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Objetivos 1. Definir doença ocupacional e classificar os grupos de doenças relacionadas ao trabalho. 2. Identificar as DORT’s mais prevalentes (focar: cervicalgia, lombalgia, túnel do carpo, De Quervain, epicondilites, Dupuytrein, manguito rotador). 3. Descrever a fisiopatologia das DORT’s. 4. Descrever as condições antiergonômicas e outros fatores predisponentes individuais e ambientais. 5. Descrever os sinais, os sintomas e a evolução clínica das DORT’s. 6. Identificar os exames complementares que auxiliam no diagnóstico das DORT’s. 7. Descrever os recursos terapêuticos das DORT’s. a) Medicamentoso: medicamentos, contraindicações e efeitos colaterais. b) Fisioterápico: eficiência, custos, disponibilidade aos pacientes. c) Complementar: acupuntura. d) Ergonômico: modificação do ambiente de trabalho. 8. Relacionar as profissões com DORT’s específicas. 9. Listar as políticas públicas de prevenção e amparo às DORT’s, e o impacto da legislação sobre trabalhadores informais. 10. Identificar as implicações psicossociais das DORT’s e de suas consequências para a qualidade de vida das pessoas. DOENÇAS OCUPACIONAIS O que é doença profissional? É aquela relacionada ao desempenho da atividade laborativa, que se apresentam como SÍNDROME TÍPICA em outros trabalhadores de mesma situação, que tem um fator etiológico conhecido e que estão reconhecidas pelo Ministério da Previdência Social. Ex.: Saturnismo, silicose. O que é doença do trabalho? É aquela adquirida ou desencadeada em função de condições especiais em que o trabalho é realizado. Ex.: Surdez em trabalho realizado em local extremamente ruidoso (motorista de ônibus). DOENÇA OCUPACIONAL = são aquelas PRODUZIDAS, ADQUIRIDAS ou DESENCADEADAS pelo exercício da atividade ou em função de condições especiais de trabalho. O diagnóstico é mais subjetivo do que dos acidentes típicos de trabalho e, além de realizar a análise clínica, é preciso observar se o trabalho teve ou não influência no desencadeamento ou agravamento dos sintomas. Possuem, legalmente, os mesmos direitos que o envolvido em acidente de trabalho. “Doenças relacionadas ao trabalho” = usado para superar a sútil diferença entre os termos “doenças profissionais” e “doenças do trabalho”. (Lei nº 8.213/91 e Decreto nº 2.172/97) Segundo a cartilha Doenças Relacionadas ao Trabalho, os trabalhadores, como qualquer outra pessoa, podem ADOECER. Nesse caso, existem quatro possibilidades: 1. O trabalhador pode ter uma doença comum, que aparentemente, NÃO tem relação com o trabalho; 2. O trabalhador pode ter uma doença comum, onde o trabalho NÃO É FATOR NECESSÁRIO, mas pode ser DESENCADEANTE. Por exemplo, HAS. O trabalho não é necessário à fisiopatologia da doença, mas um trabalho estressante pode levar a HAS; o NEXO CAUSAL é de natureza epidemiológica; 3. O trabalhador pode ter uma doença onde o trabalho É SIM NECESSÁRIO. Isso inclui as ditas DOENÇAS PROFISSIONAIS ou TECNOPATIAS, que são doenças características de trabalhos específicos, como, por exemplo, a silicose; 4. Por fim, o trabalhador pode ter uma doença que, na verdade, já era latente ou já existia, e é AGRAVADA pelo trabalho... como por exemplo, uma alergia, onde o contato com determinados materiais a desencadeia ou agrava; CONCAUSA. CLASSIFICAÇÂO DE SCHILLING IMPORTANTE: Esse grupo de agravos, Schilling I, tem uma conceituação legal no âmbito do SAT da Previdência Social e sua ocorrência deve ser notificada segundo regulamentação na esfera da Saúde, da Previdência Social e do Trabalho. CLASSIFICAÇÃO DE RAMAZZINI Grupo 1: Doenças diretamente causadas pela “nocividade da matéria manipulada”, de natureza relativamente específica; Grupo 2: Doenças produzidas pelas condições de trabalho: “posições forçadas e inadequadas”, “operários que passam o dia de pé, sentados, inclinados, encurvados etc.” CLASSIFICAÇÃO LEGAL BRASILEIRA Grupo 1: DOENÇA PROFISSIONAL, “assim entendida a produzida ou desencadeada pelo exercício do trabalho peculiar a determinada atividade e constante da respectiva relação elaborada pelo Ministério do Trabalho e da Previdência Social”; 1 de Schilling Grupo 2: DOENÇA DO TRABALHO, “assim entendida a adquirida ou desencadeada em função de condições especiais em que o trabalho é realizado e com ele se relacione diretamente”. 2 e 3 de Schilling CLASSIFICAÇÃO MÉDICO-LEGAL BRASILEIRA Grupo 1: “Doença Profissional” típica, clássica ou “Tecnopatia”; Grupo 2: “Doença do Trabalho”, ou “Doença Adquirida pelas Condições Especiais em que o Trabalho é Realizado”, ou “Mesopatia”. Também conhecidas como doença profissional atípica. FATORES DE RISCO GRUPO DE DOENÇAS LER/DORTS LER = LESÕES POR ESFORÇOS REPETITIVOS. DORT = DOENÇAS OSTEOMUSCULARES RELACIONADAS AO TRABALHO. É o termo mais aceito que LER, por duas razões: 1- nem sempre os sintomas são relacionados a uma lesão estrutural. 2- além da sobrecarga dinâmica ou tipos de sobrecarga são nocivas ao trabalhador (sobrecarga estática, excesso de força, vibração excessiva e posturas inadequadas) Termo LER/DORT não é um diagnóstico etiológico, mas apenas uma denominação genérica. O modelo BIOPSICOSSOCIAL demonstra que LER/DORT é associada com diversos fatores como sociais, familiares, econômicos, mecânicos (repetição, força, postura) e talvez os mais importantes como a insatisfação do trabalho, a depressão, a ansiedade e os problemas pessoais. Os distúrbios osteomusculares ocupacionais mais frequentes são as tendinites (principalmente dos membros superiores), as lombalgias e as mialgias. CARACTERIZAM-SE por utilização danosa do sistema musculoesquelético, sem que haja tempo para recuperação fisiológica, com ocorrência de sintomas diversos, de aparecimento INSIDIOSO, tais como dor, sensação de peso e fadiga, limitação funcional, parestesia (formigamento e sensação de queimadura), geralmente acompanhados de sofrimento psíquico, dificuldade nas atividades de vida diária e incapacidade laboral. A lesão instala-se lentamente no organismo e pode passar despercebida ao longo de toda uma vida de trabalho e, quando diagnosticada, já comprometeu a área afetada. AO NOTAR OS SINTOMAS, o paciente deve procurar um médico para que a avaliação possa ser feita e, assim, iniciar o tratamento, afastando-se temporariamente da atividade ou diminuí-la, dependendo do grau de afetação. Como na maioria dos casos não se dispõe de um exame laboratorial ou de imagem que possa ser considerado “padrão ouro” para o diagnóstico, o RACIOCÍNIO CLÍNICO- EPIDEMIOLÓGICO é fundamental para o estabelecimento da relação causal entre o trabalho e o adoecimento. ESTÁGIOS DE EVOLUÇÃO POR MARTINS (2002) ESTÁGIO 1 – Dor e cansaço dos membros superiores durante o turno de trabalho com melhora nos fins de semana, sem alteração no exame físico e com desempenho normal; ESTÁGIO 2 – Dores decorrentes, sensações de cansaço persistente e distúrbio do sono, com incapacidade para o trabalho repetitivo; ESTÁGIO 3 – Sensação de dor, fadiga e fraqueza persistentes, mesmo com repouso. Distúrbios do sono e presença de sinais objetivos ao exame físico ETIOLOGIA MULTIFATORIAL = Desequilíbrio entre as exigências das tarefas (utilização excessiva de grupos musculares, permanência de partes do corpo em posições por tempo prolongado, resistência contra gravidade) CONHECIMENTO DA ATIVIDADE/OCUPAÇÃO ASPECTOS a serem considerados: • Duração da jornada; • Ausência de pausas; • Organização de produção; • Complexidade; • Exigência de habilidade sincronizada com esforço físico; • Excesso de controle; • Relações interpessoais; • Falta de perspectiva de carreira; • Estilo de gestão; • Características da cultura organizacional. FATORES DE RISCO Diferentemente de umaintoxicação por metal pesado, cuja etiologia é claramente identificada e mensurável, nos casos de LER/Dort é importante analisar os vários fatores de risco envolvidos direta ou indiretamente. Os fatores de risco não são necessariamente as causas diretas de LER/Dort, mas podem gerar respostas que produzem as lesões ou os distúrbios. Na maior parte das vezes, tais fatores foram estabelecidos por meio de observações empíricas e depois confirmados com estudos epidemiológicos (KUORINKA; FORCIER, 1995). Os fatores de risco não são independentes: interagem entre si e devem ser sempre analisados de forma integrada. Envolvem aspectos BIOMECÂNICOS, COGNITIVOS, SENSORIAIS, AFETIVOS e de ORGANIZAÇÃO DO TRABALHO. Por exemplo, fatores organizacionais como carga de trabalho e pausas para descanso podem controlar fatores de risco quanto à frequência e à intensidade. Na caracterização da exposição aos fatores “físicos” de risco não organizacionais, QUATRO elementos se destacam: Os GRUPOS DE FATORES DE RISCO para LER/Dort (KUORINKA; FORCIER, 1995) podem ser relacionados com: a) O POSTO DE TRABALHO: embora as dimensões do posto de trabalho não causem distúrbios musculoesqueléticos por si, elas podem forçar o trabalhador a adotar posturas, a suportar certas cargas e a se comportar de forma a causar ou agravar as afecções musculoesqueléticas. Ex.: mouse com fio curto demais, obrigando o trabalhador a manter o tronco para frente sem encosto e o membro superior estendido; reflexos no monitor que atrapalham a visão, o que obriga o trabalhador a permanecer em determinada postura do corpo e da cabeça para vencer essa dificuldade; b) A EXPOSIÇÃO A VIBRAÇÕES: as exposições a vibrações de corpo inteiro, ou do membro superior, podem causar Efeitos Vasculares, Musculares E Neurológicos; c) A EXPOSIÇÃO AO FRIO: pode ter efeito direto sobre o tecido exposto e indireto pelo uso