FICHA-DE-ANAMNESE (2)

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FICHA DE ANAMNESE E CONTROLE DE PROCEDIMENTOS PARA 
OZONIOTERAPIA 
 
DADOS PESSOAIS 
Nome:________________________________________________________Idade:_____________ 
Endereço: ____________________________________________________CEP:_______________ 
Bairro:____________________________________Cidade:__________________Estado:________ 
Tel.Res. ( )________________ Tel.Com.: ( )__________________Cel.: ( )___________________ 
Data de nasc.: ______________________________ Profissão:______________________________ 
Estado Civil: ____________________E- mail: __________________________________________ 
 
HÁBITOS DIÁRIOS 
Tratamento estético anterior: ( ) Sim ( ) Não Qual: _______________________________________ 
Usa lentes de contato: ( ) Sim ( ) Não 
Utilização de cosméticos: ( ) Sim ( ) Não Qual: _____________________________________ 
Exposição ao sol: ( ) Sim ( ) Não Filtro solar: ( ) Sim ( ) Não Frequência: _____________________ 
Tabagismo: ( ) Sim ( ) Não Quantidade de cigarros/dia: ___________________________________ 
Ingere bebida alcoólica: ( ) Sim ( ) Não Frequência: ________________________________ 
Funcionamento intestinal: ( )1-2x/semana ( )3-4x/semana ( )1-2x/dia ( )mais de 3x/dia 
Qualidade do sono: ( ) Boa ( ) Regular ( ) Péssima - Quantas horas/noite: ____________________ 
Ingestão de água (copos/dia): ____________ Alimentação: ( ) Boa ( ) Regular ( ) Péssima 
Alimentos de preferência: ____________________ Pratica Atividade física? ( ) Sim ( ) Não 
Que Tipo de exercício:____________________ Qual frequência: ___________________________ 
Uso de anticoncepcional: ( ) Sim ( ) Não Qual: _________________________________________ 
Data do primeiro dia da última menstruação: ____/____/_____ Gestante: ( ) Sim ( ) Não 
Gestações: ( ) Sim ( ) Não Quantas:___________ Há quanto tempo: ________________________ 
 
Anotações adicionais do profissional: 
___________________________________________________________________________ 
________________________________________________________________________________ 
 
HISTÓRICO CLÍNICO 
Tratamento médico atual: ( ) Sim ( ) Não Qual: ____________________________________ 
Medicamentos em uso: ________________________________________________________ 
Antecedentes alérgicos: ( ) Sim ( ) Não Quais: ______________________________________ 
Portador de marcapasso: ( ) Sim ( ) Não 
Alterações cardíacas: ( ) Sim ( ) Não Quais: _______________________________________ 
Hipo/hipertensão arterial: ( ) Sim ( ) Não 
 
 
 
 
Distúrbio circulatório: ( ) Sim ( ) Não Qual: ________________________________________ 
Distrbio renal: ( ) Sim ( ) No Qual: _____________________________________________ 
Distúrbio hormonal: ( ) Sim ( ) Não Qual: _________________________________________ 
Distúrbio gastro- intestinal: ( ) Sim ( ) Não Qual: ___________________________________ 
Epilepsia- convulsões: ( ) Sim ( ) Não Frequência: __________________________________ 
Alterações psicológicas/psiquiátricas: ( ) Sim ( ) Não Quais: __________________________ 
Estresse: ( ) Sim ( ) Não Obs. ___________________________________________________ 
Antecedentes oncológicos: ( ) Sim ( ) Não Quais: ___________________________________ 
Diabetes: ( ) Sim ( ) Não Tipo: ________________________________________________ 
Algum tipo de doença: ( ) Sim ( ) Não Qual:______________________________________ 
 
TRATAMENTO DA MEDICINA ESTÉTICA E CIRÚRGICA 
Implante dentário: ( ) Sim ( ) Não Qual: ___________________________________________ 
Tratamentos Dermatológico/ Estético: ( ) Sim ( ) Não Qual: ___________________________ 
Cirurgia Plástica Estética: ( ) Sim ( ) Não Qual:____________________________________ 
Cirurgia Reparadora: ( ) Sim ( ) Não Qual:_________________________________________ 
 
 
TERMO DE RESPONSABILIDADE 
 
Eu, paciente/cliente _______________________________________________________, declaro 
ter sido informado(a) claramente e ciente sobre todos os benefícios, os riscos, as indicações, contra 
indicações, principais efeitos colaterais e advertências gerais, relacionados ao tratamento que serei 
submetido(a). Comprometo-me a seguir todas as orientações e a fazer uso de todos os produtos 
contidos em minha prescrição domiciliar. As declarações acima são verdadeiras, não cabendo ao 
profissional a responsabilidade por informações omitidas 
 
 
 
___________________________________________________________________________ 
Assinatura do paciente / Data / CPF 
 
 
 
___________________________________________________________________________ 
Assinatura do Profissional – Data 
 
 
RESULTADOS DE EXAMES 
Data Exame Resultado Observação 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
TRATAMENTO REALIZADO 
Data Via de aplicação Concentração Volume