Parto: Conceitos e Trajeto

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1 Tutorial 9 – Vitor Benincá – MED 202 UNESC 
 
 
 
 
 
Parto: expulsão do feto através da via vaginal ou por retirada via abdominal 
(cesariana e laparotomia em casos de gravidez ectópica abdominal). 
Os fatores e fenômenos que atuam na participam do nascimento no parto por 
via vaginal são: 
• Trajeto: canal do parto (bacia óssea, revestimento musculoaponeurótico 
e vagina). 
• Objeto: feto em relação a bacia e útero. 
• Motor: força que impulsiona o feto através do canal do parto através da 
contração da musculatura lisa uterina. 
O estudo do parto também é dividido em mecanismos do parto (conjunto de 
movimentos passiveis que o feto executa ao nascer) e assistência clínica ao 
parto (período de dilatação, expulsão do feto e saída da placenta). 
CONCEITOS E TERMOS 
Parto a termo → Em condições normais, o parto deve acontecer apenas 
quando o feto estiver maduro: entre 37 semanas completas e 42 incompletas 
Parto pré-termo ou prematuro → Feto que nasce antes da maturidade 
(antes de 37 semanas, porém depois de 20-22 semanas) 
Abortamento → término da gestação antes de completar 20 semanas ou 
antes do feto atingir 500g. 
Pós-datismo → gestação que ultrapassa 40 semanas. 
Pós Termo, prolongada, protraída ou serotina → Gestação acima de 42 
semanas. 
Pós maturidade (dismaturidade) → recém-nato com características clínicas 
de gravidez prolongada (descamação da pele, impregnação por mecônio, 
unhas longas, pouco ou nenhum vérnix, muito cabelo e pouca gordura 
subcutânea). 
Parto espontâneo → sem interferência do obstetra. 
Parto Induzido → obstetra estimula o surgimento de metrossístoles através 
da ocitocina, misoprostol ou outras técnicas de indução, pois a gestante não 
entrou espontaneamente em trabalho de parto. 
Parto dirigido → obstetra participa ativamente, fazendo amniotomia com 
administração de analgésicos e medicações que aumentem ou regularizem as 
contrações uterinas (ex: ocitócitos). Manter boa dinâmica uterina. 
Parto operatório → uso de operações para concluir o parto (incluindo fórcipe) 
Parto normal ou eutócico → ocorre de forma fisiológica. Se houver 
condições anômalas ou patológicas → Distócico. 
Prímipara → gestante que irá parir pela primeira vez. Multípara → já pariu 
mais vezes. 
Primigesta ou Primigávida → primeira concepção da mulher. Multigesta → 
já teve mais gestações. 
Nulípara → jamais pariu. 
Nuligesta → jamais esteve grávida. 
OBS: para definição de paridade, não se leva em consideração o número de 
fetos nascidos em cada parto nem quantos sobrevivem, assim, a paridade 
não é maior se o parto for gemelar, nem é menor se o feto já nasce morto. 
TRAJETO DO PARTO 
A pelve feminina divide-se anatomicamente em: órgãos genitais externos 
(vulva + períneo) e órgãos genitais internos (vagina + útero + trompas e 
ovários). 
A avaliação do estudo da pelve óssea é de extrema importância, devendo-se 
analisar os diâmetros da bacia para calcular a proporcionalidade entre o 
trajeto do feto e a conduta durante a assistência ao parto. 
 
 
 
 
 
 
 
O trajeto do canal o parto, que vai do útero até a fenda vulvar, possui 3 
estreitamentos anulares: 
• Orifício Cervical 
• Diafragma Pélvico (urogenital) 
• Óstio Vaginal (fenda vulvovaginal) 
As partes moles do canal do parto são sustentadas pela bacia óssea (trajeto 
duro). 
O canal do parto tem a forma de um “J”, sendo de extrema importância para o 
mecanismo do parto. 
TRAJETO MOLE 
Constituído por: segmento inferior do útero, colo do útero, vagina e região 
vulvoperineal. 
• Segmento Inferior do útero → corresponde à parte inferior do corpo 
uterino, que vai até o orifício interior do colo uterino. Durante o trabalho 
de parto, o colo uterino se dilata progressivamente e gradativamente 
será incorporado ao segmento uterino inferior, ocorrendo distensão 
dele. 
• Colo Uterino → canal que contém 2 orifícios: um interno e outro 
externo. Em fases pré-parto, ocorre diminuição progressiva da 
espessura desse colo (de 3 cm para 0,5 cm) e dilatação de 0 à 10cm. 
• Vagina → estrutura cilíndrica, achatada e musculomembranosa que se 
estende do colo do útero à vulta. Durante a gravidez, suas paredes 
ficam mais elásticas. O suprimento da vagina é feito pela a. vaginal e os 
ramos da a. uterina, retal média e pudenda interna. A inervação da 
vagina ocorre pelo nervo pudendo em sua porção inferior e o restante 
pelo plexo uterovaginal. 
• Região Vulvoperineal → vulva + períneo. Ou seja, é composta pelos 
músculos e aponeuroses que promovem contenção das vísceras 
pélvicas e abdominais. Durante o parto há distensão dessas estruturas. 
Vulva: inclui todas as estruturas visíveis externamente: monte pubiano, 
grandes e pequenos lábios, clitóris etc. 
Períneo: inclui o conjunto de tecidos musculares e aponeuróticos. 
Corpo perineal: tendão perineal central que reforça a rafe mediana do 
músculo elevados do ânus, localizada entre anus e vagina. 
Anomalias no trajeto mole podem dificultar o parto gerando Distócias do 
trajeto mole. Essas anomalias podem ocorrem em qualquer segmento do 
trajeto mole e também devido a tumores extrauterinos. 
TRAJETO DURO 
Bacia ou pelve = canal do parto. Formado por 2 ossos ilíacos, sacro, 
coccige (cóccix) e pube, com suas articulações (sínfise púbica, sacroilíacas, 
sacrococcígea). 
Promotório → vértice da articulação entre a quinta vértebra lombar e o sacro. 
Pelve é dividida em: grande e pequena bacia (ou escavação). 
Pequena bacia é a mais importante no parto → forma o canal ósseo por 
onde o feto passa no mecanismo de parto. 
Seus diâmetros devem ser compatíveis com a biometria fetal para a 
ocorrência do parto vaginal. 
Dividida em 3 estreitos que apresentam diferentes características. 
Estreitos → regiões mais angustiantes da pelve e podem impedir ou dificultar 
a progressão do feto. 
ESTREITO SUPERIOR 
Delimitado na região 
anterior pelo pube, na 
lateral pela linha termimal 
(inominada) e, 
posteriormente, pela 
saliência do promotório e 
pela asa do sacro. 
Tutorial 9 
 
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O estreito apresenta 3 diâmetros: 
• Diâmetro Anteroposterior: menor distância entre o promotório e a 
sínfise púbica – mede 10,5cm. 
1. Conjugata Anatômica ou Vera Anatômica: formada pela linha 
que liga a borda superior da sínfise púbica e o promotório. 
Distância de 11cm. 
2. Conjugata Obstétrica ou Vera Obstétrica: distância entre o 
promotório e a face interna da sínfise púbica – espaço verdadeiro 
do trajeto da cabeça fetal. Mede 10,5cm. 
3. Conjugata Diagonal ou Diagonalis: define-se pela linha que une 
o promotório e a borda inferior do osso púbico, mede 12cm. 
Através do toque vaginal, é essa medida usada para estimar o 
diâmetro da vera obstétrica na pelvimetria clínica. Conjugada 
obstétrica é 1,5cm < que a conjugada diagonal. 
• Diâmetros oblíquos: iniciam nas eminências iliopectíneas e finalizam 
na articulação sacroilíaca – medem 12,5cm. 
1. Primeiro Oblíquo: diâmetro que sai da iminência iliopectínea 
esquerda direcionada à sinostose sacroilíaca direita. 
2. Segundo Oblíquo: diâmetro que sai da iminência iliopectínea 
direita em direção à sinostose sacroilíaca esquerda. 
3. O primeiro oblíquo é maior que o segundo oblíquo → justifica a 
maior ocorrência de menções fetais neste diâmetro. 
• Diâmetro Transverso: vai da linha inominada (terminal) de um lado até 
o outro lado da pelve e faz ângulo reto com o diâmetro anteroposterior. 
Representa a maior distância entre a linha terminal de cada lado. Marca 
uma distância de 13cm. 
ESTREITO MÉDIO 
Delimitado pela borda inferior do osso púbico e pelas espinhas ciáticas 
(isquiáticas). 
o Diâmetro Anteroposterior: 12 cm no nível da espinha ciática. 
o Diâmetro Transverso ou Biespinha Ciática: menor diâmetro da 
pelve e mede 10cm. 
Importante para condução do parto vaginal pois possui o plano da menor 
dimensão pélvica (diâmetro transverso). 
Das espinhasciáticas saem os nervos pudendos que são anestesiados no 
parto vaginal. Além disso, elas são importantes pontos de referência. 
ESTREITO INFERIOR 
Seus pontos de referência são as partes moles. 
É limitado pelos músculos que unem o osso sacro às espinhas isquiáticas 
(músculos sacrociáticos) e pelos músculos que unem o ísquio ao coccige 
(músculo isquiococcígeo). 
Delimita-se anteriormente pela borda inferior do osso púbico, lateralmente 
pelos músculos sacroilíacos e na parte posterior pelo músculo isquiococcígeo. 
o Diâmetro Anteroposterior: liga a borda inferior do osso púbico 
ao coccige e mede 9,5cm. Pode chegar a 11cm, em função do 
movimento da cabeça fetal, no período do despreendimento 
devido a retropulsão do coccige. Esse diâmetro define a 
Conjugata Exitus. 
o Diâmetro Transverso ou Bi-Isquiático ou Intertuberoso: 
marcado pelas tuberosidades isquiáticas e mede 11cm. 
 
