Resumo Completo Monitorização em Anestesiologia

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1 Bruno Herberts Sehnem – ATM 2023/2 
Anestesiologia 
MONITORIZAÇÃO EM ANESTESIOLOGIA 
Introdução: 
- O termo monitorização vem do latim 
monere, que significa advertir ou avisar. 
- A monitorização é caracterizada por 
aferição (quase) contínua de variáveis do 
paciente que são inacessíveis por meio 
apenas do exame clínico. 
- A monitorização permite a realização de 
diagnósticos e tratamentos, quando 
indicados. Assim, ela reduz o potencial de 
desfechos indesejados durante o 
procedimento cirúrgico. 
- Para isso, deve-se destacar a importância 
dos alarmes na monitorização, que indicam 
quando há alteração em uma ou mais 
variáveis do paciente, possibilitando a 
realização de diagnósticos e de tratamentos 
precoces. 
- Os monitores multiparâmetros, que 
analisam inúmeras variáveis do paciente 
simultaneamente, potencializam a 
especificidade e a precisão das decisões 
clínicas. 
- A monitorização é utilizada na medicina em 
inúmeros setores, como emergência, 
unidade de terapia intensiva (UTI), unidade 
de terapia semi-intensiva e bloco cirúrgico. 
 
Monitores: 
- Cardioscopia. 
- Oximetria de pulso. 
- Pressão arterial não invasiva. 
- Temperatura. 
- Capnografia ou Capnometria. 
Todas as variáveis acima são obrigatórias 
em todos os monitores multiparâmetros! 
- Pressão arterial invasiva. 
- Pressão venosa central. 
- Pressão intracraniana. 
- Gases anestésicos. 
- Mecânica respiratória (pressão de pico, 
pressão de platô, pressão expiratória final 
positiva, fluxo respiratório, etc). 
- BIS (índice bispectral). 
- TOF (train of four). 
- Oximetria cerebral. 
- Swan-Ganz (cateter de artéria pulmonar). 
- Monitorização hemodinâmica avançada. 
- Ecocardiografia transtorácica ou 
transesofágica (point-of-care). 
- Gasometria point-of-care. 
- Tromboelastografia. 
Resolução do CFM Nº 1.802/2006: 
Dispõe sobre a prática do ato anestésico: 
Entende-se por condições mínimas de 
segurança para a prática da anestesia a 
disponibilidade de: 
- Monitoração da circulação, incluindo a 
determinação da pressão arterial e dos 
batimentos cardíacos, e determinação 
contínua do ritmo cardíaco, incluindo 
cardioscopia. 
- Monitoração contínua da oxigenação do 
sangue arterial, incluindo a oximetria de 
pulso. 
- Monitoração contínua da ventilação, 
incluindo os teores de gás carbônico 
exalados (capnografia) nas seguintes 
situações: anestesia sob via aérea artificial 
(como intubação traqueal, brônquica ou 
máscara laríngea) e/ou ventilação artificial 
e/ou exposição a agentes capazes de 
desencadear hipertermia maligna, havendo 
também a necessidade de monitoração 
contínua da temperatura. 
 
 
2 Bruno Herberts Sehnem – ATM 2023/2 
Oximetria de Pulso: 
- O médico, mesmo treinado, é incapaz de 
detectar cianose enquanto a SpO2 ainda é > 
80%. 
- A oximetria de pulso avalia a fração da 
oxiemoglobina (HbO2) em relação à fração 
da hemoglobina reduzida. 
- O oxímetro de pulso permite realizar 
medidas indiretas da frequência de pulso e 
da oxigenação arterial. 
- O sensor do aparelho geralmente é 
colocado nos dedos ou nos lóbulos da 
orelha. 
- Alterações nas medidas da oximetria de 
pulso podem indicar: 
→ Choque circulatório. 
→ Extremidades frias. 
→ Doença arterial periférica. 
→ Excesso de luz. 
→ Movimentação do paciente. 
→ Uso de contrastes endovenosos. 
→ Uso de azul de metileno. 
→ Unhas esmaltadas. 
- As diferentes frações da hemoglobina – 
oxiemoglobina, hemoglobina reduzida, 
carboxiemoglobina e metemoglobina – 
absorvem de formas diferentes os diferentes 
comprimentos de onda emitidos pelo 
oxímetro de pulso. 
- O aparelho emite duas faixas de 
comprimento de onda, a vermelha (660 nm) 
e a infravermelha (940 nm). 
- A hemoglobina reduzida é capaz de 
absorver mais o comprimento de onda 
vermelho. A oxiemoglobina é capaz de 
absorver mais o comprimento de onda 
infravermelho. Assim, à medida que aumenta 
a faixa de comprimento de onda, há 
diminuição da concentração de hemoglobina 
reduzida e aumento da concentração de 
oxiemoglobina. 
- A cada pulsação, o volume do dedo no qual 
está localizado o oxímetro aumenta, 
aumentando também o trajeto percorrido 
pelas ondas vermelha e infravermelha, 
resultando em aumento da absorbância das 
ondas de 660 nm e 940 nm. 
 
