Oclusão Arterial Aguda

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OCLUSÃO ARTERIAL AGUDA
- Causas de oclusão arterial aguda:
	- Embolia ou trombose.
	- A principal causa de embolia é a cardíaca. Geralmente vem de algum lugar distante.
	- A principal causa de trombose é a aterosclerose. Geralmente é in situ.
- É a oclusão aguda de uma artéria ocorrendo redução súbita do suprimento sanguíneo aos tecidos. Resulta em isquemia até necrose, dependendo do local.
- A oclusão produz 02 fenômenos primários:
	- Diminuição da produção energética do tecido (ATP).
	- Acúmulo de dejetos metabólicos e acidificação dos tecidos.
EMERGÊNCIA VASCULAR
- Oclusão lenta e progressiva: colaterais tendem a manter o fluxo, e as manifestações são menos exuberantes (geralmente claudição à deambulação) ou até assintomáticos.
- Oclusão súbita: sem fluxo, as manifestações são mais agressivas e a necessidade de desobstrução é imediata.
- “P”s da obstrução aguda:
	- Parestesia.
	- Palidez.
	- Pulseless (sem pulso).
	- Paresia.
	- Paquilodermia (frio).
	- Pain (dor).
	- Pistol shot na femoral.
	- Paralisia.
- Danos teciduais:
	- Miocárdio: evolui para infarto em 17-20min.
	- SNC: infarto cerebral em 4-8min.
	- MMII: podem persistir por 5-6h sem a perca da extremidade.
		- Nervos: maior sensibilidade, primeiros a sofrer.
		- Mm. esqueléticos: 4h perde contratilidade. Irreversível em 24-48h.
		- Pele, ossos e cabelo: resistem mais à isquemia. 
ETIOLOGIA
- Causas de oclusão aguda:
	- Embolia.
	- Trombose.
	- Trauma vascular.
	- Compressão extrínseca.
	- Espasmo arterial.
	- Hipercoagulabilidade sanguínea.
	- Arteriopatias.
- Trombo x êmbolo:
	- Coágulo in situ = trombo.
	- Coágulo arrastado pela corrente = êmbolo.
	- Ambos obstruem o fluxo sanguíneo.
- Embolia arterial:
	- É um coágulo originado de outro local da circulação, geralmente coração (fibrilação arterial). Os MMII são os locais mais atingidos.
	- 80% dos êmbolos são de origem cardíaca. As causas mais comuns são FA e IAM.
	- Êmbolos paradoxais: êmbolos venosos que passam para o coração esquerdo através de um forame oval patente
- Para onde vão os êmbolos?
	- Geralmente impactam bifurcações.
	- Os maiores vão para aa. dos membros.
	- Êmbolos menores tendem a impactar artérias cerebrais e viscerais (infarto intestinal, insuf. renal, etc).
	- Os principais alvos são a a. femoral e as aa. cerebrais.
- Trombose arterial:
	- Locais acometidos: vasos afetados por aterosclerose preexistente.
	- Há circulação colateral adjacente, então a isquemia é menos grave.
	- A a. femoral superficial é o vaso mais acometido.
	- A trombose de a. poplítea é uma causa comum e grave de isquemia aguda.
- Fatores que desencadeiam a trombose:
	- Choque (hipovolemia).
	- Sepse.
	- Desidratação.
	- Hemorragia interplaca.
	- Baixo DC.
	- Estado de hipercoagulabilidade.
	- Trombose prévia em enxertos arteriais.
- A trombose arterial costuma ser mais grave que a venosa, pois impede a perfusão e provoca morte tecidual.
QUADRO CLÍNICO
- “5P”:
	- Dor (pain).
	- Palidez.
	- Ausência de pulso.
	- Parestesia.
	- Paralisia.
DIAGNÓSTICO
- Diagnóstico clínico.
- Embólico: fatores de risco (FA, IAM, prótese cardíaca), início súbito, sem claudicação prévia, achados unilaterais.
- Trombótico: fatores de risco (placas ateroscleróticas), tem sintomas de claudicação prévia, achados bilaterais.
- Diagnóstico complementar:
	- Não invasivo:
		- Doppler: severidade da isquemia, local da oclusão, causa, se há circulação colateral, presença de placa.
		- AngioRMN e TC helicoidal.
	- Invasivo:
		- Arteriografia: usada em casos emergenciais, pois pode ser usado para definir prognóstico e possibilidade de restauração arterial. Imagem de “taça invertida” no local de parada do fluxo.
	- Não deve retardar a terapêutica.
TRATAMENTO
- Oclusão embólica:
	- Anticoagulação com bolus de heparina IV (5000-10000 UI) --> não destrói o coágulo, apenas impede a progressão.
	- Revascularização rápida para restauração do fluxo.
	- Embolectomia com balão: introdução de um cateter adaptado ao calibre do vaso e é introduzido pela arterotomia, após atravessar o trombo, o balonete é inflado e retirado com o êmbolo.
		- Cuidado com oclusão de trombo (placas).
- Oclusão trombótica:
	- Anticoagulação.
	- Arteriografia inicial: delimitar anatomia e definir revascularização.
	- Revascularização através de pontes se o segmento for longo.
	- Recanalização por terapia trombolítica com cateter + angioplastia com balão se o segmento é curto.
- Após tratamento, avaliar viabilidade do membro.
SÍNDROME DE REPERFUSÃO
- Complicação do tratamento.
- Com a reperfusão do músculo antes isquemia, uma série de elementos isquemiados ganham a corrente sanguínea:
	- IRA.
	- Arritmias.
	- Acidose lática.
	- Mioglobinúria.
	- Sd. compartimental.
 SÍNDROME COMPARTIMENTAL
- Aumento da pressão no interior de um espaço osteofacial fechado, não distensível, reduzindo a perfusão capilar do tecido.
- A perfusão muscular induz intenso edema intracelular e muscular, levando a essa síndrome.
- Isquemia com duração >6h --> fazer fasciotomia profilática, para evitar essa condição.