 
 
 
 
MORFOLOGIA DA PELVE 
Bacia Ginecoide: pelve feminina típica. 
Representa 59% das bacias femininas. 
Estreito superior tem forma arredondada 
e a porção posterior é espaçosa; paredes 
pélvicas não paralelas e as espinhas 
ciáticas não são proeminentes. A 
chinfradura ciática e a escavação são 
amplas e o diâmetros bi-isquiático é 
grande. Bacia com melhor prognóstico 
para parto vaginal. 
Bacia Androide: caracterísca da bacia masculina normal. Representa 20% 
das bacias femininas. Possui o estreito superior triangular, com diâmetro 
transverso máximo deslocado para a região posterior. As paredes pélvicas 
são convergentes, as espinhas ciáticas salientes, o ângulo suprapúbico é 
estreito e o estreito superior reduzido. Parto vaginal não tem bom 
prognóstico. 
Bacia Antropoide: assemelha-se a bacia dos gorilas. Representa 25% das 
bacias femininas. Possu o estreito superior elíptico e alongado no sentido 
anteroposterior e o diâmetro transverso diminuído – anteroposterior > 
transverso. As chanfraduras sacrociáticas são amplas, as paredes laterais 
convergem, as vezes convergem, e as espinhas ciáticas não são 
proeminentes. 
Bacia Platipeloide: tipo + raro e está presente em 5% das mulheres. Sua 
forma é achatada, estreito superior ovalado, pequeno diâmetro 
anteroposterior e amplo diâmetro transverso. A chanfradura sacrociática é 
angustiada, o sacro é côncavo e largo, o ângulo suprapúbico amplo, paredes 
da escavação divergentes e o estreito inferior semelhante ao da bacia 
ginecoide. Bacia achatada no diâmento anteroposterior → diâmentro 
transverso > anteroposterior. 
PLANOS DA BACIA 
Planos de Delee: forma para definir a altura da 
apresentação. Diâmetro biespinha isquiática ou 
3º plano de Hodge é o plano de referência “0”. 
Usando esse plano, a apresentação é estimada 
em centímetros positivos (caso a apresentação 
fetal tenha ultrapassado ele), e em centímetros 
negativos (se a apresentação não tiver chegado 
a ele). Plano mais usado para acompanhar o 
trabalho de parto. 
 
Plano de Hodge: planos paralelos que não são muito aceitos. São os 
seguintes: 
• Primeiro Plano: delimitado pela borda superior do pube e promotório. 
Representa o estreito superior da bacia. 
• Segundo Plano: vai da borda inferior do pube ao meio da segunda 
vértebra sacra. 
• Terceiro Plano: é delimitado nas espinhas ciáticas e corresponde ao 
estreito médio. 
• Quarto Plano: traçado pela ponta do coccige. 
PELVIMETRIA 
A pelvimetria interna é a que o obstetra deve fazer e de forma ordenada e 
sequencial. 
Avaliação do Estreito Superior 
• Diâmetro anteroposterior é avaliado pela clínica da conjugata diagonal. 
A conjugata obstétrica só pode ser estimada pela radiografia. 
• Toque vaginal bidigital → distância entre o promotório e a borda 
inferior da sínfise púbica. Ao chegar no promotório, mede-se a distância 
entre a extremidade dos dedos do examinador e o ponto da mão que 
esteve em contato com a sínfise púbica → conjugata diagonalis. 
• A conjugata obstétrica é menos 1,5cm da medida da diagonalis. 
• Conjugata diagonalis > 11,5cm (obstétrica >10cm) ou promotório 
inatingível → tamanho da pelve adequado para a passagem de um 
feto com tamanho normal. 
Avaliação do Estreito Médio 
• Não é possível avaliação direta. É necessário a avaliação de 
parâmetros. 
o Espinhas Ciáticas e Paredes Pélvicas: espinhas ciáticas 
proeminentes e paredes pélvicas convergentes – estreitamento na 
região → pior prognóstico ao parto transpélvico. 
 
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o Diâmetro Interespinhoso: possível estreitamento do estreito 
médio caso esse diâmetro seja < 10cm. Impossibilidade de parto 
vaginal se esse diâmetro for < 8cm. 
Avaliação do Estreito Inferior 
• É feita por uma avaliação clínica do diâmetro entre as tuberosidades 
ciáticas. Valores normais são iguais ou maiores do que 8 cm. 
• A avaliação é feita pela colocação do punho cerrado do obstetra contra 
o períneo, entre as tuberosidades ciáticas após sua medida. 
OUTROS ASPECTOS IMPORTANTES 
Ângulo Supra Púbico (Arcada Púbica) 
o Em bacias ginecoides corresponde a um ângulo de 90˚ ou 
mais. Nas bacias androides é um ângulo agudo. 
o ↑ ângulo → melhor prognóstico do parto, com menor uso de 
contração do períneo e melhor adaptação cefálica. 
Curvatura Sacra 
• Concavidade anterior exagerada do sacro ↓ a capacidade do estreito 
superior e do estreito inferior, e aumenta o estreito médio. 
• Sacro reto ↓ a capacidade do estreito médio. 
Retropulsão Coccígea 
• Coccige tem mobilidade aumentada com a embebição gravídica. 
• Deslocar-se posteriormente é importante nas apresentações cefálicas 
posteriores, assinclitismos enteriores e ângulo suprapúbico estreitado. 
Insinuação (Encaixamento) 
• Determina o deslocamento do maior diâmetro transverso da 
apresentação fetal pelo estreito superior. 
Feto 
• Feto com tamanho aumentado de forma desproporcional pode ser uma 
dificuldade para o parto transpélvico. 
• A alteração de tamanho pode ser devido a comorbidades maternas – 
diabetes gestacional – ou por alterações na estrutura do concepto – 
hidrocefalia e hidropsia. 
• Para um parto vaginal é importante a proporcionalidade entre os pontos 
da pelve feminina e entre ela e o feto. 
EXAMES COMPLEMENTARES QUE PODEM AUXILIAR NA AVALIAÇÃO 
PÉLVICA 
Radiografia: uso abandonado pois na radiopelvimetria os raios-X não são 
paralelos e não mostram bem as dimensões pélvicas. 
TC e RNM: usadas somente em circunstâncias excepcionais, com cortes 
simples – radiografia digitalizado da pelve. As medidas do diâmetro da pelve 
são precisas. 
USG: uso restrito. Pode informar as medidas da conjugata obstétrica e do 
diâmetro biespinha ciática, além do diâmetro biparietal do feto (DBP), mas é 
pouco adequado para a avaliação óssea. 
Estudo Motor 
A contratilidade uterina é muito importante para o trabalho de parto para 
promover a dilatação do colo e expulsar o feto. 
Últimas horas da gravidez se caracterizam por contrações uterinas fortes que 
levam a dilatação do colo e forçam a passagem do feto pelo canal do parto. 
Nesse processo o gasto de energia é elevado. 
CONTRATILIDADE UTERINA 
1. TOCOMETRIA 
É a medida das contrações uterinas e o seu registro grpafico é denominado 
tocografia – importante para diagnóstico e tratamento de distúrbios que 
possam surgir no período do parto. 
Métodos para Avaliação das Contrações Uterinas: 
• Registro da Pressão Intramiometrial: insere-se transdutores de pressão, 
por via abdominal, no miométrio e eles registram a contratilidade uterina 
nos segmentos uterinos. Seu uso é apenas para investigação científica. 
• Registro da Pressão Amniótica: transdutor de pressão é inserido no 
espaço estraocular – entre a bolsa amniótica e o útero – por via 
abdominal ou transcervical. É o procedimento invasivo ainda usado. 
• Registro da Pressão Placentária: é colocado no cordão umbilical, no 
secundamento, um cateter associado a um manômetro. 
• Registro da Pressçao do Útero Vazio: usado para estudo dacontratilidade no puerpério. 
• Tocometria Externa: transdutor abdominal de pressão ligado ao 
aparelho de cardiotocografia. É um método menos preciso, porém é o 
escolhido para monitoração da contratilidade uterina no trabalho de 
parto, já que não tem risco e seu uso é fácil. 
 
2. CARACTERÍSTICAS DAS METROSSÍSTOLOLES 
Duração: tempo entre o início e o final da contração uterina, medido em 
segundos. 
3. EVOLUÇÃO DA CONTRATILIDADE UTERINA NA GRAVIDEZ, 
PARTO E PUERPÉRIO 
Na gravidez: contrações uterinas incoordenadas, frequentes, focais, de baixa 
intensidade e sem tríplice gradiente descendente – contrações de Braxton-
Hicks. 
Próximo ao parto: contrações mais coordenadas e frequentes. 
Entre 28 – 32 semanas: frequência de 2 contrações/hora; entre 33 – 36 
semanas: até 3 contrações/hora. 
Trabalho de parto inicia com: contrações em frequência de 2 a 3 em 10min, 
com intensidade de 30 a 40mmHg (80 – 120 UM) e duração de 30 a 40s. 
Período de dilatação: contrações com intensidade de 30mmHg e frequência 
de 2 a 3 em 10min, tendo, no final desse período, frequência de 4 contrações 
em 10min, com intensidade de 40mmHg e duração de 50s (160 UM). 
Período expulsivo: 5 a 6 contrações em 10min, com intensidade de 50 a 
60mmHg e duração de 60 a 80s (250 UM). Associado as contrações 
expulsivas temos as contrações voluntárias da gestante, realizando “puxos” – 
contração da musculatura abdominal com a glote fechada – que causam 
aumento de 50mmHg na pressão intrauterina. 
A posição da paciente interfere na contratilidade. O decúbito dorsal realiza 
compressão da veia cava inferior e ↓ DC → hipotensão arterial e distúrbios de 
contratilidade uterina – ↑ da frequência e ↓ da intensidade das metrossístoles. 
Período de secundamento: útero permanece contraindo intensa e 
ritmicamente após o nascimento, com contrações que não causam dor – 
Período de Repouso Fisiológico. 2 ou 3 contrações dessas conseguem 
descolar a placenta. 
Puerpério: contrações reduzem de frequência e intensidade. Na 
amamentação, a liberação de ocitocina causa contração uterina mais intensa, 
podendo provocar cólicas. 
4. FUNÇÕES DE CONTRATILIDADE UTERINA 
 
• Manutenção da Gravidez: útero está ativo na gravidez. Ele se contrai 
em toda gestação devido a distensão constante e essas contrações 
irregulares e incoordenadas impedem que o trabalho de parto aconteça. 
Placenta produz progesterona e reduz a sensibilidade da fibra uterina e 
propagação do estímulo contrátil – Bloqueio Progesterônico 
Subplacentário, mais significativo na região abaixo da implantação da 
placenta. 
• Dilatação e Apagamento do Colo Uterino, Formação do Segmento 
Uterino Inferior (dilatação do istmo): 
No pré-parto o corpo uterino é encurtado pela contração e promove 
tração longitudinal no segmento uterino inferior e no colo do útero. Esse 
segmento se expande de forma progressiva e o colo reduz a espessura 
(apagamento) e se dilata → amadurecimento do colo uterino. 
No trabalho de parto a ação ocorre intensamente e causa dilatação 
progressiva do colo uterino. Esse progresso da dilatação é dependente 
da coordenação das contrações e da eficácia do tríplice gradiente 
descendente. A pressão feita pela apresentação fetal e pela bolsa 
amniótica causa metrossístoles e contribui para o amadurecimento do 
colo no trabalho de parto. 
O trabalho uterino para dilatação do colo é menor em multíparas, 
nos partos espontâneos, com apresentação cefálica fletida, e após 
rotura de membranas. 
 
