Endometriose

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Endometriose
ENFOQUE GERAL
INTRODUÇÃO
A endometriose é caracterizada pela presença de glândulas endometriais e estroma em sítio
ectópico, podendo instalar-se na cavidade peritoneal (endometriose pélvica) ou em locais mais
distantes (endometriose extrapélvica). Sua frequência na literatura varia de 1% a 65% de acordo com
as características da população e dos métodos em estudo. A média encontrada depende do grupo
analisado, isto é, 26% para infertilidade primária, 13% para infertilidade secundária e 23% para dor
pélvica. O advento da laparoscopia determinou um aumento acentuado no número de diagnósticos
dessa patologia; entretanto, focos de endometriose podem ser encontrados até mesmo em biópsias
de peritônio aparentemente sadio.
Apesar dos crescentes avanços nos métodos propedêuticos, a fisiopatologia da endometriose
persiste incerta e controversa, e, consequentemente, não existe ainda tratamento de consenso. De
fato, não existe comprovação se a endometriose seria realmente uma patologia ou apenas um reflexo
de outra alteração.
ETIOLOGIA
Algumas teorias foram propostas com o objetivo de se tentar determinar a etiologia da endometriose,
mas o verdadeiro mecanismo permanece indefinido.
A primeira teoria
Descrita como metaplasia celômica, essa teoria estabelece que, sob determinado estímulo, as
células poderiam mudar suas características e função, isto é, o endométrio ectópico surgiria a
partir de células totipotentes do peritônio. Essa teoria, entretanto, não possui evidências
científicas para sua confirmação.
A teoria dos restos embrionários
descrita com base na suposição de que, nas áreas circunjacentes ao desenvolvimento dos
ductos de Müller, células mullerianas poderiam estar presentes e com possibilidade de
desenvolver epitélio endometrial funcionante. Essa teoria também carece de confirmação
científica, uma vez que os focos de endometriose deveriam surgir somente nas áreas
adjacentes aos ductos de Müllere, além disso, deveriam aparecer concomitantemente à
menarca, época em que o endométrio é estimulado pela primeira vez.
A teoria descrita por Sampson em 1924
Sugere que o refluxo de células endometriais pelas trompas, durante o período menstrual,
seria a fonte dos focos ectópicos no peritoneo pélvico. Essa teoria, também conhecida como
menstruação retrógrada, parece conter a hipótese mais provável para se explicar a gênese da
endometriose, especialmente por conter contribuições científicas como respaldo. Células
endometriais viáveis foram encontradas no fluido peritoneal, trompas e cavidade peritoneal; a
implantação e o desenvolvimento de tecido endometrial foram confirmados na cavidade
peritoneal; as situações de estresse ou a presença de soluções irritantes podem determinar a
contração da junção útero tubárica; a presença de refluxo menstrual foi confirmada em
diversos exames laparoscópicos realizados durante o período menstrual.
A disseminação de células endometriais pelas vias linfática ou hemática pode explicar a presença de
focos de endometriose em órgãos distantes. A disseminação iatrogênica pode explicar a presença de
endometriose em cicatrizes de cesariana, histerectomias e episiotomias. A possibilidade de
malignização é aventada na literatura, em uma frequência inferior a 1%, sem entretanto haver sido
confirmado se a neoplasia seria originária da endometriose ou apenas coincidente com os implantes
ovarianos.
Recentemente, fatores genéticos e imunológicos têm sido aventados como predisponentes para a
formação da endometriose. Entretanto, não se confirmou se um déficit imunológico seria o fator
responsável pela implantação dos focos ectópicos ou uma consequência da presença deles.
ENFOQUE CLÍNICO
DIAGNÓSTICO
Clínico
A endometriose está classicamente associada à dismenorreia progressiva, dor pélvica, dispareunia e
infertilidade. O sintoma mais comum é a dor pélvica, sendo que até 1/3 das pacientes pode
apresentar-se de maneira assintomática e, além disso, a gravidade ou extensão da doença não está
relacionada com a gravidade da sintomatologia. De fato, a apresentação clínica está mais diretamente
associada ao sítio de implantação do foco da doença.
A dismenorreia é frequentemente secundária, e sua intensidade aumenta progressivamente nos
ciclos subsequentes. Inicia-se nos primeiros dias do ciclo menstrual, atingindo um crescendo no 2 ou
3o dia do ciclo. A dismenorreia é decorrente do aumento da pressão intracística no período
menstrual, irritação peritoneal e aumento da produção e liberação de prostaglandinas. Esses
fenômenos, por sua vez, determinam vasoespasmo e contração uterina, além de irritação dos órgãos
vizinhos pelo contato direto com o endometrioma.
