CASO PARA ELABORAÇÃO DA PETIÇÃO INICIAL COMPLETA Cláudio, que atualmente conta com 85 anos, sempre prezou por uma vida ativa, cuidando de sua saúde física e mental. Cláudio, no entanto, se encontra de

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CASO PARA ELABORAÇÃO DA PETIÇÃO INICIAL COMPLETA
Cláudio, que atualmente conta com 85 anos, sempre prezou por uma vida ativa, cuidando de sua saúde física e mental. Cláudio, no entanto, se encontra debilitado, com sérios transtornos em seu sistema digestivo. Em virtude de sofrer de um espasmo difuso esofagiano, seu médico recomendou que fizesse tratamento urgente.
Contudo, em razão de sua idade, o procedimento cirúrgico possui um alto risco, sendo o tratamento mediante aplicação de injeções de toxina botulínica no esôfago para a dilação do esôfago o mais indicado. Diga-se, a propósito, que em 2016 o mesmo Cláudio veio a fazer esse tratamento, sendo reembolsado por sua seguradora. Dessa vez, contudo, a situação é mais grave, sendo necessária a realização do tratamento urgentemente.
Ao contatar sua seguradora, Viva Bem Ltda., para autorização do tratamento, a mesma foi negada sob a justificativa de que a injeção de toxina botulínica é um tratamento experimental, violando, por conseguinte, a cláusula 14 do item 5.1 da apólice de seguro, que exclui da cobertura os tratamentos experimentais. Afirmou, ainda, que se trata de medicina diagnóstica e, portanto, o plano não cobre.
Inconformada, a filha de Cláudio o procura com um parecer técnico, alegando que o procedimento está há muitos anos estabelecido na literatura mundial e vem sendo realizado com sucesso.
Questão: Na qualidade de advogado, redija a(s) peça(s) processual(is) cabível(is), abordando todas as questões de direito processual e material.
EXMO. SR. JUIZ DE DIREITO DA ____ª VARA CÍVEL DA COMARCA DE _____________________ (Conforme art. 319, I, NCPC e organização judiciária da UF)
TRAMITAÇÃO
PRIORIÁRIA
IDOSO
LEI 10.741/2003
CLÁUDIO, nacionalidade, estado civil (ou a existência de união estável), profissão, portador da carteira de identidade nº xxxx, inscrita no CPF/MF sob o nº xxx, endereço eletrônico, residente e domiciliado na xxxx (endereço completo), por seu advogado abaixo subscrito, conforme procuração anexa (doc. 01), com endereço profissional (completo), para fins do art. 106, I, do Novo Código de Processo Civil, vem mui respeitosamente à presença de Vossa Excelência, ajuizar a presente:
AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO LIMINAR
contra a Viva Bem Ltda, localizada na Rua xxxxxx, inscrita no CPNJ sob o nº xxxxxx, pessoa jurídica de direito privado, com sede na xxxxxx, inscrita no CNPJ sob o nº xxxxx, registrada na ANS sob o nº xxxxxxxx, endereço eletrônico, pelos relevantes motivos de fato e de direito adiante expostos:
DA NEGATIVA (TÁCITA) E INFUNDADA
DO PROCEDIMENTO URGENTE SOLICITADO PELA AUTORA
O autor, que atualmente conta com 85 anos, sempre prezou por uma vida ativa, cuidando de sua saúde física e mental. A parte autora, no entanto, se encontra debilitado, com sérios transtornos em seu sistema digestivo. Em virtude de sofrer de um espasmo difuso esofagiano, pelo que concluiu o médico responsável por seu acompanhamento, Dr. xxxxx(CRM xxxxx), que ele, autor necessita aplicação de injeções de toxina botulínica no esôfago para a dilação do esôfago o mais indicado, contudo em razão de sua idade seu médico recomendou que fizesse tratamento urgente, o procedimento cirúrgico possui um alto risco. Diga-se, a propósito, que em 2016 o autor veio a fazer esse tratamento, sendo reembolsado por sua seguradora. Dessa vez, contudo, a situação é mais grave, sendo necessária a realização do tratamento urgentemente.