Pressão Arterial Não Invasiva: 
- Para a monitorização da pressão arterial 
não invasiva utiliza-se do método 
oscilométrico, que permite inferir 
indiretamente a pressão arterial por meio da 
detecção do fluxo arterial. 
- Inicialmente, o manguito insufla até um 
valor acima da PAS e, em seguida, esvazia-
se em intervalos de 4-10 mmHg com pausas 
para a detecção de oscilações. 
- O aparelho detecta primariamente a 
pressão arterial média (PAM), visto que 
representa a pressão na qual a amplitude de 
oscilação é maior. 
- Os valores de PAS e PAD são calculados 
com base em algoritmos, correspondendo a 
pontos em que há rápidos aumentos e 
rápidas diminuições nas oscilações, 
respectivamente. 
 
- As possíveis complicações da aferição da 
pressão arterial não invasiva são: 
→ Dor. 
→ Petéquias. 
→ Equimoses. 
→ Edema. 
→ Estase venosa. 
→ Tromboflebite. 
→ Neuropatia periférica. 
 
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→ Síndrome compartimental. 
- Os fatores que podem interferir na medida 
da PA são: movimentação do paciente, 
compressão externa do manguito, 
desproporção entre o tamanho do manguito 
e o tamanho do membro do paciente, 
aferição em membros distantes do coração 
(membros inferiores). 
- Deve-se sempre observar a indicação da 
artéria no manguito, de forma a posicioná-lo 
corretamente. 
Cardioscopia: 
- A cardioscopia baseia-se em um sistema de 
3 ou 5 cabos/canais, avaliando menos 
derivações no ECG, diferentemente das 12 
derivações que são avaliadas no ECG 
padrão. 
- Sugere-se que, em anestesias, seja feito o 
seguimento de 2 derivações, geralmente D2 
(para avaliar o ritmo) e uma derivação 
precordial, como V4-V5 (para avaliar 
alterações isquêmicas). 
- A cardioscopia detecta ritmo cardíaco, 
frequência cardíaca, alterações isquêmicas 
(segmento ST) e alguns distúrbios 
hidroeletrolíticos (hiper ou hipocalemia). 
- A atividade elétrica cardíaca nem sempre 
resulta em sístole ventricular adequada, daí 
a importância de se avaliar a frequência de 
pulso (oximetria de pulso) e a pressão 
arterial invasiva, quando disponível. 
- Os possíveis fatores que podem interferir 
na cardioscopia são: eletrocautério, 
fasciculações, tremores, posição dos 
cabos/canais, etc. 
- Sensibilidade na detecção de isquemia: 
→ Derivação V5 isolada: 75%. 
→ Derivações D2 e V5: 80%. 
→ Derivações V4 e V5: 90%. 
→ Derivações D2, V4 e V5: 96%. 
Monitorização de Gases Expirados: 
- Avalia a pressão parcial de CO2 expirado e 
de halogenados, como Halotano, Isoflurano, 
Sevoflurano, N2O, etc. 
- Para isso, utilizam-se técnicas de 
espectrofotometria de luz infravermelha ou 
espectrofotometria de massa. 
- A aferição da pressão parcial dos gases 
expirados pode ser do tipo mainstream ou do 
tipo sidestream. 
- Na aferição mainstream, a medição ocorre 
em tempo real, entretanto o custo é mais 
alto. 
- Na aferição sidestream, a medição ocorre 
de forma mais lenta e sujeita a interferências, 
entretanto o custo é mais baixo. 
- A medida da concentração de CO2 ao final 
da expiração (ETCO2) permite calcular de 
forma indireta a PaCO2, cujos valores 
normais variam entre 35 e 45 mmHg. 
- A capnometria corresponde à medida da 
ETCO2 e a capnografia corresponde à 
medida aproximada da PaCO2 e à 
representação gráfica da capnometria. 
- A monitorização contínua da capnografia 
permite a detecção precoce de eventos 
adversos durante a anestesia. 
Capnografia: 
- As ondas da capnografia são divididas em 
4 fases: 
→ Fase I: início da expiração (espaço morto). 
→ Fase II: expiração das vias aéreas distais 
(já troca gasosa). 
→ Fase III: platô alveolar. 
→ Fase 0: inspiração. 
 