A dispareunia ocorre, geralmente, durante a penetração profunda, sendo mais frequente no período
pré-menstrual. A dor pélvica, a "dor do meio" e o quadro de abdome agudo por ruptura do
endometrioma podem também surgir, porém em menor frequência. De acordo com a localização, o
foco endometriótico poderá determinar o aparecimento de sintomas específicos, como a hematúria,
hemoptise, dor retal com sangramento, entre outros.
Alguns tipos de alteração no ciclo menstrual são ocasionalmente associados à endometriose, como:
amenorreia, menorragia, spotting pré-menstrual, galactorreia, hiperprolactinemia e síndrome do
folículo não roto (LUF). Essas associações, entretanto, não são comprovadamente definidas, podendo
ser achados casuais na mesma frequência da população em geral.
A associação entre a endometriose e a infertilidade tem sido bastante estudada recentemente.
Entretanto, essa relação foi comprovada apenas nos estágios mais avançados, uma vez que os cistos
endometrióticos podem determinar a formação de aderências tubo-ovarianas ou mesmo a alteração
na relação entre esses órgãos, impedindo, assim, a liberação ou o transporte ovular. Nos estágios leve
e moderado, a causa da infertilidade é ainda incerta, porém alguns estudos sugerem uma alteração no
sistema imunológico, que poderia ocasionar modificações no processo de fertilização ou transporte
dos gametas ou embriões. Com relação a alterações hormonais, referentes à endometriose, diversas
teorias vêm sendo descritas, porém sem confirmação científica. Entre elas: a LUF, o defeito de fase
lútea e as alterações de prolactina.
Exame clínico
Os principais achados do exame clínico são muito pouco específicos e por isso de baixo valor
diagnóstico. Entre os mais frequentemente encontrados estão os nódulos ou massas anexiais e no
fundo de saco, mobilização uterina dolorosa e retroversão uterina.
Ultrassom
O uso da ultrassonografia endovaginal como método propedêutico melhorou acentuadamente a
acuracidade diagnóstica para os casos de massas pélvicas. Utilizando-se esse método, podem ser
distinguidos diversos subtipos de acordo com a sua eco refringência, textura, limites, tamanhos,
divisões e níveis líquidos. No caso da endometriose, a sensibilidade pode chegar a 80%, e a
especificidade, a 90%. Se utilizada a ultrassonografia seriada para afastar outras lesões, como corpo
lúteo hemorrágico, as taxas alcançam índices maiores. Assim, é um exame que deve ser
recomendado por sua alta sensibilidade e por ser pouco invasivo. Nos casos de endometriose
extrapélvica, a sensibilidade é menor, podendo ser recomendado o uso de ultrassonografia transretal
e do Doppler para aumentar a sensibilidade. CA125
O CA125 é um antígeno da superfície celular, expresso a partir de linhagem de células derivadas do
epitélio celômico. Inicialmente foi aventada sua utilização como um marcador para a endometriose,
sendo sua grande vantagem o fato de ser um método não invasivo. Entretanto, sua baixa
sensibilidade e especificidade tornou seu uso indevido para o rastreamento da endometriose.
Atualmente, a medida dos níveis séricos de CA 125 tem sido utilizada para a monitoração do
tratamento e suas recorrências.
Laparoscopia
O diagnóstico definitivo da endometriose só é realizado por meio do estudo histopatológico, após
biópsia. O tecido patológico contém glândulas endometriais, estroma e sinaisevidentes de
hemorragia, podendo conter ou não depósitos de hemossiderina.
Na prática, a visualização direta dos endometriomas ou implantes de endometriose, pela via
laparoscópica ou laparotômica, é suficiente para determinar o início do tratamento. As imagens mais
frequentemente encontradas, associadas à endometriose, são descritas no Quadro 22-1. A
incorporação da laparoscopia no arsenal propedêutico da ginecologia, a partir da década de 1970, e
seus recentes avanços tornaram possível uma investigação mais detalhada e precisa da endometriose
pélvica. Atualmente, é o método propedêutico mais importante para o diagnóstico da endometriose,
sendo também fundamental para o estadiamento da doença, de grande importância no controle de
cura (second look), tendo ainda a vantagem de, no mesmo tempo cirúrgico, realizar o tratamento. A
desvantagem desse método para o estadiamento e follow up da doença é seu aspecto invasivo.
CLASSIFICAÇÃO
A descrição do estágio evolutivo da endometriose de uma maneira única e universal tem como
objetivo tornar comparáveis todos os diferentes tipos de tratamento propostos para a endometriose.