de equipamentos de proteção individual contra baixas temperaturas (ex.: luvas); d) A EXPOSIÇÃO A RUÍDO ELEVADO: entre outros efeitos, pode produzir mudanças de comportamento; e) A PRESSÃO MECÂNICA LOCALIZADA: a pressão mecânica provocada pelo contato físico de cantos retos ou pontiagudos de objetos, ferramentas e móveis com tecidos moles de segmentos anatômicos e trajetos nervosos ocasionam compressões de estruturas moles do sistema musculoesquelético; f) AS POSTURAS: as posturas que podem causar afecções musculoesqueléticas possuem TRÊS características, que podem estar presentes simultaneamente: • POSTURAS EXTREMAS, que podem forçar os limites da amplitude das articulações. Ex.: ativação muscular para manter certas posturas (ZIPP et al., 1983) e postura de pronação do antebraço (MARKISON, 1990); • A FORÇA DA GRAVIDADE, que impõe aumento de carga sobre os músculos e outros tecidos. Ex.: ativação muscular do ombro (HAGBERG, 1981a, 1981b; JONSSON, 1982); • POSTURAS QUE MODIFICAM A GEOMETRIA MUSCULOESQUELÉTICA e podem gerar estresse sobre tendões, músculos e outros tecidos e/ou reduzir a tolerância dos tecidos. Ex.: desvio do trajeto de um tendão por contato do punho (TICHAUER, 1966; ARMSTRONG; CHAFFIN, 1978; KEIR; WELLS, 1992); diminuição da perfusão tecidual quando o membro superior direito está acima da altura do coração (HOLLING; VEREL, 1957); efeito dos movimentos de flexão e extensão e dos movimentos de pronação e supinação do cotovelo (TICHAUER, 1996); g) A CARGA MECÂNICA MUSCULOESQUELÉTICA: a carga musculoesquelética pode ser entendida como a carga mecânica exercida sobre seus tecidos e inclui: (1) a TENSÃO (ex.: tensão do bíceps); (2) a PRESSÃO (ex.: pressão sobre o canal do carpo); (3) a FRICÇÃO (ex.: fricção de um tendão sobre a sua bainha); (4) a IRRITAÇÃO (ex.: irritação de um nervo). Entre os fatores que influenciam a carga musculoesquelética, encontramos: a força, a repetitividade, a duração da carga, o tipo de preensão, a postura e o método de trabalho; h) A CARGA ESTÁTICA: está presente quando um membro é mantido numa posição que vai contra a gravidade. Nesses casos, a atividade muscular não pode se reverter a zero (esforço estático). Alguns aspectos servem para caracterizar a presença de posturas estáticas: a fixação postural observada, as tensões ligadas ao trabalho, sua organização e seu conteúdo; i) A INVARIABILIDADE DA TAREFA: implica monotonia fisiológica e/ ou psicológica. Assim, a carga mecânica fica restrita a um ou a poucos segmentos corpóreos, amplificando o risco potencial; j) AS EXIGÊNCIAS COGNITIVAS: podem ter um papel no surgimento das lesões e dos distúrbios, seja causando um aumento da tensão muscular, seja causando uma reação mais generalizada de estresse; k) OS FATORES ORGANIZACIONAIS E PSICOSSOCIAIS LIGADOS AO TRABALHO: são as percepções subjetivas que o trabalhador tem dos fatores de organização do trabalho. Ex.: considerações relativas à carreira, à carga, ao ritmo de trabalho e ao ambiente social e técnico do trabalho. A “percepção” psicológica que o indivíduo tem das exigências do trabalho é o resultado das características físicas da carga, da personalidade do indivíduo, das experiências anteriores e da situação social do trabalho. FATORES DE RISCO POSTURAIS CITADOS PARA OMBRO FATORES DE RISCO POSTURAIS CITADOS PARA PESCOÇO FATORES DE RISCO POSTURAIS CITADOS PARA COTOVELOS E ANTEBRAÇOS FATORES DE RISCO POSTURAIS CITADOS PARA MÃOS E PUNHOS FISIOPATOLOGIA Origem das LER/DORT é MULTIFATORIAL. Portanto, a fisiopatologia delas, no geral, é uma interação complexa de fatores de risco tanto físicos/mecânicos como psicossociais. Entretanto, pensar um pouco de acordo com a medicina biológica pode ser útil para entender a fisiopatologia das DORT. BIOMECÂNICA A biomecânica ESTUDA as PRESSÕES exercidas sobre os tecidos moles e observa as reações destes tecidos que podem ser: • Mecânicas – variações do comprimento, do volume, rupturas; • Fisiológicas ou fisiopatológicas – mudança na concentração iônica, evolução das características do potencial de ação do músculo. ALTERAÇÕES MUSCULARES No caso dos músculos, a pressão principal é a FORÇA, sendo que os efeitos sobre os tecidos moles dependem do nível de força desejado, da duração da manutenção do músculo em contração e da natureza desta última, ou seja, se a contração é estática ou dinâmica. Dependem ainda de fatores como a rapidez na qual a meta da tarefa deva ser atingida. Durante a CONTRAÇÃO MUSCULAR, a pressão intramuscular aumenta e comprime os vasos sanguíneos intramusculares. Assim, a nutrição dos músculos ativos pode ser temporariamente perturbada, principalmente quando o nível de força é elevado. Provoca um déficit de oxigênio; desta forma o músculo funciona em condições anaeróbicas e pode fadigar. Os sintomas de fadiga constituem, frequentemente, o primeiro sinal de uma hipersolicitação muscular. A recuperação desta fadiga é condicionada pelo repouso, no qual a duração é proporcional às pressões sofridas. Em condições dinâmicas este fenômeno é menos sensível, pois a circulação sanguínea somente é afetada durante breves instantes, e as pressões rítmicas podem até favorecer a circulação sanguínea. Mas, durante certos exercícios dinâmicos, principalmente quando há contrações excêntricas (contrações musculares com alongamento do músculo), podem surgir deformações e rupturas das linhas Z. Este tipo de dano muscular é reversível, mas necessita de um tempo maior de recuperação. Autores, ao descrever MECANISMOS CAUSAIS DA DOR E FADIGA musculares em situações de uso repetido, destacam: - Papel do controle da força muscular via recrutamento ou ativação de unidades motoras. - A força mecânica que repercute na unidade motora eno musculo à qual são acrescentadas forças externas que afetam o sistema locomotor, podendo levar à ruptura de miofibrilas e liberação de substancias químicas induzindo resposta inflamatória. O estresse mecânico e lesões degenerativas também são destacados quando a sede das lesões é referida a ossos e articulações. - A pressão intramuscular, que pode aumentar muito durante a contração máxima. - O fluxo sanguíneo muscular, que é afetado por inúmeros mecanismos fisiológicos, durante o trabalho estático levaria a aumento de pressão intramuscular e afetaria o adequado suprimento das fibras envolvidas, resultando em acumulo de radicais livres, aumento da permeabilidade vascular que repercutiriam principalmente em áreas menos vascularizadas através do estímulo de nociceptores. - Mudanças metabólicas decorrentes do consumo de energia (depleção de glicogênio), associadas com acúmulos de metabólitos, das concentrações de potássio extra, e de cálcio, intracelulares, disparariam gatilhos da dor e lesionariam os músculos envolvidos. Resumindo: no musculo hipersolicitado é o local das modificações histológicas e bioquímicas. Estas últimas se acompanham de uma diminuição da força muscular. ALTERAÇÕES TENDINOSAS Sob pressões exageradas, o tendão se deforma. As PRINCIPAIS pressões que afetam o tendão são: a força de tração exercida pelo musculo, o atrito e a compressão contra os tecidos adjacentes durante a passagem no nível das articulações. O tendão se comporta como um ELÁSTICO bem esticado. Submetido a uma força de tração, o tendão se deforma, e esta deformação se traduz essencialmente pelo aumento do comprimento. As características mecânicas de tal elemento são descritas pela relação entre a pressão e a deformação. • A PRESSÃO é definida pela relação entre a força exercida e o estado do tendão antes da aplicação da carga. • A DEFORMAÇÃO é a relação entre o comprimento do tendão no instante “t” menos o comprimento antes da aplicação da regra. De uma maneira geral, se a pressão aplicada provoca uma deformação inferior a 3%, a deformação é dita elástica. Uma tal deformação é reversível, quer dizer, quando suprimida a pressão, a deformação residual é nula. Se a deformação é superior a 3%, uma deformação residual subsiste: ela é devida a rupturas de fibras de colágeno. A ruptura completa de fibras de colágeno pode aparecer por deformação variando de 9% a 30%, de acordo com o tipo de tendão. Parece que quando as pressões ficam nos “limites fisiológicos”, o tendão pode suportá-las sem consequência patológica. Quando os limites são ultrapassados, as deformações residuais aparecem, podendo acumular-se com o tempo e provocar fenômenos patológicos. Os tendões de certos músculos (infra-espinhos, bíceps, supra-espinhoso, flexores comuns dos dedos) comportam as partes vascularizadas e as partes não- vascularizadas. A nutrição destes últimos é assegurada pela difusão do líquido sinovial proveniente das bainhas sinoviais. A isquemia aparece durante a compressão dos tendões. Em déficit de nutrição, os tendões sofrem modificações histológicas, com sinais de degeneração, como, por exemplo, células mortas, depósito de cálcio e microrupturas das fibras de colágeno. Estes sinais de degeneração são sobretudo localizados nas zonas não vascularizadas. Estas alterações são consecutivas, de uma parte, a fases prolongadas de isquemia e, de outra, a insuficiências crônicas de líquido sinovial. Uma abdução de 30º do ombro provoca uma isquemia nos vasos. Quando as perturbações se mantem por períodos prolongados, as arteríolas e as vênulas se HIPERTROFIAM, o número de fibrócitos aumenta e o tecido conjuntivo prolifera. Todas estas adaptações (que podem ser interpretadas como uma adaptação dos tendões e do aparelho circulatório aos efeitos da compressão) podem levar a um aumento do volume dos tecidos, que contribuem para o aumento