Ao contatar sua seguradora, Viva Bem Ltda., para autorização do tratamento, a mesma foi negada sob a justificativa de que a injeção de toxina botulínica é um tratamento experimental, violando, por conseguinte, a cláusula 14 do item 5.1 da apólice de seguro, que exclui da cobertura os tratamentos experimentais. Afirmou, ainda, que se trata de medicina diagnóstica e, portanto, o plano não cobre.
 Como mencionado, o autor é pessoa idosa, sempre prezou por uma vida ativa, cuidando de sua saúde física e mental. Desta feita, por estar com sua saúde bastante comprometida – não lhes restou outra opção senão entrar com a presente demanda, afim de ver garantido o seu direito à saúde.
DA NATUREZA DO CONTRATO DE SEGURO:
VEDAÇÃO DA TÁCITA NEGATIVA DE COBERTURA
CLÁUSULAS ABUSIVAS
07. Não restam dúvidas de que os contratos de seguro se enquadram nas relações jurídicas tuteladas pelo Direito do Consumidor, pois são contratos típicos de adesão, cujas cláusulas são pré-redigidas pela operadora do plano de saúde, cabendo ao segurado/consumidor aceitar ou não as regras impostas. Aliás, a caracterização das companhias seguradoras como “fornecedoras” está positivada no § 2º, do art. 3º, do código consumerista, que menciona expressamente como serviços “qualquer atividade fornecida no mercado de consumo, mediante remuneração inclusive as de natureza bancária, financeira, de crédito e securitária, salvo as decorrentes de caráter trabalhista”.
08. Incide, portanto, sobre as relações contratuais como a que se discute nestes autos o Código de Defesa do Consumidor, devendo os contratos ser interpretados de acordo com aquela norma e com os dispositivos constitucionais que lhes são aplicáveis, que não permitem contratações injustas, desproporcionais, iníquas e que venham a desequilibrar a relação contratual consumerista, acarretando, em qualquer das hipóteses, a possibilidade de modificação ou revisão do contrato, bem como a decretação de nulidade de cláusula contratual considerada abusiva.
09. Assim, é direito básico do consumidor o de não se sujeitar a abusos por parte dos fornecedores de serviços, lendo-se como nula qualquer cláusula reputada como abusiva e, assim, mantendo-se perfeitamente equilibrada a relação contratual existente.
10. No caso em análise, a ré, ignorando completamente as suas obrigações contratuais, simplesmente fez ouvido de mercador diante das súplicas da autora, e quis sobrepor sua vontade as determinações médicas do especialista que assiste a autora. Um completo absurdo!
11. Como dito alhures, o autor necessita aplicação de injeções de toxina botulínica no esôfago para a dilação do esôfago o mais indicado, contudo em razão de sua idade seu médico recomendou que fizesse tratamento urgente, o procedimento cirúrgico possui um alto risco.
12. Outrossim, ressalte-se que tal resposta jamais poderia ser negativa, afinal, não pode a seguradora se negar a fornecer tratamento com um parecer técnico, alegando que o procedimento está há muitos anos estabelecido na literatura mundial e vem sendo realizado com sucesso.
13. E nem venha a seguradora ré tentar justificar sua conduta negligente com base em uma das cláusulas restritivas do contrato formulado unilateralmente por ela.
14. Isso porque, como já se disse, a cláusula contratual que restringe, em virtude da injeção de toxina botulínica é um tratamento experimental, de acordo com o entendimento dos réus. 
15. Por outro lado, perceba-se que o contrato de seguro de saúde firmado pelas partes é de ____, ou seja, ainda antes da promulgação da Constituição Federal de 1988, do Código Civil de 2002, e da Lei nº 9.656/98, diplomas legais esses que não mais permitem esses abusos antes permitidos no Estado Liberal.
16. Nesse ponto, deve-se observar que a mencionada Lei nº 9.656/98, que dispõe sobre planos de saúde e seguros privados de assistência à saúde, passou a prever, de maneira expressa, que somente as próteses e órteses não ligadas ao ato cirúrgico, o que, absolutamente, não é o caso, podem ser excluídas da cobertura do plano, como se vê:
Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto:
(...)