Esse sistema de classificação ou estadiamento deve conter a extensão da doença, localização,
características e grau de gravidade. Dessa forma, os grupos tratados de maneiras diferentes poderão
ser comparáveis em nível de resultado e prognóstico.
A primeira proposta para estadiamento foi descrita em 1949 com base em critério histológico. Em
1951, foi proposta, pela primeira vez, uma classificação cirúrgica semelhante àquela utilizada para o
câncer de colo uterino, Kistner, em 1958, utilizou critérios clínicos a fim de selecionar pacientes com
endometriose para tratamento cirúrgico. A partir de então, diversas novas propostas foram feitas em
base cirúrgica, mas sem muitos seguidores.
No início da década de 1970, a classificação de Acosta utilizava, pela primeira vez, observações
laparoscópicas. Esse sistema de classificação teve ampla difusão, sendo utilizado até 1979, quando foi
proposta uma classificação mais ampla pelo American Fertility Society. Em 1985, essa classificação
sofreu revisão e, até hoje, é a mais amplamente utilizada.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Frequentemente, a paciente portadora de endometriose irá apresentar sintomas de dor pélvica
crônica com acentuação da dor durante o período menstrual, coito ou mesmo após evacuação e
micção. Algumas das seguintes situações podem mimetizar esse quadro clínico: • Doença inflamatória
pélvica • Apendicite aguda • Cisto ovariano • Gestação ectópica • Aderências pélvicas • Congestão
pélvica • Colite
TRATAMENTO
As principais indicações para o tratamento da endometriose são dismenorreia, dor pélvica e
infertilidade, podendo ser realizado com o objetivo de tornar os focos endometrióticos inativos ou
diretamente suprimindo as queixas.
Medicamentoso Danazol
O danazol vem sendo classicamente utilizado durante duas décadas para o tratamento da
endometriose. Consiste de um androgênio sintético derivado da 17-etiniltestosterona, cujo principal
efeito é criar um ambiente rico em androgênios e pobre em estrogênios, capaz de inibir o
desenvolvimento endometrial, levando a uma regressão dos implantes endometriais. O danazol
suprime a função ovulatória e a produção dos esteróides sexuais, inibe a síntese e a liberação do LH e
FSH, além de provavelmente atuar em receptores hormonais em tecidos-alvo. Os efeitos finais do
danazol são antiandrogênico, antiestrogênico e antiprogestagênico fracos, além de produzir efeitos
anabólicos e androgênicos leves. Outro efeito importante é sua ação de supressão imunológica, que
pode auxiliar na remissão dos implantes.
Os efeitos clínicos do danazol incluem a anovulação e a amenorreia com possíveis sangramentos
ocasionais. O tempo para se atingir a amenorreia irá depender da dosagem utilizada. As principais
indicações são a dor pélvica, sem o desejo imediato de gravidez, o pré-operatório em casos graves ou
os pós-operatórios sem desejo imediato de gravidez.
Os principais efeitos colaterais estão relacionados àqueles direitos do medicamento, isto é,
antiestrogênico e androgênico. Os mais comuns são a acne, sangramento de escape (spotting), ondas
de calor, aumento de peso, hirsutismo, mudança de voz e diminuição da libido. Além desses, podem
ser encontradas alterações gastrintestinais, cefaléia e mal-estar. Além dos efeitos colaterais, o uso do
danazol leva a alterações no metabolismo das lipoproteínas, com redução da porção HDL do
colesterol e elevação do LDL. Em razão de seu efeito sobre o metabolismo hepático, é importante
que se realize periodicamente uma prova de função hepática.
A dose inicial do danazol para os casos de endometriose moderada ou grave é de 400mg, via oral, de
12 em 12 horas, podendo ser reduzida a um nível suficiente para manter o estado de amenorreia, de
acordo com a resposta de cada paciente. Essa redução na dose tem grande importância para
diminuição dos efeitos colaterais. Para os casos de endometriose leve ou moderada, a dose inicial
poderá ser de 200 a 400mg/dia, sendo importante a manutenção da amenorreia.
Os resultados do tratamento são variáveis, e a taxa de gestação variou de 30% a 55%, e o alívio da
sintomatologia atingiu valores de até 80%. O maior problema com relação ao danazol é sua taxa de
recorrência, que pode atingir níveis de até 50% em 1 ano.
Progesterona
O uso da progesterona no tratamento da endometriose tem efeito de pseudogestação no foco da
endometriose, com posterior atrofia. O acetato de medroxiprogesterona é o mais utilizado, tanto pela
via oral quanto parenteral. A via oral é utilizada com a dosagem de 10 a 30mg/dia por 3 a 6 meses.
