marc 08 Assistência ao parto Mecanismo de parto e Distocias

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Caroline de Oliveira Leão – VII período - FASAI 
Distocias 
 
Distocias do Trajeto 
As muitas considerações patológicas do 
canal do parto dificultam a evolução do 
trabalho e constituem as distocias do trajeto, 
que ocorrem nas partes moles (distocia do 
trajeto mole) ou no arcabouço ósseo da pelve 
(distocia do trajeto duro – vícios pélvicos). 
 
Distocias do trajeto mole 
Podem ser ocasionadas pelas anomalias 
localizadas em qualquer uma das porções do 
canal do parto (colo, vagina, vulva) e por 
tumorações prévias, genitais ou extragenitais. 
 
Distocias do colo 
▶ Rigidez. Caracterizada por dureza, 
resistência e inextensibilidade do colo, é 
observada em primigestas idosas, nas 
pacientes de cervicites ou como consequência 
de operações plásticas e cauterizações. 
A rigidez cervical dificulta ou impede a 
dilatação, podendo, nos casos mal conduzidos, 
levar à amputação espontânea do órgão. 
Nessa complicação, as contrações uterinas 
comprimem a apresentação e produzem zona 
isquêmica na porção intravaginal do colo. 
A prova de trabalho de parto é uma 
medida que se pode tentar; verificada a 
impossibilidade da dilatação, a cesariana passa 
a ser necessária. 
▶ Aglutinação. Decorre de processos 
infectuosos que, destruindo os epitélios da 
cérvice, determinam a justaposição das bordas 
do orifício externo. 
Ao toque, no parto adiantado, percebe-
se, em vez de orifício, tubérculo ou depressão 
punctiforme, circunscrito por anel resistente. 
Limitando-se a aglutinação ao orifício externo, 
o colo se apaga completamente; ele é delgado 
e, muitas vezes, são percebidas, através dele, 
suturas e fontanelas, o que leva o parteiro 
inexperiente a supor que a dilatação esteja 
completa. 
A pressão do dedo, seguida de 
movimentos em espiral, para desfazer bridas e 
deslocar o polo inferior do ovo, é uma técnica 
singela, mas capaz de resolver a maioria dos 
casos. No entanto, devido a aderências mais 
fortes (conglutinação), essa medida pode ser 
ineficaz e, nesse caso, a operação cesariana é 
o melhor caminho; extraído o feto, é 
necessário, por via retrógrada, restabelecer o 
canal cervical. 
 
 
▶ Distopias. As alterações da estática 
uterina, espontâneas ou determinadas pelas 
operações corretoras de prolapso ou 
retroversão, podem acarretar expansão 
desigual do segmento inferior, na maioria das 
vezes com predominância de sua parede 
anterior, ocasionalmente da posterior ou das 
laterais, originando saculação que produz 
desvio do colo para trás, para a frente ou para 
os lados. Trata-se da dilatação saciforme, 
confundida com a bolsa das águas e a 
dilatação completa. Por meio do segmento, 
muito fino, é possível notar suturas e 
fontanelas. A. Desvio do colo para a frente. B. 
Desvio posterior. 
 
 
▶ Edema. É observado nos partos 
prolongados, por compressão do colo entre a 
apresentação e a pelve. No geral, abrange 
toda a cérvice e é predominantemente 
encontrado no lábio anterior. 
 
Caroline de Oliveira Leão – VII período - FASAI 
A infiltração edematosa dificulta a 
dilatação, chegando a impedi-la; caso a 
situação se prolongue, pode ocorrer necrose 
dos tecidos cervicais. 
Nos casos simples, com dilatação 
avançada, a conduta consiste em arregaçar o 
lábio anterior, levando-o para cima da 
apresentação. Quando a dilatação permanece 
estacionária, é preciso realizar operação 
cesariana. 
 
