Mioma uterino (leiomioma uterino)

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Objetivos!
1) Compreender a definição e a fisiopatologia leiomioma uterino.
- Definição:
O mioma uterino, ou leiomioma, é o tumor pélvico mais comum na mulher. É benigno,
caracterizado pelo crescimento das células musculares lisas do miométrio. Pode
localizar-se em diferentes espessuras do útero, a saber: intramural, submu- coso,
subseroso ou no colo/cérvix.
- Fisiopatologia:
Mutações somáticas no miométrio levam à perda de controle do crescimento celular,
culminando com um novo fenótipo. A transformação neoplásica e o crescimento tumoral são
graduais e progressivos e os nódulos num mesmo útero têm origem monoclonal independente
e comportamento biológico distinto. Tratam-se de tumores hormônio dependentes, nos
quais estradiol e progesterona promovem seu crescimento durante a menacme. Em
contrapartida, a diminuição dos níveis circulantes deles promove sua regressão. Sabe-se
que a predisposição genética e a presença dos esteróides sexuais estão intimamente
envolvidas na formação e no crescimento dos miomas e, cada vez mais, estudos têm
buscado mostrar a relação entre mutações somáticas, hormônios sexuais, fatores de
crescimento e citocinas na fisiopatologia dos miomas. No entanto, até o momento ainda
permanece incerto se a ação dos esteróides sexuais estaria relacionada à iniciação neoplásica
ou se somente promove o crescimento do tumor, que tem sua oncogênese desencadeada por
outros mecanismos. Já se evidenciou maior expressão de receptores de estradiol e de
progesterona no tecido tumoral quando comparado ao miométrio adjacente e, apesar de o
estrogênio ser classicamente apontado como o responsável pelo crescimento do mioma,
evidências bioquímicas, patológicas e clínicas demonstram que a progesterona tem
papel fundamental na proliferação tumoral. Enquanto o estradiol estimula a produção
de componentes da matriz extracelular (colágeno, proteoglicanos e fibronectina), a
progesterona aumenta a atividade mitótica e inibe a apoptose. Além disso, demonstrou-se
que mulheres com expressão anômala dos receptores de progesterona (RP-A e RP-B), por
meio do polimorfismo Progins, podem ter redução da capacidade de ligação e transcrição
hormônio-mediada, com consequente menor ação da progesterona no miométrio e
diminuição na incidência de miomas. Vê-se, dessa forma, o sinergismo entre estradiol e
progesterona no estímulo da proliferação celular e do crescimento tumoral.
Alguns fatores de crescimento são expressos de forma aumentada no leiomioma, quando
comparados ao miométrio adjacente. Destacamos o EGF (fator de crescimento
epidermóide) e o VEGF (fator de crescimento endotelial vascular), cujas expressões no
tumor são mediadas pelo estrogênio. A proteína Bcl-2, responsável pela inibição da
apoptose celular, encontra-se expressa no leiomioma, e não no miométrio, enquanto o
PCNA (antígeno nuclear de proliferação celular) e o Ki-67 (antígeno associado à
proliferação celular) também têm sua expressão aumentada no leiomioma e estão
vinculados à presença da progesterona. A ação local dos esteróides sexuais, mediada pela
ligação aos seus receptores, leva à ativação de proto-oncogenes, de fatores de crescimento e
de seus receptores. Alterações estruturais e funcionais de antioncogenes e de genes
reguladores do crescimento celular também são descritas e, ao final de toda a cadeia,
tem-se a formação e o crescimento do leiomioma. Sabe-se, também, que aproximadamente
40% dos tumores apresentam anormalidades cromossômicas de surgimento tardio, que
são provavelmente desencadeadas pela multiplicação celular exacerbada.
2) Identificar a epidemiologia e a etiopatogenia do leiomioma uterino.
- Epidemiologia:
O mioma constitui uma das principais indicações operatórias na prática do cirurgião
ginecológico. Com base em achados ultrassonográficos, cerca de 50% das mulheres
apresentam mioma, com predomínio entre 35 e 50 anos de idade. Além disso, atualmente,
a doença corresponde a dois terços das indicações de histerectomia em mulheres
nessa mesma faixa etária. Mais de 70% das histerectomias realizadas nos Estados
Unidos são para tratamento de doenças benignas do útero e, entre essas, o leiomioma
representa a principal indicação, com um número aproximado de 200.000 cirurgias por
ano. Naquele país, estima-se uma taxa de histerectomia por leiomioma de 1,9 por 1.000
mulheres por ano, de acordo com o US National Hospital Discharge Survey.
- Etiopatogenia:
A predisposição genética e a presença dos esteróides sexuais estão intimamente
envolvidas na formação e no crescimento dos miomas
3) Entender os quadro clínico e fatores de risco ligados ao leiomioma uterino.
- Quadro Clínico:
Aproximadamente metade das pacientes são assintomáticas. Por outro lado, quando
sintomáticos, os miomas podem trazer importante impacto na qualidade de vida. As queixas
mais frequentes são sangramento uterino anormal, dismenorreia secundária, sintomas
compressivos gerados pelo aumento do útero, dor pélvica acíclica, dispareunia, sintomas
urinários, sintomas gastrointestinais, infertilidade e abortamento.
Os miomas submucosos são, em sua maioria, responsáveis por quadros de sangramento
uterino irregular (metrorragia). As erosões na superfície do nódulo, em decorrência do
atrito com a parede endometrial, e sua eventual isquemia geram tal sangramento. Já os
subserosos, em sua maioria, não geram sintomas. Quando volumosos, podem cursar
com dor pélvica e sintomas de compressão extrínseca, como lombossacralgia, aumento
da frequência urinária, noctúria, retenção ou incontinência urinária e até compressão
ureteral, com comprometimento da função renal. Os miomas intramurais podem cursar
com aumento da intensidade e/ou duração do fluxo menstrual (menorragia ou
hipermenorragia). Tais achados podem ser explicados pelo aumento da cavidade uterina,
pela menor contratilidade das fibras miometriais, prejudicadas pela presença do tumor, pela
estase venosa endometrial e pelo aumento das prostaciclinas no endométrio, que causam
vasodilatação e dificultam a formação de trombos.
