Diarreia (Aguda e Crônica

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Acad. Pedro Paulo Brito 19.1
Diarreias
Anotação vídeo (diarreia e dor abdominal )
Conceito 
Aumento do número de evacuações com aumento do volume fecal 
Avaliação (viu fezes, tem que avaliar)
· Volume: consistência e quantidade
· Frequência: número de evacuações
· Tenesmo 
· Achados: muco, sangue (inflamatória), resto alimentares (disabstortiva)
· Coloração
· Sintomas associados: febre, náuseas, vomitos, dor abdominal 
· Relação com alimentação 
Classificação (tempo)
· Diarreia aguda: rota vírus, shiguella, E. coli, S. aureus, até 14 dias
· Diarreia persistente: entre 14 e 30 dias (imunossuprimidos)
· Diarreia crônica: DII, disabstortiva (ins. Pancreática) , síndrome do intestino irritável
Classificação II (local)
· Diarreia alta 
· Volumosa 
· 4 a 6 ep
· Dor peri-umbilical 
· Pode conter restos alimentares 
· Doença celíaca, D. de Crohn, estrongiloidíase 
· Diarreia baixa
· Pouco volume 
· Urgência
· 8 a 10 ep
· Escuras 
· Tenesmo 
· D. Crohn, amebíase, RT ulcerativa, colites bacterianas
Classificação III (fisiopatologia)
D. inflamatória
· Alteração inflamatória, neoplásica, isquêmica na mucosa 
· Passagem anormal de líquidos 
· DII, linfoma difuso, colites bacterianas, parasitoses 
D. secretória
· Estímulo à secreção ativa de água, eletrólitos para a lus
· Vibrio cholerae, E. coli, medicamentos, clostridium e vírus 
· Não cessa com jejum 
D. motora (funcional)
· Modificação da motilidade, do transito (hiper ou hipo)
· Síndrome do intestino irritável, hipertireoidismo 
D. osmótica 
· Acúmulo de substâncias não absorvíveis no intestino delgado, levando ao aumento do soluto 
· Laxantes, lactose, insuf. Pancreática 
D. disabstortiva 
· Neste caso há um déficit patológico na absorção dos nutrientes 
· Intolerância à lactose, insuf. Pancreática 
· Leves, boiam no vaso 
Dor
· Lesão tecidual ou potencial, com componentes sensoriais, emocionais, cognitivos e sociais 
Classificação 
· Visceral 
· Advinda do SNA, em vísceras ocas, com espasmos ou estiramentos, e peritônio visceral 
· Parietal (somática)
· Advinda de fibras do SNC, originada na parede abdominal, incluindo peritônio parietal, mesentérica ou retroperitônio
· Injúria de tecidos em localização circunscrita 
· Referida 
· Sensação dolorosa superficial à distância de onde está localizada a fonte 
· Distribuição nervosa
Dor abdominal)
· Origem, paliação, qualidade (intensidade, tipo, local), irradiação, sintomas associados, tempo 
· Localização 
· Intensidade 
· Cronologia
· Irradiação 
· Tipos de dor 
· Sintomas associados: vômitos, febre, tontura
· Associação com alimentação
Dor difusa 
· Peritonite 
· Anemia falciforme
· Gastroenterite
· Cetoacidose diabética
· Trombose mesentérica 
· Dissecção ou ruptura de aneurisma de aorte 
Topografia
· QSD
· Hepatite, abscesso hepático, colelitíase, colecistite, pancreatite, úlcera duodenal, isquemia miocárdica, pneumonia basal, herpes zoster 
· QID
· Apendicite, gravidez ectópica rota, dor da ovulação, torção ou ruptura de cisto ovariano, hérnias, endometriose, DIP, calculo uretral, infecção urinária, câncer de cólon/DII
· QSE
· Dispneia, aumento ou ruptura de baço, pancreatite, isquemia miocárdica, pneumonia basal, herpes zoster 
· QIE
· Diverticulite de sigmóide
· As msmas do QSE 
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Introdução
· Aumento da frequência (> 3x dia) e do volume (> 200g/dia) das fezes amolecidas, de consistência líquida
Classificação
· Existem 3 formas de classificar as diarreias
· Tempo 
· Local 
· Fisiopatologia 
· Facilita na identificação da etiologia 
Tempo 
· Diarreia aguda: menos de 2 semanas 
· Diarreia persistente: entre 2 e 4 semanas 
· Diarreia crônica: mais de 4 semanas 
Local
· Leva em conta: volume, frequência, tenesmo e achados
· Diarreia alta
· Advém do intestino delgado 
· Grande volume
· Esteatorreia pode estar presente 
· Frequência geralmente baixa
· Sem tenesmo 
· Pode apresentar restos alimentares 
· Síndrome disabstortiva 
· Diarreia baixa 
· Advém do colon 
· Urgência fecal
· Pouco volume 
· Muito frequente 
· Tem tenesmo 
· Pode ter muco, sangue 
Fisiopatologia 
Diarreia osmótica 
· Substância osmoticamente ativa e não absorvível 
· Intolerância à lactose, uso de antibióticos
· Cólica abdominal e intensa flatulência
· Cessa com jejum (não há diarreia noturna, ao contrário das secretórias)
Diarreia secretória 
· Toxina, droga ou substância neuro-hormonal estimula secreção, inibindo absorção 
· Pode ser alta ou baixa, ou as 2 
· Laxativos, bactérias (cólera)
· Não cessa com jejum 
Diarreia inflamatória
· Liberação de citocinas e mediadores inflamatórios por lesão direta da mucosa (enterite, colite, enterocolite) 
· Presença de sangue, pus e muco nas fezes (disenteria) 
Disabstortiva 
