ESTENOSE MITRAL

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ESTENOSE MITRAL
As doenças que acometem as válvulas cardíacas geralmente levam a sequelas que deformam sua estrutura e, por conseguinte, alteram sua função. Dependendo do grau de deformação e da evolução do quadro, podem significar alterações hemodinâmicas consideráveis. A válvula mitral pode sofrer uma insuficiência ou uma estenose mitral.
A estenose é considerada quando há redução da área valvar (“a válvula não abre direito”), e a insuficiência, quando há regurgitação através da válvula (“a válvula não fecha direito”).
ETIOLOGIA
A principal etiologia da estenose mitral é a febre reumática, geralmente por estreptococos beta-hemolíticos do grupo A, acometendo mais mulheres do que homens, numa taxa de 2:1 ou 3:1. Apesar de ocorrer principalmente antes dos 20 anos, as sequelas cardíacas só irão aparecer duas a três décadas após o evento agudo.
A estenose é consequência de um processo inflamatório intenso seguido de cicatrização exacerbada, levando a espessamento dos folhetos, fusão de comissuras, depósito de cálcio, fusão e encurtamento das cordas tendíneas. É comum, como resultado dessas lesões, a associação entre estenose e insuficiência mitral.
Apesar de ocorrer principalmente antes dos 20 anos, as sequelas cardíacas só irão aparecer duas a três décadas após o evento agudo. 
Outras etiologias possíveis são:
 A calcificação anular ou dos folhetos em idosos.
· Trombos de átrio esquerdo
· Vegetações por endocardites
· Tumor carcinoide maligno
· Lúpus eritematoso sistêmico
· Artrite reumatoide 
· Más formações congênitas da valva mitral.
FISIOPATOLOGIA
A redução da área valvar leva a um aumento da pressão atrial esquerda e ao desenvolvimento de gradiente pressórico transvalvar (em condições normais, a gradiente é zero). 
Com a piora da estenose, a pressão atrial é retrogradamente transmitida às veias, capilares e arteríolas pulmonares, levando a edema e hipertensão pulmonar.
O acúmulo de sangue no átrio esquerdo e o aumento da pressão levam também à dilatação e hipertrofia atrial, podendo determinar remodelamento atrial e o desenvolvimento de fibrilação atrial. Uma vez que a contração atrial é responsável por até 30% do fluxo transvalvar, a fibrilação atrial pode resultar em redução do volume diastólico final do ventrículo esquerdo.
Fisiologicamente o fluxo trans valva mitral depende do débito cardíaco e da frequência cardíaca. Nos casos de estenose mitral moderada (área valvar entre 2 a 3 cm²), os aumentos da frequência ou do débito podem resultar em aumento da pressão atrial e levar a aumento da pressão pulmonar. Na estenose grave (área = ou < 1 cm²), a hipertensão pulmonar pode se dar inclusive no repouso.
Estenose e a hipertensão pulmonar andam juntas
Hipertensão pulmonar é uma doença marcada por alterações que impossibilitam a passagem de sangue pelas artérias e veias pulmonares. Uma obstrução relacionada ao aumento desproporcional da pressão das artérias do pulmão. 
E como isso acontece?
A troca gasosa, ou seja, a oxigenação do sangue e a eliminação do gás carbônico acontecem pelos pequenos vasos pulmonares, com acesso do lado direito do coração. Depois de sair do coração, o sangue deve passar pelos pulmões para receber oxigênio, passagem esta que é realizada através da artéria pulmonar até os vasos pulmonares cada vez menores.
A pressão desses vasos pulmonares é baixa, uma vez que, em casos normais, não é necessário muito esforço para transpor o sangue através dos pulmões. 
Em casos de hipertensão pulmonar, como dissemos, a pressão arterial pulmonar eleva substancialmente, desenvolvendo uma resistência ao fluxo sanguíneo. Se o sangue não passa, o coração precisa trabalhar com mais força, o que sobrecarrega o lado esquerdo do coração, responsável por bombear o sangue por todo o corpo. Isso porque o bombeamento precisa ser ainda mais intenso para empurrar o sangue pelas artérias do pulmão. E essa obstrução faz com que o sangue se acumule.
Com o tempo, essa sobrecarga causa excessivo cansaço, vertigem e até desmaios. Além disso, toda pressão presente no lado direito do coração causa um aumento elevado de tamanho, o que pode levar a um quadro de insuficiência cardíaca. 
CLÍNICA DA ESTENOSE MITRAL
O principal sintoma da estenose mitral é a dispneia, principalmente aos esforços, podendo evoluir com o tempo para dispneia em repouso. 
Palpitações também podem estar presentes como uma repercussão da fibrilação atrial.
Fibrilação atrial
 A fibrilação atrial é um tipo de arritmia cardíaca com características muito específicas que atinge 2 a 4% da população mundial, sendo mais comum quanto maior for a idade da pessoa. O coração que sofre de fibrilação atrial tem seus batimentos acelerados e que passam a bater em ritmo irregular.
Ao exame físico, o principal achado é um sopro diastólico em focos de ponta, em ruflar, que reduz com a inspiração e se exacerba com a expiração. Um estalido de abertura pode estar presente. 
