Fisiologia respiratória - Circulação pulmonar (base Guyton)

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FISIOLOGIA CARDIORRESPIRATÓRIA - Capítulo 39
Circulaçã� pulmonar ⠀⠀⠀⠀⠀
Anatomia Fisiológica do Sistema Circulatório
Vasos pulmonares:
- artéria pulmonar
- fina, ramos curtos, diâmetros maiores
- vasos finos / distensíveis (grande complacência) acomodam todo volume
sistólico do VD
- grande complacência pois não pode ocorrer grande aumento de
pressão
- veias pulmonares
Vasos brônquicos:
- arts. brônquicas – origem circ. sistêmica
- 1 – 2% do débito cardíaco total
- suprir tecidos de suporte dos pulmões
- origem na artéria torácica
- desembocam nas veias pulmonares e A.E.
(débito do V.E. é 1 – 2% maior que V.D.)
não justifica a diferença de parede muscular
- Sistema Pulmonar: sai do VD com baixa pressão.
- Sistema Brônquico: sai do VE com alta pressão.
O VD vai gerar uma pressão pequena, pois a estrutura de dentro é muito sensível. Lado
direito é responsável por manter o fluido rápido, mas sem grandes pressões
Vasos Linfáticos:
- presentes em todo tecido de suporte pulmonar
- drena para o hilo pulmonar e depois para o ducto linfático torácico direito
- auxiliam na drenagem de proteínas plasmáticas que saíram dos capilares e de
partículas nos alvéolos
- tiram o líquido e proteínas dentro do interstício pulmonar.
Pressões no Sistema Pulmonar
- Curva de pressão de pulso no V.D.
- P (V.D./sistólica) ≈ 25 mmHg
- P (V.D./diastólica) ≈ 0 – 1 mmHg
- Pressões na art. pulmonar
- Na sístole Pap ≈ PVD
- No final da sístole: fechamento válvula pulmonar
Pressão de Pulso: VD / Art. pulmonar e Aorta
Observações:
- As pressões de VE são 5x
maior que o VD.
- A pressão mais baixa de
VD, comparada com VE,
possibilita que não haja lesão no
pulmão que é muito sensível.
- A linha preta mostra o
comportamento do VD e suas
pressões: durante o relaxamento
(0-1) e durante a contração
(chega em 25)
- Quando o VD chega a
certa pressão, abre a válvula
pulmonar; terá uma diferença de
pressão entre o VD e a artéria
pulmonar possibilitando a
passagem do sangue.
- Quando o sangue começa
a sair do VD a pressão começa a cair e assim a válvula pulmonar fecha; ocorre a
separação dos dois compartimentos (separação da linha vermelha e preta)
- Queda rápida da pressão no VD enquanto na artéria pulmonar a pressão vai cair
mais lentamente. Esse comportamento diferente das pressões é importante para
que tenha fluxo de sangue – beneficia a artéria pulmonar, veia pulmonar e
capilares. No VD precisa zerar as pressões e na artéria pulmonar o decaimento
precisa ser mais lento para manter a diferença de pressão.
Pressão capilar pulmonar (PCP ≈ 7 mmHg)
- Pressão A.E e Pressão venosa pulmonar
- PAE ≈ 2 mmHg [1 – 5 mmHg]
- Pressão de encunhamento pulmonar
(cateter Swan Ganz; POAP ≈ 5 mmHg; ± 2 – 3 maior que PAE)
Fluxo do sangue dentro da
artéria pulmonar até chegar
no VE. Gráfico decrescente
pois precisa manter fluxo de
sangue (pressão maior atrás e
pressão menor na frente).
Nos capilares, o fluxo é
contínuo e na velocidade certa
para amplificar a possibilidade de troca com os alvéolos.
No AE as pressões tem que ser ainda menores, mas não se consegue medir diretamente.
Por isso foi criado o cateter Swan Ganz
Cateter de Swan Ganz
- Com esse cateter é possível migrar pelo espaço vascular direito do coração até
chegar num ramo menor da artéria pulmonar. O balão inflado oclui esse ramo.
Assim, consegue uma medida indireta (muito aproximada) da pressão do AE
- Cateter inserido em uma veia profunda, como a subclávia. Passa pelo átrio
direito, ventrículo direito, artéria pulmonar - até um ramo mais periférico.
- Caso tenha um aumento de pressão do AE, será possível detectar com o cateter
- Além de calcular essa pressão é possível administrar medicação pelas vias.
Como o cateter sabe pra onde ir? Em contato com o sangue sob a temperatura corporal
fica mais maleável, consegue seguir o fluxo do sangue
Quando o paciente está internado, pelo monitor cardíaco é possível ter uma ideia de
contração de VD e VE.
Volume Sanguíneo dos Pulmões
- ≈ 450 ml (± 9% vol. total de sangue)
- Destes 450 ml: 70 ml nos capilares e 380 ml nas artérias e veias pulmonares
- Pulmões como reservatório de sangue
- ½ n – n – 2n
- ex: possível ter 18% (2n) em caso de hipertensão pulmonar
- soprar o ar com força → ± 250 ml são expelidos (reserva), batimentos
tendem a diminuir por um momento.