da pressão nas estruturas adjacentes. ALTERAÇÕES NEUROLÓGICAS No caso das LER/Dort, a COMPRESSÃO contra os tecidos vizinhos é a principal pressão aguda sofrida pelo nervo. Assim, na síndrome do túnel do carpo, as angulações extremas do punho têm por efeito comprimir de forma aguda o nervo mediano contra o ligamento anular durante a flexão e contra os ossos do carpo durante a extensão. A pressão exercida pelos tendões do músculo flexor profundo sobre o nervo mediano é três vezes mais importante quando o punho é fletido a 60º do que quando ele se encontra no prolongamento do antebraço. Tal compressão é ainda fortemente acentuada quando os dedos exercem uma força de preensão digital ou palmar. No posto de trabalho, as pressões são principalmente ligadas à forma, ao peso ou ao tamanho de certas ferramentas que impõe angulações extremas no punho. Se a sustentação destas ferramentas solicitar uma força de preensão importante, os tendões dos músculos flexores comuns dos dedos exercem uma pressão importante sobre o nervo mediado. Uma compressão crônica resulta de uma inflamação dos tendões dos músculos flexores dos dedos e/ou da sua bainha sinovial e do aumento permanente do seu volume. Os nervos podem sofrer MODIFICAÇÕES HISTOLÓGICAS. A densidade do epineuro aumenta e, geralmente, ocorre proliferação dos outros envelopes conjuntivos dos nervos (endoneuro, perineuro e endoneuro). • Tal proliferação provoca um bloqueio, ao menos parcial, da microcirculação sanguínea nos vasos do tecido conjuntivo- vascular do nervo, e dai desencadeia perturbações importantes dos potenciais de ação das fibras nervosas. No caso de lesões de nervos e vasos, a compressão direta, posturas não neutras e vibrações têm sido apontadas como associadas aos mesmos tipos de mecanismos citados. No estudo, a repetitividade foi considerada alta quando mais de 50% da duração do ciclo era gasto no seu desenvolvimento. Tarefas de baixa repetitividade eram aquelas cujo ciclo fundamental durava mais de 30 segundos ou em que menos de 50% de sua duração era gasto no seu desenvolvimento. EFEITOS DAS VIBRAÇÕES As vibrações estão igualmente na origem de um aumento da pressão sobre o nervo mediano, pois elas provocam um aumento involuntário da força de preensão e ainda um esforço agudo sobre os tendões dos flexores dos dedos por reflexo tônico vibratório. Além disso, é conveniente lembrar que as vibrações podem estar na origem de distúrbios vasculares (Síndrome de Raynaud) e podem provocar o surgimento de microedemas intraneurais. ASPECTOS PSICOSSOCIAIS Como eu disse em Diagnóstico, uma das dificuldades em relação às DORT é o caráter multifatorial da sua gênese. Os aspectos biomecânicos são utilizados para descrever uma fisiopatologia concreta, entretanto, hoje se reconhece a influência ampla dos fatores psicossociais nessas doenças. Já mencionei aqui antes e é muito simples pensar como um sentimento de estresse pode gerar sintomas osteomusculares: CONTRAÇÃO MUSCULAR INVOLUNTÁRIA. Entretanto, os aspectos psicossociais podem gerar sintomas sem antes terem de gerar contração muscular: - Alterações fisiológicas geram repercussões sistêmicas; - Alterações fisiológicas alteram os limiares de dor; - Fatores psicossociais agravam a percepção de dor. Um exemplo do primeiro é um fator psicossocial, por exemplo, uma mãe cujo filho está preso, e não consegue dormir bem à noite e de dia fica sonolenta e mais propensa a acidentes de trabalho. Um exemplo do segundo é... depressão pode alterar o EIXO ADRENOCORTICAL. Paciente submetidos a maior estresse psicológico tem LIMIAR DE DOR MAIS ALTO que aqueles sem muitas decisões no trabalho. Ou seja, um médico tem um limiar de dor mais alto do que uma faxineira que segue ordens. Apesar disso, é nas profissões com caráter de maior estresse, muitas vezes semcomponente físico, que está a maior incidência de DORT! Como? Bom, se o limiar de dor é maior, o paciente não tem a dor como fator de proteção e pode gerar lesão por uma energia de trabalho aumentada. O comportamento do paciente frente ao sintoma doloroso não pode ser estadiado, já que a dor é um processo subjetivo e com muitas influências. É IMPORTANTE TER EM MENTE QUE A AUSÊNCIA DE LESÕES OU DANOS FÍSICOS NÃO JUSTIFICA DESCARTAR A DOR DO PACIENTE OU UM PROCESSO PATOLÓGICO E foi por isso mesmo que o termo LER foi substituído por DORT, lembra? Segundo o Patologia do Trabalho, muitas vezes o paciente vai procurar o médico não pela intensidade do sintoma em si, mas pela carga que ele acarreta. Isso leva ao pensamento do paciente que busca auxílio médico para ganhos secundários... Isso é pensado muitas vezes quando o paciente traz queixa intensa, mas sem sinais físicos de lesão. Segundo Patologia do Trabalho: “Acresce que a experiência de diversos serviços de saúdo no trabalho mostra que em muitas situações a relação de nexo causal entre o agravo e o trabalho não é caracterizada, simplesmente porque uma análise detalhada do trabalho não foi realizada”. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS Em miúdos, as LER/DORTS são muitas entidades clínicas e muitas vezes podem ter SINTOMAS sem lesão ou mesmo na ausência de qualquer doença. Tem origem multifatorial, sintomas que coincidem, sendo também difícil identificar o tecido de origem clinicamente. Um mesmo fator de risco pode desenvolver duas entidades diferentes, ou a mesma entidade pode resultar de vários fatores diferentes. Não são apenas as DORTS o resultado de condições incorretas de trabalho. Caracterizada como síndrome clínica de DOR CRÔNICA, essa dor pode ter várias origens: fadiga muscular localizada ou generalizada, inflamação localizada ou coincidente com um processo sistêmico ou mesmo o processo mecânico que cause degeneração de tecidos. A DOR PODE TAMBÉM TER CARÁTER MIGRATÓRIO. O que explica isso é um SISTEMA DE COMPENSAÇÃO onde, na oportunidade de deixar de usar o tecido lesado hipersolicitado, o PACIENTE COMEÇA A HIPERSOLICITAR OUTRAS ESTRUTURAS que começam, então, a inflamar ou degenerar. Um bom exemplo é a CONTRAÇÃO MUSCULAR INVOLUNTÁRIA que um dia estressante no trabalho, por exemplo, pode gerar. Principalmente do pescoço e dos ombros. Além disso, existe uma DESCARGA ADRENÉRGICA que pode acentuar a contração e desencadear a inflamação dos tecidos moles. Além da história clínica e do exame físico, muitas vezes será necessária uma ANÁLISE ERGONÔMICA DO TRABALHO, embora na maioria dos casos uma boa história clínica seja suficiente para identificar os elementos que explicam as queixas. Após uma análise da ergonomia do trabalho, pode-se observar alguns fatos: - O indivíduo, para realizar determinada tarefa, solicita preferencialmente algumas estruturas, que variam de acordo com seu posto, bem como com o objetivo da tarefa; - O indivíduo também varia seu modo de realizar determinada tarefa ao longo da jornada; - Na maioria dos casos, as tarefas são MÚLTIPLAS e, embora repetitivas, não são fixas! Por isso, VÁRIOS SÍTIOS DOS MS SÃO SOLICITADOS; Por exemplo, embora a atividade de uma operadora de um caixa de supermercado seja teoricamente a mesma, às vezes ela segura um saco de açúcar, que é pesado, às vezes segura uma taça, frágil, às vezes tem que utilizar o teclado e, o tamanho da fila dita o ritmo do seu trabalho. - Sendo o membro superior uma UNIDADE, qualquer lesão em uma estrutura pode lesar outras partes. Os sintomas mais comuns, no geral, são: • Dor espontânea; • Dor à movimentação passiva, ativa ou contra a resistência; • Fraqueza; • Parestesia; • Sensação de peso; • Perda de força; • Diminuição, perda ou aumento da sensibilidade; • Sensação de agulhadas ou choques; • Sinais flogísticos: vermelhidão, edema, tumefação; • Hipotrofia ou hipertrofia. DIAGNÓSTICO: COMO IDENTIFICAR UM CASO DE LER/DORT NA REDE ASSISTENCIAL DA ATENÇÃO BÁSICA Como em qualquer consulta, deve-se COLETAR DADOS fornecidos pelo paciente, realizar o EXAME FÍSICO, integrá-los com DADOS EPIDEMIOLÓGICOS e fazer uma HIPÓTESE DIAGNÓSTICA. A organização atual dos serviços de saúde permite que várias das etapas de coleta de dados sejam realizadas por outros profissionais além do médico. Isso não exime o médico de seu papel, porém permite a análise dos casos mediante informações coletadas por equipes de saúde, como ocorre no Programa Saúde da Família (PSF). Quando se parte do quadro clínico, a sequência a ser obedecida na ANAMNESE CLÍNICA é a seguinte: a) história das queixas atuais; b) indagação sobre os diversos aparelhos; c) comportamentos e hábitos relevantes; d) antecedentes pessoais; e) antecedentes familiares; f) anamnese ocupacional; g) exame físico geral e específico; h) exames complementares e/ou avaliação especializada, se necessário; i) investigação do posto e/ou da atividade de trabalho in loco, se necessário. a) História das queixas atuais As queixas mais comuns são dor localizada, irradiada ou generalizada, desconforto, fadiga e sensação de peso. Muitos relatam formigamento, dormência, sensação de diminuição de força e fadiga, edema e enrijecimento muscular, choque e falta de firmeza nas mãos. Nos casos mais crônicos e graves, podem ocorrer sudorese excessiva nas mãos e alodínea (sensação de dor como resposta a estímulos não nocivos em pele normal). Geralmente os sintomas são de evolução insidiosa até que sejam claramente percebidos. Com frequência, são desencadeados ou agravados após períodos de maior quantidade de trabalho ou jornadas prolongadas e, em geral, o trabalhador busca formas de manter o desenvolvimento de seu trabalho, mesmo que às custas de dor. A diminuição da capacidade física passa