_ Mecanismos de Agressão e Defesa II - FEBRE REUMÁTICA

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Mecanismos de Agressão e Defesa II
Paula
Febre reumática
● Identificar a(s) possível(is) doenças e
prováveis etiologias;
terminar fechamento até amanhã a
tarde
A febre reumática é uma doença
inflamatória, multissistêmica,não
supurativa deflagrada pelo agente
infeccioso Streptococcus β-hemolítico
do grupo A de Lancefield
(Streptococcus pyogenes) , que ocorre
em pessoas geneticamente
predispostas.
Essa doença inflamatória ocorre após
um episódio de faringoamigdalite
bacteriana provocada por Streptococcus
pyogenes, tratada inadequadamente.
Pode atingir as articulações, o coração
e o cérebro, deixando sequelas
cardíacas graves, com consequências
por toda a vida e podendo levar à
morte. A doença ocorre em surtos, se
não for prevenida, e a cada surto
aumenta a chance de ocorrerem lesões
cardíacas graves. A doença pode
ocorrer em todas as idades, porém, a
faixa etária de 5 a 15 anos é a mais
acometida.
A manifestação clínica mais relevante
da doença é cardíaca e se caracteriza,
na maioria das vezes, por valvulite, em
especial das valvas mitral e aórtica, que
pode se cronificar e originar sequelas
incapacitantes.
Atualmente, estima-se que, ocorram a
cada ano por volta de 500.000 novos
casos de FR, determinando uma
prevalência de mais de 15 milhões de
casos de cardite reumática.
Aproximadamente 233.000 pessoas
morrem todos os anos em consequência
desta doença. Na América Latina,
21.000 casos de FR aguda ocorrem
anualmente. Os dados no Brasil são
escassos. Em 2002, 5.000 casos novos
foram reportados pelo Instituto
Brasileiro de Geografia e Estatística
(IBGE). Dados do Ministério da Saúde
estimam uma prevalência de FR ao
redor de 3% entre crianças e
adolescentes, sendo responsável por
40% das cirurgias cardíacas no país.
A FR é uma doença com grande peso
na saúde pública onde seu
desenvolvimento pode apresentar
sequelas irreversíveis trazendo grandes
riscos ao paciente e também imensos
gastos com seu tratamento, reabilitação
e socialização.
● Descrever os mecanismos
imunopatológicos envolvidos na(s)
possível(is) doença(s);
Admite-se que a FR ocorra através de
um mecanismo de hipersensibilidade.
A origem da doença parece estar
associada a uma reação cruzada de
anticorpos produzidos originalmente
contra produtos e estruturas dos
estreptococos, porém passam a
reconhecer também as células do
hospedeiro, anticorpos produzidos
contra o antígeno infeccioso, processo
chamado mimetismo ou mimetização
molecular. Sabe-se que ambas as
respostas imunes mediadas por
linfócitos B e T estão envolvidos no
processo inflamatório da FR. Além
disso, também há produção de citocinas
inflamatórias que exacerbam a reação
autoimune, sendo responsáveis pela
progressão e manutenção da lesão
valvar crônica.
O processo inflamatório cardíaco está
associado a uma reação cruzada entre a
proteína M do Streptococcus pyogenes
e as proteínas miosina, queratina e
outras proteínas do tecido cardíaco
humano. A reação inflamatória
desencadeada em reação ao
Streptococcus pyogenes induz uma
inflamação no miocárdio e no endotélio
da valva cardíaca que é facilitada a
infiltração de células T.
A lesão articular surge devido à
semelhança do ácido hialurônico do
estreptococo com o ácido dos tecidos
humanos, ocorrendo a formação de
anticorpos que atuam contra a
cartilagem das articulações.
De modo semelhante, anticorpos que
reagem de forma cruzada com a
membrana dos estreptococos citados,
atuam contra contra o citoplasma de
neurônios localizados nos núcleos
caudados e subtalâmico do cérebro,
resultando na coréia de Sydenham.
A única sequela em longo prazo é a
cardiopatia reumática. No início
ocorrem lesões como a fragmentação
das fibras colágenas, edema da
substância intercelular, infiltração
celular e degeneração fibrinóide. No
coração, as lesões iniciais surgem nas
valvas cardíacas sob a forma aparente
de pequenas verrugas ao longo da linha
de fechamento, podendo
posteriormente, as valvas tornarem-se
espessadas e deformadas, com as
cordoalhas encurtadas, resultando em
estenose ou insuficiência valvas. A
valva mitral é mais frequentemente
envolvida, vindo a seguir a aórtica, a
tricúspide, e, raramente a pulmonar
.
