Fisiologia Guyton - Unidade Respiratória_Circulação Pulmonar (Cap 39)

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Capítulo 39 – Circulação Pulmonar, Edema Pulmonar e Líquido Pleural
❖ Pulmão apresenta duas circulações, uma de grande pressão e baixo fluxo; e outra de baixa
pressão e grande fluxo. A primeira supre traquéia, árvore brônquica e os tecidos de sustentação do
pulmão. A segunda leva sangue venoso de todas as partes do corpo para os capilares alveolares, onde
troca o CO₂ por O₂.
❖ Anatomia Fisiológica do Sistema circulatório pulmonar
- Vasos pulmonares: As artérias pulmonares são curtas e diâmetros maiores do que as artérias da
circulação sistêmica, também são distensíveis, o que deixa a árvore brônquica com grande
complacência, permitindo que acomodem o volume sistólico do ventrículo direito, elas carregam
sangue parcialmente desoxigenado. As veias pulmonares também são curtas e drenam seu sangue
imediatamente para o átrio esquerdo.
- Vasos Brônquicos: Responsáveis por cerca de 2% do débito cardíaco, contém sangue oxigenado
que supre os tecidos de suporte do pulmão (tecido conjuntivo, septos e brônquios). Depois de
passar por esses tecidos, o sangue drena para as veias pulmonares e entra no átrio esquerdo ao
invés de voltar ao átrio direito.
- Vasos Linfáticos: Partículas que chegam aos alvéolos e proteína plasmática que escapa dos
capilares pulmonares são drenadas para o ducto linfático torácico direito, ajudando a prevenir um
edema pulmonar.
❖ Pressões no Sistema Pulmonar
- Pressões no Ventrículo Direito: Sistólica é em média 25 mmHg e a diastólica 1 mmHg, cerca de
um quinto das pressões para o ventrículo esquerdo.
- Pressões na Artéria Pulmonar: Na sístole, é essencialmente igual a do VD, porém quando ocorre
o fechamento da válvula pulmonar, a pressão no ventrículo cai mais rapidamente e
acentuadamente em relação à pressão na artéria pulmonar.
- Pressão Capilar Pulmonar: é cerca de 7 mmHg, é importante para as trocas de líquidos dos
capilares.
- Pressão Atrial Esquerda e Pressões Venosas Pulmonares: Cerca de 2 mmHg, é medida por meio
de introdução de cateter em uma veia periférica até o átrio direito, essa medição sempre será cerca
de 3 mmHg maior que a do átrio esquerdo. Essa pressão é importante para detectar insuficiência
cardíaca congestiva (quando essa pressão se eleva).
❖ Volume Sanguíneo dos Pulmões (+- 450ml)
- Reservatórios de Sangue: O sangue dos pulmões pode compensar parcialmente perdas de sangue
pela circulação sistêmica (hemorragias, por exemplo).
- Desvio de sangue da C. Sistêmica para a Pulmonar: Algumas patologias cardíacas que causam
insuficiência do lado esquerdo do coração ou aumento da resistência do fluxo pela válvula mitral,
podem elevar as pressões vasculares pulmonares. Como o volume de sangue na circulação
sistêmica é cerca de 9 vezes maior que a pulmonar, esse desvio de sangue afeta enormemente o
sistema pulmonar.
Marco Antônio Vinciprova Dall’Agnese - Medicina UFCSPA
❖ Fluxo de Sangue pelos Pulmões e sua Distribuição
- O fluxo de sangue para os pulmões é controlado pelos mesmos fatores que determinam o débito
cardíaco. Para que aconteça a aeração adequada do sangue, ele deve ser distribuído para o
segmentos pulmonares onde os alvéolos estão mais bem oxigenados.
- Diminuição do O₂ alveolar reduz fluxo sanguíneo alveolar local e regula distribuição do fluxo
sanguíneo pulmonar: Quando a concentração de O₂ cai abaixo de 70% do normal, os vasos
adjacentes se contraem, aumentando a resistência vascular, o oposto do que acontece nos vasos
sistêmicos quando cai concentração de O₂. Esse mecanismo auxilia na distribuição do fluxo
sanguíneo, pois se algum alvéolo está mal ventilado (com baixa concentração de O₂) os vasos
locais se contraem, impedindo fluxo sanguíneo para aquele alvéolo.
❖ Efeito dos gradientes de pressão hidrostática nos pulmões sobre o fluxo sanguíneo
regional pulmonar
- Na posição ereta, a porção superior do pulmão apresenta pressão 23 mmHg menor do que a
porção inferior do pulmão, logo a porção inferior recebe mais fluxo sanguíneo.
- Zonas 1, 2 e 3 de fluxo sanguíneo: Os capilares são distendidos pela pressão arterial em seu
interior e comprimidos pela pressão do ar alveolar nas paredes externas. Quando a pressão do ar
no alvéolo for maior que a do sangue no capilar, os capilares fecham, interrompendo o fluxo. Essa
interação das pressões pode formar três padrões de fluxo capilar pulmonar.
1. Zona 1: Ausência de fluxo sanguíneo em todas as partes do ciclo cardíaco. Pressão do
capilar alveolar nunca se eleva acima da do ar alveolar. Esse padrão ocorre somente em
situações patológicas em que ou a pressão arterial sistólica pulmonar é muito baixa
(hemorragia) ou quando a pressão do ar alveolar é muito alta.
2. Zona 2: Fluxo sanguíneo intermitente, pressão sistólica pulmonar supera a pressão do ar
alveolar, pressão diastólica é menor que a do ar.
