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Planejamento, gestão e avaliação em saúde bucal Paulo sávio anGeiras de Goes saMuel JorGe Moysés Organizadores Catalogação na publicação: Ana Paula M. Magnus – CRB 10/2052 P712 Planejamento, gestão e avaliação em saúde bucal [recurso eletrônico] / Organizadores, Paulo Sávio Angeiras de Goes, Samuel Jorge Moysés. – Dados eletrônicos. – São Paulo : Artes Médicas, 2012. Editado também como livro impresso em 2012. ISBN 978-85-367-0171-4 1. Odontologia. 2. Saúde bucal – Gestão. I. Goes, Paulo Sávio Angeiras de. II. Moysés, Samuel Jorge. CDU 616.314:005 �� introdução O planejamento é um instrumento de gran- de utilidade para a organização da ação dos atores e agentes, que orienta as iniciativas e gera convergência e articulação das diversas formas de intervenção na realidade. Dessa ma- neira, o planejamento contribui para a mobili- zação das energias sociais e constitui uma re- ferência para a implementação das ações que podem desatar o processo de transformação na direção e com os objetivos defi nidos pela sociedade. Ou seja, o planejamento representa uma maneira de pensar o futuro e de funda- mentar as escolhas e prioridades.1 Métodos e técnicas de planejamento em saúde Adriana Falangola Benjamin Bezerra capítulo 3 Teixeira,2 menciona a utilização do termo “planejamento” em vários espaços e instân- cias de gestão, seja no campo da esfera pú- blica, seja no campo da esfera privada, no sentido de desenhar, executar e acompanhar ações para intervenção sobre determinada realidade. Vilasbôas3 reforça a ideia de ações com vistas à intervenção realizadas por ato- res sociais, na perspectiva de mudança, mas também com a possibilidade de manutenção de determinada situação. Matus,4 por sua vez, afi rma que “negar o planejamento é negar a possibilidade de escolher o futuro, é aceitá-lo seja ele qual for”. Introdução | 45 Métodos e técnicas de planejamento em saúde | 46 O exercício do Planejamento Estratégico Situacional | 48 Institucionalização do planejamento | 51 Considerações fi nais | 52 46 Goes & Moysés O histórico do planejamento remete a um contexto de uma tentativa de regulação global da sociedade, o que pode ser ilustrado pela experiência inicial dos países socialistas. En- quanto alternativa à economia de mercado, o planejamento nos países socialistas ado- tou um modelo de regulação baseado em um único ator tecnocrático, subordinando as re- lações intersubjetivas a uma visão de desen- volvimento baseado no determinismo econô- mico.5 Na saúde, a apropriação de um modelo de planejamento surgiu de demanda pelos siste- mas de saúde, acarretada pela mudança nas condições de vida e saúde da população, e o reconhecimento da prática do planejamen- to em saúde por organismos internacionais, como a Organização Mundial de Saúde (OMS), coincide com o desenvolvimento científico e tecnológico ocorrido na segunda metade do século XX, o qual foi acompanhado pela orga- nização de redes e sistemas de saúde.2 �� Métodos�e�técnicas�de� planejamento�em�saúde A institucionalização de um método de pla- nejamento em saúde foi inicialmente propos- ta pela Organização Pan Americana de Saúde (Opas), identificado como método Cendes/ Opas.6 Esse método surgiu como resposta às demandas apresentadas na Reunião de Punta Del Este (agosto de 1961) relativas à formula- ção de planos integrados de desenvolvimento econômico e social como condição para a rea- lização de investimentos externos, que, a partir de um referencial desenvolvimentista, permi- tiam aos países subdesenvolvidos percorrer as diversas etapas supostamente já percorridas pelos países que alcançaram sua maturidade econômica e social. Em 1972, por ocasião da III Reunião dos Ministros da Saúde das Américas, em Santiago do Chile, circulava a versão de um documento científico da Opas com as seguintes conside- rações sobre o método Cendes/Opas:7 • o planejamento em saúde não produzia o desenvolvimento e os resultados