O sopro diastólico é um tipo de sopro cardíaco que ocorre durante a diástole do coração. Ele ocorre devido ao refluxo de sangue das valvas semilunares, aórtica e pulmonar, para o ventrículo esquerdo e direito, respectivamente. Esse refluxo pode ser devido à deficiência das valvas envolvidas.
Como não há dilatação ventricular, o ictus não está desviado. Dependendo do grau de estenose, sinais de hipertensão pulmonar podem estar presentes, como turgência de jugular, hepatomegalia, ascite e edema periférico, e o componente pulmonar da segunda bulha hiperfonético.
Turgência de jugular
Ascite
Hipofonese da segunda bulha.
RADIOGRAFIA DE TÓRAX 
O principal achado é a dilatação do átrio esquerdo, visto como um duplo contorno no lado direito da silhueta cardíaca ou elevação do brônquio-fonte esquerdo. Geralmente não há aumento de área cardíaca. Pode haver aumento de trama pulmonar ou cefalização da trama, como resultado da hipertensão/edema pulmonar.
ELETROCARDIOGRAMA
 
Não é muito específico. Geralmente observa-se onda P apiculada em DII e bifásica em V1, como resultado da dilatação atrial esquerda. Arritmias cardíacas, geralmente fibrilação atrial, podem estar presentes. Outros achamos podem ser encontrados em pacientes com lesão em outras valvas.
ECOCARDIOGRAMA TRANSTORÁCICO
Principal método diagnóstico. Pode-se calcular a área valvar mitral, gradiente de pressão transvalvar, observar o espessamento, a mobilidade e a calcificação do aparelho valvar e subvalvar, o volume das câmaras cardíacas, se há refluxo através da valva, etc.
Quais os parâmetros ecocardiográficos de estenose mitral importante?
TRATAMENTO
•Diuréticos e restrição de sal em pacientes com sinais ou sintomas de congestão.
•Redução da frequência cardíaca com o uso de betabloqueadores, antagonistas de cálcio ou digitálicos.
•Anticoagulação: indicada na presença de fibrilação atrial, eventos tromboembólicos prévios ou evidência de trombo intracardíaco.
•Valvotomia por balão percutânea: indicada para pacientes sintomáticos (classe funcional NYHA II-IV)com estenose mitral moderada a grave, com morfologia valvar favorável, sem insuficiência mitral significativa e sem evidência de trombo em átrio esquerdo.
Também é recomendada para pacientes assintomáticos com pressão sistólica de artéria pulmonar (PSAP) maior do que 50 mmHg, em repouso, ou maior do que 60 mmHg, com exercício, e em pacientes de alto risco cirúrgico.
•Cirurgia (valvotomia aberta, valvotomia fechada ou troca valvar mitral): indicada principalmente em pacientes sintomáticos (NYHA III-IV) não candidatos ao tratamento percutâneo.
Valvuloplastia mitral por balão: 
É indicado para pacientes sem espessamento ou calcificação dos folhetos, sem alterações do aparelho subvalvar e sem regurgitação mitral associada, ou como paliação para pacientes com alto risco cirúrgico.
A valvuloplastia mitral é um procedimento usado para tratar a estenose mitral aumentando a largura da abertura da válvula mitral e restabelecendo o fluxo de sangue normal. Durante este procedimento, um fio-guia é inserido em uma veia na perna e conduzido até o coração. Em seguida, um cateterbalão é movido ao longo do fio-guia e empurrado na abertura da válvula mitral.
A extremidade distal do balão é inflada primeira, para posicionar o balão corretamente dentro da abertura. Depois, o balão inteiro é inflado para expandir a abertura da válvula. O balão pode ser inflado e desinflado várias vezes. Depois que a válvula estiver suficientemente alargada, aumentando a área valvar para até 2 cm², o cateter balão é retirado.
Este procedimento permite ao coração bombear mais eficientemente, reduzindo a pressão no coração e nos pulmões. Há diversas complicações possíveis associadas a este procedimento. Seu médico é a melhor fonte de informações para a sua doença. É importante conversar com o seu médico sobre qual tratamento, se houver, é o mais apropriado para você. Após tratamento com balão, em 3 anos, 66% dos pacientes não necessitarão de nova intervenção.
Comissurotomia aberta:
Permite ao cirurgião revisar toda estrutura da valva, debridar cicatrizes, calcificações, etc. Ela possibilita ainda reconstrução em caso de regurgitação mitral, além de fechar a aurícula esquerda, local de maior formação de trombos.
Troca da valva mitral 
Indicada quando há intensa calcificação e espessamento dos folhetos e do aparelho subvalvar, sem possibilidade de realizar plastia, e/ou associação com regurgitação mitral. Podem ser utilizadas próteses biológicas ou mecânicas. Se possível, esforços devem ser feitos para preservar a valva nativa, para manter a conexão entre a valva mitral e o ventrículo esquerdo, o que a longo prazo leva a melhor função ventricular. Após troca da valva, a taxa de sobrevida é de 70-90% em 5 anos, sendo pior em pacientes com idade avançada ou doença coronariana associada.
Referências
1. Cohn LH. Cardiac Surgery in the Adult. McGraw-Hill Medical. 4th Ed. 2012.
2.  Townsend, CM et al. Sabiston Textbook of Surgery. 20th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders, 2016.