Ocasionalmente, os miomas podem sofrer degeneração ou torção de nódulos pediculados,
gerando dor pélvica aguda. As pacientes podem cursar com anemia, fadiga, astenia,
taquicardia, dispneia, dor e edema de membros inferiores. Mais ainda, os miomas são
causa de infertilidade em 5% dos casos, em especial os submucosos, devido à distorção da
cavidade uterina e à condição inflamatória hostil do endométrio. Também podem estar
relacionados a intercorrências obstétricas, com aumento da incidência de abortamento,
trabalho de parto prematuro, restrição do crescimento intrauterino e apresentação fetal
anômala.
- Fatore de Risco:
A idade é o principal fator de risco, com maior incidência entre 35 e 50 anos e regressão
dos miomas após a menopausa, seja natural, cirúrgica ou quimioterapicamente. A raça
também é considerada fator predisponente, observando-se risco relativo duas a nove
vezes maior nas negras em relação às brancas, com diagnóstico em idade mais jovem
e tumores maiores, mais numerosos e mais sintomáticos. Os antecedentes familiares
aumentam o risco em 2,2 vezes para mulheres com mãe e irmã com diagnóstico de
mioma. A obesidade aumenta a incidência de mioma em 20% a cada 10 kg de ganho
ponderal. Tal aumento pode ser justificado pela diminuição da síntese hepática de SHBG e
o aumento de estrona circulante, em decorrência da conversão periférica de
androstenediona pela aromatase do tecido adiposo.
Como fatores de proteção, podemos citar a paridade, com diminuição do risco de
desenvolver mioma a cada gestação, reduzindo-se a 1/5 após cinco gestações; o uso
de anticoncepcional oral combinado, que reduz em 17% o risco de mioma a cada
cinco anos de uso; e o tabagismo, que gera um hipoestrogenismo, reduzindo em 18%
o risco de mioma com o consumo de 10 cigarros por dia.
4) Compreender a conduta do medica do leiomioma uterino (diagnóstico e
tratamento).
- Diagnóstico:
O diagnóstico inicia-se na consulta médica, com base nos sintomas presentes. No exame
físico, a palpação de tumor no hipogástrio,bocelado, de consistência fibroelástica e com
alguma mobilidade laterolateral pode ser observada mediante massas volumosas. No toque
vaginal, pode-se palpar o útero com volume aumentado e, no toque bimanual, confirma-se
tratar de tumor do corpo uterino quando os movimentos realizados no colo do útero e no
fórnice vaginal são transmitidos ao tumor abdominal. Porém, deve-se lembrar que às vezes
é difícil diferenciar leiomiomas subserosos de tumores ovarianos junto ao corpo do útero.
O diagnóstico diferencial deve ser feito com outras afecções ginecológicas, tais como
adenomiose, adenomioma, pólipo endometrial, tumor anexial, endometriose, câncer de
endométrio, sarcoma do útero e até gravidez.
Quanto aos exames de imagem, é sabido que a ultrassonografia ocupa lugar de destaque.
Sua utilização tem grande valor para esclarecimento diagnóstico, seguimento e
programação terapêutica. Ressonância nuclear magnética e histeroscopia também
podem fornecer informações valiosas para a análise minuciosa, em especial quando se tem
em mente o tratamento conservador em suas diversas modalidades.
Ultrassonografia
A ultrassonografia transvaginal ou transabdominal é o exame de imagem mais utilizado no
estudo de miomas. Pode ser suficiente no acompanhamento de casos com conduta
expectante, tratamento clínico ou mesmo para indicação e programação de tratamento
cirúrgico definitivo, com histerectomia. O exame ultrassonográfico endovaginal tem melhor
acurácia para os miomas intramurais e submucosos. Miomas subserosos, quando
volumosos, podem ser melhor observados com associação da via transabdominal.
A ultrassonografia permite avaliar a morfologia e as dimensões do útero e do endométrio,
além de caracterizar nódulos, padrão de vascularização tecidual, pelo estudo Doppler
colorido, e análise espectral das artérias uterinas, pelo estudo Doppler espectral (Hanafi,
2013).
Miomas geralmente se apresentam à ultrassonografia como nódulos hipoecogênicos e
podem apresentar calcificações ou tênues reforços acústicos, em casos de degeneração
cística. Os contornos, bem ou mal definidos, ficam na dependência da pseudocápsula,
formada pelo edema e pela compressão do miométrio adjacente (Hanafi, 2013; Murase et
al., 1999). Os miomas apresentam vascularização predominantemente periférica, por serem
compostos por musculatura lisa, diferenciando-se dos adenomiomas.
Outra modalidade que pode ser utilizada é a ultrassonografia tridimensional, que consiste
na realização de ultrassonografia convencional, porém com uma tecnologia que permite
aquisição multiplanar e volumétrica, possibilitando reconstruir as imagens adquiridas em
diferentes planos anatômicos (axial, sagital e coronal). Essa tecnologia tem várias
aplicações na ginecologia, sendo um método eficaz no diagnóstico das malformações
müllerianas, avaliação de dispositivos intrauterinos e diagnóstico de pólipos endometriais.
Pode-se lançar mão da reconstrução tridimensional para obter um mapeamento dos
miomas, bem como estudar a cavidade uterina, com ótima sensibilidade quando comparada
ao método convencional (Hanafi, 2013). A histerossonografia é uma complementação que
pode ser usada para avaliação de doenças focais da cavidade uterina, como pólipos e
miomas submucosos, com possibilidade de mensuração da sua extensão miometrial,
atingindo níveis de sensibilidade e especificidade próximos a 90% (Weintraub et al., 2002).
Trata-se, entretanto, de técnica trabalhosa para o realizador e com certo desconforto para a
paciente. Por isso, assim como pelo fato de outros exames fornecerem informações
semelhantes, tem sido pouco utilizada (Fleischer e Shappell, 2003).
