RESUMO RINITE ALÉRGICA

Prévia do material em texto

RINITE ALÉRGICA 
•Fisiopatologia 
Endotipos: quando fala-se em rinite, há 4 principais endotipos de resposta imune. A tipo 1 é normalmente de 
pré-infecção, com influxo de IL-7, neutrófilos e CD4 produtores de INF-gama; a tipo 2, decorrente de 
resposta alérgica imediata com IgE específico (interação de eosinófilos, basófilos, Linfócitos T) com 
sintomas nasais agudos; a rinite neurogênica, relacionada com substancia P e peptídio da calcitonina; e a 
disfunção ciliar. 
A rinite alérgica, portanto, consiste majoritariamente na resposta imune tipo 2. Trata-se, assim, de uma 
inflamação da mucosa nasal, decorrente de uma hipersensibilização a alérgenos. Estão envolvidos 
eosinófilos e mastócitos, além das moléculas IgE, IL4, IL5 e IL13. Há um fator genético envolvido: se o pai 
for alérgico há 80% de chance de o filho também ser. 
 
Pode-se dizer que o início da reação (30 min) de hipersensibilidade começa com IgE e mastócitos, e os 
níveis de liberação de histamina são elevados. Isso causará rinorreia, prurido e espirro. Em relação à 
resposta tardia (algumas horas), outras citocinas e leucotrienos são liberados (obstrução nasal). 
 
 
Podemos perceber, como ilustrado na imagem acima, que o começo da resposta se inicia com a exposição ao 
alérgeno (dentro da mucosa nasal ou respiratória). Os alérgenos, então, serão identificados por células 
dendríticas que ativarão, através do MHC, células Th2. Estas últimas irão ativar, através de IL4 e IL13 
células B, que, após se diferenciarem em plasmócitos, produzirão IgE, a molécula responsável por ativar 
mastócitos e basófilos. A principal substância produzida pelos mastócitos é a histamina. Mas outros 
químicos também são gerados, como prostaglandina D2, triptase, leucotrienos, bradicinina entre outros. 
Existe a resposta imediata, que acontece em torno de 30 minutos após a exposição aos alérgenos e também a 
resposta tardia, de horas depois, na qual ocorre mais liberação de histamina e ativação de eosinófilos. Após, 
ocorre a fase de recrutamento celular com expressão de selectina nas células epiteliais. Isso tem como 
objetivo recrutar eosinófilos que farão diapedese e continuarão a inflamação. 
 
-Histamina: broncoconstrição, secreção de muco, vasodilatação e permeabilidade vascular. 
 
 
 
 
Obstrução nasal: congestão da concha 
e dos cornetos, que se enchem de 
muco. Os cornetos também incham. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
•Mucosa nasal 
O epitélio é colunar ciliado pseudoestratificado, a não ser na parte superior, na qual o epitélio se alterna com 
o neuroepitélio olfatório. Na mucosa e submucosa, então, encontram-se células basais (colunares), linfócitos 
B e T, mastócitos, monócitos, basófilos, neutrófilos e eosinófilos. No revestimento da mucosa há células 
ciliadas, cobertas por uma camada de muco (produzido por células caliciformes e células seromucosas), cuja 
concentração é 95% água, glicoproteínas (sialomucina, fucomucina e sulfomucina), enzimas (lisozima e 
lactoferrina), imunoglobulinas (IgA, IgM, IgG, IgE) e restos celulares, com pH minimamente ácido. O 
transporte do muco depende de sua viscosidade, do batimento ciliar e do acoplamento entre cílio e muco. 
Esses mecanismos, quando prejudicados, influenciam na congestão nasal. 
 