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• Descida e Expulsão Fetal: o região inferior do útero é preso à pelve por 
seus ligamentos e a tração desses ligamentos – redondo e 
uterossacro – leva o fundo uterino para frente e direciona seu eixo 
longitudinal para a pelve materna, auxiliando a descida fetal. 
As contrações encurtam o corpo uterino, empurram o feto pela pelve e o 
expulsam para fora. As contações intensas são auxiliadas pelos puxos. 
O desejo de fazer força ocorre pela compressão do períneo, da ampola 
retal e de todo assoalho pélvico pelo feto. 
• Descolamento da Placenta: útero permanece contraindo após a 
expulsão do bebê, reduz de tamanho e torna-se retraído. A redução do 
tamanho causa o descolamento da placenta. 
• Hemostasia Puerperal: após a saída da placenta, a atividade uterina 
elimina coágulos, comprime os vasos sanguíneos que passam pelo 
miométrio e ↓ a perda sanguínea → “miotamponagem”. O globo uterino 
formado é denominado “globo de segurança Pinard”. 
A contração pós-parto é muito importante para a hemostasia, quando 
não adequada → hemorragias. 
 
5. REPERCUSSÕES HEMODINÂMICAS DAS CONTRAÇÕES 
UTERINAS 
Cada contração impulsiona 300mL de sangue → ↑ retorno venoso, DC e PA. 
Relaxamento uterino com gestante em decúbito dorsal → compressão da veia 
cava inferior → hipotensão supina. 
As alterações hemodinâmicas no feto ocorrem pela ↓ do fluxo sanguíneo 
placentário, devido a compressão dos vasos sanguíneos intramiometriais. 
Essa redução pode causar hipóxia transitória no feto no período das 
contrações. 
TEORIAS SOBRE O INÍCIO DO TRABALHO DE PARTO 
Muitos fatores estão envolvidos no desencadeamento do trabalho de parto. 
Principal fator: relação entre o estrogênio e a progesterona em nível celular 
no endométrio. 
↑ de estrogênio → ↑ de seus receptores no miométrio → ↑ dos receptores de 
ocitocina e da síntese de PG. 
As prostaglandinas (PG), em especial PGE2 e a PGF2-alfa, promovem efeito 
na contratilidade uterina, da mesma forma que a ocitocina. 
CRH placentário (hormônio liberador de corticotropina) é importante no 
trabalho de parto por estimular liberação de PGs por meio de vários 
mecanismos. 
↓ dos níveis de progesterona (relaxadora da musculatura lisa) colabora pra 
retirar o “bloqueio” da musculatura uterina causado por ela. 
INDUÇÃO DO PARTO 
Parto induzido ocorre quando se usa meios farmacológicos para iniciá-lo ou 
meios mecânicos que causam metrossístoles capazes de promover o trabalho 
de parto. 
Indução do parto é terapêutica quando é necessária a cessação da gravidez; 
e é eletiva quando não há indicação de benefício fetal. 
 
Uma cesariana anterior não é contraindicação absoluta ao trabalho de parto, 
porém, deve-se ter cuidados rigorosos devido aos riscos de rotura uterina e 
discinesia. 
Sucesso na indução → contratilidade + dilatação progressiva do colo. 
A contração uterina ideal para a dilatação está associada ao estado inicial 
do colo e a IG. 
O colo é imaturo e firme em toda a gravidez e, nos últimos dias que 
antecedem o parto, ele se torna macio e complacente. 
É considerado colo maduro e favorável à indução com ocitócitos, quando o 
Índice de Bishop for ≥ 9; índice entre 5 e 8 é intermediário; e < 5 é colo 
desfavorável. 
Quando o colo é desfavorável, é importante fazer o preparo cervical antes da 
indução ao parto, pois a indução antes do preparo cervical está relacionada a 
elevadas taxas de falhas de indução e parto por cesárea. 
Misoprostol, uma PG sintética E1, é o método de escolha para o preparo 
cervical por via vaginal. Dose de 25mcg é mais segura, mas não muito eficaz 
e é induzida na indução de parto a termo; doses de 50 a 200 mcg são usadas 
para indução de abortamento ou controle de hemorragias por atonia uterina; 
doses maiores são associadas a risco de sofrimento fetal. 
Outros métodos para preparo: PGE2 (dinoprostone), hialuronidase, 
ocitocina, balonete da sonda de Foley (método Krause) e algas naturais ou 
sintéticas. 
Métodos para indução do parto: 
• Descolamento Digital das Membranas Amnióticas: causa liberação de 
PGs. 
• Infusão de Ocitocina: mais usado. Inicia ou ↑ as contrações rítmicas 
podendo causar efeitos adversos – taquissistolia, hipertonia uterina e 
sofrimento fetal agudo. 
• Utilização de Prostaglandinas (via vaginal/cervical). 
• Amniotomia: causa ↑ na produção local de PG e seus efeitos adversos 
são: aumento dos riscos de infecção amnióticae de prolapso de 
cordão umbilical. 
Partos induzidos necessitam de monitorização eletrônica devido a maior 
chance de contrações intensas que podem causar sofrimento fetal agudo. 
INIBIÇÃO DA CONTRAÇÃO UTERINA 
Tocólise: método mais usado para evitar parto prematuro. 
Medicamentos tocolíticos (uterolíticos) mais usados: 
• Beta-Adrenérgicos – salbutamosl, terbutalina, ritodrina, orciprenalina: 
não devem ser usados em cardiopatas, diabéticas não controladas e em 
casos de hipetireoidismo. 
• Inibidores da Síntese de Prostaglandinas – indometacina: usados 
somente antes de 32 semanas de gravidez (risco de fechamento 
precoce intraútero do ducto arterioso). 
• Sulfato de Magnésio: deve ser evitado em pacientes com Miastenia 
Gravis, em uso de bloqueadores de canal de cálcio ou com insuficiência 
renal. 
• Bloqueadores do Canal de Cálcio – nifedipina. 
• Antagonistas da Ocitocina – atosiban. 
CONTRATILIDADE UTERINA ANORMAL: DISCENESIA UTERINA 
Discenesias são distócias dinâmicas ou funcionais. 
Contratilidade uterina ineficiente para dilatar o colo e progredir no parto. 
Em outras situações, a atividade uterina pode ser exacerbada e promovar 
parto precipitado (parto disfuncional). 
Principais causas de distúrbios de contratilidade: 
• Idiopática. 
• Administração inadequada de Ocitocina. 
• Sobredistensão uterina. 
• Descolamento prematuro de placenta. 
• Obstrução do canal de parto. 
• Analgesia peridural. 
• Corioamnionite. 
• Pré-eclâmpsia. 
 
 
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As anormalidades podem ser: 
• Qualitativas – ondas generalizadas com inversão do tríplice gradiente 
descendente, ou ondas localizadas, assincrônicas e incoordenadas 
(verdadeiras discinesias uterinas – causam atraso ou impedem a 
dilatação do colo e a descida do feto). 
• Quantitativas – onda contrátil generalizada que mantem o tríplice 
gradiente descendente. Somente seus valores são aumentados ou 
reduzidos (hiper ou hipoatividade) 
1. Discinesias Quantitativas 
• Hipoatividade 
o Contrações com frequência e/ou intensidade menores que 
as necessárias para aquele momento do parto. 
▪ Hipossistolia: intensidade < 25mmHg. 
▪ Bradissistolia: frequência < 2 contrações em 
10min. 
o Tono uterino é normal. 
o Trabalho de parto tem progressão lenta ou se interrompe e, 
em geral, não há malefício à mãe e nem ao feto. 
o Tratamento: infusão de ocitocina em doses fisiológicas ( 1 a 
8 miliunidades/min). 
o A função da ocitocina é chegar a contrações regulares de 3-
4 a cada 10min e com intensidade suficiente de duração 50 
a 70 s. A dose é influenciada pela IG (gestação + prematura 
= menos receptores de ocitocina). 
• Hiperatividade 
o Contrações com frequência e/ou intensidade maiores que as 
necessárias para aquele momento do parto. 
o Ocorre devido ao ↑ da força de contração das fibras uterinas, 
que pode parecer sem causa aparente ou secundário ao uso 
de ocitocina em altas doses, associado à toxemia ou ao 
parto obstruído. 
o Excesso de contrações uterinas → sofrimento fetal agudo ou 
rotura uterina (mais comum em partos obstruídos). 
o Decúbito lateral ↓ a frequência das contrações e é o 
tratamento das taquissistolias. 
o Medicamentos uterolíticos podem ser usados na 
hipersistolia. 
▪ Hipersistolia: intensidade > 50mmHg. 
▪ Taquissistolia: frequência > que 5 contrações em 
10min. 
• Hipotonia 
o Tono uterino < 8mmHg. 
o Ocorre raramente e é associado a hipoatividade. 
• Hipertonia 
o Distúrbio do tônus mais comum que leva ao aumento do 
tônus uterino. Divide-se em: 
▪ Leve: entre 12 e 20mmHg. 
▪ Moderada: entre 20 e 30mmHg. 
▪ Grave: tônus > 30mmHg. 
o Na clínica é fácil distinguir o útero “mole” (tono normal) do 
“duro” (hipertônico). Quando o tono está aumentado, é difícil 
diferenciar as contrações uterinas. 
o As hipertonias podem causar hipoxia fetal pela ↓ do fluxo 
sanguíneo placentário. Há 4 tipos de hipertonia: 
▪ Hipertonia por Taquissistolia: ↑ frequência das 
contrações > 5 em 10min promove ↑ do tono pois 
o útero não tem tempo para completar seu 
relaxamento. 
▪ Hipertonia por Incoordenação: as partes 
diferentes do útero se relaxam em momentos 
distintos e assim a pressão não desce ao nível 
normal. Incoordenação causa hipertonias fracas. 
▪ Hipertonia por Sobredistensão: ↑ do conteúdo 
uterino não é seguido pelo crescimento 
miométrico levando a sobredistensão uterina, 
com estiramento das fibras e ↑ do tono. Ex: 
polidrâmnio. 
▪ Hipertonia “Autêntica” ou “Essencial”: não há 
nenhum mecanismo que explique. Está 
relacionada ao descolamento prematuro da 
placenta, ao uso abusivo de ocitocina e à 
incoordenação uterina. 
• Tratamento das Hipotonias e Hipoatividades 
o Administração de ocitocina – dose inicial: 1 a 8 mUI/min. 
o Administração de prostaglandinas – via vaginal ou 
intracervical. 
o Descolamento das membranas amnióticas – liberação de 
prostaglandinas e ocitocina. 
• Tratamento das Hipertonias e Hiperatividades 
o Descontinuar o uso de uterotônicos. 
o Decúbito Lateral Esquerdo – melhora a perfusão uterina pela 
descompressão da veia cava inferior. 
o Prescrição de Meperidina – analgesia diminui a produção de 
catecolaminas. 
o Uso de Tocolíticos – nos casos de hipertonia por 
taquissistolia. 
2. Discinesias Qualitativas 
• Inversão do Tríplice Gradiente Descendente 
o Predomínio da atividade nas partes baixas do útero. 
o Inversão pode ser total – afeta os 3 componentes (intensidade, 
duração e propagação) –, ou parcial – afeta 1 ou 2 dos 
componentes. 
o As contrações são ineficientes para a dilatação do colo e tendem a 
fechá-lo, ainda que sejam muito intensas. 
• Incoordenação Uterina 
o Partes diferentes do útero contraem independentemente e sem 
sincronia, fazendo com que todo o útero não alcance a máxima 
contração simultaneamente. 
o Podem ser: 
▪ Incoordenação de 1º Grau: alteração frequente que 
ocorre devido a ação alternada dos 2 marca-passos 
uterinos. As contrações são irregulares – pequenas 
contrações isoladas alternadas com contrações 
maiores espalhadas por todo útero – pois os marca-
passos funcionam sem sincronia. 
▪ Incoordenação do 2º Grau: muitos marca-passos 
ectópicos trabalham descoordenadamente. Há uma 
“fibrilação uterina” que pode causar hipertonia uterina. 
o A origem das incoordenações está relacionada a liberação 
aumentada de adrenalina e noradrenalina – ocorre quando há 
ciclo de tensão, medo e dor. 
• Tratamento das Discinesias Uterinas Qualitativas 
o Decúbito Lateral Esquerdo 
o Infusão de ocitocina em doses fisiológicas (1 a 8 mU/min). 
o Amniotomia. 
o Analgesia e sedação – meperidina ou peridural. 
o OBS: caso nenhuma das medidas tenha efeito, o parto pode ser 
finalizado por uma cesariana ou pelo auxílio do fórcipe, se a 
dilatação for completa e o feto estiver em posição conhecida. 
 