a ser percebida no trabalho e fora dele, nas atividades cotidianas. Devem ser investigados o tempo de duração, a localização, a intensidade, o tipo ou o padrão, os momentos e as formas de instalação, os fatores de melhora e piora, bem como as variações no tempo. b) Indagação sobre os diversos aparelhos Como em qualquer caso clínico, a indagação por outros sintomas e outras doenças já diagnosticadas faz parte da consulta clínica, devendo ser considerados na análise do quadro clínico. Atenção para traumas, esforços musculares agudos, doenças do tecido conjuntivo, artrites, diabetes mellitus, hipotireoidismo, anemia megaloblástica, algumas neoplasias, artrite reumatoide, espondilite anquilosante, esclerose sistêmica, polimiosite, gravidez, menopausa. No achado de qualquer doença, deve-se indagar se sua existência explica o quadro clínico. A identificação de uma doença não ocupacional não descarta a existência concomitante de LER/Dort. Ressalte-se que algumas doenças, como o hipotireoidismo, são frequentes entre a população feminina acima dos 45 anos de idade e, em geral, são oligossintomáticas. c) Comportamentos e hábitos relevantes Atividades extralaborais devem ser identificadas, mas geralmente não são consideradas desencadeadoras de quadros musculoesqueléticos semelhantes aos casos de LER/Dort. Para terem significado como causa, os fatores não ocupacionais devem ter intensidade e frequência similares às dos fatores ocupacionais conhecidos, o que raramente acontece. É frequente o depoimento de médicos e profissionais de saúde mais experientes de que, quando as mulheres trabalhavam apenas nos seus lares, não havia relato de casos tão numerosos de “tendinites” e nem tão graves. d) Antecedentes pessoais Traumas, fraturas e outras formas de adoecimento pregresso que possam ter desencadeado e/ou agravado processos de dor crônica, entrando comofator de confusão, devem ser considerados. e) Antecedentes familiares A existência de diabetes, outros distúrbios hormonais e “reumatismos” deve ser considerada, como em qualquer outro caso. f) Anamnese ocupacional Esta etapa de coleta de informações é de FUNDAMENTAL importância para que situações de sobrecarga do sistema musculoesquelético sejam identificadas. Os relatos dos pacientes costumam ser ricos em detalhes, propiciando a caracterização das condições de trabalho em boa parte dos casos. Devem chamar a atenção as atividades operacionais que envolvam movimentos repetitivos, jornadas prolongadas, ausência de pausas periódicas, exigência de posturas desconfortáveis por tempo prolongado, exigência de produtividade, exigência de força muscular, identificação de segmentos do corpo com sobrecarga e maior grau de exigência, ritmo intenso de trabalho, ambiente estressante de cobranças de metas e falta de reconhecimento profissional, além da constatação da existência de equipamentos e instrumentos de trabalho inadequados. Postos de trabalho ocupados anteriormente também devem ser considerados. g) Exame físico do sistema musculoesquelético PRIMEIRA ETAPA: inspeção A inspeção se inicia à entrada do paciente no consultório. Avaliam-se as formas de caminhar (uniformidade, simetria e postura dos membros superiores), de se sentar e se posicionar diante do médico. Posições antálgicas ou cuidados especiais com determinados segmentos afetados por dor podem ser percebidos já nesta fase do exame físico. A inspeção deve ter como objetivo identificar posturas anormais, assimetrias, edemas, alterações de cor da pele, deformidades, características de anexos, tais como unhas e pelos. Em fases avançadas de dor complexa regional, por exemplo, à simples inspeção é possível identificar alterações de cor da pele, sudorese excessiva e edema e, mais raramente, a assimetria no comprimento de pelos e unhas. SEGUNDA ETAPA: palpação A palpação permite a identificação de alterações de consistência da pele e dos demais tecidos moles, em particular dos músculos. Podem ser encontradas nodulações (císticas ou não), zonas de contraturas em grupos musculares afetados, e o paciente pode referir sensibilidade dolorosa excessiva ao simples toque (alodínea). TERCEIRA ETAPA: manobras clínicas h) Exames complementares e/ou avaliação especializada, se necessário Antes de solicitar os exames, o médico deve se fazer as seguintes perguntas: • qual é a hipótese diagnóstica? • QUAL É O OBJETIVO DOS EXAMES OU DA AVALIAÇÃO ESPECIALIZADA? Após a realização dos exames, o médico deve se fazer as seguintes perguntas: •os achados dos exames complementares são compatíveis com os achados da história clínica e do exame físico? • as alterações encontradas explicam todo o quadro clínico do paciente? • qual é o significado da ausência de alterações nos exames? Descarta minha hipótese diagnóstica? Análise dos dados coletados, dos aspectos epidemiológicos e dos achados de exame físico É a etapa de juntar os dados e analisar o caso. É importante considerar as queixas clínicas, o início e a evolução, os casos semelhantes descritos em literatura (no mesmo ramo de atividade econômica ou entre pacientes das mesmas empresas), além das características da organização de trabalho e dos fatores de risco existentes. PROVAS DE ATIVIDADE INFLAMATÓRIA Correspondem à VELOCIDADE DE HEMOSSEDIMENTAÇÃO, à PROTEÍNA C REATIVA, ao ALFA 2 e às GAMAGLOBULINAS, entre outros indicadores. Quando os resultados são elevados, são indicadores de processo inflamatório, e não reumático, como são frequente e incorretamente interpretados. Dificilmente se elevam nos reumatismos extra-articulares ou de partes moles. Estão elevados em artropatias inflamatórias crônicas (artrite reumatoide, por exemplo) e agudas (artropatias microcristalinas e infecciosas, por exemplo). A velocidade de hemossedimentação eleva-se também em algumas situações não inflamatórias, tais como nas ocasiões em que houver gestação, anemias, obesidade, hipercolesterolemia e insuficiência renal. Pode estar elevada em mulheres. → Fator reumatoide (FR) É um anticorpo geralmente da classe IgM dirigido contra uma imunoglobulina do próprio organismo. O teste utilizado para sua detecção é o látex. Está presente em 75% dos casos de artrite reumatoide, porém também ocorre com menor frequência e em títulos mais baixos em outras doenças crônicas, como tuberculose, mal de Hansen, doenças pulmonares e hepáticas. Também pode estar presente em 2 a 5% dos indivíduos saudáveis. Atualmente está disponível também o teste para detecção de ANTICORPO ANTIPEPTÍDEO CITRULINADO, mais sensível e específico que o fator reumatoide. → Fator antinuclear (FAN) Trata-se, na verdade, de uma família de AUTOANTICORPOS, contra vários antígenos celulares, detectados por diversos métodos. Cada elemento dessa família tem sua própria sensibilidade e especificidade para algumas doenças difusas do tecido conjuntivo. Alguns anticorpos tipo FAN podem ser detectados em baixos títulos em até 22,6% dos indivíduos saudáveis. → Antiestreptolisina O (Aslo) Este anticorpo é um indicativo de INFECÇÃO ESTREPTOCÓCICA RECENTE, e não um marcador de febre reumática. Apenas 2% dos indivíduos infectados pelos estreptococos A (portanto, com Aslo elevado) desenvolverão febre reumática. → Ácido úrico É um catabólito final das vias das purinas e, quando elevado no sangue, pode se depositar como CRISTAIS nos tecidos, originando a artrite da gota. Deve ser interpretado criticamente, de forma integrada com a avaliação clínica, pois para cada caso de gota existem nove de hiperuricemia assintomática. → US O papel atribuído à ultrassonografia, de rastreadora de lesões miotendíneas em pacientes portadores de LER/Dort, é superestimado no que tange ao diagnóstico e ao acompanhamento evolutivo, gerando expectativas irreais e custos desnecessários ao sistema de atendimento à saúde. Como outros exames complementares, os resultados ultrassonográficos também devem ser sempre interpretados à luz do quadro clínico. A ultrassonografia é muito eficiente na avaliação da extensão e da gravidade das lesões. DIFICULDADE NA AVALIAÇÃO ULTRASONOGRAFICA NO PUNHO, COTOVELO E OMBRO O que torna desnecessária sua solicitação nesses casos. Por que? Porque a dor nessas regiões é muito frequentemente REFERIDA/REFLEXA às alterações articulares (punhos, cotovelos e ombros). Não se recomenda, ainda, a solicitação de avaliação de ambos os membros para análise comparativa, visto que o examinador a fará se for conveniente ou necessário, evitando-se assim a detecção de alterações ecográficas desprovidas de significado clínico no membro contra lateral assintomático. → Raio X A radiografia simples pode demonstrar lesões osteoarticulares relacionadas ou não a LER/Dort, como a artropatia degenerativa ou as calcificações de partes moles nas entesopatias. A artropatia inflamatória, como a artrite reumatoide, embora não relacionada a LER/Dort, pode, em sua fase inicial, estar incluída no diagnóstico diferencial, com sinais radiográficos positivos. → RM A ressonância magnética apresenta eficácia semelhante à da ultrassonografia na detecção de alterações miotendíneas e de tecidos moles nos membros superiores, a um custo mais elevado. É, porém, mais eficiente na avaliação das ESTRUTURAS INTRA-ARTICULARES, que são inacessíveis ao exame ultrassonográfico. No contexto dos casos de LER/Dort, a ressonância deve ser reservada à pesquisa de alteração articular de difícil elucidação clínica, radiográfica ou ultrassonográfica. → Eletromiografia O diagnóstico das síndromes compressivasneurais é baseado em achados clínicos e ELETROMIOGRÁFICOS. CONCLUSÃO DIAGNÓSTICA 1ª HIPÓTESE: o paciente tem LER/Dort, apresentando determinadas formas clínicas. 