- A ausência de ondas na capnografia pode 
indicar: desconexões, apneiaou PCR. 
- Assim, quando há perda da monitorização 
de outros parâmetros, como a cardioscopia 
por alguma razão, a capnografia é 
fundamental para indicar se o paciente está 
em apneia ou PCR, determinando início dos 
procedimentos de ressuscitação. 
- O aumento da amplitude das ondas na 
capnografia pode indicar: hipertermia, 
hipertermia maligna, shivering pós-
anestésico, hipertireoidismo, sepse, 
hipoventilação, reinalação, etc. 
 
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- A diminuição da amplitude das ondas na 
capnografia pode indicar: hipotermia, 
hiperventilação, hipoperfusão pulmonar 
(TEP, choque), etc. 
- A capnografia também pode ser utilizada 
para avaliar a efetividade da reanimação 
cardiopulmonar (RCP). Para que a RCP seja 
considerada efetiva, a capnografia deve 
indicar pressão mínima de CO2 de 10 
mmHg. Se as manobras de RCP 
ultrapassarem 20 minutos sem que se 
consiga manter pressão mínima de 10 
mmHg na capnografia, há indicação de 
suspender a RCP do paciente. 
 
Analisador de Gases: 
- Monitora a pressão parcial dos agentes 
anestésicos inalatórios. 
- Útil no controle da profundidade anestésica. 
- Avalia a existência de erros na 
concentração liberada de anestésicos. 
- Utilizado na observação das características 
farmacocinéticas dos gases halogenados. 
Pressão Arterial Invasiva: 
- Indicada quando há necessidade de 
aferições contínuas da pressão arterial e/ou 
quando há necessidade de coleta de 
amostras repetidas de sangue arterial para 
análise. 
- Indicada quando se espera grandes 
variações da pressão arterial, grandes 
sangramentos ou desvios hídricos ou 
quando as comorbidades do paciente 
exigem controle contínuo da pressão arterial 
(pacientes com alto risco cardiovascular). 
- As medidas da pressão arterial invasiva são 
realizadas por canulação arterial. As artérias 
que podem ser puncionadas para a aferição 
da pressão arterial invasiva são radial, 
braquial, femoral, etc. 
 
- Para a correta aferição da pressão arterial 
invasiva, há necessidade de zerar o aparelho 
em relação à pressão atmosférica. 
- Deve-se atentar para a leitura de acordo 
com a posição do transdutor. O transdutor 
usualmente é posicionado ao nível do 
coração do paciente que deve estar ao nível 
do coração do paciente. Ao movimentar o 
transdutor 10 cm acima do nível do coração, 
a PA diminui em 8 mmHg. Ao movimentar o 
transdutor 10 cm abaixo do nível do coração, 
a PA aumenta em 8 mmHg. 
- As possíveis complicações da aferição da 
pressão arterial invasiva são: isquemia distal, 
pseudoaneurisma, hematoma, hemorragia, 
embolização arterial, infecção do sítio da 
punção arterial e neuropatia periférica. 
Temperatura: 
- A monitorização da temperatura é 
recomendada para procedimentos cirúrgicos 
com duração > 120 minutos ou para 
anestesias nas populações pediátrica e 
geriátrica independentemente da duração do 
procedimento cirúrgico. 
- A monitorização da temperatura permite a 
detecção precoce de perdas de calor pelo 
paciente. Além disso, ela também permite o 
diagnóstico de hipertermia, inclusive de 
hipertermia maligna. 
 