Pode ocorrer degeneração difusa e até
necrose das células musculares
cardíacas, com lesões inflamatórias
perivasculares, formando os nódulos
de Aschoff, que são formados por área
central fibrinóide circundada por
linfócitos, plasmócitos e grandes
células basofílicas. Os nódulos
subcutâneos se assemelham aos
nódulos de Aschoff.
O dano às valvas cardíacas pode ser
grave o suficiente para resultar em
insuficiência e morte. As pessoas que já
apresentaram um episódio de febre
reumática estão em risco de novo dano
imunológico, devido à estimulação do
sistema imune, ao adquirirem repetidas
infecções de garganta por
estreptococos.
➔ Streptococcus pyogenes
Isolados de estreptococos são cocos
esféricos, com l a 2 μm de diâmetro,
dispostos em cadeias curtas nos
espécimes clínicos e em cadeias mais
longas quando cultivados em meio
líquido.
A virulência dos estreptococos do
grupo A é determinada pela capacidade
do microrganismo de evitar a
opsonização e a fagocitose, aderir e
invadir as células hospedeiras e
produzir uma variedade de toxinas e
enzimas.
O esqueleto estrutural básico da parede
celular é a camada de peptidoglicano,
que tem composição semelhante à
encontrada em outras bactérias
Gram-positivas. Na parede celular,
estão os antígenos grupo-específicos e
tipo-específicos. O carboidrato
grupo-específico, que constitui
aproximadamente 10% do peso seco da
célula (antígeno de grupo A de
Lancefield), é um dímero de
N-acetilglicosamina e ramnose. Este
antígeno é usado para classificar os
estreptococos do grupo A,
distinguindo-os de outros grupos de
estreptococos. A proteína M é o
principal antígeno tipo-específico
associado a cepas virulentas e consiste
em duas cadeias polipeptídicas
complexadas
Outros componentes importantes na
parede celular de S. pyogenes incluem
proteínas de superfície semelhantes à
proteína M, ácido lipoteóico e proteína
F.
Estreptolisina S é uma hemolisina
ligada à célula, estável ao oxigênio e
não imunogênica, que pode lisar
eritrócitos, leucócitos e plaquetas.
Também pode estimular a liberação do
conteúdo lisossômico após fagocitose
pela célula, com subsequente morte do
fagócito. A estreptolisina S é produzida
na presença de soro (o S indica
estável ao soro, do inglês stable) e é
responsável pela β-hemólise
característica observada no meio de
ágar sangue.
Estreptolisina O é uma hemolisina
lábil ao oxigênio e capaz de lisar
eritrócitos, leucócitos, plaquetas e
células em cultura.
Anticorpos são prontamente formados
contra a estreptolisina O (anticorpos
antiestreptolisina O [ASO]), uma
característica que a diferencia da
estreptolisina S e é útil para
documentar uma infecção recente por
estreptococos do grupo A (teste
anti-ASO). No entanto, pelo fato de a
estreptolisina O ser irreversivelmente
inibida pelo colesterol dos lipídios da
pele, pacientes com infecções cutâneas
não desenvolvem anticorpos anti- ASO.
● Relacionar as manifestações clínicas
com os mecanismos de agressão e de
defesa - MAD;
As principais manifestações clínicas se
apresentam por episódios de
faringoamigdalites recorrentes, que
podem levar a poliartrites, cardites,
Coréia, eritema marginado, nódulos
subcutâneos etc.
Após a crise inicial e a elaboração de
uma memória imunológica, as novas
infecções estreptocócicas tornam os
pacientes cada vez mais vulneráveis à
reativação da doença. É provável que a
cardite piore com cada recorrência, e o
dano é cumulativo.
Contudo, a cardite reumática crônica
geralmente não produz manifestações
clínicas durante anos ou mesmo
décadas após o episódio inicial da febre
reumática. Quando se manifesta, os
sinais e sintomas da doença valvar
dependem da(s) valva(s) cardíaca(s)
afetada(s).
A artrite éa manifestação mais
comum da FR, presente em 75% dos
casos, com evolução autolimitada e
sem sequelas. Muitas vezes é o único
critério maior presente, principalmente
em adolescentes e adultos. Nos casos
de associação com cardite, tem sido
descrita correlação inversa entre a
gravidade das duas manifestações.
