Análise de Jurisprudência

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Trabalho Direito Civil
- Faça uma análise da jurisprudência e explique a força dos princípios para a solução de conflitos de forma justa com equilíbrio.
1 - Processo: Apelação Cível
 
 
1.0000.20.0968724-0/002
5007858-26.2020.8.13.0480 (1)
Relator(a): Des.(a) Estevão Lucchesi
Data de Julgamento: 18/11/2021
Data da publicação da súmula: 18/11/2021
Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - PROCEDIMENTO CIRÚRGICO - PRÓTESE CRANIANA PROTOTIPADA - NEGATIVA DE COBERTURA - EXCLUSÃO - ABUSIVIDADE - BOA-FÉ OBJETIVA - ROL DA ANS - DANO MORAL - VALOR INDENIZAÇÃO -
HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. A concepção clássica do contrato, baseada nos princípios da autonomia privada e intangibilidade do contrato (pacta sunt servanda), foi superada, dando lugar à cláusula geral da boa-fé objetiva, ao princípio do equilíbrio econômico e da função social. A cláusula em contrato de plano de saúde que exclui a cobertura de materiais necessários à realização de cirurgia é manifestamente abusiva, pois coloca o consumidor em desvantagem exagerada e restringe obrigação fundamental à própria essência do contrato, que tem por finalidade precípua resguardar a saúde dos usuários. Assim quando a colocação da prótese for considerada necessária ao sucesso de intervenção cirúrgica, não pode a operadora de plano de saúde negar-se a cobrir a integralidade do procedimento. O rol de procedimentos da ANS não é taxativo. Precedente do STJ REsp 1.846.108/SP, julgado em 02/02/2021. Nos contratos em geral o mero inadimplemento não é causa de existência de danos morais. Todavia, conforme orientação do Superior Tribunal de Justiça, no caso específico do contrato de plano de
saúde, a injusta recusa de cobertura securitária médica enseja a presença de danos morais, na medida em que tal conduta agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, o qual, ao pedir a autorização da seguradora, já se encontra em condição de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada. Com relação às demandas de cobertura de procedimento médico-hospitalar por operadora de plano de saúde, o Superior Tribunal de Justiça entende que a obrigação de fazer ostenta natureza condenatória e possui montante econômico aferível, motivo pelo qual deve compor a base de cálculos dos honorários advocatícios de sucumbência.
R: O abuso por parte da empresa do plano de saúde é notório, visto que no art. 10 da lei 9.656/98, não há especificações quanto a próteses para fins cirúrgicos, o caso não se enquadra em nenhuma das exceções dispostas e além do mais, nota-se que há perigo do(a) beneficiário(a) sofrer danos permanentes caso a operadora não ceda a prótese, que é elemento essencial para que seja concluída com êxito a cirurgia de reparação.
Vale ressaltar que a lei 9.656 dispõe no art. 35, a existência da relação de consumo entre usuário e operadoras de plano de saúde, assim sendo, o(a) beneficiário(a) está resguardado também pelo CDC, que em seu art. 3° especifica que:
“Art. 3° Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços.
 § 1° Produto é qualquer bem, móvel ou imóvel, material ou imaterial.
 § 2° Serviço é qualquer atividade fornecida no mercado de consumo, mediante remuneração, inclusive as de natureza bancária, financeira, de crédito e securitária, salvo as decorrentes das relações de caráter trabalhista.”
Destarte, podemos identificar com clareza que a operadora está agindo de má-fé e que fica clara a obrigação de fazer, para que autorize a cobertura da prótese, como disposto no art. 815, do CPC. E a indenizar o(a) usuário(a) por danos morais, nos termos do art. 927 do nosso Código Civil, pelo constrangimento vivido, visto que o(a) usuário(a) nunca deixou de pagar o valor do plano contratado, sendo sua condição amparada pelo rol da ANS e por ter seus direitos feridos, já que tanto a integridade de sua saúde física, quanto psicológica vêm sendo abaladas pela negativa da prótese por parte da operadora.