· Presença de esteatorreia sempre tem origem numa doença do intestino delgado (alta) 
· Doença celíaca, doença de Crohn, doença de whipple, giardíase, estrongiloidíase, linfoma intestinal
Diarreia funcional 
· Hiper ou hipomotilidade intestinal 
· Síndrome do intestino irritável, diarreia diabética 
Diarreia aguda
· Diarreia de duração menor que 2 semanas 
· Maioria das vezes etiologia infecciosa, medicamento, doença inflamatória
· 3-7 evacuações diárias (na cólera, pode evacuar mais de 20 vezes)
OBS: gastroenterite é caracterizada por dor abdominal difusa, náuseas e vômitos 
· Diferenciar entre inflamatória e não inflamatória 
· Inflamatória: sangue, muco e puz (disenteria), febre 
· Geralmente afetam colon (baixa) 
· Não inflamatória: sem sangue, muco e pus, sem febre 
· Geralmente afetam delgado (alta) 
Sinais de gravidade
· São sinais que tornam necessário pedido de exames complementares, para a identificação do agente etiológico, e a causa 
· As agudas não inflamatórias não costumam pedir exames, nem tratamento específico 
· + 7 dias, +38,5ºC, + 60 anos , + hospitalização
· Dor abdominal e desidratação
· Imunocomprometido e idoso (>70 anos) 
· Elementos anormais e uso de ATB
Exames para diagnóstico das diarreias agudas 
· Elemento anormais nas fezes (EAF)
· Coprocultura 
· Toxina do C.dfficle
· Parasitológico: diarreia >10 dias, região endêmica, surto, HIV+, sexo anal
Tratamento
· Dieta
· Aceitação do paciente 
· Encorajar refeições leves de fácil digestão 
· Leite materno não deve ser interrompido 
· Hidratação 
· Reidratação oral, soro caseiro (1 L de água, 1 colher de café de sal e 1 de sopa de açúcar) 
· IV em casos graves (ringer lactato)
· Agentes antidiarreicos
· Pode dar conforto ao paciente, mas só cogitado em casos não inflamatórios 
· Probióticos 
· Benefício para saúde do hospedeiro 
· antimicrobianos
· as vezes empírica com fluorquinolonas (cipro, levo)
Diarreia crônica 
· duração mais de 4 semanas 
· definir se é osmótica, secretória, invasiva, disabstortiva ou funcional para iniciar a conduta 
Diarreia osmótica 
· acúmulo de solutos não absorvíveis na luz 
· desaparece no jejum, reaparece após refeição 
· laxativos, intolerância à lactose, doces
· associado à flatulência e cólica abdominal 
Diarreia secretória
· substâncias que estimulam a secreção intestinal 
· produção excessiva de peptídeo intestinal vasoativo (VIP) por tumor das ilhotas pancreáticas
· síndrome carcinoide 
· carcinoma medular de tireoide 
Diarreia disabstortiva 
· má absorção de carboidratos, ácidos graxos, que induzem diarreia 
· perda ponderal, deficiência nutricional
· fezes oleosas, boiam, são fétidas
· exame baritado: trânsito de delgado com radiografia, pode evidenciar calcificação pancreática, lesões da mucosa
· endoscopia e biópsia do delgado
· doença celíaca
· exposição ao glúten na dieta 
Diarreia inflamatória 
· acometem delgado ou cólon
· inibem absorção, estimulam secreção 
· febre, dor abdominal, perda ponderal, muco e sangue nas fezes 
· amebíase, DII, enterite eosinofílica
· Doença de Crohn e retocolite ulcerativa 
· Paciente pode apresentar manifestações articulares, eritema nodoso e pioderma gangrenoso 
Doença de Crohn 
· Qualquer parte do tubo digestivo, da boca ao anus 
· Não é homogêneo 
· Compromete diversas camadas
· Ileocoliteé o quadro mais comum 
· Manifestações 
· Dor abdominal 
· Febre, anorexia, perda de peso 
· Doença perianal e massa em QID 
· Pode fazer síndrome disabstortiva grave 
· Diagnóstico 
· Ileocolonoscopia com biópisa 
· 
Retocolite ulcerativa 
· Exclusiva do cólon 
· Exclusiva da mucosa 
· Ascendente e uniforme 
· Manifestações 
· Diarreia invasiva (sangue,muco pus) que intercala com período assintomático 
· Dor abdominal, muitas vezes acompanhada de febre 
· Insidioso 
· Urgência para defecar, cólicas baixas
· Tenesmo 
· Diagnóstico 
· Retossigmoideoscopia com biópsia
· Colonoscopia com biópsia 
OBS: Diagnóstico diferencial: cólon irritável, infecção entérica, apendicite
Carcinoma de cólon: também pode se apresentar com sintomas crônicos e sangramento retal intermitente 
Diarreia funcional
· síndrome do intestino irritável 
· redução da consistência das fezes, aumento na frequência de evacuação
· não ocorre no período noturno 
· diarreia com constipação alternado
· é diagnóstico de exclusão 
Exames complementares
· serão sempre solicitados 
· hemograma, bioquímica plasmática, exame de fezes completo (parasitológico com 3 amostras, EAF e gordura fecal quantitativo e qualitativo, dosagem de eletrólitos fecais e determinação do pH)
· retossigmoidoscopia e colonoscopia são indicados em pacientes com suspeite de DII e neoplasia
Referências: 
· Aula (AVA)
· Resumo PP semio resp (4º semestre) 
· Clínica médica dos sinais e sintomas 
· Material ava
· Medcurso gastro I
Clínica I: tutoria