5 Bruno Herberts Sehnem – ATM 2023/2 
- Para a aferição da temperatura, utiliza-se 
mais comumente nasofaringe, esôfago, 
membrana timpânica e reto. 
- A manutenção da temperatura depende de 
mecanismos termorreguladores centrais no 
hipotálamo. 
- A anestesia inibe profundamente as 
defesas termorreguladoras do organismo 
contra a hipotermia e, por isso, tremores 
raramente são observados em pacientes 
anestesiados. Assim, a monitorização 
contínua da temperatura torna-se ainda mais 
importante, uma vez que os mecanismos 
termorreguladores intrínsecos do paciente 
estão inibidos pela anestesia. 
- Há inúmeros fatores que podem contribuir 
para a queda da temperatura corporal do 
paciente anestesiado: 
→ Infusão venosa de soluções frias e, 
eventualmente, de sangue resfriado. 
→ Ventilação artificial com gases secos e 
não aquecidos. 
→ Baixa temperatura na sala de cirurgia. 
→ Superfície corporal do paciente exposta. 
→ Ausência de meios para manter o paciente 
aquecido. 
- A hipotermia pode causar aumento da 
incidência de infecções operatórias, retardo 
da recuperação anestésica e aumento da 
duração da hospitalização, aumento da 
morbimortalidade cardíaca, e aumento da 
perda de sangue e, consequentemente, da 
necessidade de transfusão de 
hemoderivados. 
Pressão Venosa Central: 
- A pressão venosa central (PVC), no 
indivíduo normal, representa o equilíbrio 
entre o volume sanguínea, a capacitância 
venosa, a função cardíaca direita e, 
indiretamente, a função cardíaca esquerda. 
- Os valores normais de pressão venosa 
central variam entre 4 e 8 mmHg. 
- A pressão venosa central é formada por 3 
ondas ascendentes (a, c, v), 2 ondas 
descendentes (x, y) e 1 onda platô (h). 
- A PVC é historicamente utilizada como 
indicativa do estado volêmico do paciente, de 
sua responsividade à reposição volêmica e 
de sua função cardíaca. Entretanto, estudos 
demonstram correlação fraca entre PVC e 
estes parâmetros, não devendo ser utilizada 
como método estático. 
- Para a aferição da pressão venosa central, 
é necessária a implantação de um cateter 
por meio de um acesso venoso central. Os 
acessos mais frequentemente utilizados são 
veia jugular interna, veia jugular externa, veia 
subclávia e veia femoral. 
- O transdutor que mede a PVC é 
semelhante ao transdutor utilizado para aferir 
a pressão arterial invasiva. 
- As complicações possíveis são as mesmas 
da punção de acesso venoso central: 
hematoma, punção arterial inadvertida, 
pseudoaneurisma, pneumotórax, infecção 
do cateter, arritmias, etc. 
- As ondas que formam a pressão venosa 
central e o evento correspondente no ciclo 
cardíaco são: 
→ Onda A: final da diástole ventricular, 
contração atrial. 
OBS.: A onda A está ausente nos pacientes 
que apresentam fibrilação atrial. 
→ Onda C: início da sístole ventricular, fase 
de contração ventricular isovolumétrica, 
movimento da valva tricúspide em direção ao 
átrio direito. 
→ Onda V: final da sístole ventricular, 
enchimento diastólico do átrio. 
→ Onda H: do meio para o final da diástole 
ventricular, platô diastólico. 
→ Onda X: meio da sístole ventricular, 
relaxamento atrial. 
→ Onda Y: início da diástole ventricular, 
início do enchimento ventricular. 
 
Monitorização Bloqueio Neuromuscular: 
- As principais razões para monitorar a 
função neuromuscular dos pacientes são: 
→ Facilitar o timing (momento mais 
adequado) para a intubação. 
 