espera- dos; e • a relação com os níveis decisórios não havia sido satisfatória, principalmente por causa da falta de comunicação intelectual entre o político e o planejador. O método Cendes/Opas passa então a ser reconhecido como de enfoque normativo e, nos dias atuais, aquelas propostas racionali- zadoras em contextos de recursos escassos, especialmente no campo da programação de ações e serviços de saúde, adotam processos normativos de planejamento.2 Considerando a limitação do método Cen- des/Opas na década de 1970, o planejamento estratégico em saúde surge como tentativa de reconhecer a complexidade do contexto, ao introduzir as ideias de subordinação do eco- nômico ao político e da diversidade de atores- -sujeitos do mesmo ato de planejar. A questão da viabilidade política passa a ocupar um papel central, e a definição de propostas/compromis- sos de ação fica dependente de uma articula- ção que se abre a uma perspectiva policêntrica de análise.5 Em 1975, o Centro Panamericano de Pla- nificación de la Salud (CPPS) elabora o docu- mento “Formulación de Políticas de Salud”, no qual apresenta um modelo esquemático que contempla a ideia de construção de uma imagem-objetivo, entendida como “uma situ- ação futura que se deseja construir partindo da identificação de uma situação presente in- satisfatória passível de modificação”.8 Assim, a crítica ao modelo esquemático proposto no documento passa por questões referentes a dificuldades operacionais e de escolha dos in- dicadores para aferir condições de vida. Mas, apesar das limitações do modelo proposto pelo CPPS, este representou um avanço com relação ao Cendes/Opas e serviu como matriz para o planejamento estratégico. Um dos pensadores do enfoque estratégi- co, Mario Testa, na crítica ao pensar normati- vo, ao considerar o setor saúde inseparável da totalidade social, enfatiza a importância de se analisar as relações de poder no contexto das práticas de saúde. Para tanto, sistematizou o “Postulado de coerência”, diagrama de análi- se das relações de poder a partir do projeto de governo, dos métodos utilizados pelo governo 47 Planejamento, Gestão e Avaliação em Saúde Bucal na concretização do seu projeto e a organiza- ção do processo de trabalho para atingir os propósitos.9 Segundo Testa, no processo de planeja- mento o diagnóstico deve atentar para três aspectos: administrativo, estratégico e ideo- lógico, sendo que a síntese diagnóstica deve refletir a realidade de saúde analisada e, a partir desta, deve-se elaborar as propostas programático-estratégicas.10 A abordagem situacional foi agregada ao planejamento estratégico pelo economista chileno Carlos Matus, no fi nal dos anos 1970. De acordo com o economista, “a planifi ca- ção supõe um cálculo situacional complexo, cálculo este afetado por múltiplos recursos – organizativos, fi nanceiros, políticos – que cruzam muitas dimensões da realidade”. Por- tanto, a análise situacional tem de preceder e presidir a ação concreta.11 O enfoque situacional e estratégico do pla- nejamento é estruturado em quatro momentos sequenciados logicamente para a elaboração teórica do planejamento: explicativo, normati- vo, estratégico e tático-operacional.4 O momento explicativo visa a explicar a realidade, isto é, os problemas, suas causas e consequências, as oportunidades e as ame- aças existentes no contexto a ser trabalhado. O momento normativo, que é quando se defi - ne o conteúdo propositivo do plano, é inicia- do após a identifi cação, seleção e priorização de problemas, e o consequente desenho da árvore explicativa de suas causas. Construída a árvore e selecionados os nós críticos – causa que, ao ser trabalhada, pode infl uenciar outras causas, determinando a contenção/resolução do problema – são defi nidas as operações e ações necessárias para combater as causas fundamentais dos problemas abordados (nós críticos).4,12 Considerando a diversidade de atores envolvidos nos planos com seus respectivos interesses e