A artrite típica da FR evolui de forma
assimétrica e migratória, ou seja,
quando os sintomas melhoram em uma
articulação, aparecem em outra. O
quadro articular afeta
preferencialmente as grandes
articulações, particularmente dos
membros inferiores. A duração do
processo inflamatório em cada
articulação raramente ultrapassa uma
semana e o quadro total cessa em
menos de um mês. A artrite é, em geral,
muito dolorosa, apesar de não mostrar
sinais inflamatórios intensos ao exame
físico. A resposta aos anti-inflamatórios
não hormonais é rápida e
frequentemente a dor desaparece em 24
horas, enquanto os outros sinais
inflamatórios cessam de dois a três
dias.
A artrite reativa pós-estreptocócica
(ARPE) afeta todas as faixas etárias,
especialmente adultos, com
envolvimento de mais de uma
articulação, mas não preenche os
critérios de Jones para diagnóstico de
FR. O intervalo de tempo entre a
infecção de orofaringe e o início do
quadro articular é de cerca de 10 dias,
portanto mais curto do que na artrite
reumática. Alguns autores consideram
a ARPE como parte do espectro da FR,
enquanto outros a consideram uma
entidade distinta.
Habitualmente a ARPE tem caráter
cumulativo e persistente, envolvendo
grandes e/ou pequenas articulações e
não apresenta resposta satisfatória ao
uso de salicilatos ou de outros agentes
anti-inflamatórios não hormonais(29).
O grau de envolvimento cardíaco
concomitante é incerto e,
provavelmente, incomum. Diante das
dificuldades na diferenciação da ARPE
e da artrite reumática, os pacientes com
ARPE devem ser considerados
portadores de FR quando preencherem
os critérios de Jones.
A cardite é a manifestação mais grave
da FR, pois é a única que pode deixar
sequelas e acarretar óbito. A
manifestação ocorre entre 40%-70%
dos primeiros surtos, embora séries
mais recentes, em que a
ecocardiografia foi utilizada para
avaliação, demonstrem prevalências
mais elevadas. A cardite tende a
aparecer em fase precoce e, mais
frequentemente, é diagnosticada nas
três primeiras semanas da fase aguda.
O acometimento cardíaco é
caracterizado pela pancardite,
entretanto são as lesões valvares as
responsáveis pelo quadro clínico e pelo
prognóstico.
O acometimento pericárdico não é
comum, não ocorre isoladamente e não
resulta em constrição. A pericardite
está sempre associada à lesão valvar e é
diagnosticada pela presença de atrito
e/ou derrame pericárdico, abafamento
de bulhas, dor ou desconforto
precordial. Nos casos leves, o
acometimento pericárdico é um achado
exclusivo do estudo ecocardiográfico.
Grandes derrames pericárdicos e
tamponamento cardíaco são raros.
A cardiopatia reumática geralmente
resulta de lesão cumulativa de
episódios recorrentes de FR aguda. É a
manifestação mais grave e a única que
pode deixar sequelas e acarretar óbito.
A cardite reumática é
caracteristicamente uma pancardite
envolvendo o pericárdio, o miocárdio e
as bordas livres das valvas cúspides.
Seu aparecimento é precoce, em geral
nas três primeiras semanas da fase
aguda, durando até por dois meses, e
manifesta-se clinicamente por
insuficiência das valvas mitral e
aórtica. Estudos recentes têm mostrado
que, em cerca de 70% dos casos de
lesão cardíaca, a valva mitral é a única
atingida. Sendo que, as lesões de valva
mitral são encontradas mais
frequentemente em mulheres, enquanto
as lesões de valva aórtica ocorrem mais
em homens. A estenose mitral é uma
complicação tardia que surge com o
aumento da idade.
Os sopros cardíacos são decorrentes da
endocardite reumática, que resulta em
edema e amolecimento do tecido
valvar, provocando a regurgitação
valvar pela disfunção aguda. A
miocardite é uma manifestação comum
na FR. Um aspecto patognomônico da
FR que ocorre em 80% a 90% dos
casos de miocardite reumática são os
nódulos de Aschoff, que representam
lesões inflamatórias caracterizadas pela
presença de necrose fibrinóide central
cercada por histiócitos modificados.
A coréia de Sydenham é caracterizada
por movimentos rápidos, involuntários
e incoordenados dos membros e na
face. A coreia de Sydenham (CS)
ocorre predominantemente em crianças
e adolescentes do sexo feminino, sendo
rara após os 20 anos de idade. Sua
prevalência varia de 5%-36% em
diferentes relatos, com início insidioso
caracterizado, geralmente, por
labilidade emocional e fraqueza
muscular que dificultam o diagnóstico.