Histeroscopia
É um exame que consiste na introdução de uma ótica fina pelo canal cervical, para
avaliação da cavidade uterina, possibilitando a visão direta dos miomas submucosos, assim
como de outras lesões ali localizadas. De acordo com a European Society of Gynecological
Endoscopy (ESGE), os miomas submucosos são classificados em G0 (totalmente
intracavitário), G1 (≥ 50% intracavitário) e G2 (< 50% intracavitário), que correspondem aos
tipos 0, 1 e 2, respectivamente, da FIGO (Figura 29.3) (Munro et al., 2011). A histeroscopia
deve ser realizada, de preferência, na primeira fase do ciclo menstrual, tendo elevada
acurácia, com sensibilidade de 88% a 100% e especificidade próxima a 100%. Possibilita
uma excelente avaliação endocavitária e dos nódulos submucosos, porém não permite a
avaliação completa do eventual componente intramural e da distância entre o nódulo e a
serosa, chamada de manto miometrial externo (Simpson Jr et al., 2006; Lopes et al., 2006).
Por isso, seus achados devem somar-se aos de outros exames, principalmente
ultrassonografia ou ressonância magnética, para a programação terapêutica.
Ressonância nuclear magnética
É importante salientar que, quando se planeja tratamento cirúrgico conservador, outros
exames de imagem tornam-se úteis, em especial a ressonância nuclear magnética.
Atualmente, a ressonância é o método que possui melhor resolução, assim como a mais
detalhada discriminação anatômica da pelve feminina. Encontra, contudo, limitação de uso
devido, principalmente, o custo para execução do exame. Sua indicação, no momento, é
para diferenciar tumores pélvicos e para avaliação pré-miomectomia ou embolização das
artérias uterinas (EAU). Permite distinguir o mioma de outras afecções ginecológicas que
por vezes coexistem, como adenomiose e endometriose, além de topografar, dimensionar e
mesmo sugerir informações histológicas com acurácia de até 69% (Murase et al., 1999;
Zawin et al., 1990).
É um método que apresenta sensibilidade de 85% a 99% e especificidade de 91% a 94%
no mapeamento e mensuração dos miomas, comparativamente a 69% e 87%,
respectivamente, da ultrassonografia (Murase et al., 1999; Zawin et al., 1990; Yamashita et
al., 1993). Tem grande importância na avaliação de úteros volumosos (maiores que 375
cm3), miomas múltiplos (cinco ou mais) ou de grandes dimensões, que geram sombra
acústica posterior, dificultando a avaliação ultrassonográfica (Zawin et al., 1990). Deve-se
lembrar que todas essas vantagens da ressonância só são de fato percebidas quando se
trabalha com um equipamento operando em alto campo magnético (1,5 Tesla ou mais), que
obtém imagens com elevada resolução espacial durante um curto tempo, reduzindo
eventuais artefatos e melhorando o detalhamento da imagem.
Em 60% dos casos, os miomas possuem extensa hialinização, apresentando-se com baixo
sinal em T2 e intensidade de sinal semelhante ou mais baixa que o miométrio nas
sequências ponderadas em T1 (Figura 29.4) (Okuda et al., 2008). Os contornos podem ser
regulares ou irregulares, variando de acordo com a rapidez de crescimento. É possível, em
alguns casos, identificar um halo de hipersinal na periferia do nódulo, gerado pela
combinação de vasos linfáticos comprimidos, veias dilatadas e edema, formando a
chamada pseudocápsula do mioma (Okuda et al., 2008). Nódulos com alto grau de
celularidade apresentam sinal hiperintenso nas sequências ponderadas em T2 (Figura
29.5). Tais características são decorrentes do menor conteúdo de colágeno e maior
acúmulo de líquido, com espaços intersticiais abundantes.
Já os sarcomas costumam apresentar-se na ressonância como tumores volumosos, com
limites mal definidos, áreas de tecido hemorrágico e necrótico, com sinal heterogêneo em
T1, hipossinal em T2 e sem realce vascular após a infusão de contraste paramagnético nas
áreas necróticas, porém com realce vascular nas áreas de expansão tumoral, geralmente
periféricas. Seu aspecto se assemelha muito a um mioma com degeneração vermelha ou
hemorrágica, podendo ter aspecto um pouco mais grosseiro. Outro dado será o crescimento
contínuo e constantemente caracterizado durante os exames de controle (Okuda et al.,
2008; Whittaker et al., 2009; Mittl Jr et al., 1991).
A sequência de difusão DWI consiste numa técnica funcional capaz de mensurar, em
escalas numéricas e de cor, os movimentos randômicos e aleatórios das moléculas de água
no tecidoanalisado. Diante da alta celularidade, mais frequente em tumor maligno, essas
moléculas têm movimento reduzido e podem ser discriminadas e classificadas em
diferentes velocidades. Pode-se lançar mão dessa técnica na suspeita de sarcoma uterino,
observando-se graus mais acentuados de restrição à difusão (Yamashita et al., 1993;
Okuda et al., 2008). Porém, a falta de sinais patognomônicos de sarcoma e a dificuldade em
diferenciá-lo do mioma degenerado leva-nos a concluir que, no momento, não há achados
de imagem que contemplem simultaneamente alta sensibilidade e alta especificidade no
diagnóstico desse tumor maligno.
- Tratamento:
TRATAMENTO CLÍNICO
A indicação do tratamento é individualizada e leva em consideração inúmeros fatores,
como: sintomas, idade da paciente, número, tamanho e localização dos miomas,
expectativa em relação ao futuro reprodutivo e desejo de preservar o útero, tratamentos
prévios, além da coexistência de outras doenças. Habitualmente, as pacientes
assintomáticas ou oligossintomáticas devem ser apenas acompanhadas clínica e
ultrassonograficamente, para monitorar o surgimento de queixas, além do volume e
crescimento dos miomas (Islam et al., 2013; Rodrigues de Lima et al., 2015).