VII - fornecimentode próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico; (grifou-se)
17. Como exaustivamente demonstrado, não há como afastar-se a incidência do CDC[1] à hipótese, em razão da sua natureza de ordem pública. E se é assim, evidente que as cláusulas restritivas constantes do contrato firmado pelas partes são nulas de pleno direito, em razão de sua flagrante abusividade, por colocar a consumidora em desvantagem exagerada, incompatível com a boa-fé e a equidade (art. 51, IV, do CDC).
18. Neste ponto, destaque-se que, do ponto de vista objetivo, a boa fé assume feição de uma regra de conduta ética, de modo que dela decorre o dever de lealdade contratual, que não é observado pelo simples cumprimento do contrato, mas pela efetiva ação das partes de atingir os objetivos nele contratados, que, na hipótese, é a preservação da saúde e da vida da autora.
19. Por outro lado, bem se sabe que, nos termos do art. 20, § 2º, do CDC, “são impróprios os serviços que se mostrem inadequados para os fins que razoavelmente deles se esperam”, pelo que é certo que prestar um serviço de forma parcial, incompleta ou imprópria para o caso é o mesmo que não prestá-lo.
20. Exatamente em razão disso, fulcrada sempre nos ditames do Código de Defesa do Consumidor, a jurisprudência pátria é uníssona em destituir negativas infundadas e abusivas dos planos de saúde. Vejam-se os julgados do E. TJPE) sobre o tema:
CONSUMIDOR E PROCESSO CIVIL. RECURSO DE AGRAVO. DECISÃO TERMINATIVA EM RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA DE CATARATA. NECESSIDADE DE IMPLANTE DE LENTE INTRA-OCULAR. NEGATIVA À COBERTURA. CLÁUSULA CONTRATUAL ABUSIVA. LIMITAÇÃO DE TRATAMENTO PARA DOENÇA COBERTA PELO CONTRATO. IMPOSSIBILIDADE. PRECEDENTES DO STJ. INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. CABIMENTO. AGRAVO IMPROVIDO. 1. Insurge-se a Agravante contra a decisão terminativa que negou seguimento a recurso de apelação por ela interposto, por ser manifestamente improcedente e estar em confronto com súmula e jurisprudência pacífica desta Corte e jurisprudência dominante do Superior Tribunal de Justiça. 2. Não merecem prosperar as alegativas da agravante de que, conforme o contrato firmado entre as partes, inexistiria o dever de custear a lente solicitada pelo médico da autora. Com efeito, o Superior Tribunal de Justiça já firmou entendimento no sentido de que, uma vez coberta pelo plano a moléstia que acomete o segurado, não é possível à operadora limitar o tipo de tratamento a ser utilizado. Precedentes. 3. "A negativa de cobertura fundada em cláusula abusiva de contrato de assistência à saúde pode dar ensejo à indenização por dano moral". (Súmula nº 35 do TJPE). 4. Caracterizado o dano moral sofrido pelo segurado que, em momento de necessidade, viu indevidamente negada a cobertura médica esperada. Precedentes. 5. Agravo improvido. Decisão unânime.
(TJPE - AGV: 2739235 PE – Relator Des. Jones Figueirêdo – Julgado em 12.07.12 - 4ª Câmara Cível – grifou-se)
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DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PRÓTESE DECORRENTE DA CIRURGIA INDICADA AO CASO. TIPO DE LENTE PRESCRITA PELO MÉDICO (LENTE INTRAOCULAR MULTIFOCAL), A QUAL É UTILIZADA NO TRATAMENTO NÃO SÓ DA CATARATA, MAS TAMBÉM DA PRESBIOPIA. ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL. APELO QUE NÃO DEFLAGRA A REFORMA PRETENDIDA, SENDO ACOLHIDO PARCIALMENTE O RECURSO ADESIVO. 1-Aplicação da Súmula n.º 54 do TJPE, segundo a qual é abusiva a negativa de cobertura de próteses e órteses, vinculadas ou consequentes de procedimento cirúrgico, ainda que de cobertura expressamente excluída ou limitada, no contrato de assistência à saúde. 2-Reconhecida a abusividade da exclusão de cobertura dos procedimentos requeridos pela apelada, afasta-se igualmente a negativa de reembolso das despesas com os exames realizados. 3 - É devida a imposição de astreintes, pela resistência ao cumprimento da liminar deferida pelo Juízo a quo, sendo evidentes, além disso, o fundado receio de dano irreparável, pelos riscos que pode suportar uma pessoa idosa (acidentes etc) por problemas da visão, e a verossimilhança das alegações, que ganhou força com a sentença favorável ao pleito autoral. (...)