Estudo da Estática Fetal 
Estática fetal é definida pelas relações do feto com a bacia e com o útero. 
 
 
6 Tutorial 9 – Vitor Benincá – MED 202 UNESC 
 
Para cada orientação fetal há um mecanismo de descida e uma conduta 
médica no período da dilatação e expulsão. 
Os pontos que descrevem a orientação fetal – situação, apresentação, atitude 
e posição – podem ser determinados clinicamente pela palpação abdominal, 
exame vaginal e ausculta do feto. 
Métodos complementares: USG e radiografia. 
Em mulheres obesas a avaliação clínica é mais difícil e, muitas vezes, 
impossível de ser realizada. 
O FETO 
A cabeça do feto é representada pelo polo cefálico (crânio e face). 
A avaliação do polo cefálica fetal necessita da identificação dos ossos do 
crânio, suturas e fontanelas. 
Há 3 diâmetros no polo cefálico que são importantes: 
• Diâmetro Occipitofrontal: definido pela distância entre os ossos occipital 
e frontal. Mede 11cm. 
• Diâmetro Occipitomentoniano: vai do occipital ao mento e mede 13,5cm. 
É o maior diâmetro do pólo cefálico. 
• Diâmetro Suboccipitobregmático: daparte inferior do occipital até a 
fontanela bregmática. É o menor diâmetro do polo cefálico e mede 
9,5cm. 
SITUAÇÃO FETAL 
É a relação entre os eixos longitudinais do feto e do útero. Existem 3 
situações: longitudinal, transversa ou oblíqua. 
Situação longitudinal está presente em mais de 99% das gestações a termo. 
O feto procura acomodar seu maior eixo ao maior eixo uterino. 
Situação transversa ocorre em 0,5 a 1% dos casos. Fatores predisponentes: 
multiparidade, placenta prévia, anomalias uterinas e leiomiomas submucosos. 
Situação oblíqua é instável, de transição e irá se tornar longitudinal ou 
transversal. 
APRESENTAÇÃO FETAL 
A apresentação fetal define a região do concep-to que se relaciona com o 
estreito superior da bacia, onde se insinua e possui papel funda-mental 
nos mecanismos de parto. 
Na situação longitudinal podem ocorrer apresentação cefálica a a pélvica. 
Na situação transversa a apresentação será sempre córmica. É o ombro que 
está em contato com o estreito superior da bacia. 
Fatores que definem a acomodação fetal podem promover a troca de uma 
apresentação por outra → versão ou mutação. 
Até o 6º mês de gestação a cabeça fetal é encontrada no fundo uterino 
(apresentação pélvica). Após essa IG ocorre, em geral, a movimentação 
circular do feto sobre seu eixo, chegando à apresentação cefálica. 
 
 
Apresentação cefálica tem maior frequência, possivelmente, devido a forma 
uterina. O fundo uterino é mais amplo e abriga o pólo pélvico que é mais 
volumoso. 
Sobre a frequência da apresentação pélvica, os seguintes fatores estão 
relacionados: hidrocefalia e outras malformações fetais (anencefalia), 
gemelaridade, vícios pélvicos, inserção cornual da placenta, brevidade do 
cordão umbilical, malformações e tumores uterinos (útero bicorno e 
leiomiomas), multiparidade, prematuridade, anormalidades neurológicas fetais 
(anomalias do tônus muscular) e a ologodramnia. 
ATITUDE DO POLO CEFÁLICO NA APRESENTAÇÃO CEFÁLICA 
1. Eixo Anteroposterior – 
Flexão ou Deflexão 
Cabeça fetal se posiciona, em 
relação a seu eixo 
anteroposterior, com o mento 
próximo à face anterior do tórax, 
em flexão total (apresentação 
cefálica fletida ou de vértice ou 
occipital). Incidência: 95 a 99% 
das gestações. 
A cabeça fetal pode se afastar da 
face anterior do tórax em 
diferentes graus, formando 
deflexões. Essas atitudes alteram 
o diâmetro de insinuação e 
alteram o prognóstico do parto 
vaginal. → Deflexões são 
resultado de uma alteração 
progressiva da atitude fetal de 
um contorno convexo (fletido) 
para um côncavo (estendido) da coluna vertebral. Isso dificulta ou 
impossibilita o parto vaginal. 
A cabeça do feto pode ter posição parcialmente estendida. É definida como 
deflexão de 2º grau ou apresentação em fronte. 
Deflexão de 3º grau (máxima) → pescoço fetal muito estendido, de forma que 
o occipital e o dorso entram em contato, e a face fica mais anterior ao canal 
do parto → apresentação de face. 
2. Eixo Lateral – Sinclitismo ou 
Assinclitismo 
2.1 Sinclitismo 
Encaixamento do pólo cefálico fetal 
com a sutura sagital com a mesma distância entre a sínfise púbica e o 
promotório sacral → Sutura sagital EQUIDISTANTE do pube e do sacro, 
sem inclinação lateral. 
2.2 Assinclitismo 
Encaixamento da cabeça do feto com a sutura fetal desnivelada em relação 
ao plano do estreito superior → Inclinação lateral da apresentação. 
Assinclitismo anterior (obliquidade de Nãgele): sutura sagital fetal próxima ao 
sacro, e o parietal anterior ocupa grande parte dos estreitos da pelve. 
Assinclitismo posterior (obliquidade de Litzmann): sutura sagital se aproxima 
do pube, e o parietal posterior ocupa maior parte da bacia. 
ATITUDE DO POLO PÉLVICO 
Apresentações pélvicas represental 3 a 4% das gestações a termo. 
A frequência das apresentações pélvicas é > nas gestações pré-termo que na 
gestação a termo. 
Ponto de referência nas apresentações é o sacro e a linha de orientação é o 
sulco interglúteo. 
• Pelvipodálica ou Pélvica Completa: pernas e coxas fletidas, com os 
pés juntos às nádegas. 
• Pélvica Simples ou Incompleta Modo de Nádegas ou Agripina: 
coxas fletidas sobre a bacia e as pernas estendidas sobre a superfície 
anterior do tronco. 
• Pélvica Incompleta, Variedade de Pés ou de Joelhos ou Pélvica 
com Procedência de Pés ou de Joelhos: quando essas partes fetais 
estão no estreito superior da bacia. 
 
 
7 Tutorial 9 – Vitor Benincá – MED 202 UNESC 
ALTURA DA APRESENTAÇÃO 
É baseada na comparação do plano fetal mais baixo com os planos da bacia. 
É um indicador dinâmico da evolução do parto. 
Planos da Bacia: 
• Planos De Lee → é uma forma de definir a altura da 
apresentação. O terceiro plano de Hodge é o plano de 
circunferência “0”. A partir desse plano, a apresentação é 
estimada em cm (positivos se ultrapassou e negativo se não 
alcançou). Atualmente, é o plano mais empregado no 
acompanhamento do trabalho de parto. 
• Plano de Hodge → planos paralelos, raramente empregados no 
acompanhamento do trabalho de parto. São quatro planos, que 
estão em desuso, pois não permitem a determinação exata da 
altura de apresentação e dificultam a análise da progressão da 
aparesentacao pelo canal de parto: 
o 1º plano: delimitado pela borda 
superior do pube e promontório. 
Corresponde ao estreito superior da bacia 
o 2º plano: vai da borda inferior do 
pube até meio da segunda vértebra sacra 
o 3º plano: delimita-se nas 
espinhas ciáticas e corresponde ao 
estreito médio 
o 4º plano: é traçado pela ponta 
do cóccix. 
POSIÇÃO FETAL 
Posições Frequentes: 
• Esquerda: dorso do feto se apresenta à esquerda do abdome materno. 
• Direita: dorso do feto se apresenta à direita do abdome materno. 
Outras Posições: 
• Anterior: dorso do feto se apresenta voltado para diante do abdome 
materno. 
• Posterior: dorso do feto se apresenta voltado para trás do abdome 
materno. 
Ao fim da gestação a posição esquerda é a mais comum. Isso ocorre por: 
• Leve rotação uterina para a direita. 
• Posicionamento anatômico do reto e sigmoide à esquerda. 
VARIEDADES DE POSIÇÃO 
Relação entre o ponto de referência da apresentação e o ponto de referência 
da pelve feminina. 
 
 
 
 
 
 
 
NOMENCLATURA OBSTÉTRICA 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Apresentações defletidas podem ser achados transitórios durante o parto ou 
persistentes (associados a maior taxa de insucesso em parto vaginal). 
Apresentação de bregma é achado transitório e se transforma, em geral, em 
apresentações cefálicas fletidas, sem causar problemas para a evolução do 
parto. 
Apresentação de fronte (deflexão de 2º grau) é rara e, em sua maioria, não 
permite o parto vaginal. 
Apresentação de face (deflexão de 3º grau) pode permitir o parto vaginal, mas 
ele só pode ocorrer se a variedade for mento anterior (MEA, MDA ou MP), 
pois se o mento estiver para baixo (posterior), a flexão da cabeça fetal é 
impossível e seu desprendimento também. 
 