O tratamento clínico pode ser indicado para controle do sangramento e da dor pélvica,
como tratamento inicial ou mesmo a longo prazo, no caso de pacientes que têm risco
cirúrgico elevado ou que não desejam ser submetidas a procedimentos. O tratamento
medicamentoso pode ser dividido em não hormonal e hormonal. Entre a terapêutica não
hormonal, citamos os anti-inflamatórios não hormonais (AINHs), que auxiliam no controle do
sangramento menstrual, por inibir a síntese de prostaciclinas, diminuindo em cerca de 30%
o sangramento uterino e aliviando muitas pacientes. Outro grupo a ser citado é o dos
antifibrinolíticos, como o ácido tranexâmico, que podem ser utilizados isoladamente ou
associados aos AINHs, inibindo a fibrinólise na superfície endometrial, com consequente
redução do sangramento menstrual (Gomes et al., 2013). Entre os hormonais, podemos
citar os anticoncepcionais combinados e os progestagênios isolados, que também podem
ser usados para controle do fluxo menstrual, com redução significativa do sangramento em
boa parcela dos casos. O dispositivo intrauterino liberador de levonorgestrel (LNG-IUS)
também pode ser de grande valia no tratamento clínico do mioma, reduzindo o fluxo
menstrual, graças à ação do levonorgestrel sobre o endométrio. O LNG-IUS pode melhorar
a qualidade de vida e os parâmetros hematológicos, mas também pode ter resultados
limitados ou ser mal posicionado ou deslocado, devido à distorção da cavidade.
Os análogos agonistas do GnRH (a-GnRH) levam à redução dos esteróides sexuais
circulantes e podem causar amenorreia e reduzir temporariamente o volume dos nódulos e
do útero em até 50%. São administrados uma vez a cada quatro semanas ou em doses
trimestrais. Seu resultado máximo é atingido, em geral, entre 8 e 12 semanas. No entanto,
logo após sua suspensão, os miomas retornam aos padrões prévios. Os efeitos adversos
dos a-GnRH são provenientes do hipoestrogenismo, com sintomas vasomotores, alteração
do humor, ressecamento vaginal e redução da densidade mineral óssea, em especial se
utilizados por mais de seis meses. Os a-GnRH podem ser indicados no pré-operatório de
miomectomias, em geral entre dois e três meses antes do procedimento, buscando-se
melhora dos níveis de hemoglobina e redução do volume tumoral, com diminuição do
sangramento intraoperatório. Porém, como não mudam resultados a médio e longo prazo e
têm efeitos colaterais consideráveis, seu uso é pouco frequente e fica reservado à avaliação
caso a caso, considerando prós e contras.
Tendo em vista o crescimento dos miomas estar relacionado à ação da progesterona,
estudos recentes analisam o uso dos moduladores seletivos dos receptores de
progesterona (SPRMs) no tratamento clínico dessa afecção. Dentre as substâncias
estudadas, destaca-se o acetato de ulipristal, que, além de agir nos receptores miometriais
e endometriais, inibe a ovulação, sem efeito significativo nos níveis de estradiol. Ainda, os
mecanismos relacionados à redução volumétrica dos leiomiomas mediados por essa
medicação estão relacionados à inibição da proliferação celular, indução da apoptose e
facilitação da reorganização da matriz extracelular (Donnez et al., 2012; Simon et al., 2018).
A administração oral do acetato de ulipristal, nas doses de 5 ou 10 mg por dia, causa
redução significativa no volume do mioma, bem como controle do sangramento excessivo,
sem suprimir os níveis séricos de estradiol e, portanto, reduz a incidência dos efeitos
adversos observados com os a-GnRH. Assim, o acetato de ulipristal mostrou-se eficaz para
uso pré-operatório. Dentre os efeitos colaterais observados, destaca-se a elevação de
creatinofosfoquinase (CPK), sem eventos cardiovasculares associados e com regressão
espontânea no seguimento. Os SPRMs foram associados a mudanças no tecido
endometrial, também com regressão espontânea após cessado o tratamento (Donnez et al.,
2012; Simon et al., 2018). No entanto, alerta recente foi lançado por agência reguladora
europeia, devido a relatos de hepatotoxicidade grave, incluindo casos com necessidade de
transplante hepático. Como tal medicação, todavia, não se encontra disponível no Brasil,
aguardamos mais informações em relação ao seu perfil de segurança.
TRATAMENTO CIRÚRGICO
O tratamento cirúrgico é dividido em conservador ou definitivo. A miomectomia é o
tratamento conservador, enquanto o definitivo é representado pela histerectomia.
- Histerectomia
A histerectomia é o tratamento definitivo para o leiomioma uterino, apresentando eficácia
estabelecida e resultados favoráveis à qualidade de vida. Não afeta adversamente a função
sexual e, naquelas com queixas a respeito, melhora a satisfação sexual, por diminuição de
sangramentos inadvertidos e dispareunia. A histerectomia costuma ser acompanhada da
remoção das tubas uterinas (salpingectomia oportuna). A remoção dos ovários é indicada
eventualmente em situações de doença ovariana associada ou situações claras de risco,
como histórico pessoal e familiar e/ou mutações BRCA1 e BRCA2, com risco elevado para
câncer de ovário. Portanto, preconiza-se histerectomia com salpingectomia bilateral, o que
reduz o risco de câncer de ovário, mesmo com a manutenção das gônadas.
Levando-se em consideração fatores como idade da paciente, hábitos sexuais e histórico de
rastreamento e/ou lesões cervicais, pode-se decidir com a paciente pela histerectomia total
ou subtotal. Ensaios clínicos demonstram que, nas cirurgias abertas (por laparotomia), a
histerectomia subtotal associa-se a menor tempo cirúrgico, menor sangramento
intraoperatório, menor incidência de febre no pós-operatório e alta precoce. Porém, até 7%
das mulheres podem manter sangramento cíclico no período pós-operatório. Quanto à
capacidade de suporte do assoalho pélvico, assim como função sexual, urinária e intestinal,
não há diferenças entre a histerectomia total e a subtotal (Kovac et al., 2002). A incidência
de câncer cervical em colo residual pós-histerectomia subtotal situa-se entre 0,3% e 1,9%,
sendo raro naquelas que fazem exames preventivos periódicos, devido à possibilidade de
tratamento das lesões displásicas (Johnson et al., 2006). Por fim, a histerectomia subtotal
pode ser uma opção diante de dificuldade intraoperatória, com importantes aderências de
bexiga ou intestinais, ou em indicações com necessidade de procedimento rápido e
resolutivo, como em pacientes com valores de hemoglobina limítrofes ou em obesas com
pelve profunda.