Pela via muscular, a dose deve ser de 200mg/mês, pelo mesmo período. A manutenção do quadro
de amenorreia é fundamental nesse tipo de tratamento. A eficácia é bastante variável, sendo mais
utilizada nas formas leve e moderada. Os efeitos colaterais estão relacionados à ação da
progesterona, como o edema, mastalgia e a depressão. A grande vantagem desse tratamento é seu
baixo custo.
Contraceptivos orais
Têm como objetivo induzir uma pseudogestação, devendo ser utilizados de forma contínua por 6 a 9
meses. Seus principais efeitos são induzir anovulação e amenorreia com posterior decidualização do
endométrio e consequente necrose. Apesar de seu baixo custo, seu uso não se popularizou pela
grande quantidade de efeitos colaterais.
Gestrinona
Representa um esteróide derivado do 19-Nor, que leva à inibição das gonadotrofinas, possui efeito
antiestrogênico e androgênico, com diminuição da ligação entre a testosterona e o SHBG. Por possuir
uma vida média longa, a administração por via oral pode ser feita a cada 2 ou 3 dias duas ou três
vezes por semana) na dose de 2,5 a 5mg/dia, por um período não inferior a 6 meses. Os resultados
terapêuticos são semelhantes aos anteriormente citados, com seus efeitos colaterais estando
relacionados ao seu efeito androgênico, isto é, hirsutismo, acne, ganho de peso e alteração de voz.
Suas vantagens terapêuticas baseiam-se na facilidade posológica, menor número de efeitos
colaterais e menos alterações no metabolismo lipoprotéico.
Análogos do Gnrh
Os agonistas do hormônio liberador das gonadotrofinas promovem uma ooforectomia
medicamentosa com consequente hipoestrogenismo, semelhante ao período de climatério, sem
efeitos androgênicos. Dessa forma, determinam a atrofia do endométrio ectópico e levam à
supressão da sintomatologia em aproximadamente 90% dos casos durante o tratamento. Os efeitos
adversos desse tratamento estão relacionados aos sintomas climatéricos, como fogachos, secura
vaginal, além dos riscos de osteoporose e doença cardiovascular. Para evitar esses riscos, pode-se
utilizar a terapia adicional com reposição estrogênica, sendo necessária somente quando do uso
prolongado.
As vias de administração disponíveis para o uso dos análogos do Gnrh são subcutânea, intramuscular,
intranasal e subdérmica. No caso da via subcutânea, utilizar administração diária de 0,5 a 1,0mg. A viaintranasal deve ser feita com duas a seis instilações diárias de 200ug, As vias intramuscular e
subdérmica (depósito) apresentam a vantagem posológica de uma única aplicação mensal, com
dosagens que variam de 3,75mg a 7,5mg. O período de administração deve ser de 6 meses, com a
amenorreia surgindo logo no 1o mês de tratamento. Os resultados atingidos com esse tipo de
tratamento não diferem significativamente dos já descritos. A sua vantagem está relacionada à menor
quantidade de efeitos colaterais e facilidade posológica (formas de depósito).
Analgésicos
Todos os tipos de analgésicos podem ser utilizados para o alívio da dor pélvica ou dismenorreia
associada à endometriose. Uma vez que as prostaglandinas estão associadas ao processo de dor, em
nível central, parece mais adequado que sejam utilizados os anti-inflamatórios não esteróides, com
efeito antiprostaglandinas, como primeira linha de tratamento. O efeito parece melhor quando se
inicia a sua utilização aos primeiros sinais de dor. A melhora clínica pode ser observada em até 80%
dos casos. Os efeitos indesejados estão associados à ação gástrica dos anti-inflamatórios.
DIU de progesterona
O sistema intrauterino de liberação programada da progesterona tem sido utilizado recentemente
como opção para o tratamento da endometriose associada à dor pélvica para mulheres sem desejo
de gravidez. Induz a amenorreia ou redução substancial do fluxo menstrual com consequente
diminuição ou remissão do quadro de dor. Técnicas de reprodução assistida
Com todos os tipos de tratamentos hormonais já descritos, as pacientes encontram-se inaptas a
obter uma gestação durante o uso do medicamento proposto. Dessa forma, devem ser avaliados o
desejo de gravidez e a idade da paciente antes de se indicar a terapia mais adequada. O uso de
técnica de reprodução assistida ou mesmo de indução da ovulação irá aumentar a chance de gravidez
do casal, devendo ser indicado após falha no tratamento inicial ou mesmo inicialmente, quando de
idade avançada ou desejo intenso de gestação.