DIAGNÓSTICO DA APRESENTAÇÃO E DA POSIÇÃO DO FETO 
Métodos: palpação abdominal, exame vaginal (toque), ausculta, USG, RX TC 
e RM. Os exames de imagem só em casos de dúvida. 
Palpação Abdominal – Manobra de Leopold-Zweifel 
Dividida em 4 tempos: 
Primeiro Tempo: delimita o fundo uterino com as 2 mãos fazendo sua 
depressão. Permite identificar o polo que ocupa o fundo uterino. Realiza o 
diagnóstico da situação facilita o diagnóstico da apresentação. 
Segundo Tempo: ao deslizar as mãos do fundo uterino para o polo inferior do 
útero, procura-se sentir o dorso fetal e a região das pequenas partes fetais 
(braços e pernas), determinando a posição. 
Terceiro Tempo: tenta-se sentir o polo fetal que se apresenta no estreito 
superior e sua mobilidade. Segura-se a apresentação entre o polegar e os 
dedos e realiza-se movimentos laterais. Caso a apresentação não esteja 
encaixada, um corpo móvel será palpado – em geral, a cabeça. Se estiver 
encaixado,há pouca mobilidade e afirma a apresentação. 
Quarto Tempo: examinador fica de frente para os pés da gestante e com as 
pontas dos dedos faz pressão em direção ao eixo da entrada pélvica. Tenta-
se sentir o grau de penetração da apresentação na pelve e o grau de flexão. 
Fornece informação sobre altura da apresentação que é mais bem avaliada 
pelo toque. 
 
 
 
 
 
 
Exame Vaginal (Toque) 
Antes do trabalho de parto, o toque vaginal não proporciona um diagnóstico 
conclusivo da apresentação e posição fetal, pois a apresentação é palpada 
por um colo uterino fechado. 
 
8 Tutorial 9 – Vitor Benincá – MED 202 UNESC 
Durante o trabalho de parto o colo se abre e as informações podem ser 
colhidas. 
Na apresentação cefálica fletida a posição e variedade de posição são 
reconhecidas pela diferenciação das suturas e fontanelas; nas apresentações 
da face pela diferenciação das partes da face e, nas apresentações pélvicas, 
pela palpação do sacro e das tuberosidades isquiáticas. 
Ausculta 
Quando isolada não oferece informação sobre a apresentação e a posição do 
feto, mas pode reforçar o que foi percebido pela palpação e pelo toque. 
Ruídos cardiofetais são transmitidos pela parte convexa do feto que está em 
maior contato com a parede uterina. 
São mais bem auscultados na espádua anterior do feto nas atitudes fletidas e 
sobre o tórax fetal nas apresentações de face. 
Na apresentação pélvica a ausculta é melhor nas porções mais altas do útero, 
próximo a cicatriz umbilical; na cefálica, nos quadrantes inferiores do útero 
Mecanismo do Parto 
Definição: conjunto de movimentos que o feto é forçado a realizar na 
passagem pelo canal do parto. Esses movimentos são todos passivos e 
compulsórios e independem da vida do feto. São resultantes de forças 
(contração uterina e abdominal) que impulsionam a apresentação de encontro 
a planos inclinados que constituem os acidentes topográficos da pelve. 
MECANISMOS GERAIS 
Os movimentos próprios do mecanismo de parto ocorrem para que haja 
adaptação aos pontos mais estreitos do canal do parto e às diferentes formas 
de canal, mediante redução e acomodação dos diâmetros fetais aos pélvicos. 
Ou seja, o mecanismo do parto são os movimentos passivos corporais fetais, 
com o objetivo de colocar os menores diâmetros no feto em concordância 
com os menores diâmetros da pelve. 
Apesar do mecanismo de parto ter características gerais e constantes, ele 
pode também variar de acordo com a morfologia da pelve e o tipo de 
apresentação. 
O trajeto é bastante irregular, e é representado por canal cilíndrico de 
concavidade anterior-cotovelo do canal- terminando em curvatura suave 
quase em linha reta. 
O feto, no início do trabalho de parto irá se encontrar em moderada flexão- 
ovoide. Com a progressão do parto ele irá adotar uma forma cilíndrica. 
Porém, não existe separação entre os diversos momentos, sendo eles uns 
seguidos dos outros sem transição, em continuidade, de forma que no 
conjunto fetal se verifica a progressão por um movimento semelhante ao de 
turbina ou de translação. 
TEMPOS 
O mecanismo do parto é dividido em vários tempos. Divide-se em: 
Insinuação, descida e desprendimento. 
• Insinuação: passagem do maior diâmetro transverso da apresentação 
pelos limites do estreito superior da bacia materna. 
Isso só pode ser confirmado a partir do toque vaginal, usando-se como 
referência as espinhas ciáticas, quando o vértice da apresentação 
atinge esse ponto. 
O movimento seguinte que possibilita a diminuição dos diâmetros de 
apresentação é a flexão (na apresentação cefálica fletida) ou na 
deflexão (apresentação cefálica defletida da face). 
Na apresentação pélvica, a redução dos diâmetros acontece por maior 
aconchego nos MMII sobre o tronco ou por desdobramento deles, para 
baixo ou para cima. 
• Descida: é a continuação da insinuação, ou seja, é a insinuação mais 
profunda. Isso ocorre, pois, a cabeça penetra e enche a escavação. 
Além disso, há rotação interna da apresentação fetal e 
concomitantemente a penetração das espáduas no estreito superior da 
bacia. 
• Desprendimento: Feita pela deflexão na apresentação cefálica fletida 
ou na flexão na apresentação de face. São movimentos contrários ao da 
insinuação. 
Em casos de apresentação pélvica, o desprendimento advém do 
encurvamento lateral do corpo. 
Em 95-96% dos casos, o parto 
ocorre com apresentação 
cefálica fletida, sendo ela 
menos sujeita a perturbações 
do mecanismo, sendo 
considerada eutócica por 
natureza. 
 
MECANISMOS DE PARTO NA APRESENTAÇÃO CEFÁLICA FLETIDA 
Nessa apresentação, o feto se situa longitudinalmente e o polo cefálico fletido 
está voltado para o estreito superior da bacia. 
No início do trabalho de parto a cabeça se encontra em moderada flexão, com 
a sutura sagital orientada no sentido do diâmetro transverso ou oblíquo da 
bacia. 
A insinuação, que é a passagem do maior diâmetro transverso de 
apresentação fetal pelo estreito superior da bacia materna. Para que isso 
ocorra o feto executa dois movimentos para diminuição dos demais 
diâmetros: orientação de diâmetro e flexão. Essa orientação ocorrerá de 
acordo com o diâmetro da bacia materna. Porém, segundo pesquisas, a 
posição mais comum para o início do trabalho de parto é a occipitoilíaca 
esquerda anterior (OEA), seguida da occiptoilíaca direita posterior (ODP). 
O movimento complementar da insinuação é a flexão, que permite reduzir os 
diâmetros de apresentação. Esse movimento, por sua vez, ocorre pela 
impulsão de contrações uterinas, forçando a cabeça a desempenhar um 
movimento de báscula. Como consequência dessa flexão, o diâmetro 
occipitofrontal (12 cm) é substituído por outro menor, o suboccipitobregmático 
(9,5 cm). 
O diagnóstico de flexão é feito pelo toque vaginal, através do reconhecimento 
da pequena fontanela (Lambda) próxima ao centro do canal do parto. A 
grande fontanela é inacessível, e se ela for igualmente acessível à pequena 
fontanela, conclui-se que a flexão é anormal ou ausente. 
O diagnóstico de insinuação é realizado pela palpação abdominal ou pelo 
toque. Pelo toque vaginal, faz-se o diagnóstico quando: 
o O ponto de maior declive da 
apresentação atinge o plano 
das espinhas ciáticas (plano 0 
de De Lee). 
o A distância da apresentação 
do assoalho perineal é de no 
máximo 2 dedos transversos (Sinal de Farabeuf). 
o Não se consegue palpar as porções superiores da face posterior 
do pube (Sinal de Magalhães). 
Entre esses sinais, o de maior importância é a da altura da apresentação 
pelos planos de De Lee. 
Pode ocorrer movimentos de inclinação lateral da apresentação durante o 
deslocamento pelo canal do parto → Assinclitismo. O assinclitismo será 
anterior quando a sutura sagital está mais próxima do sacro que do pube 
(Obliquidade de Nagele), e posterior quando a sutura sagital está mais perto 
do pube do que do sacro (Obliquidade de Litzmann). Caso transitório, o 
assinclitismo é considerado uma acomodação de apresentação. Se definitivo, 
caracteriza uma distocia. 
Ausência de flexão lateral, mantendo-se a sutura sagital equidistante do sacro 
e do pube → Sinclitismo. 
Após a insinuação, há o processo de descida, caracterizada pela rotação 
interna. A descida é a continuação da insinuação, com a cabeça entrando e 
enchendo a escavação pélvica. Quando ele enche a cavidade, ele irá 
rotacionar internamente. 
A rotação interna irá levar a sutura sagital à se orientar no sentido 
anteroposterior da saída do canal. Geralmente a pequena fontanela se coloca 
em relação à sínfise púbica, e a grande fontanela se dirige ao sacro. 
Outra forma de explicar a rotação interna: a apresentação vai de encontro ao 
plano inclinado formado pelo músculo elevador do ânus e ligamentos 
sacrociáticos. A parte mais baixa da apresentação (nessa altura é o occiptal) 
tende a rodar para diante (pube). Sendo assim, o occipital do feto será 
compelidoa sofrer uma rotação capaz de dirigir a sua flexão (pescoço) para a 
sínfise púbica, com o objetivo de vencer o cotovelo do canal do parto. 
 