 
 
 
 
 
•Classificação da rinite 
Quanto ao tempo 
Persistente Mais de 4 dias/semana e mais de 4 semanas 
seguidas 
Intermitente Menos de 4 dias/semana e menos de 4 semanas 
seguidas 
 
Quanto à intensidade 
Leve Sono normal; sem sintomas que alteram a rotina 
Moderada/grave Distúrbio do sono, interferência com atividades 
diárias ou presença de sintomas incômodos (um dos 
3 itens) 
 
Há algumas condições que costumam ocorrer de forma concomitante à rinite, são elas: atopia, polipose nasal 
e apneia do sono. 
•Manifestações clínicas e diagnóstico 
Os sintomas principais podem ser sintetizados no mnemônico ROPE, a saber: rinorreia, obstrução nasal, 
prurido e espirros. Cada um desses deve ser quantificado com uma escala de 1 a 10, assim como classificado 
em relação a história ambiental, fatores precipitantes e sazonalidade. Alguns outros sintomas que podem 
estar associados ao quadro são hiposmia, tosse seca, astenia, epistaxe (sangramento nasal), rinoconjuntivite 
(fotossensibilidade, lacrimejamento, prurido ocular), dor local, náuseas, desconforto abdominal e polipose. 
No exame físico, costuma-se enxergar sinais de dermatite, além de cornetos pálidos e hipertróficos. Sinais 
comuns incluem saudação do alérgico e Linhas de Dennie-morgan. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
O diagnóstico clínico geralmente é suficiente, mas alguns diagnósticos diferenciais devem ser considerados, 
como rinites não alérgicas, obstruções físicas ou até fibrose cística. 
•Exames complementares 
Há alguns testes que podem ajudar no diagnóstico. O IgE sérico é um desses, com alta 
especificidade, porém com sensibilidade de 75%; i.e. quando for detectado é muito indicativo de rinite, mas 
¼ dos pacientes não o expressam. Outro teste é o prick teste, no qual antígenos são injetados na epiderme. 
Nesse caso, 30% da população tem positividade em relação a ácaros, porém são assintomáticos. É um exame 
com ótimo valor negativo preditivo, mas às vezes pode confundir o caso, principalmente se o paciente vem 
fazendo uso de corticosteroides ou anti-histamínicos. Atualmente já se usa componente molecular 
(microarray) através do sangue do paciente, especificando o tratamento. Por fim, há o teste de provocação 
Saudação do alérgico - 
marquinha no nariz de tanto 
empurrar o mesmo para cima, 
na tentativa de conter a 
rinorreia 
Linhas de Dennie-morgan - duplas pregas 
abaixo do olho 
nasal, muito útil em pesquisa mas já adaptado (e eficiente) na clínica. É importante, dito tudo isso, se ter o 
diagnóstico etiológico para se poder focar nas medidas ambientais e de tratamento. 
 
•Fatores desencadeantes 
O quadro abaixo sintetiza os principais. Os ácaros são os mais prevalentes, através de suas partículas fecais. 
Mudança de clima, assim como respirar ar frio ou ar quente, também incita crises de rinite. O gato produz 
um alérgeno nas glândulas sebáceas que é relevante para muitos casos. Proteínas de roedores são altamente 
alergênicas. 
 
Poluição do ar e classe social elevada são classificados como fatores de risco. 
•Medidas simples de controle de ambiente 
É importante que o recinto onde se durma seja ventilado e pegue sol diariamente. Deve-se impermeabilizar 
travesseiros e materiais com espuma, pena, fibra, etc., com plástico pelo qual os ácaros não passem. As 
roupas de cama precisam ser lavadas com frequência. Além disso é essencial se evitar tapetes, carpetes e 
outras substâncias de tecidos nas quais os ácaros – e a poeira – possam se alojar. Não é recomendado que a 
cama fique encostada na parede, o que propicia umidade e desenvolvimento de fungos (para evitar o mofo, 
aumentar a circulação de ar e limpar os locais com alvejante). Bichos de pelúcia e livros no quarto também 
são evitáveis, pois são local de moradia de ácaros. Deve-se reduzir a umidade do quarto em até 50%. 
Ademais, animais de estimação de pelo e pena devem ser evitados, principalmente dentro do quarto onde se 
dorme. Outras medidas relevantes incluem evitar talcos, perfumes e desodorantes spray; evitar contato com 
fumaça; não tomar banhos muito quentes e evitar oscilação de temperatura; dar preferência ao ar livre; evitar 
contato com o pólen (fechar as janelas durante o dia em períodos de massiva polinização, além de tomar 
banho antes de dormir); e manter os filtros de ar condicionado sempre limpos. São medidas relativamente 
simples que costumam melhorar a qualidade de vida dos doentes de rinite, mas levam cerca de 3 meses para 
começar o efeito: é a consistência ao longo do tempo que determina a melhora do paciente. 
•Medidas caseiras de alívio 
Alimento Ação 
Abacaxi (bromelina) Diminui congestão nasal 
Gengibre Ação expectoranteFrutas cítricas Melhoram a imunidade 
Castanhas e sementes 
(flavonoides) 
Possuem ação anti-inflamatória 
 