A histerectomia pode ser realizada por via vaginal ou abdominal, por técnica laparotômica,
laparoscópica, laparoscópica robô-assistida (daVinci Surgical System®) ou, ainda, com
associação de vias e técnicas. As vias laparoscópica e laparoscópica robô-assistida (Figura
29.6) podem ser consideradas quando o útero é pouco móvel ou menos acessível por via
vaginal ou se há fatoresde risco, como doença inflamatória pélvica, endometriose,
aderências densas, doença anexial ou importantes distorções anatômicas (Kovac et al.,
2002). A laparoscopia oferece vantagens nítidas em comparação à cirurgia aberta, tais
como menor perda sanguínea, menor tempo de internação, menor tempo de recuperação
pós-operatória, menor taxa de infecção e maior satisfação da paciente (Johnson et al.,
2006). Vale destacar que caso o útero necessite ser fragmentado para sua extração,
realizada por via laparoscópica ou vaginal, tal fragmentação deve ser feita dentro de sacos
protetores e sem contato com a cavidade peritoneal, a fim de proteger a paciente do risco
de disseminação e implante tumoral.
Embora a histerectomia laparoscópica tenha evoluído de maneira substancial, inclusive com
o aprimoramento tecnológico subsequente, diversos autores demonstram que a via vaginal
se vincula a tempo menor cirúrgico, quando bem indicada. Não parece haver, entretanto,
diferenças nas taxas de complicações intra e pós-operatórias imediatas ou tardias, e o uso
de analgésicos, assim como a recuperação pós-cirúrgica, são semelhantes nas duas
técnicas, o que permite considerar a histerectomia vaginal como uma excelente opção
minimamente invasiva, quando plausível, para o tratamento do leiomioma (Kovac et al.,
2002; Johnson et al., 2006).
A laparotomia está indicada em casos de úteros muito volumosos, assim como quando há
condições clínicas e cardiovasculares da paciente que podem ser agravadas pelo
pneumoperitônio ou pela posição ginecológica ou de Trendelemburg acentuado (Johnson et
al., 2006). Nesses casos, a via a céu aberto possibilita dissecção adequada, com
exploração de todo o abdome, e remoção rápida e eficaz da peça, evitando prolongamento
do tempo cirúrgico e complicações associadas. O índice de complicações intraoperatórias
da histerectomia, como trauma de ureter, vesical ou de alças intestinais, é baixo, cerca de
1% a 2%, independentemente da via cirúrgica (Kovac, 1995). Deve-se destacar também a
necessidade de capacitação e treinamento da equipe cirúrgica em todas as modalidades e
a avaliação criteriosa de cada caso, buscando a melhor via mediante particularidades
eventuais de cada paciente. Sempre que possível, a via menos invasiva deve ser indicada,
porém por vezes a laparotomia é imprescindível.
- Miomectomia
Consiste na exérese cirúrgica dos miomas com manutenção do útero, preservando a função
menstrual e possibilitando, muitas vezes, gravidez futura. A miomectomia múltipla é um
procedimento complexo e de maior tempo cirúrgico do que a histerectomia, com maior
potencial de sangramento, mais formação de aderências e maior risco de complicações,
enquanto a retirada de nódulo único costuma ser mais simples e tem menor chance de
recidiva (Olive et al., 2006). Diferentes vias e técnicas podem ser utilizadas para a
realização da miomectomia. A individualização de cada caso é fundamental,
considerando-se a localização e o tamanho do mioma. A miomectomia histeroscópica, por
exemplo, costuma ser a opção para o tratamento do leiomioma submucoso. A miomectomia
vaginal, por sua vez, é reservada para a exérese de leiomioma parido, pela torção do seu
pedículo, assim como a retirada de nódulos cervicais intravaginais. A laparotomia e a
laparoscopia, convencional ou robô-assistida, são as vias de acesso para o tratamento dos
miomas intramurais e/ou subserosos, devendo-se proceder sempre com minuciosa
avaliação e mapeamento do útero, para caracterização do número, tamanho e localização
dos nódulos, além da mobilidade uterina e das condições pélvicas eventualmente
associadas, como a presença de outras enfermidades.
Devemos ressaltar que a miomectomia, assim como outros tratamentos conservadores,
nem sempre corresponde ao tratamento definitivo, já que a taxa de recorrência se mantém
ao redor de 25% em 10 anos, com indicação de histerectomia em 8% das pacientes (Olive
et al., 2006; Rossetti et al., 2001).
Os índices de gestação pós-miomectomia em pacientes previamente inférteis situam-se ao
redor de 50%, com cerca de 70% para aquelas pacientes sem outros fatores de infertilidade
e 33% a 45% para casais com outros fatores associados, femininos ou masculinos, sendo
39% dessas gestações com o uso de reprodução assistida (Rossetti et al., 2001; Bradley et
al., 2005). A taxa de abortamento é de 20%, semelhante à da população geral (Bradley et
al., 2005; Rossetti et al., 2001; Bradley et al., 2005).
- Miomectomía laparoscópica
Estudo comparando a laparoscopia com a minilaparotomia quanto à viabilidade, segurança,
morbidade e chance de gravidez, mostrou menores morbidade, perda sanguínea e tempo
de internação, com maior taxa de gravidez no grupo submetido à laparoscopia. O índice de
complicações foi semelhante e o tempo cirúrgico foi pouco maior na laparoscopia,
comparativamente à laparotomia (Silva et al., 2000).
O número de nódulos e a sua localização são fatores na escolha do acesso laparoscópico.
Tumores com maior diâmetro de até 7 a 10 cm, únicos ou acompanhados de até quatro a
seis nódulos menores, provavelmente poderão ser tratados por laparoscopia. No entanto,
tais características e limites não constituem uma regra, de forma que a decisão vai
depender também das condições da paciente, assim como da experiência da equipe
cirúrgica e da disponibilidade de instrumentos adequados. O advento da cirurgia robótica
(laparoscopia robô-assistida) pode estender as indicações laparoscópicas, principalmente
pela facilitação da sutura endoscópica, com movimentos intuitivos e articulados das pinças
robóticas.