Distocias da vagina 
▶ Septos. Geralmente congênitos, 
podem ser longitudinais ou transversais, 
completos ou incompletos. Os longitudinais 
são mais frequentes e, muitas vezes, vêm 
acompanhados de outras anomalias do 
aparelho genital. 
Os septos longitudinais totais quase 
sempre se associam ao útero duplo, havendo 
dois orifícios cervicais e duas cavidades 
uterinas independentes. Poderá surgir 
gravidez em um ou em outro hemiútero (a 
ocorrência em ambos é rara) e o parto evoluir 
normalmente. Quando distocia se interpõe, 
geralmente é motivada pelo hemiútero vazio e 
não pelo septo vaginal. 
 
Distocias da vulva 
Em geral, não causam dificuldades 
consideráveis ao desprendimento da 
apresentação, sendo, em sua maioria, 
resolvidas pela episiotomia. 
▶ Varizes. Não acarretam maiores 
transtornos; no entanto, é necessário ter 
atenção quanto a rupturas, que ocasionam 
hematomas vulvovaginais, próprios do 
sobreparto, embora também ocorram na 
gravidez. 
▶ Cistos e abscessos da glândula de 
Bartholin. Em pequenas dimensões, não 
costumam causar distocias; caso estejam 
muito desenvolvidos, devem ser extirpados ou 
incisados. 
▶ Condilomas acuminados. Não 
costumam dificultar a expulsão do feto, mas 
acarretam rupturas complicadas, difíceis de 
reparar. A episiotomia será feita em local livre 
de vegetações; conforme a extensão, indica-se 
a cesárea. 
▶ Linfogranulomatose venérea. Durante 
o período expulsivo, a infiltração e a reduzida 
elasticidade dos tecidos vulvoperineais e 
perirretais dificultam a progressão e a 
expulsão; esta ocorre à custa de rupturas 
importantes, cuja cicatrização é lenta devido à 
infecção. O traumatismo do parto é também 
desfavorável à evolução da doença, o que 
facilita a disseminação. A operação cesariana 
evita esses agravos e outras complicações. 
▶ Hímen. Casos de parturiente com 
hímen normal e íntegro são exceções. Não há 
razões médicas para indicar cesariana. O 
hímen anormal é uma condição que oferece 
considerável resistência ao desprendimento 
da apresentação e constitui ponto de origem 
de grandes rupturas, sendo necessário 
seccionar o anel fibroso ou desinseri-lo à 
ponta de tesoura. 
 
Tumorações prévias 
Denominam-se prévias as tumorações 
que ficam à frente da apresentação fetal e, 
por sua localização, dificultam ou impedem a 
progressão do móvel. Distinguem-se em 
genitais e extragenitais, sendo as primeiras 
mais frequentes. 
▶ Miomas uterinos. Os miomas do 
corpo raramente obstruem o canal do parto; 
somente os subserosos, com grande pedículo, 
tendem, eventualmente, a penetrar na pelve. 
Os nódulos que se desenvolvem no segmento 
inferior, por sua situação mais baixa que a 
apresentação, costumam prejudicar ou 
impedir o parto transpélvico. 
Não é rara a ascensão do tumor durante 
a gravidez ou no decurso do trabalho, 
tornando possível a passagem da cabeça fetal. 
No parto, deve-se atentar para a possibilidade 
de ocorrer ruptura uterina quando a 
parturição é obstruída. 
Nos miomas prévios bloqueantes, a via 
única é a abdominal, cesárea seguida ou não 
de ablação do tumor (miomectomia ou 
histerectomia), conforme o caso. 
 
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▶ Cistos e tumores do ovário. Cistos do 
ovário e tumores sólidos, ocasionalmente, 
podem tornar-se bloqueantes, impedindo o 
parto pela via natural. Ao contrário dos 
miomas, apenas excepcionalmente sofrem 
deslocamento espontâneo para cima. 
A ruptura dos cistos papilíferos pode 
causar a disseminação das papilas epiteliais 
pela cavidade peritoneal; elas aderem ao 
peritônio e proliferam. A indicação adequada 
é a laparotomia, para histerotomia e 
ooforectomia parcial. 
Tratamento 
A operação cesariana resolverá os casos 
impeditivos do parto vaginal. 
 