adinamicidade do cotidiano, tor- na-se indispensável analisar a viabilidade da estratégia das ações planejadas, confi guran- do-se o momento estratégico, no qual a in- tenção é analisar criteriosamente os cenários e os atores sociais existentes, identifi cando interesses e motivações de cada ator e as pressões que podem ser exercidas com rela- ção às ações planejadas capazes de infl uen- ciar positiva ou negativamente na execução destas. Além disso, é possível identifi car al- gumas vulnerabilidades do plano e elaborar estrategicamente planos de contingência ca- pazes de minimizar os impactos negativos.4,12 O planejamento estratégico, diferentemen- te da visão tradicional que separava os plane- jadores dos executores, só termina quando é executado. Nesse sentido, inicia-se o momen- to tático-operacional, responsável pelo fazer, decidir e agir sobre a realidade concreta. Nes- se momento, as ações são executadas, mo- nitoradas e avaliadas, e não só o andamento destas, mas também a evolução dos proble- mas originais. Outros aspectos fundamentais nesse momento são: a estrutura organizacio- nal, o fl uxo interno de informações, a coor- denação e avaliação do plano, o sistema de prestação de contas, as ferramentas geren- ciais existentes e necessárias e, por fi m, a for- ma, a dinâmica e o conteúdo da participação democrática na condução do plano.4,12 O Planejamento Estratégico Situacional (PES) considera que o ator que planeja faz par- te da realidade planejada; e sobre uma mesma situação há várias explicações, dependendo dos interesses de quem explica, portanto, é preciso conhecer a explicação do outro. A ca- pacidade de ação varia de ator para ator que planeja, ou seja, o sucesso de um plano vai de- pender dos recursos políticos, administrativos e fi nanceiros de quem planeja, e a viabilidade do plano está na dependência da capacidade de todos os atores envolvidos na situação.4 Segundo Artmann13 e Cecílio,14 a comple- xidade do PES tem sido suavizada por meio de adaptações ao método. Para refl etir Como fazer para não inibir e limitar a criatividade e a sensibilidade dos técnicos e dos atores sociais, nem substituir os interesses e desejos da sociedade em função da institucionalização de um método de planejamento? 48 Goes & Moysés �� O�exercício�do�Planejamento� estratégico�Situacional De acordo com Matus, “cada âmbito pro- blemático necessita de um desenho particular de planificação situacional, o que requer dese- nhar o próprio método dentro do método geral estabelecido para que o plano seja operati- vo”.11 A construção de um plano operativo visa ter como produto a explicitação das ações, responsabilidades e compromissos, de modo a resultar em um instrumento orientador da ges- tão e do processo de trabalho. E, como forma de aproximar o discurso teórico sobre método de planejamento do contexto de operar os ser- viços e sistemas de saúde, optou-se por dis- correr acerca de uma proposta de construção de um plano operativo, utilizando o PES em um espaço definido como oficina de planejamen- to, adotando simplificações e adaptações ao método. O�“pensar”�a�oficina A decisão de realizar uma oficina de plane- jamento, considerando-a uma frente de sus- tentabilidade ao processo de trabalho no cam- po da saúde bucal, implica a necessidade de definir os participantes, os objetivos e a meto- dologia, visando obter os produtos esperados. A programação da oficina deve ser constru- ída intercalando conteúdos sobre a metodolo- gia adotada e temas sobre o processo a ser tra- balhado, além de buscar imprimir o sentimento de aquisição de conhecimento (metodologia e processo de trabalho), de construção coleti- va, de espaço para reflexão sobre a prática de cada um, e como momento de sensibilização e adesão à questão a se problematizada Participantes A definição dos participantes deve ser ba- seada na identificação dos atores considera- dos estratégicos na condução do processo de trabalho para o campo da saúde bucal. A�oficina