Trata-se de uma desordem neurológica
caracterizada por movimentos rápidos
involuntários incoordenados, que
desaparecem durante o sono e são
acentuados em situações de estresse e
esforço. Esses movimentos podem
acometer músculos da face, lábios,
pálpebras e língua e são, com
frequência, generalizados. Disartria e
dificuldades na escrita também podem
ocorrer. O surto da coreia dura, em
média, de dois a três meses, mas pode
prolongar-se por mais de um ano.
Também foram descritas manifestações
neuropsiquiátricas, como tiques e
transtorno obsessivo compulsivo.
Embora possa ocorrer como
manifestação isolada da FR, a CS se
apresenta, com frequência, associada à
cardite clínica ou subclínica e, mais
raramente, à artrite. Também pode
aparecer no início do surto, mas
geralmente ocorre como manifestação
tardia até 7 meses após a infecção
estreptocócica.
O Eritema marginatum constitui
manifestação rara, sendo descrita em
menos de 3% dos pacientes.
Caracteriza-se por eritema com bordas
nítidas, centro claro, contornos
arredondados ou irregulares, sendo de
difícil detecção nas pessoas de pele
escura. As lesões são múltiplas,
indolores, não pruriginosas, podendo
haver fusão, resultando em aspecto
serpiginoso. As lesões se localizam
principalmente no tronco, abdome e
face interna de membros superiores e
inferiores, poupando a face; são
fugazes, podendo durar minutos ou
horas, e mudam frequentemente de
forma. Ocorrem geralmente no início
da doença, porém podem persistir ou
recorrer durante meses. Essa
manifestação está associada à cardite,
porém não necessariamente à cardite
grave.
Os nódulos subcutâneos são raros,
presentes apenas em 2%-5% dos
pacientes, e estão fortemente
associados à presença de cardite grave.
São múltiplos, arredondados, de
tamanhos variados (0,5-2 cm), firmes,
móveis, indolores e recobertos por pele
normal, sem características
inflamatórias. Localizam-se sobre
proeminências e tendões extensores,
sendo mais facilmente percebidos pela
palpação do que pela inspeção.
Ocorrem preferencialmente em
cotovelos, punhos, joelhos, tornozelos,
região occipital, tendão de Aquiles e
coluna vertebral. O aparecimento é
tardio (uma a duas semanas após as
outras manifestações), regride
rapidamente com o início do tratamento
da cardite e raramente persiste por mais
de um mês. Os nódulos não são
patognomônicos de FR, já que
estruturas semelhantes podem ser
encontradas em outras doenças
reumáticas, tais como artrite idiopática
juvenil poliarticular, lúpus eritematoso
sistêmico e doença mista do tecido
conjuntivo.
Além disso, tem-se outras
manifestações menores associadas que
se apresentam como critérios menores,
é o caso da febre e a artralgia.
A existência de processo autoimune na
FR foi postulada após a observação de
que as lesões no coração estavam
associadas a anticorpos que
reconheciam tecido cardíaco por
mimetismo molecular, cujos dados
foram experimentalmente confirmados
por Kaplan. Assim, anticorpos e
linfócitos T do hospedeiro dirigidos
contra antígenos estreptocócicos
também reconhecem estruturas do
hospedeiro, iniciando o processo de
autoimunidade. A resposta mediada por
linfócitos T parece ser especialmente
importante em pacientesque
desenvolvem cardite grave. Os
anticorpos na FR são importantes
durante sua fase inicial e,
provavelmente, pelas manifestações de
poliartrite e coreia de Sydenham.
Na cardite reumática, anticorpos
reativos ao tecido cardíaco, por reação
cruzada com antígenos do estreptococo,
se fixam à parede do endotélio valvar e
aumentam a expressão da molécula de
adesão VCAM I, que atrai
determinadas quimiocinas e favorecem
a infiltração celular por neutrófilos,
macrófagos e, principalmente,
linfócitos T, gerando inflamação local,
destruição tecidual e necrose.
Estudos histológicos de pacientes com
cardite e CRC mostraram células
plasmáticas cercadas por linfócitos T
CD4+ próximos a fibroblastos,
sugerindo interação entre a célula
plasmática (linfócito B) e o linfócito T.
Os nódulos de Aschoff, considerados
patognomônicos da doença e
compostos por agregados de células
semelhantes a macrófagos e monócitos,
exercem a função de células
apresentadoras de antígeno para as
células T. Várias citocinas
pró-inflamatórias são produzidas nas
diversas fases evolutivas dos nódulos
de Aschoff. Dessa forma, além da
reação cruzada inicial, há apresentação
continuada de antígenos no sítio da
lesão, o que amplifica a resposta imune
e a ativação de grande número de
clones auto reativos de linfócitos T.