Preconiza-se restrição ao uso excessivo da eletrocoagulação, para não prejudicar a
cicatrização miometrial, preferindo-se sempre a hemostasia com pontos de sutura, e
recomenda-se atenção reforçada à qualidade dessa sutura, com tensão adequada em
quantos planos forem necessários, a fim de reduzir o risco de rompimento de cicatriz
cirúrgica em gravidez futura (Hurst et al., 2005). Prática e treinamento adequados em sutura
laparoscópica se fazem fundamentais. Avanços tecnológicos, como a plataforma cirúrgica
robótica e os fios de sutura farpados, podem auxiliar na execução dessa tarefa, que é
tecnicamente complexa e trabalhosa e, ao mesmo tempo, crucial para o bom resultado
cirúrgico. Outra questão diz respeito ao uso do morcelador eletromecânico, que apresenta
riscos inerentes à técnica. Um deles é a disseminação inadvertida de células malignas na
eventualidade de diagnóstico incidental de sarcoma em cirurgia para mioma, com risco de
0,3%. A fragmentação do mioma de maneira desprotegida na cavidade também pode levar
ao surgimento de miomas parasitas, localizados no omento, intestino ou peritônio (Epstein
et al., 2009). Por fim, há risco de lesões viscerais e vasculares pela lâmina cortante e
giratória do instrumento. Com o propósito de minimizar esses riscos, além do manuseio
cuidadoso do morcelador, tem-se buscado alternativas mais seguras para a remoção de
tecidos e peças cirúrgicas de médias ou grandes dimensões. Nesse sentido, temos optado
pelo uso de sacos protetores para o morcelamento dentro deles ou pela colpotomia.
- Miomectomia laparotômica
A miomectomia por laparotomia tem sua indicação principal nos casos de nódulos muito
grandes e/ou numerosos, ou ainda quando há limitação por experiência da equipe cirúrgica
ou falta de equipamento adequado, com chance de sangramento excessivo, sutura
inadequada e tempo cirúrgico muito longo, o que anula as vantagens da laparoscopia.
Vale destacar que em casos complexos, independentemente da via de escolha, podemos
lançar mão de técnicas para reduzir o sangramento intra e pós-operatório, como infusão de
vasopressina intramiometrial, aplicação de misoprostol via vaginal, garroteamento cervical,
oclusão das artérias uterinas e/ou ligamento útero-ovariano (temporária ou permanente) e
aplicação de hemostáticos.
- Miomectomia histeroscópica
Constitui a principal via de acesso para tratamento dos nódulos submucosos. Há melhora
dos sintomas em mais de 90% das pacientes, comrecidiva abaixo de 5% em 36 meses
(Tena Alavez et al., 1994). Miomectomias incompletas podem ocorrer em casos de
sobrecarga hídrica, sangramento excessivo ou quando o nódulo tem grandes dimensões e
chega próximo à serosa, com chance de perfuração uterina. Nessa situação, pode-se
realizar o procedimento em dois tempos, com uma nova histeroscopia em dois a três
meses, para concluir a miomectomia.
A técnica usada para a realização da miomectomia histeroscópica envolve o fatiamento do
mioma e sua enucleação, em que se usa o ressectoscópio com energia monopolar ou
bipolar.
Como complicações, deve-se apontar em primeiro lugar aquelas relacionadas à sobrecarga
hídrica. Essa pode ocorrer quando o meio líquido de distensão da cavidade uterina é
absorvido em grande quantidade e entra no sistema vascular rapidamente, em especial
mediante cirurgias prolongadas ou quando se utiliza meio hipotônico, como manitol, sorbitol
ou glicina, necessários para uso da corrente monopolar. Nessas situações, há risco
aumentado de hiponatremia, hipo-osmolaridade, insuficiência cardíaca congestiva, edema
agudo de pulmão, edema cerebral e arritmia cardíaca (Tena Alavez et al., 1994). A
distensão da cavidade uterina com soro fisiológico e a utilização de energia bipolar diminui o
risco de sobrecarga hídrica, bem como de complicações osmóticas e desequilíbrios
hidroeletrolíticos, mas não os elimina. O controle do balanço hídrico durante e após o
procedimento é sempre importante e o procedimento deve ser suspenso se o déficit estiver
em 1.500 mL para meio hipotônico ou 2.500 mL para soro fisiológico. Deve-se monitorar
atentamente as condições clínicas da paciente durante todo o transoperatório. O uso de
baixos níveis de pressão para distensão da cavidade (até 100 mmHg) também é uma
estratégia para diminuir o risco de sobrecarga hídrica. Se detectada intoxicação,
interrompe-se o ato cirúrgico e inicia-se restrição hídrica, administração de diurético de alça
(furosemida), oxigenação e reversão do distúrbio hidroeletrolítico.
Outra possível complicação é a perfuração uterina e a passagem de corrente elétrica.
Trata-se de uma complicação grave, que pode ter repercussões sistêmicas importantes. É
mais frequente durante a ressecção de leiomioma do tipo 2. Embora o eletrodo de corrente
bipolar seja mais seguro que o monopolar, não é isento de tal complicação e, mediante tal
evento, pode haver lesões de alças intestinais ou bexiga. Nessa situação, deve-se realizar
uma laparoscopia, para avaliar a gravidade da lesão e repará-la adequadamente.
Também pode ocorrer sangramento excessivo durante o procedimento. Mediante a
insuficiência da coagulação histeroscópica do leito cirúrgico, pode-se lançar mão de um
cateter de Foley na cavidade uterina, inflando-o por 6 a 12 horas. Alternativamente, uma
gaze impregnada com vasoconstritor também pode ser utilizada para controle do
sangramento (Mencaglia et al., 2013).
- EMBOLIZAÇÃO DAS ARTÉRIAS UTERINAS (EAU)
Trata-se de técnica rádio intervencionista endovascular para tratamento conservador de
leiomiomas sintomáticos e consiste na oclusão da irrigação sanguínea para os miomas, por
meio da injeção de micropartículas (microesferas, álcool polivinílico ou esponjas), que tem
como objetivo a obstrução do fluxo sanguíneo arterial no leito tumoral, levando à necrose e
à redução volumétrica dos tumores (Figuras 29.12 e 29.13). Apresenta resultados positivos,
com alívio de sintomas a curto prazo em 75% a 90% dos casos, porém apresenta 25% de
reintervenções por recorrência em até 10 anos, que é maior quanto mais nova a paciente
(Ryu, 2005).