É oportuno realizar uma dinâmica, visando estabelecer um sentimento de cooperação e empatia no grupo. A operacionalização da ofi- cina deve ser planejada de modo que inicial- mente seja apresentado um tema relacionado ao processo de militância sociopolítica e perí- cia técnico-científica para que o grupo possa, em seguida, iniciar o esquema processual dos quatro momentos do planejamento estratégico citados anteriormente. No início da construção de cada um dos quatro momentos, deve ser apresentada a respectiva base teórico-meto- dológica. O grupo deve refletir sobre os aspectos sociopolíticos e técnico-científico para, em seguida, identificar problemas relevantes. Na determinação dos problemas, é importante considerar o valor político do problema, o cus- to político em caso de adiamento de sua reso- lução, o custo econômico e o grau de governa- bilidade sobre o problema (Quadro 3.1). A partir da seleção do problema, são identi- ficados os atores com capacidade para atuar e transformar a realidade por meio de uma moti- vação ou de interesse positivo (+), contrário (–) Quadro 3.1. Momento explicativo PROBLEMAS O custo político em caso de adiamento de sua resolução O custo econômico em caso de adiamento de sua resolução Grau de governabilidade sobre o problema Hierarquização (pontuação) 49 Planejamento, Gestão e Avaliação em Saúde Bucal Quadro 3.2. Momento normativo Nó crítico Operação Ações Responsáveis Apoio Prazos PROBLEMA: Causa C a u sa Causa CausaCausa CausaCausa Descritores D e sc rit o re s Descritores Descritores ConsequênciasConsequências C o n se q u ê n c ia s Consequências Consequências Consequências Consequências Figura 3.1. Momento explicativo: árvore explicativa. ou indiferente (0). Para os atores identifi cados como (–) e (0), devem ser defi nidas estratégias de ação, com o objetivo de eliminar resistências e buscar o apoio para a resolução do problema. Após a seleção do problema, são identifi ca- das suas causas determinantes, com o objetivo de elaborar o fl uxograma situacional, ou seja, a árvore explicativa. A relação entre as causas, considerando a determinação de uma sobre a outra, é grafi camente representada por setas, sendo a(s) causa(s) com maior afl uxo de seta(s) identifi cada(s) como um “nó crítico” (Figura 3.1). Na escolha do nó crítico são considerados os critérios de governabilidade sobre ele e de viabilidade política para modifi cá-lo. Defi nido o nó critico, são pensadas ope- rações que levem à modifi cação positiva do problema por meio de ações, identifi cação de responsáveis, apoio necessário à operacionali- zação e prazo de execução (Quadro 3.2). Defi - nidas as operações, analisa-se sua viabilidade com relação ao recurso político, organizativo, cognitivo e fi nanceiro. Considerando a viabili- dade, são elencados os produtos, os resulta- dos, e analisa-se a efi ciência e a efi cácia das operações em face ao problema (Quadro 3.3). Na perspectiva da ação – e a partir das operações, dos produtos e dos resultados previstos – são defi nidas metas, indicadores, fontes de informação dos indicadores, perio- dicidade da averiguação e fóruns para apre- sentação e divulgação das operações e das ações realizadas e o impacto sobre o proble- ma (Quadro 3.4). 50 Goes & Moysés Quadro 3.4. Momento tático-operacional PROBLEMA: Operação Meta Produto Resultado Indicador Fontes de informação Periodicidade Responsável Fóruns Op1 Op2 opção metodológica possíveis, tendo em vista o tempo disponível para realizá-la, a disponibi- lidade na agenda dos participantes, entre ou- tros fatores. Com relação à metodologia, a adoção de uma perspectiva situacional, baseada no pla- nejamento estratégico, pela complexidade e pela limitação do tempo, pode ser simplifi cada e adaptada ao contexto. As considerações de Matus15 embasam a referida opção quando ele expõe que o método serve, no máximo, para ajudar a sistematizar o conhecimento darea- lidade, e não para substituí-lo. Para o autor, quem