A presença de linfócitos T CD4+ no
tecido cardíaco foi demonstrada em
grande quantidade em pacientes com
CRC e sugere papel direto destas
células na patologia da doença.
● Justificar a realização dos exames
complementares (hemograma, PCR,
VHS, ASLO) e cardiológicos,
relacionando as possíveis alterações
observadas nestes exames e a
patogênese da doença;
Não existe um marcador bioquímico ou
sorológico específico para DR. Os
exames são adicionais à clínica e
ajudam a confirmar o diagnóstico 37.
Hemograma - Pode haver leucocitose
leve com pequeno desvio para esquerda
e anemia normocítica e normocrômica
leve. A presença de leucocitose
expressiva deve levantar a suspeita de
outras doenças como artrite infecciosa.
Leucocitose severa com atipias é
comum nas leucoses, nas quais o
mielograma é exame diagnóstico
definitivo. A velocidade de
hemossedimentação estará elevada em
proporção à gravidade da doença. A
VHS é um exame de grande valor
diagnóstico. A presença de artrite com
VHS normal praticamente exclui a
possibilidade de DR. Poderá estar
normal ou baixa em doenças
concomitantes como hepatopatia, IC,
uso de antiinflamatórios não hormonais
(salicilatos) e corticosteróides. Na
anemia está elevada.
Proteína C reativa (PCR) - Altera
precocemente na DR, tendo meia vida
curta. Constitui evidência de atividade
inflamatória bastante inespecífica. Não
se altera com uso de antiinflamatórios e
é útil em casos de recorrências 27,38.
Mucoproteínas - Mostram-se positivas
em quase 100% dos pacientes com DR,
permanecendo assim em toda a
evolução da doença 25. Todavia,
mostram-se positivas em outras
condições como injeções repetidas de
penicilina, insuficiência renal
avançada, EI, neoplasias, doença
linforreticular (leucoses) e tuberculose
ativa 38,39.
Proteínas séricas - Na eletroforese das
proteínas, podemos ter albumina
diminuída, aumento da alfa2 e
gamaglobulina. Destas, a alfa2
globulina tem meia vida mais longa e
serve com critério de cura 39 .
Anticorpos contra antígenos
estreptocócicos - A antiestreptolisina
O, anti-hialuronidase,
anti-estreptoquinase e
anti-desoxiribonuclease B
(anti-DNASE B) são os principais Ac
formados pelo hospedeiro contra os
constituintes do streptococcus 32,39. A
ASO mostra-se positiva em mais de
70% dos casos de surto reumático
agudo. Seu pico máximo (15 dias)
coincide com o quadro articular agudo
e é a prova de estreptococcia prévia 39.
Na coréia isolada, que pode se
manifestar tardiamente, a ASO pode
ser normal (positividade em torno de
20%) 39. Neste caso a anti-DNASE B
mostra-se de melhor acurácia
diagnóstica, pois tem meia vida mais
longa (positividade em torno de 40%)
39. Título normal de ASO: £ 240 em
adultos, em crianças. Na DR
geralmente aumenta duas ou mais
vezes o valor normal. A presença de
dois anticorpos positivos tem um
sensibilidade de 95% para DR.
Cultura de garganta (padrão ouro)- Os
streptococcus podem ser isolados da
garganta na vigência de infecção ativa.
Todavia, a cultura positiva pode
também ocorrer no portador crônico
que faça uma faringite viral,
tornando-se útil na tipagem da bactéria
causadora da infecção ou na distinção
das faringites virais e bacterianas. Tem
valor limitado, uma vez que o
streptococcus é um patógeno natural da
cavidade oral 39. Na vigência de DR
ativa (artrite) somente 25% dos
pacientes têm cultura positiva.
Teste de detecção antigênica - A
pesquisa de antígenos estreptocócicos
no sangue é de execução fácil e rápida,
mas se mostra de pouco valor prático,
pois não distingue a infecção ativa do
estado de portador crônico, têm alta
especificidade e baixa sensibilidade (±
25%) 25,29. Cobre, ceruloplasmina -
podem estar elevados na coréia.
Urinálise - Pode apresentar cilindrúria,
albuminúria.
Radiografia de tórax: deve ser realizada
para investigação de cardiomegalia e de
sinais de congestão pulmonar. A
caracterização do progressivo aumento
da área cardíaca à radiografia evidencia
atividade reumática. A presença de
congestão pulmonar caracteriza a
cardite grave;
Eletrocardiograma - Pode-se ter
taquicardia, bloqueio atrioventricular
de 1o grau (aumento do intervalo PR),
distúrbios de condução intraventricular
(aumento QRS), alterações de
repolarização ventricular e aumento do
QTc (preditor de cardite mais grave)
33.