6 Bruno Herberts Sehnem – ATM 2023/2 
→ Medir objetivamente o relaxamento 
muscular durante a cirurgia. 
→ Avaliar o grau de recuperação do paciente 
à anestesia de forma a determinar o 
momento mais adequado para a extubação 
(TOF > 90%). 
- Titulação das drogas anestésicas de acordo 
com a resposta do paciente. 
- Os estimuladores de nervos periféricos 
utilizam vários padrões para a estimulação. 
O TOF (sequência de 4) é o mais 
comumente utilizado. 
- A resposta do músculo adutor do polegar à 
estimulação do nervo ulnar é um dos 
parâmetros mais frequentemente utilizados. 
- Para isso, eletrodos são posicionados no 
punho sobre a topografia do nervo ulnar e 
conectados a um gerador de pulsos, que 
entrega uma variedade de estímulos 
elétricos, que são específicos de cada 
método de estimulação utilizado. 
- No caso do TOF, são gerados 4 estímulos 
com intervalos de 0,5 segundo entre eles. 
- Após a administração de um bloqueador 
neuromuscular não despolarizante, as 
contrações musculares diminuem de 
amplitude, com respostas proporcionais ao 
grau de bloqueio. 
- O TOF quantifica a amplitude de cada 
resposta de contração muscular (1-4) e a 
relação da intensidade entre a primeira e a 
quarta resposta. 
 
- Outra modalidade de avaliação do bloqueio 
neuromuscular é a double burst (dupla 
salva), que é mais utilizada para a avaliação 
de bloqueio neuromuscular residual. 
 
 
Monitorização do Plano Anestésico: 
- A monitorização do planoanestésico é 
realizada principalmente por meio do Índice 
Bispectral (BIS). 
- O BIS foi criado para descrever as 
alterações eletroencefalográficas que se 
correlacionam com os estados de sedação, 
perda de consciência e amnésia. 
- As ondas eletroencefalográficas são 
processadas, possibilitando a avaliação da 
atividade cortical por meio de um índice que 
varia de 0 a 100. 
- O BIS avalia de forma objetiva os efeitos 
hipnóticos dos anestésicos sobre o SNC. 
- À medida que o paciente é sedado e vai 
perdendo a consciência, as ondas 
eletroencefalográficas de atividade cortical 
diminuem de frequência e aumentam de 
amplitude. 
 
- Quando os efeitos dos hipnóticos são mais 
profundos do que o necessário, o despertar 
torna-se mais lentificado e o tempo na sala 
de recuperação pós-anestésica mais 
aumentado. 
 
 
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- Com o BIS é possível realizar uma titulação 
mais adequada dos agentes hipnóticos, 
utilizando as menores doses necessárias 
com o objetivo de manter os pacientes 
suficientemente inconscientes para não 
apresentarem lembranças do procedimento 
cirúrgico, porém, com um despertar precoce. 
- Uma das grandes vantagens do BIS é a 
facilidade de instalação do equipamento, o 
qual é formado por 3 eletrodos acoplados 
entre si que são fixados na região frontal do 
paciente e, alguns segundos após, pode-se 
visualizar um valor numérico que varia de 0 
a 100. 
 
Monitorização da Mecânica Ventilatória: 
Avalia-se volume de ar em mL, fluxo de ar 
inspirado e expirado em L/min e pressão dos 
gases em cmH2O. 
Monitorização Hemodinâmica Avançada: 
- Monitorização realizada por meio da 
implantação de um cateter na artéria 
pulmonar, permitindo calcular a pressão 
venosa central (PVC), a pressão sistólica da 
artéria pulmonar (PSAP), a pressão de 
oclusão da artéria pulmonar (PAOP), o 
débito cardíaco, a resistência vascular 
pulmonar e a resistência vascular sistêmica. 
- A monitorização hemodinâmica avançada é 
o método padrão-ouro para a aferição do 
débito cardíaco do paciente. 
- Pode haver a medida da saturação venosa 
central de oxigênio (SvcO2) associada aos 
outros parâmetros avaliados. 
- A monitorização hemodinâmica avançada é 
o método padrão-ouro para a detecção 
precoce de alterações hemodinâmicas, 
como choque e para a determinação da 
causa do choque, de forma a iniciar o 
tratamento o mais rápido possível. 
- O ecocardiograma transtorácico e o 
ecocardiograma transesofágico são formas 
complementares de monitorização do estado 
hemodinâmico do paciente. 
Oximetria Cerebral. 
Tromboelastograma.