- desvios entre a circulação pulmonar e a sistêmica: IVE, estenose
mitral, hemorragia etc
Fluxo de Sangue Pulmonar /Distribuição
- ≈ débito cardíaco
- Controle automático do fluxo sanguíneo pulmonar
- PO2 < 73 mmHg (constrição pulmonar e dilatação sistêmica)
- Aumento da resistência vascular em + de 5 xś o normal
Efeito dos Gradientes de Pressão Hidrostática
Variação da pressão hidrostática relacionada a altura. Quando o sangue sai do VD e
entra na artéria pulmonar – perda de pressão de 15mmHg. O fluxo de sangue em
posição ereta sempre será maior em baixo do que no ápice.
Esse gráfico representa a variação do fluxo na base e no ápice. Lesões no ápice não tem
tanto impacto quanto na base (tem maior fluxo de sangue).
Zonas de fluxo sanguíneo
Zona 1� Sem fluxo.
Pressão do alvéolo vence a pressão arterial e assim o comprime. Como não passa
sangue, não faz troca
Zona 2� Fluxo intermediário.
Pressão arterial sistólica se eleva a níveis mais altos do que a pressão do ar alveolar
(Palv), mas a pressão arterial diastólica cai abaixo da Palv; logo, fluxo somente durante
os picos de pressão
Zona 3� Fluxo contínuo.
Pressão arterial e pressão capilar pulmonar permanecem maiores que a Palv o tempo
todo
obs: normalmente os pulmões só tem zonas de fluxo sanguíneo 2 (ápices) e 3 (áreas
inferiores); zona de fluxo 1 sob condições anormais
Efeito dos Gradientes de Pressão Hidrostática
Se dividirmos o pulmão em 3 partes: apical, média e basal. Sofrerá ação da pressão de
diferentes formas
Parte apical
- 25 – 15 = 10 mmHg
- 8 – 15 = - 7 mmHg -> “zero” mmHg
- zona de fluxo 2
Parte média
- 25 mmHg
- 8 mmHg
Parte basal
- 25 + 8 = 33 mmHg
- 8 + 8 = 16 mmHg
- um sangramento nessa parte é mais preocupante por conta da pressão
- Interação com ciclo cardíaco e respiratório
- Em pé, normalmente zona 2 e 3
- Deitado, apenas zona 3
- Zona 1 ocorre apenas em situações anormais:
- hemorragia (P art. pulm. sistólica baixa)
- PEEP (P alv. muito alta)
Exercício
- aumenta fluxo de sangue
- 700 – 800% região superior pulmonar]
- 200 – 300% região inferior pulmonar
- transforma zona 2 em 3
(a) aumenta número de capilares abertos
(b) aumenta a velocidade fluxo no capilares e provoca distensão dos capilares
(c) aumenta a Pressão art. pulmonar (deve ser evitada)
Efeito do aumento do débito cardíaco / exercício
Insuficiência Ventricular Esquerda (ICC)
- P atrial esq (normal) ≈ 1- 5 mmHg
- máximo ≈ 6 mmHg (mesmo durante exercício vigoroso)
- pode chegar à 40 – 50 mmHg
- aumentos maiores que 7 – 8 mmHg causam elevação da P art. pulm. / P cap.
pulmonar
- aumentos acima de 30 mmHg → edema pulmonar
Dinâmica do Capilar Pulmonar
- Tempo de permanência do sangue nos capilares pulmonares ≈ 0,8 segundo
- Com aumento do débito cardíaco pode chegar a 0,3 segundos (abertura de
outros capilares)
- PCP (P capilar pulmonar) ≈ 7 mmHg
Pressões que causam o movimento de líquidos
Forças hidrostáticas e osmóticas
- capilar pulmonar
- Membrana alveolar
- Vaso linfático
Forças que tendem a causa influxo de líquido oriundo dos capilares e na direção do
interstício pulmonar:
- Pressão capilar: 7
- Pressão osmótica do líquido intersticial: 14
- Pressão negativa do líquido intersticial: 8
- Total da força para fora: 29
Forças que tendem a causar a absorção do líquido pelos capilares
- Pressão osmótica do plasma: 28
- Total da força para dentro: 28
Pressão efetiva:
- Forças direcionadas para fora são um pouco maiores que as direcionadas para
dentro
- Gera uma pressão de filtração média
Como os alvéolos se mantêm secos?
- Como o interstício possui uma pressão ligeiramente negativa, caso haja extra de
líquidos no alvéolo ele é sugado para o interstício.
- Esse líquido extra é removido peloslinfáticos pulmonares
Edema pulmonar
Causas:
(1) IVE ou valvulopatia mitral → aumento da P atrial Esq. → aumento da P venosa
pulmonar
(2) Lesões nas membranas capilares pulmonares.
Ex.: pneumonia, inalação de substâncias tóxicas.
P hidrostática > P coloidosmótica → edema
7 mmHg 28 mmHg
Aumento de ± 21 mmHg na PCP e ± 19 na P atrial Esq.
Em condições crônicas: linfáticos podem aumentar sua capacidade em até 10 vezes.
Velocidade da perda de líquido para os tecidos pulmonares quando a pressão atrial
esquerda (e a pressão capilar pulmonar) está elevada
Líquido na cavidade pleural
“Pressão Negativa” no líquido pleural:
- Pressão de colapso pulmonar ≈ -4 mmHg
- Pressão pleural ≈ -5 - 7,5 mmHg
Derrame pleural:
- Bloqueio da drenagem linfática
- Aumento da pressão hidrostática capilar pulmonar;
- Diminuição da pressão coloidosmótica do plasma
- Infecção / Neoplasia→ alteração da permeabilidade pleural