(TJPE - APL: 190081 – Relator Des. Milton José Neves – Julgado em 01.10.09 - 3ª Câmara Cível – grifou-se)
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CIVIL - APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DECLARATÓRIA C/C OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE PASSIVA REJEITADA POR UNANIMIDADE - UNIDADE UNIMED RECIFE INTEGRANTE DO CONGLOMERADO SISTEMA NACIONAL UNIMED - IMPLANTAÇÃO DE PRÓTESE (LENTE INTRA-OCULAR RESTOR) DECORRENTE DE TRATAMENTO CIRÚRGICO DE CATARATA- ILEGALIDADE NA NEGATIVA DE COBERTURA DAS DESPESAS POR PARTE DA SEGURADORA - EXISTÊNCIA DE CLÁUSULA EXCLUDENTE - IRRELEVÂNCIA - JURISPRUDÊNCIA CONSOLIDADA - SÚMULA 054 TJPE - APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR - SENTENÇA MANTIDA - NEGADO PROVIMENTO À APELAÇÃO - DECISÃO UNÂNIME.
(TJPE - AC: 166507 – Relator Des. José Carlos Patriota Malta – Julgado em 29.09.09 - 6ª Câmara Cível – grifou-se)
20. Desta forma, demonstrada a abusividade da conduta da ré, deve esse MM. Juízo declarar nula a cláusula supra apontada, determinando que a ré arque como o ressarcimento das lentes intraoculares indicadas pelo médico da autora, bem como com os demais gastos adiantados pela demandante para a implantação das lentes.
DIGNIDADE OFENDIDA
DANOS MORAIS EVIDENTES
21. A presente lide não trata de uma simples questão econômica de entrave contratual, mas da busca de uma cidadã debilitada pelos seus direitos garantidos pela Carta Magna. Não há argumento que se contraponha ao direito liquido e certo à vida.
22. A atitude de desprezo do plano de saúde réu frente aos apelos e clamores da autora não pode ser ignorada. Diga-se o que é evidente: a negativa de forncimento da lente da autora atenta contra a sua dignidade, debilitando ainda mais seu estado de saúde. Segundo as sábias palavras na Ministra Nancy Andrighi, “Maior tormento que a dor da doença é o martírio de ser privado da sua cura”[2].
23. Por tudo isso, diante da infundada negativa de cobertura da ré, deve a autora ser indenizada pelos danos morais causados.
24. Não entende de modo diverso o STJ, que vem garantido a possibilidade de ressarcimento pecuniário pelos danos ocasionados pela recusa injustificado do plano de saúde à cobertura de tratamento:
DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. EXAMES CLÍNICOS. RECUSA INJUSTIFICADA. DANO MORAL. EXISTÊNCIA. 1. A recusa, pela operadora de plano de saúde, em autorizar tratamento a que esteja legal ou contratualmente obrigada, implica dano moral ao conveniado, na medida em que agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito daquele que necessitados cuidados médicos. Precedentes. 2. Essa modalidade de dano moral subsiste mesmo nos casos em que a recusa envolve apenas a realização de exames de rotina, na medida em que procura por serviços médicos - aí compreendidos exames clínicos- ainda que desprovida de urgência, está sempre cercada de alguma apreensão. Mesmo consultas de rotina causam aflição, fragilizando o estado de espírito do paciente, ansioso por saber da sua saúde. 3. Recurso especial provido.
(STJ - REsp: 1201736 SC – Min. Rel. Nancy Andrighi – Julgado em 02.08.12 – 3ª Turma – grifou-se)
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CIVIL. RECURSO ESPECIAL. INDENIZAÇÃO. DANO MORAL. NEGATIVA INJUSTA DE COBERTURA SECURITÁRIA MÉDICA. CABIMENTO.