2ª HIPÓTESE: o paciente tem LER/Dort e concomitantemente tem outro quadro clínico com sintomas musculoesqueléticos. 3ª HIPÓTESE: o paciente tem sintomas musculoesqueléticos não relacionados com o trabalho. As DORTS podem ser classificadas tanto como Schilling II como III, ou seja, doenças onde o trabalho não é causa necessária, mas pode desencadear ou agravar e acelerar uma predisposição genética, por exemplo. Como dito, nessas classes, o nexo causal é INDIRETO! Portanto, é muito difícil estabelecer o nexo causal entre o trabalho e a entidade. Dificulta é que a maioria dos pacientes vão ter QUEIXAS MÚLTIPLAS. CONCLUSÃO E ENCAMINHAMENTO Se: • o paciente apresentar quadro clínico característico, • a anamnese ocupacional evidenciar fatores de risco para a ocorrência de LER/Dort, • e se o ramo de atividade ou a função forem conhecidos como de risco para a ocorrência de LER/Dort (pois há evidência epidemiológica), − o caso deve ser notificado como LER/Dort ao Sistema de Informações de Agravos de Notificação (Sinan) e à Previdência Social, por meio da emissão da Comunicação de Acidente de Trabalho (CAT). Se: • o paciente apresentar quadro clínico característico, • a anamnese ocupacional evidenciar fatores de risco para a ocorrência de LER/Dort, • mas se o ramo de atividade ou a função não forem conhecidos como de risco para a ocorrência de LER/Dort, − o caso deve ser notificado como LER/Dort ao Sistema de Informações de Agravos de Notificação (Sinan) e à Previdência Social, por meio da emissão da Comunicação de Acidente de Trabalho (CAT) e − o caso deve ser notificado aos órgãos de vigilância sanitária, para análise das condições de trabalho. Este é o evento sentinela. Se: • o paciente apresentar quadro clínico característico, • a anamnese ocupacional não permitir identificar fatores de risco para a ocorrência de LER/Dort, • mas se o ramo de atividade ou a função forem conhecidos pela existência de fatores de risco para a ocorrência de LER/ Dort (pois há evidência epidemiológica), − o caso deve ser notificado ao Sistema de Informações de Agravos de Notificação (Sinan) e à Previdência Social como LER/Dort. Ao mesmo tempo, os órgãos de vigilância sanitária devem ser notificados, para que haja confirmação diagnóstica de LER/Dort. Se: • o paciente apresentar quadro clínico característico, • a anamnese ocupacional não permitir identificar fatores de risco para a ocorrência de LER/Dort, • e se o ramo de atividade ou a função do paciente não forem conhecidos pela existência de fatores de risco para a ocorrência de LER/Dort, − Deve-se apenas encaminhar o paciente para tratamento clínico e acompanhamento. Se: • o paciente apresentar quadro clínico característico, • se a anamnese deixar dúvidas quanto à existência ou não de fatores de risco para a ocorrência de LER/Dort, • e não se tem informação sobre o ramo de atividade ou a função do paciente, − Deve-se encaminhar o caso para o Centro de Referência em Saúde do Trabalhador, para a elucidação da relação do quadro clínico com o trabalho. Se: • o paciente apresentar quadro clínico característico, • se a anamnese ocupacional deixar dúvidas quanto à existência ou não de fatores de risco para a ocorrência de LER/Dort, • mas se o ramo de atividade ou a função forem conhecidos pela existência de fatores de risco para a ocorrência de LER/ Dort (pois há evidência epidemiológica), − O caso deve ser notificado ao Sistema de Informações de Agravos de Notificação (Sinan) e à Previdência Social como LER/Dort. Se: • o paciente não apresentar quadro característico ou se houver dúvidas e necessidade de avaliação clínica especializada (reumatologista, neurologista, ortopedista) e/ou exames complementares (radiografia, ultrassonografia, ressonância magnética), − Deve-se encaminhar o paciente para as referências de especialidades clínicas necessárias e/ou exames complementares, conforme o Plano Diretor Regional (PDR) e a Pactuação Programada Integrada (PPI). Dependendo dos resultados dessa investigação mais aprofundada, investiga-se a etiologia ocupacional. IMPORTANTE: A etapa do estabelecimento da relação de causa e/ou agravamento entre o trabalho e o quadro clínico é atribuição multidisciplinar; pressupõe a técnica de realizar uma boa anamnese ocupacional, que não é atribuição exclusivamente médica. Os casos notificados ao Sinan devem estar acompanhados da CAT emitida, caso o trabalhador tenha vínculo empregatício vigente, regido pela Consolidação das Leis do Trabalho (CLT), e seja segurado do Seguro de Acidente de Trabalho (SAT), do INSS, sendo que o médico assistente ou o serviço de saúde pode abrir a CAT ou fazer essa solicitação ao empregador, inclusive na suspeição, conforme está previsto no artigo 169 da CLT, na Instrução Normativa nº 98 do INSS e na Resolução nº 1.488/98 do Conselho Federal de Medicina. SINAN ATENÇÃO SECUNDÁRIA O paciente é enviado à atenção secundária quando o médico da atenção primária tem dúvidas quanto ao diagnóstico, uma vez que os casos com quadro clínico típico, baixa complexidade pode ser diagnosticados na própria atenção básica, como qualquer doença. Assim, quando for necessário tal encaminhamento, espera-se dessa avaliação a confirmação ou não de uma hipótese diagnóstica de diferentes campos de conhecimento. Espera-se dos especialistas uma avaliação clínica bem feita, assim como a realização de exames complementares necessários, escolhidos de forma criteriosa. Espera-se de um especialista o seu conhecimento especializado e a sua experiência. A simples realização de um rol de exames para “descartar” qualquer problema não é uma conduta adequada, ressaltando-se que os exames complementares sempre devem ser avaliados à luz da clínica. Mas eu não sou especialista, vou me formar generalista... De qualquer forma, é interessante fazer algumas colocações e diagnósticos diferenciais: Uma dor contínua, que pode persistir mesmo ao repouso, sugere um provável PROCESSO INFLAMATÓRIO. A dor noturna ocorre também relacionada à inflamação. A dor ao movimento, chamada dor mecânica, sugere LER/DORT. Por outro lado, a dor protocinética, com melhora no decorrer da persistência do movimento, sugere uma OSTEOARTROSE. Quadros puramente articulares tendem a ter os sintomas restritos ao local afetado, enquanto reumatismos de partes moles, como as tendinopatias, apresentam sintomas menos restritos a um local anatômico, irradiando-se proximal e distalmente. Nesse segmento, via de regra, há um ponto ou trajeto mais doloroso à palpação, que corresponde exatamente à estrutura lesada. Numa tendinopatia da origem dos extensores dos punhos, por exemplo, a dor é pontual na palpação do epicôndilo lateral, porém pode irradiar-se distalmente no antebraço. TRATAMENTO A cartilha de Dor Relacionada ao Trabalho lista alguns princípios da terapêutica geral das DORTS. O TRATAMENTO NÃO É EXCLUSIVIDADE MÉDICA É desejável a participação de outros profissionais de saúde, tais como fisioterapeuta, terapeuta ocupacional, enfermeiro, assistente social, psicólogo, profissional de terapias complementares e terapeuta corporal, com domínio de técnicas diversificadas para se obter a efetividade no tratamento. Nos CASOS INICIAIS, o tratamento pode ser menos complexo e abrangente; porém, nos CASOS CRÔNICOS, com múltiplas localizações, é importante se definir um programa de tratamento, com metas. Em qualquer caso, agudo ou crônico, mesmo com regressão dos sintomas, é de fundamental importância prevenir recidivas e/ouagravamentos. TRATAMENTO MEDICAMENTOSO Os medicamentos devem ser prescritos de maneira cautelosa. Os pacientes precisam ser bem orientados quanto à forma correta de sua utilização e o que esperar dos medicamentos. Além disso, é importante considerar o TEMPO DE TRATAMENTO, que pode ser um fator importante nos medicamentos de alto custo. OS MEDICAMENTOS ANALGÉSICOS E ANTI- INFLAMATÓRIOS SÃO ÚTEIS NO COMBATE À DOR AGUDA E A INFLAMAÇÃO, MAS, SE USADOS ISOLADAMENTE, NÃO SÃO EFETIVOS O COMBATE À DOR CRÔNICA. Nesse caso, é necessária a associação dos PSICOTRÓPICOS (antidepressivos tricíclicos e fenotiazínicos), que proporcionam efeito analgésico e ansiolítico, estabilizam o humor e promovem alteração na simbologia da dor. São antipsicóticos atípicos. Um exemplo é a clorpromazina. Terapia Medicamentosa Inespecífica Utilizada na Prática Clínica → Analgésicos Não-Opioides • O uso de analgésicos não-esteroidais como paracetamol e aspirina pode ser o tratamento inicial em dores agudas ou crônicas de leve e média intensidade, inclusive osteomusculares. • Um número significativo de pacientes com osteoartrite tem sido tratado com analgésicos não- esteroides com igual sucesso ao dos usuários de AINES. Além disso, pode-se reduzir a dose destes últimos na associação com analgésicos puros. → AINES: • Todos têm eficácia anti-inflamatória similar; no entanto, há grandes variações nas respostas individuais, mesmo quando pertencentes à mesma família química. • A duração do tratamento deve ser condicionada para melhora do quadro clinico, isto é, dor, edema, capacidade funcional, devendo-se monitorar os efeitos adversos (discrasias sanguíneas, hemato e nefrotoxicidade). • Recomenda-se elevar a dose noturna quando o paciente tem dor à noite. • Os anti-inflamatórios de meia vida longa, superior a 10 horas (piroxicam, naproxeno, tenoxicam, meloxicam), requerem dias para atingir a concentração plasmática máxima. • Usualmente se estimula o prazo de duas semanas de tratamento para avaliar o sucesso terapêutico. • Os anti-inflamatórios tópicos tem se