9 Tutorial 9 – Vitor Benincá – MED 202 UNESC 
Simultaneamente com a rotação interna da cabeça e sua progressão no canal 
do parto, ocorre a penetração das espáduas através do estreito superior da 
bacia. 
Após a insinuação e a descida, ocorre o desprendimento, que tem como 
movimento principal a deflexão. Durante todo o tempo da descida, a cabeça 
permaneceu fletida. O feto então, tomando como apoio (hipomóclio) a sínfise 
púbica, irá deslizar ao redor dela em forma de arco, realizando o movimento 
de deflexão que irá, consequentemente, distender o plano 
musculoaponeurótico perineal. 
Realizada a retropulsão do coccige, aparecem sucessivamente: bregma, 
fronte, face e mento. 
Uma vez fora da genitália, a cabeça irá realizar um movimento de ¼ a 1/8 de 
circunferência, voltando o occiptal para onde se encontrava no momento da 
insinuação. Esse movimento é simultâneo e motivado pela rotação interna 
das espáduas. À isso, dá-se o nome de restituição ou rotação externa da 
cabeça. 
Essa restituição pode ocorrer também por movimento turbinal até o completo 
desprendimento do corpo. 
Desde a penetração na 
bacia, as espáduas estão 
com o diâmetro bicromial no 
sentido do diâmetro oblíquo 
ou transverso da bacia. Ao 
alcançar o assoalho pélvico, 
rodam até orientar o diâmetro 
biacromial no sentido 
anteroposterior da saída do 
canal. O ombro anterior irá 
se colocar então sob a 
arcada púbica e o posterior 
voltado para o assoalho 
pélvico, impelindo para trás o 
coccige materno. O processo 
de desprendimento das 
espáduas irá ocorrer com a 
anterior transpondo a arcada 
pélvica. Para desprender a 
posterior, o tronco irá sofrer 
movimento de flexão lateral. 
Importante lembrar: o feto 
precisa acomodar seus 
maiores diâmetros nos 
maiores diâmetros da pelve 
materna 
MECANISMO DE PARTO NA APRESENTAÇÃO PÉLVICA 
Dividido em 3 segmentos: Cintura Pélvica, Cintura Escapular e Cabeça 
Derradeira. 
• Cintura Pélvica 
Mesmo em primíparas, o polo pélvico se mantém alto até que o trabalho de 
parto se encontre bastante avançado, não sendo raro até a dilatação total e a 
amniorrexe. Nesses casos, a descida é lenta, pois a nádega não pode forçar 
sua passagem tão firmemente no canal do parto quanto à cabeça. 
Já na apresentação cefálica, as porções superiores da vagina, colo uterino e 
tecidos conectivos pélvicos já estão preparados para a acomodação mais 
profunda do polo cefálico na pelve materna durante as derradeiras semanas 
de gestação. 
1. Insinuação 
A insinuação é mais difícil nas apresentações pélvicas completas 
(pelvipodálicas) devido ao maior volume das nádegas em conjunto com os 
MMII. Em apresentações pélvicas incompletas (simples) a insinuação será 
mais fácil, porque o volume dessa é menor. 
A orientação da pelve visa dispor o diâmetro bitrocanteriano (maior diâmetro 
perpendicular à linha de orientação) em um dos diâmetros oblíquos da bacia 
materna. A insinuação irá terminar quando o bitrocanteriano transpõe a área 
do estreito superior da bacia. 
2. Descida e Rotação Interna 
Progredindo, a apresentação irá descer até o estreito inferior. 
Nesse tempo ocorre rotação interna em um arco de 45 graus, orientando o 
diâmetro bitrocanteriano em relação ao diâmetro anteroposterior. Tal 
processo se processa em obediência a flexão, e diferentemente da 
apresentação cefálica, a flexão do polo pélvico é laterlateral e não 
anteroposterior. 
3. Desprendimento 
O desprendimento ocorre em variedade de posição transversa. 
A anca anterior, em sua região acima da crista ilíaca, tona-se o ponto de 
apoio (hipomóclio) sob o ligamento arqueado (região subpúbica). A posterior 
percorre o sacro e retropulsa o coccige materno, e transpõe a fenda vulvar. 
O desprendimento é mais fácil na apresentação pélvica completa do que na 
pélvica incompleta. Nesta última, os MMII estendidos ao longo do corpo 
funcionam como “talas”, prejudicando a flexibilidade do tronco e gerando a 
característica de “bloco rijo”, cuja forma não se adapta bem ao trajeto. 
• Cintura Escapular 
1. Insinuação 
O diâmetro biacromial, por compressão, reduz sua dimensão e se insinua por 
um dos diâmetros oblíquos da bacia materna. Os membros atravessam o 
estreito superior com o biacromial no mesmo diâmetro oblíquo utilizado pelo 
bitrocanteriano. 
2. Descida e Rotação Interna 
No momento em que os ombros atingem o assoalho perineal, a cabeça está 
se insinuando. Durante a descida, ocorre a rotação interna das espaduas em 
45º para que o biacromial se coloque em relação ao diâmetro anteroposterior 
do estreito inferior. 
A rotação das espáduas e da cabeça se influenciam de forma recíproca. 
3. Desprendimento 
A espádua anterior é a primeira a sair pela vulva. Após a retropulsão do 
coccige, a espadua posterior sai. 
• Cabeça Derradeira 
1. Insinuação 
- A cabeça fetal irá orientar o seu diâmetro suboccipitofrontal segundo o 
diâmetro obliquo da bacia oposto ao utilizado pelos segmentos que o 
precederam. 
2. Descida e Rotação Interna 
- Há progressão da cabeça até aflorar à vulva. A rotação interna é de 45 
graus em insinuações oblíquas e de 90 graus em insinuações em transversa. 
Objetivo é de colocar a região suboccipital sob o pube (hipomóclio). O mento 
aparece na fúrcula vaginal. 
3. Desprendimento 
- Cabeça fetal se flexiona e progride, expulsando através da fenda vultar o 
mento, boca, nariz, fonte e por último occiptal. 
MECANISMOS INCOMUNS (APRESENTAÇÃO PÉLVICA) 
Ocasionalmente, o mecanismo do parto na apresentação pélvica evolui de 
forma diferente da acima citada, sendo que isso ocorre devido algumas 
irregularidades no mecanismo do parto, colocando em risco a higidez do feto. 
Rotação Posterior do Dorso Fetal → É secundária à assistência inadequada 
do obstetra, seja por tração precoce do tronco ou por interferência no 
mecanismo natural. 
• Caso o dorso não rode para diante e sim para o sacro, o feto irá nascer 
com o abdômen voltado para o pube materno, e geralmente o feto não 
conseguirá se desprender sozinho, necessitando de ajuda do obstetra. 
• Quando o feto consegue se desprender sozinho, ocorre por forçamento 
das espáduas no diâmetro transverso, com os ombros e braços se 
desprendendo por trás do pube e mais tardiamente rotação do dorso 
para anterior. 
• Se a cabeça não se desprender, pode haver interrupção da expulsão. E 
nesses casos, geralmente, segue-se deflexão da cabeça, tornando 
ainda mais difícil a expulsão. Porém, o feto ainda consegue ser 
expulsos, devido à 3 mecanismos: 
1. Cabeça Defletida: o mento prende-se acima do pube, 
forçando a elevação do feto para desprendimento do 
occipital. 
2. Cabeça Fletida Parcialmente: a raiz do nariz coloca-se 
sob o pube, com desprendimento do pescoço e 
occiptal. 
 
10 Tutorial 9 – Vitor Benincá – MED 202 UNESC 
3. Cabeça Bem Fletida com o mento colado no esterno: 
pode ocorrer rotação anterior do occiptal tardiamente 
de forma natural. 
Braços Rendidos → ocorre pela extensão de um ou ambos os braços. 
Costuma ser secundária a trações malconduzidas durante o parto. Nessa 
situação, soma-se ao volume do polo cefálico o volume dos braços, por isso 
esses partos geralmente não são feitos espontaneamente, necessitando de 
ajuda do obstetra. 
Prolapso do Membro Inferior → Em qualquer parto, a tendência natural é de 
que a parte mais baixa da apresentação apoie-se sob o arco púbico. Assim, 
caso a perna anterior esteja prolapsada, a pelve fetal escorrega sem maiores 
desprendimentos. Porém, se houver prolapso da perna posterior, há 
tendência de rotação do dorso. 
• O parto pélvico é um parto com altos índices de complicações quando 
comparados ao cefálico, sendo que atualmente observa-se ampliação 
de parto cesariana em apresentações pélvicas pela maior segurançado 
procedimento. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
A apresentação pélvica NÃO é uma indicação obrigatória de cesariana em 
primíparas. 
Manobras para Liberação Fetal (Apresentação Pélvica) 
Método de Versão Externa → Tentativa de tornar apresentação pélvica em 
cefálica através de manobras no abdome da gestante. Porém, geralmente 
esse método tem alto grau de retorno à posição original, com taxa de sucesso 
menor que 50% dos casos. Além de riscos envolvidos: DPP, rotura uterina, 
isoimunização, hemorragia feto-materna, parto prematuro, sofrimento e morte 
fetal. 
Manobra de Bracht (liberação dos ombros) → elevação do dorso fetal ao 
encontro do abdômen materno, na espera de desprendimento espontâneo 
dos braços e retirada deles com auxílio digital e com pressão suprapúbica. 
Enquanto isso, a paciente é auxiliada a fazer força durante toda manobra. 
Desprendimento dos braços in situ (liberação de ombros) → o braço 
posterior é desprendido sobre a face anterior do sacro, e o anterior sobre a 
sínfise púbica. Geralmente adotado depois da Manobra de Bracht. A condição 
principal para a execução dessa manobra é que os membros superiores 
estejam bem flexionados sobre o tórax e sejam facilmente acessíveis. O 
indicador e o dedo médio do parteiro devem ser aplicados ao longo do úmero 
fetal, e o polegar em sua axila, fazendo descer o braço pelo plano esternal. 
Lovset (liberação dos ombros) → Rotação, tração e translação de seu eixo 
escapular por até 180 graus. 
Rojas (liberação dos ombros) → Idêntica a Lovset, porém com translação 
em maior grau. 
Deventer-Muller → Movimentos pendulares de elevação e descida do tronco 
fetal. 
Pajot → Liberação de braços fetais atravpes da introdução da mão do obsttra 
na vagina com abaixamento do braço fetal. 
Manobra de Bracht (liberação da cabeça derradeira) → Mais utilizada para 
esse caso e primeira escolha. Acima descrita. 
Manobra de Liverpool associada à Manobra de Mc Roberts (liberação de 
cabeça derradeira) → Feita após insucesso da Manobra de Bracht. Consiste 
em deixar o corpo do feto pendendo, sem sustentação por uns 20 segundos, 
para promover a descida do pólo cefálico, após a qual o feto é levantado de 
tal forma que sua cabeça gire em torno da sínfise materna. Deve ser 
associado a Manobra de McRoberts (hipeflexão das coxas da gestante sobre 
o seu ventre) 
Aplicação de Fórcipe → Pode ser usado imediatamente após a manobra de 
Bracht ou somente após o insucesso da manobra de Liverpool (varia 
conforme literatura). O fórcipe de Piper foi feito especialmente para auxiliar 
no desprendimento da cabeça derradeira. 
Manobra de Mauriceau (liberação de cabeça derradeira) → Feto apoiado 
no antebraço do obstetra que introduz o dedo médio e indicador na boca do 
feto, fletindo o polo cefálico. 
Wiegand-Martin-Wieckel (liberação de cabeça derradeira) → Semelhante 
à Mauriceau, só com pressão na cabeça fetal através do abdômen materno. 
Champetier de Ribes (liberação de cabeça derradeira) → Realizada por 3 
pessoas. Uma comprime a cabeça fetal por meio de pressão suprapúbica, a 
segunda traciona o feto pelos pés e a última flexiona o feto pela cintura 
escapular. 
Manobra de Praga (liberação de cabeça derradeira) → elevação do dorso 
do concepto, tracionando sua nuca para baixo. 
Manobra de Zavanelli (liberação de cabeça derradeira) → empurrar o veto 
dentro da vagina e realizar cesariana. 
Parto Vaginal 
O parto é divido em períodos ou fases clínicas, sendo que cada uma dessas 
fases possui características especiais e são diferentes dos tempos de 
mecanismos de parto. Os mecanismos de parto estudam os fenômenos 
mecânicos do nascimento, e os períodos clínicos estudam as alterações 
maternas que ocorrem durante o trabalho de parto e as medidas de dx e 
conduta em cada fase do parto. 
Sendo assim, o trabalho de parto é divido em 3 fases, chamadas de “fases 
clínicas do parto”. Porém, antes de iniciar o trabalho de parto, o útero sofre 
modificações ao longo de várias semanas, sendo esse período chamado de 
pré-parto ou premunitório. Porém esse não é classificado como uma fase 
clínica. 
As fases são: 
• Dilatação: Atingem-se contrações uterinas de frequência, intensidade e 
duração suficientes para produzir o apagamento e a dilatação do colo 
uterino. Um colo totalmente dilatado-10 cm- permite a passagem da 
cabeça do feto. 
• Expulsão: Começa com a dilatação do colo e vai até o desprendimento 
do feto. 
• Secundamento/Delivramento/Decedura/Dequitação ou Dequitadura: 
Começa após o desprendimento do feto e termina com a saída da 
placenta e membrana fetais. 
Alguns autores se referem à um quarto período, que se inicia após o 
descolamento da placenta e se estende até 1h após o parto. Pode haver 
grandes hemorragias se houver falha na hemostasia pós-parto. 
PRINCIPAIS CARACTERÍSTICAS DE CADA PERÍODO 
PERÍODO PRÉ-PARTO 
Inicia-se entre 30-36 semanas de gravidez, e se estende até o trabalho de 
parto. 
À medida que o momento do parto se aproxima, ocorre descida do fundo 
uterino (2-4cm) com acomodação da apresentação ao canal do parto. 
Ocorre contrações uterinas irregulares que levam à formação de 
adelgaçamento do segmento uterino inferior e orientação do colo uterino, que 
passa a se alinhar ao eixo vaginal. As gestantes geralmente percebem essas 
contrações através de cólicas descoordenadas e irregulares, mas que podem 
ser confundidas com contrações reais de trabalho de parto. 
Com o aumento da data provável do parto, há aumento de secreções 
cervicais (muco), podendo ser acompanhado de raias de sangue. A saída 
dessas secreções e a saída do tampão mucoso endocervical denominam-se 
de “Sinal do parto”, sendo uma consequência do apagamento do colo uterino. 
Também ocorre o amolecimento, apagamento e centralização progressiva do 
colo uterino. 
Esse período culmina a fase de pródomos de trabalho de parto-Fase Latente 
do Trabalho de Parto. Essa fase é, portanto, a fase do período pré-parto em 
que as contrações uterinas se tornam mais intensas, na ausência de dilatação 
Indicações de cesárea nas apresentações pélvicas: 
• Peso fetal estimado menor que 1500g: falta de 
capacidade da pelve fetal em dilatar o colo materno 
suficiente para passar. 
• Fetos muito grandes, pesando mais de 4000g 
• Vicio Pélvico 
• Cesariana anterior 
• Amniorrexe prematura 
• Malformação Fetal (compatível com a vida) 
• Cabeça fetal hiperestendida 
• Para de Progressão do parto 
• Ausência de trabalho de parto frente a indicação de 
interrupção da gravidez 
• Gestação gemelar quando o primeiro feto estiver com 
apresentação pélvica 
• Obstetra inexperiente 
• Procidência de membros 
• Mau passado obstétrico 
 