Ecocardiografia - Exame de grande
sensibilidade no diagnóstico de cardite
subclínica, podendo identificar desde
uma valvulite até a extensão e
gravidade de outras lesões como
miocardite e envolvimento pericárdico
27-34. O exame com a técnica Doppler
ou com mapeamento de fluxo a cores é
de grande valor nos casos onde a
ausculta cardíaca é duvidosa ou com
sopros discretos. Uma simples
regurgitação mitral ou aórtica em um
paciente, previamente saudável, é um
critério seguro de comprometimento
cardíaco 27,34.
Cintilografia - Na cintilografia
miocárdica, o radiofármaco mais
utilizado é o gálio-67. É considerada
positiva quando há presença de
captação do radioisótopo. Soares Jr 28,
em estudo no INCOR-SP, abrangendo
36 pacientes com cardite reumática,
detectou 31 casos com cintilografia
positiva, sendo que, 25 mostraram
histopatologia positiva e seis negativas.
As cinco cintilografias negativas
tiveram também histopatologia
negativa. Feitos na fase crônica da
doença (inatividade reumática) os
exames tiveram a mesma correlação
cintilografia negativa/histopatologia
negativa. A cintilografia com gálio-67,
portanto, é exame de grande acurácia
não só em detectar o processo
inflamatório miocárdico como também
um referencial para biópsia
endomiocárdica que é considerada
positiva pela presença de infiltrado
linfocitário. Ambos os exames
complementam-se permitindo
demonstrar grau de atividade reumática
na fase aguda e regressão reumática na
fase crônica .
● Apresentar as principais formas de
diagnóstico, controle e tratamento.
Diagnóstico
O diagnóstico da febre reumática é
clínico, não existindo sinal
patognomônico ou exame específico.
Os exames laboratoriais, apesar de
inespecíficos, sustentam o diagnóstico
do processo inflamatório e da infecção
estreptocócica. Os critérios de Jones,
estabelecidos em 1944, tiveram a sua
última modificação em 1992 e
continuam sendo considerados o
“padrão ouro” para o diagnóstico do
primeiro surto da FR (Tabela 1). A
divisão dos critérios em maiores e
menores é baseada na especificidade e
não na frequência da manifestação.
Outros sinais e sintomas, como
epistaxe, dor abdominal, anorexia,
fadiga, perda de peso e palidez podem
estar presentes, mas não estão incluídos
entre as manifestações menores dos
critérios de Jones.A probabilidade de FR é alta quando há
evidência de infecção estreptocócica
anterior, determinada pela elevação dos
títulos da antiestreptolisina O (ASLO),
além da presença de pelo menos dois
critérios maiores ou um critério maior e
dois menores. Os critérios de Jones
modificados pela American Heart
Association (AHA) em 1992 devem ser
utilizados para o diagnóstico do
primeiro surto da doença, enquanto os
critérios de Jones revistos pela OMS e
se também ao diagnóstico das
recorrências da FR em pacientes com
CRC estabelecida.
Uma vez que outros diagnósticos sejam
excluídos, a coreia, a cardite indolente
e as recorrências são três exceções em
que os critérios de Jones não têm que
ser rigorosamente respeitados:
Considerando-se a raridade de outras
etiologias para a coreia, sua presença
implica no diagnóstico de FR, mesmo
na ausência dos outros critérios ou da
comprovação da infecção
estreptocócica anterior;
Na cardite indolente, as manifestações
clínicas iniciais são pouco expressivas
e, quando o paciente procura o médico,
as alterações cardíacas podem ser a
única manifestação, e os exames de
fase aguda, assim como os títulos de
anticorpos para o estreptococo, podem
estar normais;
Nos casos em que o paciente tem
história de surto agudo prévio ou de
cardiopatia crônica comprovada, o
diagnóstico de recorrência pode ser
baseado em apenas um sinal maior ou
em vários sinais menores ou,
simplesmente, em dois sinais menores
pelo critério da OMS.
Controle
A FR é uma doença passível de
prevenção, a qual requer vigilância
constante por parte do paciente, dos
familiares e do serviço de saúde.
Programas multidisciplinares de
prevenção e controle da doença devem
ser desenvolvidos com o objetivo de
promover uma perfeita adesão à
profilaxia, o controle das lesões
residuais e cuidados relacionados ao
bem-estar físico e mental desses
pacientes.
