Ficha de Anamnese Geral -2019

Prévia do material em texto

Ficha de Avaliação Geral 
 
Data: ___ / ___ / ____ 
Dados Pessoais 
Nome: ___________________________________________________________ Idade: _________ 
Endereço: ________________________________________________________ CEP: 
Bairro: _______________________________ Cidade: _____________________ Estado: 
Tel.Res. ( ) ____________________ Tel.Com. ( ) ___________________ Cel. ( ) 
Data de nasc. ___________________ Profissão: _______________________ Estado Civil: 
E-mail: 
 
Queixa: _________________________________________________ Duração: __________________________ 
 
Hábitos Diários 
Tratamento estético anterior: ( ) Sim ( ) Não Qual: ______________________________ 
Usa lentes de contato: ( ) Sim ( ) Não 
Utilização de cosméticos: ( ) Sim ( ) Não Qual: ____________________________________ 
Exposição ao sol: ( ) Sim ( ) Não Filtro Solar: ( ) Sim ( ) Não Frequência: _________ 
Tabagismo: ( ) Sim ( ) Não Quantidade de cigarros/dia: _______________________________ 
Ingere bebida alcoólica: ( ) Sim ( ) Não Frequência: _________________________________ 
Funcionamento intestinal: ( ) 1-2 vezes / semana ( ) 3-4 vezes / semana 
 ( ) 1-2 vezes / dia ( ) mais de 3 vezes / dia 
Qualidade do sono: ( ) Boa ( ) Regular ( ) Péssima - Quantas horas / noite: _______________ 
Passa muito tempo em pé e/ou sentada? ( ) Sim ( ) Não Quanto tempo? ________________ 
Ingestão de água (copos / dia): ______________ 
Tipo de alimentação: ( ) Vegano ( ) Vegetariano ( ) Convencional ( ) Low Carb ( )Outro _______ 
Alimentos de preferência: __________________________ Pratica Atividades física? ( ) Sim ( ) Não 
Que Tipo: _______________________________ qual frequência: _____________________________ 
Uso de anticoncepcional: ( ) Sim ( ) Não Qual: ________________________________________ 
Data do primeiro dia da última menstruação: ___ /___ /___ Gestante: ( ) Sim ( ) Não 
Ficha de Avaliação Geral 
Gestações: ( ) Sim ( ) Não Quantas: _____________ A quanto 
tempo: __________________ 
Histórico Clínico 
Tratamento médico atual: ( ) Sim ( ) Não Medicamentos em uso: _____________________ 
Uso de anticoagulantes: ( ) Sim ( ) Não Quais? ___________________________________ 
Antecedentes alérgicos: ( ) Sim ( ) Não Quais? ___________________________________ 
Reação alérgica a anestésicos. Ex.: lidocaína: ( ) Sim ( ) Não 
Portador de marcapasso: ( ) Sim ( ) Não 
Alterações cardíacas: ( ) Sim ( ) Não Quais: _____________________________________ 
Hipo/hipertensão arterial: ( ) Sim ( ) Não 
Distúrbio circulatório: ( ) Sim ( ) Não Qual: _____________________________________ 
Distúrbio renal: ( ) Sim ( ) Não Qual: __________________________________________ 
Distúrbio hormonal: ( ) Sim ( ) Não Qual: ______________________________________ 
Distúrbio gastro-intestinal: ( ) Sim ( ) Não Qual: _________________________________ 
Epilepsia-convulsões: ( ) Sim ( ) Não Frequência: ________________________________ 
Alterações psicológicas/ psiquiátricas: ( ) Sim ( ) Não Quais: _______________________ 
Estresse: ( ) Sim ( ) Não Obs: ________________________________________________ 
Antecedentes oncológicos: ( ) Sim ( ) Não Qual: ________________________________ 
Diabetes: ( ) Sim ( ) Não Tipo: ______________________________________________ 
Doença autoimune: ( ) Sim ( ) Não Qual: ______________________________________ 
Soropositivo: ( ) Sim ( ) Não 
Outra condição não abordada no questionário ou doença pré-existente: 
_______________________________________________________________________________ 
Data do último Check-Up: ________________________________________________________ 
Tratamento da Medicina Estética e Cirúrgica 
Próteses metálicas: ( ) Sim ( ) Não Qual: ______________________________________ 
Implante dentário: ( ) Sim ( ) Não 
Ficha de Avaliação Geral 
Tratamento Dermatológico/ Estético: ( ) Sim ( ) Não Qual: 
________________________ 
Cirurgia Plástica Estética: ( ) Sim ( ) Não Qual: __________________________________ 
Cirurgia Reparadora: ( ) Sim ( ) Não Qual: ______________________________________ 
 
 
Me responsabilizo pelo questionário e autorizo a realização dos procedimentos descritos 
anteriormente, afirmando serem verídicas todas as informações fornecidas. Fico ciente de que 
as sessões não desmarcadas serão dadas como realizadas. Além disso, autorizo a utilização de 
meus dados para uso em trabalhos científicos, assim como, autorizo o uso de imagem. 
 
 
Data: ____ / ____ / _______ 
 
 
 
_____________________________________ ______________________________________ 
Assinatura do Avaliador Assinatura do Cliente 
 
 
 
_______________________________________ 
Assinatura e carimbo do Professor