11 Tutorial 9 – Vitor Benincá – MED 202 UNESC 
progressiva e rápida do colo, com velocidade de até 1,2cm/hora. Possui 
duração aproximada de 14h em multíparas e 20h em nulíparas. 
A transição para a fase ativa do trabalho de parto (período de dilatação) é 
gradativa. Geralmente essa fase ativa inicia quando as contrações uterinas 
passam a ser percebidas regularmente, e estão associadas a dilatação 
cervical entre 3-5 cm. 
PERÍODO DE DILATAÇÃO 
Inicia-se na Fase Latente e termina quando o colo uterino se encontra 
totalmente dilatado (10cm). 
A duração do período de dilatação difere entre primíparas e multíparas, sendo 
em primíparas mais demorado (10-12h) e em multíparas 6-8h. 
Definir o início do trabalho de parto é difícil, sendo que apenas a definição 
tradicional (apagamento e dilatação cervical) nem sempre é suficiente. Por 
isso, adequa-se a ideia de que o trabalho de parto é iniciado no momento em 
que a paciente entra na fase ativa do parto com dilatação de 3-5cm. 
Em multíparas, o colo uterino dilata-se e apaga-se durante o trabalho de 
parto, e já em nulíparas isso ocorre antes do início do trabalho. Nesse 
processo, há formação de projeção das membranas ovulares através do colo- 
“Formações de Bolsasdas Águas” - sendo que sua rotura espontânea 
geralmente ocorre no final do período de dilatação ou no período expulsivo. 
PERÍODO EXPULSIVO 
Inicia no final do período de dilatação (10 cm) e termina com a expulsão total 
do feto. 
Dura em média 50 min em primíparas e 20 mim em multíparas. É considerado 
prolongado caso apresente duração superior a 2h em primíparas e 1h em 
multíparas. 
O diagnóstico do período expulsivo é feito través do toque vaginal, quando há 
percepção de que não há mais colo uterino a se interpor entre a apresentação 
do canal vaginal (dilatação total do canal). Além disso, a inspeção genital 
permite observar quando o feto já estiver o suficientemente baixo, sendo que 
a apresentação já está comprimindo o períneo. 
As contrações uterinas atingem seu máximo com uma frequência de 5-10 
minutos, durando 60 a 70 segundos. A gestante apresenta esforços 
expulsivos (puxos) e desejo de defecar. Geralmente está agitada e com dores 
intensas. 
Geralmente a apresentação já se encontra insinuada no início do período 
expulsivo. 
SECUNDAMENTO 
Corresponde ao descolamento e expulsão da placenta e de membrana 
ovulares. Ocorre cerca de 10-20 minutos após o período expulsivo. É 
considerado prolongado quando ultrapassa 30 minutos. 
Geralmente após 2-3 contrações uterinas a placenta já está totalmente 
descolada. 
A forma do útero se modifica de “achatada” para “globosa”. 
A placenta pode se desprender pela face fetal no fundo uterino pela forma de 
guarda-chuva, com sangramento exteriorizado após a sua saída 
(Baudelocque-Schultze) OU quando ocorre implantação placentária nas 
paredes laterais uterinas, sendo que ela se descola pela borda inferior e há 
sangramento precedendo a saída da placenta (Baudelocque-Duncan). 
QUARTO PERÍODO DO PARTO 
Estende-se após 1h após o parto. Deve ser um período de observação 
cautelosa pelo risco de hemorragias. Representa a hemostasia satisfatória do 
sítio de inserção placentária. 
Os mecanismos de hemostasia são: 
• Miotamponagem: contração da musculatura uterina, que gera uma 
consequente ligadura dos vasos uteroplacentários (ligaduras vivas de 
Pinard). 
• Trombotamponagem: formação de coágulos nos grandes vasos 
uteroplacentários e hematoma intrauterino que promove tamponamento 
de arteríolas e veias abertas. 
• Indiferença Miouterina: útero “apático”, ou seja, apresenta fases de 
contração e relaxamento. 
• Contração Uterina “fixa”: útero adquire maior tônus, sendo que a 
contração sobrepõe o relaxamento. Isso chama-se “Globo de 
Segurança de Pinard”. 
 
ASSISTÊNCIA CLÍNICA AO PARTO 
PRIMEIRO PERÍODO (DILATAÇÃO) 
Gestantes instruídas sobre sinais e sintomas do parto devem procurar 
assistência adequada quando acharem que há desencadeamento do parto, 
ou na presença de qualquer sintoma desconhecido. Se houver dx de trabalho 
de parto → internação imediata. 
Classicamente na rotina obstétrica fazia-se: tricotomia, enteróclise, dieta 0 e 
hidratação venosa. Porém, hoje se sabe que não há muitas vantagens em 
relação à tricotomia, com exceção da inconveniência da presença de pelos 
pubianos. A enteróclise deve ser EVITADA pelo risco de contaminação do 
campo cirúrgico com fezes pastosas. 
Porém, a hidratação venosa continua sendo indispensável. 
A ingestão de alimentos sólidos deve ser evitada. Administra-se em torno de 
250 mL de líquidos VO a cada 2 horas. Porém, como a demanda energética é 
considerável durante o trabalho de parto, deve-se sempre repor calorias 
através da infusão venosa de fluidos e de glicose, prevenindo assim cetose e 
desidratação. 
Permite-se que a gestante deambule pelo quarto, sendo que o decúbito não é 
preconizado durante todo o período de evolução do trabalho de parto. A 
paciente deve adotar a posição que achar mais confortável. Porém, o 
decúbito dorsal deve ser evitado pelo risco da Síndrome da Hipotensão 
Supina, sendo assim, se deitada a paciente deve ficar em decúbito lateral. 
Caso seja necessário esvaziamento vesical: cateterismo vesical. 
O toque vaginal deve ser feito continuamente para avaliar a progressão do 
apagamento e dilatação do colo uterino, além da orientação e consistência, 
progressão da descida do feto (altura da apresentação), variedade de posição 
e sua proporcionalidade, grau de flexão e presença de assinclitismo. Além 
disso, avalia o estado da bolsa d’agua (se integra ou rota). Porém, o toque 
deve ser feito sempre diante de assepsia adequada, uso de luvas estéreis e 
lavagens de mãos. 
Uma das avaliações mais importantes durante esse período: Bem-estar fetal, 
sendo ele investigado através da ausculta de batimentos cardíacos antes, 
durante e após, no mínimo duas contrações uterinas a cada 30 minutos. 
Eventualmente, pode-se indicar o estudo do bem-estar fetal a partir da 
oximetria de pulso ou análise do pH do sangue capilar fetal. 
A avaliação do LA permite observar presença de mecônio, que é alto 
indicativo de sofrimento fetal agudo. 
Deve-se avaliar Bem-estar Materno, por meio de avaliação frequente de 
sinais vitais. Deve-se trazer conforto físico e psicológico às gestantes. Não 
pedir para a gestante “fazer força”: desnecessário e exaustivo. 
Cuidados com a bolsa de água: A amniotomia (rotura intencional das 
membranas) rotineira é questionável e pode aumentar o riso de compressão 
do cordão umbilical e infecção. Alguns autores indicam quando o parto é 
deflagrado e a dilatação atingiu de 3-5 cm. Porém, a maioria indica que se 
deve deixar a bolsa íntegra. 
Uso de drogas durante o parto: analgésicos (Meperidina), anestesia de 
condução e ocitocina (corrigir distúrbios de contratilidade uterina). 
SEGUNDO PERÍODO (EXPULSÃO) 
Avaliação do Bem-estar fetal é de extrema importância, devido às contrações 
uterinas mais frequentes e intensas. A ausculta de batimentos cardíacos 
fetais deve ser feita a cada 5 minutos, antes, durante e após 2 contrações 
uterinas. 
As posições maternas mais utilizadas para o trabalho de parto são: 
• Litotomia: gestante deitada em decúbito dorsal, com flexão parcial das 
coxas sobre o abdômen e abdução dos joelhos. 
• Laborie-Duncan: igual a Litotomia, porém com flexão exageradas das 
coxas sobre o abdômen, provocando ampliação do estreito inferior 
Todo o procedimento deve ser asséptico. 
Caso a paciente não esteja com bloqueio peridural → faz-se anestesia de 
períneo. O bloqueio do nervo pudendo interno é realizado em nível das 
espinhas ciáticas bilateralmente e uma complementação com infiltração 
superficial na linha da incisão, se for efetuada episiotomia. 
Durante a expulsão fetal, deve-se tomar medidas de proteção do períneo e 
prevenção de traumatismos fetais, sendo que a mais usada é a Episiotomia 
(incisão no períneo entre vagina e ânus para aumentar canal do parto). 
 