Distocias do trajeto duro (vícios 
pélvicos) 
A pelve viciada apresenta acentuada 
redução de um ou mais de seus diâmetros, ou 
modificação apreciável de forma. 
Diagnóstico 
Os vícios pélvicos de grande porte são 
facilmente diagnosticados durante os exames 
pré-natais, pela pelvimetria externa ou à 
simples inspeção; causam transtornos já 
durante as últimas fases da gravidez – a 
cabeça se mantém alta, provocando 
dificuldades respiratórias. Esses distúrbios são 
mais acentuados nas cifoescolióticas, porque o 
espaço abdominal apresenta-se diminuído 
devido à descida do tórax; não é raro o 
nivelamento das costelas com os rebordos da 
pelve. Em tais circunstâncias, há 
comprometimento da circulação e diminuição 
da ventilação pulmonar, motivos de mau 
prognóstico. 
Defeitos mais discretos costumam ser 
rastreados somente no decurso do trabalho, 
que nãoprogride, apresenta-se distócico, 
sendo incapaz de se resolver pelas vias 
naturais. 
 
Parto no vício pélvico 
Neste caso, é muito difícil estabelecer o 
prognóstico; deformidades ligeiras podem 
possibilitar o parto natural. 
O tamanho reduzido do feto, a 
plasticidade da cabeça (se a apresentação for 
cefálica) e a boa cinética uterina tornam 
possível a expectação armada. Os graves vícios 
obrigam, desde logo, à via alta. 
O parto prolongado e os 
tocotraumatismos ameaçam a higidez do feto 
e da mãe. 
Como norma, está indicada a operação 
cesariana; nos casos duvidosos, no entanto, 
pode ser tentada a prova de trabalho, 
comentada mais adiante. 
 
Desproporção Cefalopélvica 
A desproporção cefalopélvica (DCP) 
implica a falta de proporcionalidade entre a 
cabeça fetal e a pelve materna. 
Nas apresentações cefálicas, a 
desproporção decorre do volume demasiado 
ou da atitude viciosa da cabeça. 
No entanto, as apresentações anômalas 
constituem casos particulares de 
desproporção, e o uso limita o estudo da 
proporcionalidade ao da relação cefalopélvica, 
excluídas, naturalmente, as atitudes 
defletidas. 
Mulheres de pequena estatura com 
fetos grandes correm o risco de desenvolver o 
problema, além de fraturas prévias da pelve 
ou doenças ósseas metabólicas. 
A. Boa proporcionalidade 
cefalopélvica. B. Pequena desproporção. 
C. Grande desproporção. 
 
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A. Cabeça passando pelo estreito 
inferior normal. B. Bacia afunilada: o diâmetro 
sagital posterior do estreito inferior é amplo e 
possibilita a parturição. C. Ângulo subpúbico 
muito estreitado, não compensado pela 
amplitude do diâmetro sagital posterior; o 
parto não ocorre. 
 
Avaliação clínica da insinuação da 
cabeça fetal 
Na primípara, caso a cabeça não se 
insinue antes ou até a proximidade do parto, 
fica caracterizada a suspeita de desproporção 
cefalopélvica. Na multípara, o polo costuma se 
encaixar no período expulsivo, não tendo 
significado maior sua persistência, alta e 
móvel, no início do trabalho de parto. 
Considera-se a cabeça insinuada quando 
o vértice alcança ou ultrapassa a altura das 
espinhas ciáticas, plano “0” (zero). O 
aprofundamento da cabeça na escavação é 
anotado pelo número de centímetros que se 
distanciam desse ponto ao ápice da 
apresentação. Para cima: “–1”, “–2” etc., para 
baixo: “+1”, “+2” etc. 
Suspeita-se de desproporção 
cefalopélvica se: 
 O progresso do parto for lento e 
arrastado, apesar da eficiente contratilidade 
uterina; 
 Não houver insinuação da cabeça 
fetal (nas primíparas) 
 O toque vaginal revelar moldagem 
acentuada da cabeça e bossa serossanguínea 
• A cabeça estiver deficientemente 
aplicada ao colo. 
▶ Sinal de Farabeuf. Pelo toque vaginal, 
é possível procurar esse sinal, muito do apreço 
dos clássicos, mas de valor relativo, pois 
mostra apenas a altura do ápice da 
apresentação. 
 