mostrado mais eficazes que placebo. • Os AINES podem ser administrados com alimentos para diminuir a irritação gástrica, o que prejudica minimamente a absorção do ibuprofeno, cetoprofeno e fenoprofeno. • O uso de antiulceroso profilático pode ser indicado. Uma revisão sistemática mostrou que o uso de bloqueadores H2 reduz o risco de desenvolvimento de gastrite e de úlcera duodenal em pessoas que tomaram AINES por mais de três meses comparados com o dos que tomaram placebo. • Os inibidos seletivos da COX-2 (celecoxib e rofecoxib) têm mostrado eficácia igual aos demais AINES, porém com menos efeito gastrintestinal e sem ação sobre a agregação plaquetária. → Analgésicos Opioides: • Nas doses de moderada intensidade, pode ser feito o uso oral de opioides, como propoxifeno, codeína (30 a 120 mg, via oral, a cada 4 a 6 horas), ou de sua associação com analgésicos não-opioides (paracetamol 500 mg + codeína 30 mg, a cada 4 a 6 horas). • A codeína em dose única de 65 mg não se mostrou superior a 600 a 1.000 mg de aspirina ou de paracetamol; no entanto, com a repetição das doses, o alivio obtido é mais eficaz do que o produzido por esses dois, provavelmente devido à diminuição da reatividade da dor. • Nos tratamentos crônicos, esses opioides apresentam risco de dependência. → Miorrelaxantes: • São utilizados para dores musculares agudas ou crônicas na presença de espasmo muscular. • O mecanismo de ação não é bem conhecido, e seus efeitos são medidos principalmente por respostas subjetivas, parecendo serem menos eficazes nas dores crônicas. • Os benzodiazepínicos, miorrelaxantes de origem central, podem ser utilizados nos casos agudos, tomando-se o cuidado de fazê-lo por tempo limitado (2 a 3 semanas) • A ciclobenzaprina é mais eficaz que o placebo no tratamento de síndromes dolorosas com espasmo muscular. A maioria dos pacientes tem uma resposta benéfica, após 7 a 10 dias de uso, com a dosagem de 10 mg/dia. Pode-se elevar para 30 mg/dia; porem nesses casos há maior ocorrência de boca seca e sonolência. O uso da medicação antes de se deitar diminui a sonolência pela manhã. • Os corticosteroides de depósito apresentam absorção errática e resultados imprevisíveis. Na prática, para os casos não responsivos aos AINES, tem-se utilizado até 3 ampolas IM com intervalos de uma semana entre as aplicações. → Antidepressivos Tricíclicos: • Podem ser úteis no caso de dor persistente associada ou não à depressão. - Amitriptilina • As dosagens de amitriptilina nas dores crônicas são 25 a 50 mg/dia, sendo usualmente seguras, embora não isentas de efeitos colaterais. • Estão contraindicadas para uso simultâneo com inibidores da MAO, devendo-se esperar no mínimo um intervalo de 14 dias entre a interrupção deste medicamento para iniciar a amitriptilina. • Deve-se evitar amitriptilina após infarto do miocárdio e na presença de ICC aguda. • O uso em pacientes com arritmias cardíacas (bloqueio de ramo) deve ser cauteloso, bem como nos casos de hipertireoidismo, alteração das funções hepática e renal, e nos idosos. • Os principais efeitos colaterais são boca seca, visão borrada, retenção urinária, náusea, vômitos, constipação, hipotensão, taquicardia, disforia, insônia, ganho de peso, icterícia e outros. • Em algumas pessoas, mesmo na dose de 25 mg pode causar sonolência, estando indicado reduzi-la á metade. • O aumento da dose deve ser de 10 a 25 mg/semana, sendo a dose máxima para tratamento de depressão de 300 mg/dia. • A medicação deve ser tomada 2 a 3 horas antes de dormir, ressaltando-se que demora cerca de 1 a 3 semanas para alcançar o efeito máximo tanto em relação à analgesia como em relação à modificação do sono, independentemente da dose utilizada. • Deve ser estimulada a realização de atividade física concomitante e, mesmo que haja uma melhora, deve- se procurar manter o uso de amitriptilina por um período mínimo de 6 meses antes de diminuir ou interromper a medicação. → Anticonvulsivante: • Outras substâncias utilizadas no manejo da dor crônica incluem os anticonvulsivantes gabapentina, fenotoina e carbamazepina. • Uma metanálise de ensaios clínicos randomizados controlados indica a eficácia do uso; no entanto, o mesmo deve ser tentado somente depois de esgotadas outras possibilidades. FISIOTERAPIA É PRIMORDIAL NO TRATAMENTO DO PACIENTE COM DORT. Tem como objetivos principais o alívio da dor, o relaxamento muscular e a prevenção de deformidades, proporcionando uma MELHORIA DA CAPACIDADE FUNCIONAL. Para isso, irá utilizar recursos de eletrotermofototerapia, massoterapia e cinesioterapia, sendo que a combinação de técnicas deverá ser definida após a avaliação fisioterápica. NÃO É POSSÍVEL PADRONIZAR O TIPO NEM A DURAÇÃO DO TRATAMENTO. A presença ativa do fisioterapeuta é fundamental para uma avaliação contínua da evolução do caso e para mudanças de técnicas ao longo do tratamento. A utilização de grupos terapêuticos para pacientes crônicos, com abordagem de temas como percepção corporal, automassagem, alongamento e relaxamento, tem se mostrado EFICIENTE na reabilitação física desses pacientes. PSICOTERAPIA A psicoterapia individual ou em grupo É ESSENCIAL para os pacientes de LER/Dort, para que se sintam amparados em sua insegurança e em seu temor no que se refere às situações de conflito no trabalho, às consequências do adoecimento e às perspectivas de futuro e reinserção profissional. TERAPIA OCUPACIONAL A terapia ocupacional tem se mostrado bastante útil na CONQUISTA DA AUTONOMIA dos pacientes adoecidos por LER/Dort. As atividades relacionadas com a vida cotidiana, o lazer e o trabalho levam os pacientes a reapropriarsuas capacidades e a ressignificar o seu “fazer”, considerando todas as mudanças decorrentes do adoecimento. O TERAPEUTA OCUPACIONAL FAZ A AVALIAÇÃO, A INDICAÇÃO E A CONFECÇÃO DE ÓRTESES DE POSICIONAMENTO, PARA A PREVENÇÃO DE DEFORMIDADES. TERAPIAS ALTERNATIVAS As terapias complementares, como acupuntura, do-in, shiatsu, entre outras, têm se mostrado pertinentes ao tratamento de LER/Dort. As atividades em grupo para pacientes com LER/Dort, de caráter terapêutico educativo, realizadas nos serviços públicos de saúde por equipes multiprofissionais, têm obtido resultados significativos, permitindo a reflexão do processo de adoecimento, a discussão sobre as dúvidas e as dificuldades enfrentadas no estabelecimento do diagnóstico e do tratamento, proporcionando o estabelecimento dos limites e o resgate da cidadania. TRATAMENTO CIRÚRGICO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS NÃO TÊM SE MOSTRADO ÚTEIS NOS CASOS DE LER/DORT Frequentemente, os pacientes com história relativamente longa, submetidos a procedimentos cirúrgicos, evoluem para dor crônica de difícil controle. MEDIDAS ADMINISTRATIVAS • É responsabilidade do médico clínico fornecer atestados de comparecimento ou atestados médicos de incapacidade para justificar faltas ao trabalho, quando for o caso. • Para trabalhadores assalariados do setor privado, com carteira de trabalho, a incapacidade temporária para o trabalho pode ser atestada pelo médico assistente por um período máximo de 15 dias (faltas pagas pela empresa) • Caso a incapacidade seja superior a 15 dias, o médico deve fornecer atestado relativo aos primeiros 15 dias e encaminhar o paciente ao INSS para perícia medica, cabendo ao perito decidir se há ou não incapacidade que justifique o ingresso em benefício previdenciário a partir do 16º dia. • Os dados contribuintes do INSS (autônomos, avulsos, segurados especiais) – que não tem empregador – devem ser instruídos a procurar o INSS já no primeiro dia de incapacidade para o trabalho e devem ser submetidos imediatamente à perícia para ingresso em benefício. • O atendimento médico dos trabalhadores, sejam eles do mercado formal ou informal, é o mesmo e deve ser feito no nível de complexidade requerido em cada caso. O mesmo se aplica a acidentes e doenças do trabalho • Casos de baixa complexidade deve ser atendidos pelo clínico, médico das unidades de saúde da área de residência do trabalhador. • Os atestados médicos necessários para justificar a incapacidade temporária para o trabalho junto ao empregador, ou o encaminhamento e a manutenção dos benefícios do INSS – seja ou não por acidente de trabalho – devem ser fornecidos pelo médico assistente e fazem parte do atendimento médico. • No caso de acidentes de trabalho ou de doenças de trabalho em trabalhadores assalariados do setor privado, o atestado médico inicial deve ser preenchido na Comunicação de Acidente de Trabalho (CAT), documento oficial do INSS que deve ser fornecido ao trabalhador pela empresa. • Na negativa da empresa, as instituições melhor credenciadas para esta emissão são os sindicatos. • Apenas os trabalhadores assalariados com carteira de trabalho têm o direito à CAT, ou seja, aos benefícios do seguro do acidente do trabalho (pago à parte pelo empregador conforme o grau de risco da atividade econômica). • Uma vez estabelecido pelo perito do INSS a incapacidade no 16º dia de afastamento e o nexo causal entre a condição incapacitante e o trabalho, o trabalhador assalariado regido pela CLT terá essa condição reconhecida pelo INSS como doença/acidente de trabalho, o que lhe garantirá estabilidade no emprego por 12 meses após a alta do benefício e o retorno ao trabalho. AVALIAÇÃO DE CAPACIDADE PARA O RETORNO AO TRABALHO • O papel do médico não termina ao estabelecer o diagnóstico, tratar, orientar administrativamente e dar suporte ao paciente. • Cabe também a ele propiciar informações adequadas ao paciente e à empresa sobre eventuais limitações residuais