Como indicações da EAU, podemos citar a falha de tratamentos prévios, recidivas,
pacientes sem condições para tratamentos cirúrgicos, assim como aquelas que optam pelo
procedimento como primeira escolha. Em pacientes com desejo reprodutivo, o
procedimento pode ser indicado quando não for possível a realização da miomectomia. Na
seleção de candidatas à embolização, é necessário levar em conta alguns aspectos.
Miomas submucosos são mais propensos à expulsão pós-procedimento, causando dor
abdominal intensa, sangramento vaginal, risco de infecção na cavidade uterina e risco de
histerectomia (Bonduki, 2010). Miomas subserosos, por sua vez, têm o risco de
desprendimento do útero, além de provável formação de aderências abdominopélvicas,
devido à necrose em sua superfície (Spies et al., 2005). Falha de tratamento parece ocorrer
mais frequentemente nos casos com adenomiose associada.
São contraindicações a presença de infecção geniturinária ativa, a suspeita ou confirmação
de neoplasia maligna ginecológica, imunossupressão, arteriopatia grave, alergia ao
contraste iodado, doenças autoimunes ativas, nódulos pediculados (tipos 0 e 7), doença
renal crônica, coagulopatias ou uso de anticoagulantes e gravidez. As possíveis
complicações são aquelas relacionadas à arteriografia (hematomas, lesão e trombose
arterial, reação anafilática ao contraste) ou à embolização (dor abdominal, endometrite,
piometra, necrose séptica, febre, mialgia, amenorreia e falência ovariana prematura).
A literatura mostra melhora significativa dos sintomas pós-procedimento. A redução do
sangramento uterino anormal acontece em 90% a 92% das pacientes depois de 12 meses
de seguimento e os sintomas compressivos regridem em 88% a 96% nesse mesmo período
(Bruno et al., 2004; Spies et al., 2001). Estudos mostram taxas de gestação de até 40%
após embolização, porém sem diferenciar casais previamente férteis de inférteis, o que
compromete a interpretação dos resultados (Walker et al., 1999). A paciente deve ser
esclarecida de que há risco de amenorreia e também de falência ovariana prematura, assim
como de histerectomia, diante de complicações do procedimento. Além disso, há aumento
da taxa de abortamento em gestações pós-embolização. Já sua utilização como técnica
adjuvante prévia à miomectomia, reduzindo volume tumoral e sangramento intraoperatório,
pode ser útil, mas apenas em casos selecionados.
Por essas razões, em mulheres com desejo reprodutivo, a embolização ainda permanece
motivo de controvérsia. Apesar de reduzir o volume tumoral, com a redução da
vascularização uterina, a embolização pode, por outro lado, comprometer a irrigação
endometrial, prejudicando a nidação e o desenvolvimento da gestação. Além disso,
complicações infecciosas e expulsão transcervical de miomas submucosos podem levar à
endometrite, inclusive com necessidade de histerectomia, comprometendo definitivamente o
futuro reprodutivo da mulher. A migração de esferas para a circulação ovariana, por sua
vez, pode gerar perda da reserva ovariana pós-embolização, com eventual falência gonadal
em casos extremos, embora haja autores que não encontraram evidências de prejuízo
ovariano em mulheres com menos de 40 anos (Kaump e Spies, 2013; Mclucas et al., 2015).
De toda forma, a miomectomia ainda é o padrão-ouro para pacientes que desejam
engravidar. A EAU pode ser uma alternativa para casos complexos, de difícil execução, com
anatomia comprometida e risco considerável de histerectomia diante de outros
procedimentos.
- LIGADURA DAS ARTÉRIAS UTERINAS
Pode ser realizada por via vaginal, laparotômica ou laparoscópica, associada ou não à
ligadura do pedículo útero-ovariano. Embora a ligadura das artérias uterinas, temporária ou
permanente, seja uma alternativa para reduzir o sangramento em miomectomias, sua
realização como procedimento exclusivo para tratamento conservador de miomas tem
alguns resultados animadores (Liu et al., 2001; Harmanli e Khandelwal, 2003; Akinola et al.,
2005), mas ainda carece de mais estudos, com populações maiores e acompanhamento a
médio e longo prazo, para que conheçamos o perfil de segurança e os resultados, a fim de
saber sua real aplicabilidade.
- MIÓLISE POR ULTRASSOM FOCALIZADO DE ALTA INTENSIDADE (HIFU) GUIADO
POR RESSONÂNCIA MAGNÉTICA
Outra alternativa conservadora para o tratamento do mioma uterino é a aplicação de
ultrassom focalizado guiado por ressonância magnética, método que emprega feixes
ultrassônicosde alta intensidade (500 a 700 W/cm²) direcionados a um determinado ponto
por poucos segundos, aumentando a temperatura no tecido-alvo (de 55 a 90 °C), com
consequente necrose de coagulação. Alguns autores demonstram melhora significativa dos
sintomas em 50% até um ano. Entretanto, há eventual necessidade de complementação
com tratamento cirúrgico em 21% das pacientes avaliadas. Os efeitos colaterais foram leves
e giraram em torno de febre, dor abdominal, náusea, dor lombar ou em membros inferiores,
infecção urinária ou genital, além da possibilidade de queimaduras na pele, principalmente
em cicatrizes. A proximidade com o intestino e a bexiga requer atenção dobrada, pelo risco
de lesão térmica. Até o momento, não se sabe de maneira consistente se pode prejudicar o
miométrio adjacente, por isso seu uso não é indicado para mulheres com desejo reprodutivo
(Stewart et al., 2003). Temos também que levar em conta o tempo para a execução da
miólise tumoral e a viabilidade em tratar vários nódulos durante o mesmo procedimento sem
prolongá-lo demais, assim como a necessidade de múltiplas sessões para o tratamento
completo.
5) Conhecer os tipos e classificações de miomas.
- Tipos:
O leiomioma uterino é um tumor benigno, formado por fibras musculares lisas, entrelaçadas
por tecido conectivo. Em dois terços dos casos, os tumores são múltiplos. Podem ser
classificados, de acordo com sua localização no útero, como corporais, em 98% dos casos,
ou cervicais. Os corporais podem ser subdivididos em miomas subserosos, intramurais e
submucosos. Uma situação mais rara é o desprendimento de mioma submucoso
pediculado, que se exterioriza pelo colo do útero, sendo denominado mioma parido.