 
Atualmente, o diagnóstico da DCP 
baseia-se na observação de trabalho de parto 
protraído ou das “paradas de progressão” 
durante a fase ativa. Estas, por sua vez, podem 
decorrer de distocias funcionais, malposições 
(p.ex., deflexão, assinclitismo) ou 
apresentações anômalas (p. ex., mento 
posterior, fronte), condições mais frequentes 
que a DCP em si. Na prática, após o 
diagnóstico da parada de progressão, a 
primeira medida deve ser otimizar a atividade 
uterina com amniotomia e ocitocina. Caso a 
contratilidade uterina já tenha sido otimizada 
e o parto permaneça distócico, devem ser 
implicadas causas mecânicas. 
O uso do partograma é indispensável 
para monitorar o progresso do parto, 
tornando possível a identificação de 
anormalidades e a realização de intervenções 
adequadas. Em geral, as alterações de parada 
secundária da dilatação e parada secundária 
da descida auxiliam na suspeita da 
 
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possibilidade de DCP, especialmente quando o 
feto não está insinuado. 
Tratamento 
Pode ser permitida a prova de trabalho, 
embora a cesariana seja o procedimento de 
escolha. É importante ressaltar: o fórceps é 
péssimo instrumento na desproporção 
cefalopélvica. 
 
Distocia de Ombros 
A distocia de ombros ocorre quando a 
extração dos ombros não se realiza após a 
tração de rotina, sendo necessárias manobras 
adicionais. Na maioria dos casos, a distocia 
ocorre no ombro anterior impactado na sínfise 
materna. 
Trata-se de verdadeira emergência 
obstétrica, pois quase 50% dos fetos morrem 
por hipoxia/acidose dentro de 5 min da 
liberação da cabeça. 
Predição e prevenção 
Embora haja inúmeros fatores de risco 
associados à distocia de ombros, na verdade, 
ela é imprevisível; até mesmo a macrossomia 
fetal, o principal fator de risco, não é bom 
preditor. A maioria dos bebês > 4.500 g não 
desenvolve a distocia de ombros e quase 50% 
dos bebês com essa complicação pesam 
menos de 4.000 g. Além disso, a 
ultrassonografia de terceiro trimestre tem 
apenas 60% de sensibilidade para 
macrossomia (peso > 4.500 g). 
A cesárea eletiva para evitar a distocia 
de ombros somente está indicada em 
pequeno grupo de mulheres com diabetes e 
suspeita de macrossomia fetal (peso estimado 
> 4.500 g). Igualmente, a cesárea eletiva está 
indicada sempre que o peso estimado fetal for 
maior que 5.000 g. 
Complicações 
A morbidade e a mortalidade perinatal 
estão elevadas, assim como a morbidade 
materna, especialmente pela hemorragia pós-
parto e lacerações de períneo de 3o e de 4o 
graus. A complicação fetal mais frequente é a 
paralisia do plexo braquial, seguida da fratura 
de clavícula e do úmero. 
 