e restrições correspondentes na atividade laboral e na vida cotidiana. • Os portadores de dor crônica frequentemente comportam-se e são tratados à luz do que é esperado em casos agudos, ou seja, assumem integralmente o papel de doentes – o que inclui a isenção autorizada de responsabilidades sociais – e entregam-se ao tratamento médico com a expectativa de cura. • Retirar esses indivíduos da condição de doentes requer fazê-los abandonar a expectativa irreal da cura em troca da meta de ajustamento a uma limitação crônica. • Se o trabalhador com distúrbio osteomuscular e seu médico acreditarem que sua recuperação completa é aceitável como pré-requisito para o abandono do papel de paciente, a transição para o estado de adulto responsável com limitação não ocorrerá e ele irá se tornar um paciente de dor crônica. • O proposito fundamental do cuidado médico é restabelecer a saúde, otimizar a capacidade funcional e minimizar o impacto destrutivo da doença na vida do paciente; • A ausência prolongada ao trabalho é prejudicial à saúde mental, física e ao bem-estar social. • Os médicos afetam positivamente as chances e a rapidez da melhora expondo claramente para os pacientes a expectativa da recuperação. • O retorno ao trabalho deve ser um ato médico planejado. • No início do tratamento, deve-se discutir com o paciente o tempo esperado de recuperação. • Quando o médico julgar que o paciente já tem condições de tentar uma reinserção ocupacional, caso a empresa ofereça atividade compatível com o nível de recuperação funcional obtido, o paciente deve, como parte importante do processo de reabilitação, ser estimulado a reassumir suas atividades apesar da permanência de algum sintoma. • O médico deve aconselhar o paciente e orientar o empregador (preferencialmente por intermédio do serviço médico da empresa) sobre estratégias a serem usadas no retorno ao trabalho (atividades desaconselhadas, instituição de pausas, rodízios, etc.). • Todas as informações dirigidas à empresa que envolvam a condição de saúde do trabalhador estão sujeitas ao consentimento documentado do paciente e respeito ao sigilo profissional. FLUXOGRAMAS ATIVIDADE LABORAL Ribeiro (1997) aponta que os setores com mais casos de LER são o bancário, comércio, processamento de dados, têxtil, confecção, químico, plástico, serviço e telecomunicações. Ocupações e ou atividades que apresentam risco aumentado para desenvolvimento de LER/Dort (BRASIL, 2012): •• Embalagem de produtos e setores de controle de qualidade de indústrias diversas. •• Corte e processamento de carnes. •• Produção de alimentos industrial e artesanal. •• Costureiras e outras profissões da indústria de confecções, vestuário e calçados. •• Montadores(as) de componentes eletrônicos, do setor plástico, elétrico e metalúrgico. •• Trabalhadores(as) de lavanderias. •• Operadores(as) de caixa de supermercados e bancos •• Cortadores(as) de cana. •• Digitadores(as). •• Teleatendentes. TENDINOPATIA DE QUERVAIN Resulta da constrição da bainha comum dos tendões do ABDUTOR LONGO e do EXTENSOR CURTO do polegar. Mais especificamente, a tenossinovite de De Quervain caracteriza-se pela irritação ou tumefação dos tendões no lado do punho referente ao polegar. A inflamação espessa a bainha tendinosa e promove a constrição do tendão, em seu deslizamento na bainha. Isso pode causar um fenômeno de “disparo”, em que o tendão parece travar ou “grudar”, quando o paciente movimenta o polegar. Ocorrência mais frequente em mulheres em grupos populacionais acima de 40 anos de idade tem sido associada a exposições ocupacionais que exigem movimentos repetitivos de polegar, pinça de polegar associada à flexão, extensão, rotação ou desvio ulnar repetidodo carpo, principalmente se associado com força, polegar mantido elevado e/ou abduzido durante atividades (polegar alienado) e uso prolongado de tesouras. O quadro clínico caracteriza-se por DOR EM PROJEÇÃO de processo estilóide do rádio com ou sem irradiação em projeção radial até o ombro e que aumenta com abdução radial ativa do polegar, com alongamento passivo de abdutor longo de polegar, desvio ulnar do punho, dificuldade para pronosupinação ou pinça. Geralmente é unilateral. O exame físico pode evidenciar tumefação na região afetada, sinal de Finkelstein, dor à palpação no processo estilóide e trajeto de tendões que aumenta com extensão e abdução do polegar em contra- resistência. O diagnóstico diferencial deve ser feito com osteoartrite da primeira carpometacarpiana ou rizartrose. PRINCIPAIS DORTS Alguns dos principais tipos de lesões por esforços repetitivos são: • Síndrome do Túnel do Carpo • Tendinites dos Extensores dos Dedos • Tenossinovite dos Flexores dos Dedos • Tenossinovite Estenosante (Dedo em Gatilho) • Epicondilite Lateral • Doença de Quervain Síndrome do Túnel do Carpo Essa doença é uma forma bastante comum de LER, provocada pela compressão do nervo Mediano, que vem do braço e passa pelo punho, numa região chamada túnel do carpo. Esse nervo é o responsável pela movimentação do dedo polegar, além de promover a sensação nos dedos polegar, indicador e médio na parte da palma das mãos. Devido ao uso excessivo dos dedos e punhos, começa a haver uma inflamação e inchaço das estruturas que passam pelo túnel do carpo, resultando na compressão do nervo mediano. Como resultado, esse nervo passa a ficar mais "fraco", provocando a sensação de formigamento e amortecimento dos dedos das mãos, principalmente dos dedos polegar, indicador e médio. Às vezes, pode dar até a sensação de "choque" sentida nos dedos e indo em direção ao braço. Em geral, os sintomas pioram com o decorrer do dia, principalmente após um dia de trabalho. Alguns pacientes acordam no meio da noite com as mãos amortecidas. Essa doença é comum em mulheres de 30 a 50 anos, e acomete 3 vezes mais o sexo feminino do que o masculino. Normalmente, os sintomas estão presentes nas duas mãos, mas são notados primeiramente na mão dominante. DIAGNÓSTICO Para se fazer o diagnóstico da doença é preciso colher os dados de dor nas mãos, a perda de sensibilidade nos dedos, ou formigamento ou mesmo adormecimento dos mesmos. Também é comum o paciente se queixar que não consegue segurar bem as coisas, principalmente fazer o movimento de pinçar. A relação com a profissão tem importância fundamental no diagnóstico. Ao exame físico, um exame de grande importância é a manobra de Phalen, em que se pede para o paciente colocar as mãos em flexão, ou seja, com os dedos voltados para baixo, e unir dorso contra dorso das mãos, durante um minuto. Os cotovelos devem ficar num ângulo de 90 graus e na mesma altura dos punhos. A presença de dor ou sintomas de formigamento ou adormecimento aponta fortemente para o diagnóstico de Síndrome do túnel do carpo. Outro teste é o chamado teste de Tinnel que consiste da compressão do nervo mediano no trajeto dele pelo túnel do carpo. A presença de dor indica a presença da síndrome do túnel do carpo. Caso seja necessário, poderá ser feito um teste para medir a condução do nervo mediano, para ver se está normal ou não. Os exames de raio-X das mãos são importantes para afastar as outras causas de dor nas mãos, como artrites, tumores ou fraturas ósseas. TRATAMENTO O tratamento se baseia no uso de antinflamatórios, como o ibuprofeno, para aliviar a dor bem como a inflamação das estruturas envolvidas. Também o uso de munhequeiras ajuda a manter a articulação dos punhos fixa, aliviando assim a dor. O repouso é uma das melhores formas de tratamento e muitas vezes o paciente deve ficar alguns dias sem trabalhar as articulações para haver a diminuição completa da inflamação. Também pode ser administrada a vitamina B6 para melhorar as condições do nervo. Em casos mais severos, poderão ser utilizados corticóides injetados diretamente nas articulações afetadas. Nos casos em que há grande comprometimento do nervo mediano está indicada a cirurgia para a descompressão http://www.saudeemmovimento.com.br/conteudos/conteudo_exibe1.asp?cod_noticia=868#Túnel http://www.saudeemmovimento.com.br/conteudos/conteudo_exibe1.asp?cod_noticia=868#Extensores http://www.saudeemmovimento.com.br/conteudos/conteudo_exibe1.asp?cod_noticia=868#Flexores http://www.saudeemmovimento.com.br/conteudos/conteudo_exibe1.asp?cod_noticia=868#Flexores http://www.saudeemmovimento.com.br/conteudos/conteudo_exibe1.asp?cod_noticia=868#Estenosante http://www.saudeemmovimento.com.br/conteudos/conteudo_exibe1.asp?cod_noticia=868#Estenosante http://www.saudeemmovimento.com.br/conteudos/conteudo_exibe1.asp?cod_noticia=868#Epicondilite Lateral http://www.saudeemmovimento.com.br/conteudos/conteudo_exibe1.asp?cod_noticia=868#Quervain do mesmo. Essa cirurgia leva a uma melhora dos sintomas em 95% dos casos. PREVENÇÃO A medida mais importante é evitar usar as articulações durante muito tempo. Dê umas paradas no serviço para relaxar a musculatura das mãos e dedos. Outro fator importante é a posição em que você está trabalhando. Para aqueles que usam computadores ou máquinas de escrever, é muito importante a posição em que você está sentado. Os pés devem ficar paralelos ao chão, as pernas devem ficar flexionadas no joelho, sendo que a coxa forme um ângulo de 90 graus com as costas. A cadeira deve ser bem confortável e as costas devem estar apoiadas no encosto. Os braços devem ficar na mesma altura do teclado, sendo que as mãos ficam também no mesmo nível, não forçando assim os punhos. Coloque a tela do computador de modo que você fique a uma distância de 40 a 60 centímetros dela e sua visão direta forme um ângulo de 15 a 30 