12 Tutorial 9 – Vitor Benincá – MED 202 UNESC 
Porém, só é realizada em casos específicos. Seu uso rotineiro está associado 
a maior índice de lesão de períneo posterior, suturas e complicações. 
Indicações para Episiotomia: parto operatório (fórcipe ou vacuoextração), 
períneos rígidos, exaustão materna, feto grande, período expulsivo 
prolongado, variedades occipitoposteriores, distócia de espáduas, IC materna, 
sofrimento fetal agudo e apresentação pélvica. 
A Episiotomia pode ser mediana 
(perineotomia) ou médio-lateral. A mediana 
é mais fisiológica e parece mostrar 
melhores resultados em relação à dor pós-
operatória, porém existe maior risco de 
lacerações para o ânus. A mais usada é a 
média lateral direita. 
A Episiotomia deve ser evitada em 
pacientes com HIV e coagulopatias. 
O momento adequado para realização da Episiotomia depende da previsão 
do nascimento. Deve ser feita antes que a apresentação distenda 
acentuadamente o períneo. Porém, se feita precocemente, aumenta perdas 
sanguíneas maternas. 
Outra maneira adequada para a proteção do períneo é a Manobra de Ritgen 
Modificada: consiste na compressão doperíneo posterior e controle da 
deflexão da cabeça fetal com a mão oposta, visando evitar a deflexão rápida 
da cabeça. 
NÃO fazer Manobra de Kristeller (compressão do fundo uterino): 
desconfortável e danosa tanto para a mãe como para o feto. 
Em casos de dificuldade de desprendimento de ombro fetal (distócias de 
espáduas): evitar tração sobre o pescoço, que está associado a paralisia do 
plexo braquial. Há diversas manobras para a liberação dos ombros fetais: 
• Manobra de McRoberts: Hiperflexão das coxas 
• Pressão Suprapúbica e Manobra de Rubin I: pressão subrapúbica no 
sentido vertical, objetivando comprimir o ombro fetal, diminuindo 
diâmetro biacromial. Pode ser feita direito na região do ombro fetal, para 
que haja movimento de flexão e rotação dos ombros. 
• Manobra de Woods (saca-rolha): pressão na face anterior (sobre a 
clavícula) do ombro posterior fetal com o auxílio de 2 dedos, com intuito 
de rodá-lo 180 graus no sentido anti-horário para liberar um ombro, e 
em seguida no sentido horário para liberar outro. 
• Manobra de Rubin II: introdução de uma das mãos na vagina, atrás do 
ombro anterior do feto, empurrando o ombro em direção ao tórax do 
feto. A manobra de Woods provoca abdução no ombro fetal e a de 
Rubin II, adução. 
• Manobra de Woods reversa: dedos colocados sobre o ombro posterior, 
por trás e o objetivo é girar o feto na direção oposta à da manobra 
convencional de Woods. 
• Manobra de Jacquemier: retirada do braço fetal posterior, diminuindo o 
diâmetro impactado. 
• Manobra de Gaskin: posicionar paciente de joelhos (de quatro) e tentar 
realizar o desprendimento dos ombros na ordem inversa. 
• Manobra de Zavanelli: reintrodução da cabeça fetal na vagina, e parto 
cesárea de emergência. 
• Fratura Intencional da Clavícula ou Sinfisiotomia. 
Após a saída do feto, pode-se mante-lo na altura do introito vaginal com a 
face para baixo ou para o lado (evitar aspiração de LA) ou apoiá-lo sobre o 
abdômen materno, para em seguida realizar o campleamento do cordão 
umbilical a aproximadamente 10 cm de sua inserção no recém-nascido. 
O momento ideal para o clampeamento do cordão em todos os recém-
nascidos, independe da IG, e é quando a circulação do cordão umbilical 
cessou, o cordão estará achatado e sem pulso (aproximadamente 3 min ou 
mais depois do nascimento). 
Durante um período após o nascimento, ainda existe circulação entre recém-
nascido e a placenta através da v. e a. umbilical, sendo que o clampeamento 
do cordão terá profundos efeitos sobre o volume de sangue do recém-nascido 
após o parto. Ou seja, o sangue continua fluindo das artérias por 
aproximadamente 40-45 segundos, enquanto flui pelas veias por até 3 
minutos. E isso justificaria o clampeamento tardio do cordão, sendo que 
durante esse tempo, são transfundidos cerca de 40 ml/kg de sangue para o 
bebê, aumentando em 50% o volume total sanguíneo do recém-nascido. 
Benefícios de clampeamento tardio: níveis de Ht mais altos, maiores níveis de 
ferro no lactante entre 2-6 meses, menos risco de hipotensão e de hemorragia 
intraventricular e sepse tardia, maiores níveis de oxigenação cerebral, menos 
dias e menor necessidade de ventilação mecânica, diminuição da 
necessidade do uso de surfactante e de transfusões devido hipotensão ou 
anemia. 
Durante essa transfusão placentária, deve-se deixar o RN abaixo do nível do 
útero, para que a gravidade aumente a velocidade de transfusão. Se ele 
estiver acima do nível do útero da mãe, a transfusão pode ser diminuída 
devido redução do fluxo pela v. umbilical. Com exceção de casos em que o 
RN estiver pálido, flácido ou não respirando, sendo que nesses casos 
mantem o RN acima do nível do períneo para permitir fluxo e oxigenação 
adequada. 
Em casos de asfixia grave: clampeamento imediato para que sejam feitas 
manobras de ressuscitação. 
TERCEIRO PERÍODO (SECUNDAMENTO) 
Procurar avaliação de descolamento de placenta, sendo que nenhuma 
manobra mais intempestiva deve ser feita devido ao risco de inversão uterina 
aguda. 
Para diminuir riscos de sangramentos, usa-se ocitocina profilática IM 
imediatamente após expulsão do feto, seguida de clampeamento tardio, 
tração controlada do cordão umbilical, massagem uterina (imediatamente e 
após 15min durante as primeiras 2h após parto). 
Sinais que podem ser utilizadas para verificar descolamento de placenta: 
• Sinal de Ahlfeld: Pinçamento do cordão umbilical próximo à vulva, com 
deslocamento de placenta o local do pinçamento se distancia. 
• Sinal de Fabre: tração intermitente discreta do cordão umbilical a qual 
não será transmitida ao fundo uterino quando a placenta estiver 
deslocada. 
• Sinal de Strassman: percussão do fundo uterino não se propaga para 
cordão umbilical. 
• Sinal de Kustner: elevação do corpo uterino através da palpação 
abdominal não acompanhada de movimentação do cordão umbilical. 
• Sinal da Placenta: sensação de peso sobre o reto referida pela paciente. 
Com o diagnóstico de descolamento de placenta, pode-se auxiliar a descida 
da placenta pelo canal vaginal com a compressão leve na região do segmento 
uterino inferior → Manobra de Harvey. 
Durante a exteriorização, pode-se impor leve tração e torção axial da placenta 
para auxiliar no seu descolamento → Manobra de Jacob-Dublin. 
Nesse período as perdas sanguíneas são constantemente avaliadas. Em 
casos de hemorragia ou retenção placentária, pode ser indicada a extração 
manual da placenta, preferencialmente sob anestesia. 
Após a saída da placenta deve-se fazer novamente assepsia da genitália 
externa materna e revisão do canal do parto para identificar se houve alguma 
laceração no trajeto do parto e no colo uterino. 
Nesse momento, se foi realizado a episiotomia, sutura-se a incisão 
(episiorrafia) por planos anatômicos e com fios absorvíveis. 
Se houver lesões perineais elas devem ser corrigidas nesse momento. 
Toque retal para terminar o procedimento. 
Parto Vaginal 
- Representação Gráfica da evolução do trabalho de parto, cujo uso é 
obrigatório em todas as maternidades desde 1994. 
- A curva de dilatação cervical assume aspecto sigmoide e se divide em 2 
fases bem distintas: 
o Fase Latente 
o Fase ativa do parto 
 
- A fase latente representa o segmento inicial da curva, e é definido como o 
período compreendido entre o início do trabalho de parto e a fase ativa do 
trabalho de parto. A fase latente se inicia com o aparecimento das contrações 
dolorosas e regulares que provocam o amolecimento e apagamento do colo 
uterino, porém sem velocidade de dilatação ainda. 
Fase de Aceleração 
Fase de Inclinação Máxima 
Fase de Desaceleração 
 
 
13 Tutorial 9 – Vitor Benincá – MED 202 UNESC 
A fase ativa inicia-se quando a dilatação atinge pelo menos 3cm em 
primíparas e 4cm em multíparas. A fase de aceleração corresponde a 
dilatação inicial, com duração de 1h. A fase de inclinação máxima 
corresponde a dilatação linear e rápida. A fase de desaceleração corresponde 
a dilatação com velocidade constante na qual ocorre, normalmente, a descida 
da apresentação. 
A fase de desaceleração ocorre de forma tardia na fase ativa da dilatação, 
tornando-se mais rápida após 8cm de dilatação. 
Existem vários tipos diferentes de partograma, com algumas variações na 
forma e disposição gráfica. Porém a mais usada é a que segue em anexo 
A forma mais comum de montagem do partograma é por papel quadriculado, 
no qual na abscissa coloca-se o tempo em horas, na ordenada à esquerda a 
dilatação cervical e na ordenada à direita a descida da apresentação (ambas 
em cm). Cada divisória horizontal (abscissa) corresponde a uma hora. 
Na imagem, foram traçadas 2 linhas diagonais: a da esquerda corresponde à 
“Linhas de Alerta” e a da direita “Linha de Ação”. 
Nos espaços abaixo é possível observar os tópicos para completar: hora do 
exame, Frequência cardíaca fetal, contrações uterinas, estado da bolsa das