Ficha de Anamnese

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FICHA DE ANAMNESE
DATA: ___/___/____ 
DADOS PESSOAIS
NOME: ______________________ / Como Gostaria de ser chamado? _____________ IDADE: ___ SEXO: ( ) M ( ) F Outro ( ) 
ENDEREÇO: ______________________________________________ COMPLEMENTO: ____________________
BAIRRO: _______________CEP: _______________ DATA DE NASCIMENTO: ____/_____/_______ TELEFONE RESIDENCIAL: __________ TELEFONE PARA RECADOS: _______________ TELEFONE DO PLANO DE SAÚDE: _______________________ GRAU DE ESCOLARIDADE: _________________ RAÇA: __________ PROFISSÃO: __________
ESTADO CIVIL: ________________ E-MAIL: _________________
HÁBITOS DIÁRIOS
TRATAMENTO ESTÉTICO ANTERIOR: ( ) SIM ( ) NÃO QUAL:_________ 
USA LENTES DE CONTATO: ( ) SIM ( ) NÃO 
TABAGISMO: ( ) SIM ( ) NÃO 
 QUANTIDADE DE CIGARROS/DIA: ___________________ 
INGERE BEBIDA ALCOÓLICA: ( ) SIM ( ) NÃO 
FREQUÊNCIA: ____
QUALIDADE DE SONO:( ) BOA ( ) REGULAR ( ) PÉSSIMA QUANTAS HORAS/DIA______ 
INGESTÃO DE ÁGUA (COPOS/DIA): _____ 
ALIMENTAÇÃO: ( ) BOA ( ) REGULAR ( ) PÉSSIMA ALIMENTOS DE PREFERÊNCIA: ______________ 
PRATICA ATIVIDADE FÍSICA? ( ) SIM ( ) NÃO QUE TIPO: ____________ QUAL FREQUÊNCIA: ________________________ 
USO DE ANTICONCEPCIONAL: ( ) SIM ( ) NÃO QUAL:____________ GESTANTE: ( ) SIM ( ) NÃO 
GESTAÇÕES: ( ) SIM ( ) NÃO QUANTAS:___________ A QUANTO TEMPO :____________ 
HISTÓRICO CLÍNICO
TRATAMENTO MÉDICO ATUAL: ( ) SIM ( ) NÃO 
MEDICAMENTOS EM USO: _______________________________ ANTECEDENTES ALÉRGICOS: ( ) SIM ( ) NÃO QUAIS: _____________ ALTERAÇÃO CARDÍACAS: ( ) SIM ( ) NÃO QUAIS:_____________________________________ 
HIPO/HIPERTENSÃO ARTERIAL: ( ) SIM ( ) NÃO
DISTÚRBIO CIRCULATÓRIO: ( ) SIM ( ) NÃO QUAL: ______________ 
DISTÚRBIO RENAL: ( ) SIM ( ) NÃO QUAL: ____________________ DISTÚRBIO HORMONAL: ( ) SIM ( ) NÃO QUAL: _________________ 
EPLEPSIA – CONVULSÕES: ( ) SIM ( ) NÃO FREQUÊNCIA: ________
ALTERAÇÕES PSICOLÓGICAS: ( ) SIM ( ) NÃO QUAIS: __________ ESTRESSE: ( ) SIM ( ) NÃO 
DIABETES ( ) SIM ( ) NÃO TIPO:________________________ COLESTEROL ALTO: ( ) SIM ( ) NÃO 
LESÃO ARTICULAR/MUSCULAR: ( ) SIM ( ) NÃO OSTEOPENIA/OSTEOPOROSE: ( ) SIM ( ) NÃO
FRATURA (TEVE OU TEM): ( ) SIM ( ) NÃO 
TREMORES NAS MÃOS: ( ) SIM ( ) NÃO
ALGUM TIPO DE DOENÇA: ( ) SIM ( ) NÃO QUAL:__________________________________ 
MEDIDAS PESO: _____________ ALTURA: ________________ 
OBJ. __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
HISTÓRICO DE DOENÇAS FAMILIARES
POSSUI PAIS, IRMÃOS OU AVÓS QUE TIVERAM OU TEM PROBLEMAS CARDÍACOS: ( ) SIM ( ) NÃO QUEM: _____________________________ POSSUI PAIS, IRMÃOS OU AVÓS COM HIPERTENÇÃO: ( ) SIM ( ) NÃO QUEM: ____________ 
POSSUI PAIS, IRMÃOS OU AVÓS COM DIABETES: ( ) SIM ( ) NÃO QUEM: ____________ 
Autorização de áudio e vídeo
Voce autoriza a utilização de fotos e vídeos durante as aulas?
Voce autoriza a divulgação dos matérias em redes sociais e afins?
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 ASSINATURA DO RESPONSÁVEL ASSINATURA DO PROFESSOR