1. Afigura-se a ocorrência de dano moral na hipótese de a parte, já internada e prestes a ser operada – naturalmente abalada pela notícia de que estava acometida de câncer –, ser surpreendida pela notícia de que a prótese a ser utilizada na cirurgia não seria custeada pelo plano de saúde no qual depositava confiança há quase 20 anos, sendo obrigada a emitir cheque desprovido de fundos para garantir a realização da intervenção médica. A toda a carga emocional que antecede uma operação somou-se a angústia decorrente não apenas da incerteza quanto à própria realização da cirurgia mas também acerca dos seus desdobramentos, em especial a alta hospitalar, sua recuperação e a continuidade dotratamento, tudo em virtude de uma negativa de cobertura que, ao final, se demonstrou injustificada, ilegal e abusiva.
2. Conquanto geralmente nos contratos o mero inadimplemento não seja causa para ocorrência de danos morais, a jurisprudência do STJ vem reconhecendo o direito ao ressarcimento dos danos morais advindos da injusta recusa de cobertura securitária médica, na medida em que a conduta agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, o qual, ao pedir a autorização da seguradora, já se encontra em condição de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada. 3. Recurso especial provido.
(STJ – Resp nº 1.190.880 – RS – Min. Rel. Nancy Andrighi – Julgado em 19.05.2011 – grifou-se)
26. Desta feita, devem os danos da autora ser “quantificados”, em uma quase impossível operação do magistrado em “tornar econômica” a dor, uma vez que a recuperação pecuniária é a única forma de reparação pelos exacerbados danos que lhe vêm sendo causados.
PRESSUPOSTOS CONFIGURADOS
ANTECIPAÇÃO DE TUTELA NECESSÁRIA
27. Os pressupostos necessários à concessão do provimento liminar, previstos no art. 300 do Novo Código de Processo Civil, estão mais que configurados na presente demanda. Se o relevante fundamento se encontra estampado na consideração de ser abusiva qualquer cláusula ou entendimento que restrinja, o procedimento cirúrgico, mediante aplicação de injeções de toxina botulínica no esôfago para a dilação do esôfago. Diga-se, a propósito, que em 2016 o mesmo Cláudio veio a fazer esse tratamento, sendo reembolsado por sua seguradora. Dessa vez, contudo, a situação é mais grave, sendo necessária a realização do tratamento urgentemente.
29. Deve, pois, esse MM. Juízo determinar liminarmente que a ré arque com os custos o procedimento cirúrgico completo, tudo em conformidade com os laudos apresentados nestes autos (conf. Doc. __).
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30. Ante todo o exposto, requer a autora:
Que seja designada AUDIÊNCIA DE CONCILIAÇÃO ou MEDIAÇÃO, conforme previsto no art. 334 do NCPC
lhe seja concedida, em caráter liminar, e sem ouvida da parte contrária, provimento liminar com base no art. 300 do NCPC, determinando à ré autorize, desde já.
Outrossim, em se negando a cumprir a determinação judicial, ou retardando-a, requer-se também, independentemente das demais penalidades cabíveis, a culminação de multa diária no valor de R$ 2.000,00
citação da ré, para, querendo, conteste esta ação, requer-se, no mérito, que seja a presente ação seja julgada totalmente procedente para que esse MM. Juízo, ratificando-se da tutela concedida liminarmente:
(i) , o procedimento cirúrgico, mediante aplicação de injeções de toxina botulínica no esôfago para a dilação do esôfago o mais indicado, sendo necessária a realização do tratamento urgentemente. 
(ii) (ii) condene a ré ao pagamento de indenização pelos danos morais causados, além das custas processuais e honorários advocatícios de sucumbência.
Requer a produção de todas as provas em direito admitidas, na amplitude dos artigos 369 e seguintes do NCPC, em especial as provas: documental, pericial, testemunhal e depoimento pessoal da parte ré
Dá à causa o valor de R$ _____________________.
Nestes termos,
P. Deferimento.
Local, data.
Nome do advogado - OAB