planeja é sempre o ator, e um ator com conhecimento do problema e capacidade de raciocínio estratégico com certeza enfrentará Uma�análise�das�limitações Durante a organização da ofi cina, é neces- sário considerar que ela terá a construção e a Quadro 3.3. Momento estratégico PROBLEMA: Ação Recursos Produto Resultado Efi ciência Efi cácia Político Organizativo Cognitivo Financeiro Para refl etir Como institucionalizar o processo ascendente de planejamento levando em conta a complexidade do perfi l epidemiológico brasileiro aliada à quantidade e diversidade dos municípios, além da grande desigualdade em saúde ainda prevalente tanto em relação ao acesso, quanto à integralidade e à qualidade da atenção prestada? 51 Planejamento, Gestão e Avaliação em Saúde Bucal melhor um problema do que alguém com pouco conhecimento da realidade, ainda que detenha um amplo conhecimento do método, por melhor que este possa ser. As limitações não devem ser impeditivas dos avanços a serem conquistados, entendi- dos como resultados de uma ofi cina motivada pela vontade e pela necessidade de mudança. A ofi cina e o plano operativo, no entanto, de- vem ser entendidos como parte de um proces- so técnico-político e, portanto, contextualiza- do na realidade que, por princípio, é dinâmica. A simplifi cação na utilização do instrumen- tal metodológico, não compromete a contri- buição para a construção coletiva, política e complexa, como a intervenção proposta na experiência a ser relatada pelos participantes do processo de elaboração de um plano. A implementação de um sistema de mo- nitoramento e avaliação do plano permitirá a retroalimentação, com identifi cação de proble- mas e avanços, os quais terão como conse- quência a reelaboração do plano, propiciando espaço para a refl exão e o exercício metodo- lógico. �� institucionalização�do� planejamento No Brasil, a institucionalização do planeja- mento pela gestão está inscrita na Constituição Federal de 1988.16 Os documentos formais do processo de planejamento orçamentário são o Plano Plurianual (PPA), a Lei de Diretrizes Or- çamentárias (LDO) e a Lei Orçamentária Anual (LOA). O PPA refere-se às diretrizes e políticas institucionais, aos objetivos e às metas da ad- ministração pública, e nele o governo indica o que pretende fazer, como fazer e quanto fazer. Esse plano é publicizado na forma de lei e edi- tada a cada quatro anos. O gestor governa um ano com o PPA elaborado no período anterior, e o último ano do PPA elaborado pela gestão será o primeiro ano da próxima gestão. A LDO contempla as metas e as priorida- des da administração pública para o exercício fi nanceiro; além disso, ela orienta a elaboração da LOA, dispõe sobre alterações na legislação tributária e estabelece a política de aplicação de recursos das agências fi nanceiras ofi ciais de fi nanciamento, bem como possibilita a par- ticipação do Congresso Nacional na defi nição de metas e prioridades, e na elaboração da proposta orçamentária. A LOA, por sua vez, compreende três or- çamentos: fi scal, da seguridade social (OSS) e das empresas estatais, e estima receitas e despesas relativas aos três poderes. O PPA, a LDO e a LOA são construídos, em cada nível de gestão, a partir das necessida- des informadas por cada ente da administra- ção pública federal, estadual e municipal. No caso da saúde, os instrumentos de planeja- mento são o Plano de Saúde (os), a Programa- ção Anual de Saúde (PAS) e o Relatório Anual de Gestão (RAG). O PS é o instrumento que apresenta as intenções e os resultados a serem buscados no período de quatro anos, os quais são ex- pressos em objetivos, diretrizes e metas, ou seja, é a defi nição das políticas de saúde em uma determinada esfera de gestão e a base para a execução, o acompanhamento, a ava- liação e a gestão do sistema de saúde. O PS é o documento orientador do conteúdo da área de saúde no PPA, ao passo que a PAS é o instrumento que operacionaliza as inten- ções expressas no PS, e nela