Existem ainda os miomas que perdem contato com o útero e recebem fluxo sanguíneo de
outros órgãos, chamados miomas parasitas.
A FIGO (Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia) propôs, em 2011, uma
classificação para padronizar investigações clínicas. Lesões submucosas pediculadas,
totalmente intracavitárias, são chamadas de tipo 0. Os tipos 1 e 2 são submucosos
com componente intramural, sendo o tipo 1 com menos de 50% e o tipo 2 com mais
de 50% de penetração no miométrio. Lesões do tipo 3 são totalmente intramurais,
mas atingem o endométrio. Lesões do tipo 4 são intramurais e estão completamente
envoltas pelo miométrio, sem extensão à serosa ou à superfície endometrial. Miomas
subserosos do tipo 5 têm mais de 50%, enquanto miomas do tipo 6 têm menos de
50% de componente intramural. Miomas do tipo 7 são subserosos pediculados. Por
sua vez, lesões transmurais são classificadas de acordo com sua relação com o endométrio
e, a seguir, de acordo com sua relação com a serosa (registram-se os dois valores,
separados por hífen). Por fim, miomas do tipo 8 são aqueles sem nenhuma relação
com o miométrio, incluindo lesões cervicais e aquelas que acometem o ligamento
largo sem conexão direta com o útero, também chamados de miomas parasitas
(Munro et al., 2011).
6) Identificar as doenças associadas no período reprodutivo ligado aos hormônios
femininos.
● ENDOMETRIOSE
Essa doença feminina é bastante comum e atinge, pelo menos, 20% das mulheres que se
encontram em idade fértil. Esse transtorno ginecológico pode ocorrer em qualquer idade, da
adolescência a idade adulta.
O endométrio é o tecido que reveste normalmente a parte interna do útero. Durante o ciclo
menstrual ele prolifera e caso não ocorra gestação descama através da menstruação. A
endometriose ocorre quando o tecido endometrial se implante e desenvolve fora da
cavidade uterina, como ovários, trompa e cavidade peritoneal. Isso causa inflamação e
muitas dores à mulher.
O diagnóstico é feito através do exame ginecológico, complementado por exames de
imagem, principalmente a ultrassonografia e a Ressonância Magnética. Por vezes pode ser
necessária a realização de Videolaparoscopia Diagnóstica.
Principais Sintomas: Dor na região inferior do abdômen, cólicas fortes, cólica menstrual,
sangramentos irregulares, dor nas relações sexuais, dificuldade para engravidar e
alterações intestinais ou urinárias.
Tratamento: Pode ser baseado na utilização de medicações, Cirurgias e Técnicas de
Fertilização para a Infertilidade.
http://www.veritadiagnosticos.com.br/service/ultrassonografia-geral/
● SÍNDROME DO OVÁRIO POLICÍSTICO (SOP)
A SOP é uma doença que ainda não possui uma causa específica identificada. Ocorre um
desequilíbrio hormonal onde há o surgimento de diversos cistos nos ovários que podem
aumentar o tamanho dos mesmos.
As mulheres com SOP ovulam menos, o que provoca irregularidade menstrual e pode
causar infertilidade. O diagnóstico é clínico, complementado por ultrassonografia e exames
laboratoriais.
Principais Sintomas: Menstruação irregular, dificuldade para engravidar, excesso de pêlos
pelo corpo, alteração da glicose, queda de cabelo, oleosidade da pele, obesidade e
dificuldade de emagrecer.
Tratamento: Perda de peso, atividade física e controle dietético fazem parte das
orientações. Podem ser utilizadas medicações para regularizar o ciclo menstrual, controlar a
acne, oleosidade e aumento de pêlos. Caso deseje gestar existem tratamentos específicos
com essa finalidade.
● MIOMA UTERINO
O mioma, também chamado de fibroma uterino, é um tipo de tumor benigno da musculatura
uterina. Muito comum em mulheres na idade fértil, uma em cada cinco possui algum mioma
uterino.
O diagnóstico é feito a partir de exames ginecológicos e ultrassonografia transvaginal.
Principais Sintomas: Fluxo menstrual maior do que o normal e com longa duração e
irregular podendo causar anemia. Dor pélvica ou no abdômen, pressão na bexiga,
dificuldade para engravidar, sintomas intestinais ou aumento do volume abdominal.
Tratamento: Medicamentos ou cirurgia.
● CÂNCER DE MAMA
É o tumor maligno mais frequente na mulher, sendo importante causa de mortalidade,
geralmente surge como um nódulo na mama. Existem múltiplos fatores de risco, os mais
importantes são a idade e a história familiar.
O diagnóstico é dado por meio de exame clínico das mamas, da mamografia e da
ultrassonografia mamária. Principalmente a mamografia de rastreamento, feita uma vez ao
ano a partir dos 40 anos.
Principais Sintomas: Aparecimento de um nódulo na mama, alteração da pele, dor,
inversão do mamilo ou nódulos nas nas axilas.
Tratamento: Cirurgia, Quimioterapia, Hormonioterapia e Radioterapia.
http://www.veritadiagnosticos.com.br/service/ultrassonografia-geral/
http://www.veritadiagnosticos.com.br/service/ultrassonografia-geral/
http://www.veritadiagnosticos.com.br/service/mamografia/
http://www.veritadiagnosticos.com.br/service/ultrassonografia-mamaria/
● OSTEOPOROSE
É a redução da resistência dos ossos, tornando-os mais frágeis e porosos. Atinge, em
grande maioria, mulheres pós menopáusicas, brancas de estatura baixa, e com um estilo
de vida sedentário.
O diagnóstico pode ser feito por meio da densitometria óssea e o tratamento envolve
exercícios físicos, cuidados alimentares, medicações e suplementação de cálcio e Vit D.
A Verità Diagnóstico preza pela saúde da mulher e possui um espaço exclusivo para a
realização dos diversos exames citados acima. Clique aqui para conhecer o Centro da
Mulher Dr. Aliomar Andrade.
http://www.veritadiagnosticos.com.br/quem-somos/
REFERÊNCIA
Febrasgo. Febrasgo - Tratado de Ginecologia. Grupo GEN, 2018.
https://www.veritadiagnosticos.com.br/as-doencas-mais-comuns-que-podem-atingir-saude-d
a-mulher/