O uso de indução da superovulação, associada ou não à inseminação intrauterina, tem como objetivo
direto obter-se a gravidez mais rapidamente, de forma direta e evitando-se os efeitos colaterais dos
medicamentos hormonais. Os mecanismos de ação nesse caso são para aumentar o número de
oócitos disponíveis para a captação tubária, fertilização e implantação, para melhorar o perfil
estrogênico e, consequentemente, seus efeitos diretos sobre o aparelho reprodutor, e para aumentar
o número de espermatozóides móveis na cavidade uterina, disponíveis para fertilização (no caso de
inseminação). Os resultados de gestação com essas técnicas estão em torno de 15% por ciclo de
tratamento.
A técnica de fertilização in vitro (FIV) apresenta a vantagem de superar qualquer das prováveis causas
atribuídas à endometriose para levar à infertilidade. O fato de se retirarem os oócitos e colocá-los em
contato direto com os espermatozóides, após indução da superovulação, permite que sejam
observadas diretamente a fertilização e a formação de embriões, além da transferência dos embriões
diretamente para o útero da paciente. As taxas de gravidez são semelhantes às encontradas para as
demais indicações de FIV, variando de 20% a 50%, de acordo com o centro no qual foi realizado o
tratamento e a idade da paciente. De maneira semelhante ao descrito anteriormente, a FIV pode ser
utilizada após falha do tratamento inicial ou diretamente para se obter a gestação mais rapidamente.
Tratamento cirúrgico
Para o tratamento cirúrgico é fundamental distinguir as pacientes que desejam manter seu potencial
reprodutivo. Para esses casos deve-se manter a capacidade reprodutora, preservando-se os órgão
pélvicos (ovários, trompas e útero) e tentando-se evitar a formação de aderências. O objetivo do
tratamento cirúrgico é erradicar todas as lesões pélvicas visíveis, retornando a anatomia ao mais
próximo possível do fisiológico. Encontra-se mais indicado para os casos em que existe alteração da
anatomia pélvica (estágios III e IV) ou falha no tratamento clínico anterior. As vias para o tratamento
cirúrgico podem ser a laparotomia ou a videolaparoscopia.
Para os casos em que a paciente já possui a prole definida, a cirurgia pode ser mais radical ou mesmo
definitiva, principalmente quando deparamos com quadro de dor pélvica intensa ou recidiva e
inadaptação a tratamento anterior.
Os resultados obtidos com o tratamento cirúrgico para infertilidade apresentam taxas cumulativas de
gestação em torno de 40% ao ano. Para os casos de dor pélvica ou dismenorreia, as taxas de melhora
estão em torno de 70% a 90%, principalmente no caso de cirurgia definitiva e quando associada à
ablação da inervação uterina ou neurectomia pré-sacral. Os pontos negativos do tratamento cirúrgico
estão relacionados aos riscos inerentes ao método. O fator mais importante está relacionado com a
possibilidade de se manter capacidade reprodutiva.
Tratamento combinado
Não existe comprovação científica demonstrando que a associação do tratamento medicamentoso
ao tratamento cirúrgico promoveria um sinergismo com posterior melhora no índice de cura. A
vantagem dessa associação está em diminuir os focos de endometriose previamente à cirurgia,
facilitando o procedimento cirúrgico. Quando utilizamos o tratamento medicamentoso após a
cirurgia, o objetivo é eliminar os possíveis focos que permaneceram, por impossibilidade de retirada
ou mesmo de focos não visíveis, e diminuir as taxas de reincidência. O fármaco de escolha para o
tratamento clínico combinado deve ser adequado a cada caso.
Tratamento expectante
O fato de não se ter confirmado se a endometriose, principalmente leve e moderada, poderia
determinar a infertilidade fez com que o tratamento expectante fosse sugerido. Os resultados desse
tipo de tratamento variam de 10% a 90%, de acordo com os centros em que foi realizado o estudo, a
idade das pacientes e o tempo de espera. A vantagem nessa opção terapêutica é a ausência de custo
e efeitos adversos, porém a maior desvantagem é o fato de não se poder determinar um tempo
específico de espera, devendo ser utilizado somente em mulheres jovens, com pouco tempo de
infertilidade e sem desejo imediato de gestação. Outro ponto importante é o fato de se proceder a
uma laparoscopia diagnóstica sem se realizar a ablação dos focos de endometriose, pois o
procedimento aumenta as taxas de gravidez quando comparado ao grupo de mulheres que não
foram submetidas a ablação.