3. Zona 3: Fluxo sanguíneo contínuo, tanto a pressão sistólica quanto a diastólica pulmonar
superam a pressão do ar alveolar.
As zonas 2 e 3 ocorrem normalmente em situações não patológicas. Em posição ereta, no ápice
dos pulmões temos a zona 2, e nas porções inferiores a zona 3. Deitado, todas as porções dos
pulmões apresentam fluxo contínuo de sangue.
- Exercício Físico aumenta o fluxo sanguíneo por todas as partes dos pulmões.
❖ Débito Cardíaco aumentado durante Exercício intenso
- Normalmente essa elevação é acomodada pela circulação pulmonar sem aumento significativo
da pressão arterial pulmonar, por duas maneiras: aumento do número de capilares abertos (pode
chegar a 3x), distensão dos capilares e elevação da velocidade de fluxo (pode aumentar 2x). Se
essas duas não forem suficientes para compensar o débito cardíaco aumentado, eleva-se a pressão
arterial pulmonar. Essa capacidade de não elevar a pressão arterial pulmonar previne o
desenvolvimento de hipertensão pulmonar e edema pulmonar.
❖ Função da circulação pulmonar quando Pressão Atrial Esquerda se eleva
- A elevação da Pressão do AE acontece por insuficiência cardíaca esquerda, o que causa acúmulo
de sangue no átrio esquerdo. Isso desencadeia um aumento da pressão dos capilares pulmonares,
que se transmite para o lado direito do coração, levando à grande probabilidade de
desenvolvimento de edema pulmonar.
❖ Dinâmica Capilar Pulmonar
Marco Antônio Vinciprova Dall’Agnese - Medicina UFCSPA
- As paredes alveolares são revestidas por tantos capilares, que eles praticamente se tocam,
formando uma lâmina de fluxo sanguíneo.
- Tempo de Permanência do Sangue nos capilares pulmonares: Quando o débito cardíaco é
normal, o sangue passa pelos capilares pulmonares em 0,8 segundo.
❖ Troca de Líquidos nos capilares pulmonares e Dinâmica no Interstício Pulmonar
- A pressão do capilar pulmonar é baixa (7 mmHg) comparada com a pressão capilar funcional
(17 mmHg).
- A pressão do líquido intersticial no pulmão é pouco mais negativa do que a do tecido subcutâneo
periférico.
- As paredes alveolares são finas, e podem se romper por qualquer pressão positiva maior do que
a pressão do ar alveolar nos espaços intersticiais, o que permitiria o acúmulo de líquido do espaço
intersticial nos alvéolos.
❖ Inter-relações entre a pressão do líquido intersticial e outras pressões
- As forças normais direcionadas para fora são maiores que as forças para dentro, gerando uma
pressão de filtração média na membrana do capilar pulmonar. Essa pressão de filtração causa leve
fluxo contínuo de líquido dos capilares pulmonares para os espaços intersticiais. Esse líquido é
bombeado de volta para a circulação pelo sistema linfático pulmonar.
❖ Pressão Intersticial Pulmonar Negativa e Manutenção dos Alvéolos Secos
- Os capilares pulmonares e o sistema linfático pulmonar mantêm uma pressão negativa nos
espaços intersticiais, de modo que se houver líquido extra nos alvéolos, ele será sugado para o
interstício pulmonar e removido pelos linfáticos pulmonares.
❖ EDEMA PULMONAR
- Ocorre quando qualquer fator aumenta a filtração de líquidos para fora dos capilares pulmonares
ou impeça o funcionamento da “sucção” dos linfáticos pulmonares. Essas duas situações
provocam o aumento da pressão dolíquido intersticial pulmonar, que causará o rápido
enchimento dos espaços intersticiais pulmonares e dos alvéolos. As causas mais comuns de
edema pulmonar são: Insuficiência cardíaca esquerda ou doença da válvula mitral (elevações da
pressão venosa pulmonar); e Lesão das membranas dos capilares pulmonares (causada por
infecção ou substâncias tóxicas, leva ao vazamento de proteínas plasmáticas e líquido dos
capilares no interstício pulmonar).
- Fator de segurança de edema em condições crônicas: Quando a pressão capilar pulmonar
permanece elevada cronicamente (pelo menos duas semanas), os pulmões desenvolvem
resistência contra o edema, pois seus vasos linfáticos se expandem mais, aumentando sua
capacidade de carregar o líquido para fora dos espaços intersticiais.
- Rapidez da morte causada por edema pulmonar agudo: Se a pressão capilar pulmonar se eleva
acima do fator de segurança (normal é 7 mmHg, fator de segurança é de 21 mmHg, permitindo
pressão máxima de 28 mmHg), a morte pode ocorrer em menos de 30 minutos após o edema
pulmonar agudo.
Marco Antônio Vinciprova Dall’Agnese - Medicina UFCSPA
❖ Líquido na Cavidade Pleural
- O líquido normal da cavidade pleural permite e auxilia o deslizamento dos pulmões durante a
respiração.
- Pressão negativa no líquido pleural: É causada basicamente pelo bombeamento de líquido do
espaço pleural pelos vasos linfáticos. Essa pressão negativa mantém os pulmões tracionados
contra a pleura parietal da cavidade torácica.
- Derrame Pleural: É o edema da cavidade pleural. Causado por: (1) bloqueio da drenagem
linfática da cavidade pleural; (2) insuficiência cardíaca; (3) diminuição da pressão coloidosmótica
do plasma, que permite a transdução excessiva de líquidos para a cavidade pleural; (4) infecção
ou inflamação nas superfícies da cavidade pleural.
Marco Antônio Vinciprova Dall’Agnese - Medicina UFCSPA