A profilaxia primária baseia-se na
prevenção dos episódios de FR aguda
através do tratamento das
faringoamigdalites pela erradicação
do Streptococcus b-hemolítico do
grupo A com antibióticos (Tabela
2)3. A chave para a prevenção primária
é reduzir a exposição
aos estreptococos do grupo A, o que
exige melhorias em habitação,
infraestrutura de higiene e acesso a
cuidados de saúde para a população
do mundo em desenvolvimento4.
A Organização Mundial de Saúde e a
Federação Mundial do Coração têm
recomendado essa abordagem, desde a
década de 19804.
Nos últimos 20 anos vários
pesquisadores têm se esforçado para
desenvolver uma vacina segura e eficaz
contra o Streptococcus do grupo A. O
desafio de produzir vacina é induzir
proteção contra S. pyogenes sem
desenvolver reações autoimunes que
podem desencadear FR. Atualmente
existem 12 modelos de vacinas, a
maioria em fase pré-clínica. Os
antígenos candidatos têm como base a
proteína M do estreptococo (regiões N
e C-terminal) e outros antígenos
conservados da bactéria.
Tratamento
O objetivo do tratamento da FR aguda
é suprimir o processo inflamatório,
minimizando as repercussões clínicas
sobre o coração, articulações e sistema
nervoso central, além de erradicar o
EBGA da orofaringe e promover o
alívio dos principais sintomas.
S. pyogenes é muito sensível à
penicilina. Assim, penicilina V oral ou
amoxicilina podem ser usadas no
tratamento da faringite estreptocócica.
Para pacientes alérgicos à penicilina,
pode ser usada uma cefalosporina oral
ou um macrolídeo. O uso combinado
de penicilina intravenosa com um
antimicrobiano inibidor de síntese
proteica (p. ex., clindamicina) é
recomendado para o tratamento de
infecções sistêmicas graves. A presença
de resistência ou resposta clínica pobre
tem limitado a utilização de
tetraciclinas e sulfonamidas.
Medidas gerais - Repouso: na ausência
de envolvimento cardíaco, que deverá
durar enquanto persistir os
sintomas/sinais de artrite 3,4. Na
presença de cardite deverá haver
repouso enquanto permanecerem
sinais/sintomas de disfunção cardíaca
15 (taquicardia de repouso, dispnéia
aos pequenos esforços e fadiga).
Poderá variar de três semanas a seis
meses, conforme o grau e extensão do
envolvimento cardíaco 8. Dieta
hipossódica, antitérmicos, antieméticos
etc.
Tratamento da estreptococcia - A
infecção estreptocócica mesmo
subclínica ou inaparente deve ser
tratada com rigor pelos riscos de
recorrência ainda na fase hospitalar
24,29. Os antibióticos de escolha são:
penicilina benzatínica, penicilina
procainada 400.000UI IM 12/12h,
penicilina V 250mg 3x/dia - 10 dias.
Não existe nenhuma vantagem em se
utilizar as penicilinas semi-sintéticas,
uma vez que aquelas têm a mesma
eficácia sobre a bactéria com uma
relação custo/benefício
significativamente menor 40-44.
Pacientes alérgicos à penicilina podem
ser tratados com eritromicina (estolato
ou succinato) 20-40mg/kg/dia - 10 dias,
ou cefalexina 500mg 3´/dia - 10 dias
(paciente adulto) 44-47.
Antiinflamatórios não hormonais
(AINH) - Ácido acetilsalicílico (AAS)
100mg/kg/dia - máximo de 3g/dia, é o
medicamento de eleição para artrite 27.
A resposta da artrite ao AAS é tão
imediata e eficaz que se deve
questionar o diagnóstico de DR se não
há remissão dos sintomas articulares
em poucos dias 28. A duração da
terapia com o AAS é em média de
quatro semanas, ou seja, enquanto
durar os sintomas e as provas de
atividade inflamatória 27,28. Os efeitos
colaterais do AAS (salicismo) são:
sonolência, lipotímia, zumbidos nos
ouvidos, hiperpnéia, taquipnéia,
náuseas, agitação, distúrbios de
consciência, até coma, hipertermia e
convulsões 28,30. Mais raramente e
dependendo da dose pode haver
hipoprotrombinemia, retenção de água,
IC e edema agudo de pulmão 29,36.