graus com a mesma. Tendinites dos Extensores dos Dedos Tendões são estruturas que se parecem com cordões extremamente fortes, responsáveis pela fixação dos músculos nos ossos. Toda vez que o músculo se contrai, os tendões se esticam, dando-se assim o movimento desejado. O termo tendinite significa uma inflamação dessas estruturas, em geral causada por excessivo uso daquela articulação envolvida. A tendinite pode ocorrer em qualquer articulação, mas é mais comum nos punhos, nos joelhos, ombros e cotovelos. Devido à inflamação, a pessoa irá apresentar dor quando movimentar as articulações em questão. No caso das mãos, possuímos um grupo de músculos que estendem os dedos e as mãos, e os respectivos tendões passam pela parte dorsal das mãos. Da mesma forma que para a síndrome do túnel do carpo, o uso excessivo e repetitivo de certa articulação irá provocar o inchaço das estruturas presentes nas costas das mãos, provocando dor ao movimento dos dedos e punhos. DIAGNÓSTICO Pode ser feito através da queixa do paciente que revela dor na parte dorsal da mão, principalmente após o uso excessivo daquelas articulações. O paciente pode se queixar de fraqueza nas mãos bem como sensação de queimação em vez de dor. TRATAMENTO O tratamento indicado é o uso de anti-inflamatórios e repouso da articulação envolvida. PREVENÇÃO É preciso tomar cuidado com a posição em que se está sentado, observar a posição dos braços e mãos, principalmente para aqueles que trabalham com computadores e máquinas de escrever. Os punhos devem sempre ficar numa posição confortável, evitando que eles fiquem desalinhados com os braços e o teclado. Da mesma forma, pare o seu trabalho de tempos em tempos para relaxar a musculatura e os tendões. Tenossinovite dos Flexores dos Dedos Os tendões flexores dos dedos estão presentes na parte da palma das mãos. Esses tendõesestão recobertos por uma bainha chamada sinovial, que faz com que a contração do músculo fique mais "macia". Quando ocorre a inflamação dessa bainha sinovial, usa-se o termo tenossinovite, no caso dos tendões que fazem a flexão dos dedos. Devido à inflamação da bainha, quando houver contração do músculo para movimentar os dedos, aparecerá o sintoma de dor local, e o movimento das mãos não será bem realizado. DIAGNÓSTICO O paciente irá se queixar dor e inflamação na parte interna da mão, principalmente quando fizer o movimento de flexão dos dedos (quando a pessoa fecha as mãos, por exemplo) TRATAMENTO Da mesma forma, usa-se anti-inflamatórios para aliviar a dor e inflamação, bem como é indicado o repouso das articulações envolvidas. Tenossinovite Estenosante (Dedo em Gatilho) Essa doença envolve os tendões flexores dos dedos das mãos, que passam por túneis dentro dos dedos. Se houver a formação de um nódulo sobre o tendão ou ocorrer um inchaço na bainha que o cobre, ele então se tornará mais largo, ficando comprimido nos túneis por onde ele passa. Conforme a pessoa mexe os dedos, ela irá sentir um estalo ou escutar um barulho na articulação envolvida, principalmente no meio dos dedos. DIAGNÓSTICO Pode ser feito através dos sintomas apresentados, bem como a referência de que a pessoa trabalha em serviços que requerem o uso da palma das mãos e o movimento de fechar os dedos, como carimbar e grampear, em movimentos repetitivos e por longos períodos. TRATAMENTO O tratamento mais indicado para este problema é o uso de anti-inflamatórios e repouso das articulações. PREVENÇÃO Evitar o uso repetitivo das articulações, se possível usar um grampeador elétrico ou que ele seja acolchoado para evitar que a palma das mãos se force. A mesma coisa é válida para os carimbos. Também podem ser usadas luvas com gel para que amorteçam a batida contra a palma das mãos. Epicondilite Lateral Essa doença é conhecida como tennis elbow (cotovelo de tênis) e é causada pela inflamação das pequenas protuberâncias dos ossos do cotovelo, os chamados epicôndilos. Neste caso, os ossos envolvidos são os epicôndilos laterais, ou seja, da parte de fora do braço. Apesar do nome, poucos tenistas apresentam essa doença, sendo mais comum em pessoas que trabalham levantando peso, donas de casa, pessoas que fazem trabalhos manuais e que trabalham em escritórios. Alguns músculos que promovem a retificação do punho e dos dedos são presos pelos tendões no epicôndilo lateral do cotovelo. Quando houver um uso excessivo dessas estruturas, começará a se desenvolver uma inflamação das mesmas, iniciando os sintomas de dor. DIAGNÓSTICO O paciente pode se queixar de dor aguda quando roda o antebraço. Em geral, a pessoa vai notando que a dor vai aumentando gradativamente conforme o uso das articulações, como ao abrir latas, ou ao abrir as fechaduras das portas ou mesmo quando vai parafusar alguma coisa. As outras doenças que causam inflamação e inchaço das juntas, como artrite, etc... devem ser afastadas. TRATAMENTO Em geral é feito com o repouso da articulação em questão e com o uso de anti-inflamatórios. São úteis também os exercícios de alongamento do antebraço e músculos das mãos. Poderá ser usado um suporte para o antebraço, para reduzir a pressão na área afetada. Em casos mais graves, podem ser injetados corticoides no local afetado. Caso não haja melhora, poderá ser indicada cirurgia para alívio dos sintomas. Doença de Quervain Essa doença decorre da inflamação dos tendões que passam pelo punho no lado do polegar. Se houver um uso excessivo dessa articulação, poderá ocorrer a inflamação desses tendões, dificultando o movimento do polegar e do punho, principalmente quando for pegar algum objeto ou rodar o punho. Em geral as pessoas que trabalham em escritório arquivando documentos, ou datilografando ou escrevendo a mão, em que há uso constante do polegar em direção ao dedo mínimo são as mais propensas a apresentar essa doença. DIAGNÓSTICO O paciente irá revelar dor na região do polegar e punho, principalmente se estiver relacionada com profissões acima relacionadas. A manobra de Filkestein é em geral positiva, em que se segura a mão do paciente na parte das costas e leva-se o polegar em direção ao dedo mínimo e faz-se a flexão do punho. O paciente irá apresentar dor na região do punho que poderá se irradiar para o braço. TRATAMENTO O tratamento para a doença de Quervain consiste no uso de anti-inflamatórios e repouso da articulação envolvida. PREVENÇÃO Procure relaxar as mãos durante o trabalho. Alterne o uso do polegar direito com o esquerdo quando for digitar a barra de espaço do computador ou máquina de escrever. Sempre se sente confortavelmente, com os punhos sempre no mesmo nível das teclas. Procure usar canetas e lápis que sejam bem confortáveis nas mãos, para não forçar o polegar. Se você trabalha com uma atividade que faça movimentos de pinçamento, use luvas de borracha e alterne as mãos. LEGISLAÇÃO PÚBLICA ■ PORTARIA 3120 (1998) Princípios A Vigilância em Saúde do Trabalhador pauta- se nos princípios do Sistema Único de Saúde, em consonância com os Sistemas Nacionais de Vigilância Sanitária e de Vigilância Epidemiológica, articulada com a área assistencial. Além disso, tendo em vista a complexidade e a abrangência do objeto da vigilância, guarda peculiaridades que transpõe os limites setoriais da saúde, implicando a ampliação de sua abordagem. Como princípios, esquematicamente, pode-se considerar: 3.1 – Universalidade: todos os trabalhadores, independentemente de sua localização, urbana ou rural, de sua forma de inserção no mercado de trabalho, formal ou informal, de seu vínculo empregatício, público ou privado, autônomo, doméstico, aposentado ou demitido são objeto e sujeitos da Vigilância em saúde do trabalhador. 3.2 – Integralidade das ações: o entendimento de atenção integral à saúde do trabalhador, compreendendo a assistência e recuperação dos agravos, os aspectos preventivos implicando intervenção sobre seus fatores determinantes em nível dos processos de trabalho e a promoção da saúde que implicam ações articuladas com os próprios trabalhadores e suas representações. A ênfase deve ser dirigida ao fato de que as ações individuais/curativas, articulam-se com as ações coletivas, no âmbito da vigilância, considerando que os agravos à saúde do trabalhador são absolutamente preveníveis. 3.3 – Pluriinstitucionalidade: articulação, com formação de redes e sistemas, entre as instâncias de vigilância em saúde do trabalhador e os centros de assistência e reabilitação, as universidades e centros de pesquisa e as instituições públicas com responsabilidade na área de saúde do trabalhador, consumo e ambiente. 3.4 – Controle social: incorporação dos trabalhadores e das suas organizações, principalmente as sindicais, em todas as etapas da vigilância em saúde do trabalhador, compreendendo sua participação na identificação das demandas, no planejamento, no estabelecimento de prioridades e adoção de estratégias, na execução das ações, no seu acompanhamento e avaliação e no controle da aplicação de recursos. 3.5 – Hierarquização e descentralização: consolidação do papel do município e dos distritos sanitários como instância efetiva de desenvolvimento das ações de vigilância em saúde do trabalhador, integrando os níveis estadual e nacional do Sistema Único de Saúde, no espectro da ação, em função de sua complexidade. 3.6 – Interdisciplinaridade: a abordagem multiprofissional sobre o objeto da vigilância em saúde do trabalhador deve contemplar os saberes técnicos, com a concorrência de diferentes áreas do conhecimento e, fundamentalmente, o saber operário, necessários
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