são detalhadas as ações, as metas e os recursos fi nanceiros que operacionalizam o respectivo plano, assim como apresentados os indicadores para a ava- liação (a partir dos objetivos, das diretrizes e das metas do Plano de Saúde), para cada um dos quatro anos do plano. Saiba mais No que se refere aos instrumentos de planejamento, existem distintos modelos e métodos que variam desde aqueles que só contemplam a simples projeção de tendências, até modelos complexos, com fundamento em diferentes marcos teóricos e conceituais, que propõem uma visão mais elaborada da situação problematizada, levando em consideração as variáveis externas ao problema, as visões e proposições dos diferentes atores sociais envolvidos e do planejamento em particular.18 52 Goes & Moysés Já o RAG é o instrumento que apresenta os resultados alcançados, apurados com base no conjunto de indicadores, que foram indica- dos na Programação Anual para acompanhar o cumprimento das metas nela fixadas.17 A institucionalização do planejamento na saúde e o reforço à importância dos instru- mentos PS, PAS e RAG foram ampliados com criação do Sistema de Planejamento do SUS (PlanejaSUS), cujos objetivos são:17 • pactuação de diretrizes gerais para o pro- cesso de planejamento no âmbito do SUS; • formulação de metodologias unificadas e modelos de instrumentos básicos do pro- cesso de planejamento, englobando o mo- nitoramento e a avaliação, que traduzam as diretrizes do SUS, com capacidade de adaptação às particularidades de cada es- fera administrativa; • implementação e difusão de uma cultura de planejamento que integre e qualifique as ações do SUS entre as três esferas de go- verno e subsidie a tomada de decisão por parte de seus gestores; • promoção da integração do processo de planejamento e orçamento no âmbito do SUS, bem como da intersetorialidade desse sistema, de maneira articulada com as di- versas etapas do ciclo de planejamento; • monitoramento e avaliação do processo de planejamento, das ações implementadas e dos resultados alcançados, de modo a fortalecer o PlanejaSUS e a contribuir para a transparência do processo de gestão do SUS. Vieira19 observa que a lógica que orienta a construção do PS é a do planejamento estraté- gico, ao passo que a lógica que orienta a PAS é a do planejamento tático operacional baseada nas ideias de Mario Testa10 para o planejamen- to em saúde. �� Considerações�finais O exercício cotidiano do planejamento em saúde é marcado pelo acompanhamento da realidade, que, por ser dinâmica e complexa, exige uma constante avaliação e pós avalia- ção das decisões e de suas consequências. Transitar no campo da saúde, na perspectiva da eficácia, da produção da saúde requer a valorização dos sujeitos, de sua subjetividade e de um pensar critico. Nesse contexto, méto- dos e técnicas de planejamento não podem e nem devem representar recursos para o “en- quadramento”, para a racionalidade exacer- bada. A instrumentalidade dos métodos e das técnicas de planejamento está na capacidade de “fazer sentido” aos sujeitos demandantes, operadores e gestores do sistema de saúde e, para esse “fazer” não existe receita ou mé- todo total, pois essa possibilidade já afastaria o valor de uso de uma opção metodológica, haja vista a diversidade de contextos e reali- dades a serem planejadas, modificadas e sus- tentadas. RefeRências 1. Buarque SC. Metodologia de planejamento do desenvolvimento local e municipal sustentável. Brasília: INCRA; 1999. 2. Teixeira C, organizadora. Planejamento em saúde: conceitos, métodos e experiências. Salvador: EDUFBA; 2010. 3. Vilasbôas AL. Planejamento e programação das ações de vigilância da saúde no nível local do Sistema Único de Saúde. Rio de Janeiro: Fiocruz; 2004. 4. Matus C. Política, planejamento e governo. 2. ed. Brasília: IPEA; 1996. 5. Uribe Rivera FJ, Artmann E. Planejamento e gestãoem saúde: flexibilidade metodológica e agir comunicativo. 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