Corticosteróides (prednisona) - Em
presença de cardite ou coréia
utilizamos a prednisona na dose de 1 -
1,5mg/kg/dia (máximo 60mg em adulto
e 40mg na criança <12 anos) em dose
única matinal por quatro semanas ou
enquanto durar sinais de cardite e
provas de atividade inflamatória. A
partir da remissão dos sinais/sintomas
de cardite deve-se suspender
gradativamente o medicamento
±5mg/semana 30. Para evitar sintomas
de rebote (febre, dores
osteomusculares, taquicardia) deve-se
associar 2g de AAS e mantê-lo por 2-4
semanas após a suspensão da
prednisona 30. Os principais efeitos
benéficos do corticosteróide na DR são
inibição da migração de
polimorfonucleares, ação anti
fibroblástica, estabilização dos
lisossomas celulares, diminuição da
permeabilidade vascular, inibição das
cininases e outros mediadores da
inflamação 27,29. Os efeitos colaterais
mais comuns são: fácies cushingóide
(lua cheia), retenção hidrossalina,
hipertensão arterial, úlcera péptica,
diabetes mellitus, osteoporose,
hirsutismo, hipocalemia, glaucoma,
necrose asséptica de cabeça do fêmur,
catarata e pancreatite 20,29.
Insuficiência cardíaca - Dieta
hipossódica, repouso, diuréticos,
digitálicos, inibidores da ECA. Os
compostos digitálicos (deslanasídeo-C,
digoxina) devem ser empregados com
cautela pelos riscos que estes pacientes
têm de intoxicação pela droga 32,34.
Coréia - No tratamento da coréia,
recomenda-se manter ambiente calmo,
sem estímulos sonoros e visuais, evitar
atitudes que excitem ou irritem o
paciente, com orientações sobre a
evolução e prognóstico da doença. Os
medicamentos empregados são: ácido
valpróico 20-40mg/kg/dia, 3-4 vezes ao
dia. O mecanismo de ação do ácido
valpróico seria pelo aumento de ácido
gama aminobutírico intracerebral
(GABA), um neurotransmissor inibidor
que melhora os movimentos
involuntários e a labilidade emocional.
Por ter toxicidade hepática deve-se
dosar periodicamente as enzimas
aspartato aminotransferase e alanino
aminotransferase (AST, ALT).
Haloperidol 0,5-5mg/dia, medicamento
que na criança têm o inconveniente de
causar impregnação dos núcleos da
base e desencadear sintomas
extrapiramidais (tipo doença de
Parkinson) e distúrbios de
comportamento. Clorpromazina
1-3mg/kg/dia,fenobarbital
5-7mg/kg/dia. Dessas drogas, a mais
eficaz e melhor tolerada para criança e
adolescente tem sido o ácido valpróico.
Para o adulto a melhor escolha é o
haloperidol .
● Explicar as consequências da não
aderência ao tratamento
farmacológico.
A não aderência ao tratamento se
mostra um problema de saúde pública,
ela pode trazer como conseqüências
individuais o sofrimento e a morte. Do
ponto de vista socioeconômico, a
não-adesão representa desperdício de
recursos e perda de produtividade.
Em relação à febre reumática, sabe-se
que indivíduos que apresentam um
episódio agudo estão propensos a
desenvolver ataques recorrentes
(recidivas), caso experimentem
orofaringites pelos streptococcus
β-hemolíticos do grupo A. Além da
morbidade das próprias manifestações,
tais como artrite e coréia, isso
representa um risco aumentado para o
desenvolvimento ou exacerbação da
cardiopatia reumática.
● Relacionar os principais fatores
determinantes desta doença com a
situação social e epidemiológica na
Bahia e no Brasil.
Os gastos gerados pela assistência aos
pacientes com FR e CRC no Brasil são
significativos: em 2007, foram gastos
pelo Sistema Único de Saúde (SUS)
cerca de R$ 157.578.000,00 em
internações decorrentes de FR ou CRC,
de origem clínica ou cirúrgica, sendo
que, das cirurgias cardíacas realizadas
neste período, 31% abordaram
pacientes com sequelas de febre
reumática.
Dados do Ministério da Saúde estimam
uma prevalência de FR ao redor de 3%
entre crianças e adolescentes, sendo
responsável por 40% das cirurgias
cardíacas no país.
Não há predomínio de cor e afeta
ambos os sexos por igual, ainda que o
prognóstico seja pior para as mulheres.
É uma doença que predomina na idade
pediátrica, entre 5 a 15 anos, sendo a
média de idade de 10 anos. Apenas em
20% dos casos ocorre em adultos. É
muito rara antes dos três anos e depois
dos 23 anos.
Como já citado anteriormente,existe
certa predisposição genética. Além
disso, é mais frequente em ambientes
desfavoráveis caracterizados por
pobreza, acesso restringido aos serviços
de saúde e má nutrição.