 
Praticamente todas as paralisias se 
resolvem em 6 a 12 meses, mas 10% se 
tornam definitivas. 
Tratamento 
A distocia de ombros é óbvia quando a 
cabeça fetal se exterioriza e se retrai, o que é 
comumente referido como “sinal da 
tartaruga”. Conforme já mencionado, a 
distocia de ombros é emergência obstétrica e 
são necessárias manobras imediatas para 
solucioná-la. As técnicas obstétricas podem 
ser divididas em: 1ª linha, 2ª linha e 3ª linha. 
São consideradas medidas preliminares: 
 Requisição de obstetra mais 
experiente, auxiliares, anestesista e 
neonatologista; 
 A episiotomia por si só não soluciona a 
distocia de ombros, que é problema ósseo; no 
entanto, ela pode ser necessária para 
manobras internas discutidas adiante; 
 Não deve ser aplicada força em 
excesso sobre a cabeça ou o pescoço nem 
exercer pressão no fundo do útero, porque 
essas manobras não deslocam o ombro 
impactado e podem lesionar a mãe e o feto; 
 Colocar as nádegas da paciente na 
borda da mesa. 
 
Manobras de 1ª linha 
São consideradas de 1ª linha: a 
manobra de McRoberts e a pressão 
suprapúbica. 
▶ Manobra de McRoberts. Flexão e 
abdução das coxas em direção ao abdome 
materno. Essa posição retifica o ângulo 
lombossacro e roda a sínfise púbica em 
direção cefálica, fazendo com que o ombro 
posterior caia na concavidade do sacro. A 
manobra de McRoberts é a intervenção 
isolada mais efetiva, com taxa de êxito de 
90%, e deve ser a primeira a ser tentada. 
 
 
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▶ Pressão suprapúbica. Deve ser 
utilizada simultaneamente com a manobra de 
McRoberts. A pressão suprapúbica reduz o 
diâmetro biacromial e o roda para um dos 
diâmetros oblíquos da pelve; assim, o ombro é 
capaz de deslizar por baixo da sínfise com a 
ajuda da tração de rotina. A pressão 
suprapúbica externa é aplicada para baixo e 
para o lado, de modo a empurrar o ombro 
anterior em direção ao tórax fetal. 
 
 
 
 
Manobras de 2ª linha 
Constituem as manobras internas de 
rotação (Rubin II e Woods) e a extração do 
braço posterior; além disso, também está 
incluída a manobra da posição de 4. 
▶ Manobras de rotação interna. São 
manobras que tentam manipular o feto e 
rodar o ombro anterior para um plano oblíquo 
da bacia, a fim de desvencilhá-lo da sínfise 
materna. Compreendem a manobra de Rubin 
II, que consiste em inserir os dedosatrás do 
ombro anterior, tentando rodá-lo em direção 
ao tórax fetal, e a manobra de saca-rolha de 
Woods, na qual o parteiro coloca a mão atrás 
do ombro posterior do feto, tentando rodá-lo 
a 180°. 
 
 
 
▶ Extração do braço posterior. A mão 
do operador é introduzida na vagina. O 
cotovelo fetal é flexionado e o antebraço é 
liberado em movimento de varredura sobre a 
parede anterior do tórax fetal. A mão é 
segurada e o braço é estendido ao longo da 
face fetal, liberando-o da vagina. Isso encurta 
o diâmetro biacromial e possibilita que o feto 
caia na concavidade sacra, liberando o ombro 
anterior impactado. 
 
▶ Manobra da posição de 4. Consiste 
literalmente em colocar a paciente em posição 
de 4, resultando frequentemente no 
desencravamento do ombro anterior. 
Certamente, essa manobra é mais apropriada 
em mulher magra e móvel, sem o efeito de 
anestesias de condução. 
 
 
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Manobras de 3ª linha 
São manobras heroicas, de exceção, 
propostas na última tentativa de evitar o óbito 
fetal. São consideradas de 3ª linha: a 
clidotomia (fratura deliberada da clavícula 
anterior), a manobra de Zavanelli (recolocação 
da cabeça fetal no útero, seguida de cesárea) 
e a sinfisiotomia (secção da cartilagem fibrosa 
da sínfise sob anestesia local). 
A manobra de Zavanelli talvez seja mais 
apropriada para os casos raros de distocia de 
ombros bilateral, quando ambos os ombros 
estão impactados – anteriormente acima do 
púbis e posteriormente sob o promontório 
sacro.