O Alho também pode ser expectorante. Pode mastigar o dente de alho quando as vias estão congestionadas 
(libera alicina). Há a possibilidade de se fazer chá de alho. Para isso, picar bem o alho para liberar a 
alicina, colocar na água quente e abafar. 
Chá caseiro para as crises: ferver 1 copo de água, acrescentar 2 colheres de vinagre de maçã (anti-
histamínico), acrescentar 1 colher de sopa de limão e mel a gosto. 
 
Leites e derivados agravam a rinite. 
-Limpeza nasal com substância salina: é necessária para lavar a secreção, especialmente se houver resfriado 
associado. O soro fisiológico, além de remover as secreções e impurezas do nariz e cavidades nasais, hidrata 
a mucosa e gera fluidificação no muco não retirado. Deve-se fazer todos 
os dias ao acordar e ao dormir, especialmente quando se está em crise. O 
soro a ser utilizado deve conter: 250 ml de água filtrada e fervida por 5 
minutos morna + 1 colher de café rasa de sal (mais ou menos dará 1% de 
concentração) e 1 colher de café rasa de bicarbonato de sódio. Essa 
solução pode ser armazenada em geladeira por até 2 dias. 
Passo a passo: primeiramente, prepare a solução acima descrita. Depois, de pé, com o uso de uma seringa ou 
de uma lota (ou qualquer outro recipiente 
com um certo bico), incline-se na pia e faça a 
solução entrar lateralmente dentro do seu 
nariz (fazer nas duas narinas). 
Obs 1: Não há a necessidade do líquido 
entrar por uma narina e sair pela outra. Se 
isso acontecer, fique tranquilo, é perfeitamente normal. 
Obs 2: Nunca faça o procedimento sentado ou deitado. 
Obs 3: Após a entrada do bico dentro do nariz, inclinar o mesmo para a direção oposta a do septo nasal. 
Ou seja, sempre lateralmente. 
Obs 4: Não se preocupe em se afogar, não irá acontecer em função das estruturas anatômicas. Incline-se 
bem para a frente, de modo que a cabeça fique perpendicular ao solo. 
Obs 5: A água deve ser sempre morna. 
Obs 6: Em vez de soro, ringer lactato pode ser usado. 
Obs 7: Abrir bem a boca na hora de injetar o líquido. 
Especificamente para a obstrução nasal, além da limpeza diária, outros métodos podem ser empregados. O 
uso de um umidificador de ar melhora a qualidade do ar respirado, diluindo o muco com o ar úmido e 
desinflamando a mucosa nasal. O mesmo resultado pode ser alcançado com banhos quentes. É importante, 
além disso, manter o corpo hidratado, diminuindo o catarro preso nas vias aéreas. O uso de uma compressa 
morna e úmida nos seios nasais pode ajudar em alguns casos (basta molhar uma toalha com água morna, 
torcê-la e repousá-la sobre nariz e testa). 
A inalação de algumas ervas, mesmo sem evidência científica, pode aliviar 
diversos casos, uma vez que os medicamentos são extraídos, muitas vezes, 
dessas próprias plantas. Entretanto, esses casos, é necessário cautela em 
relação a possível intoxicação. Eucalipto e camomila são boas ervas para a 
obstrução, e seus efeitos colaterais são mínimos. Para inalar, basta colocar 
essas ervas em uma bacia com água quente, se inclinar e inalar. 
Ademais, chás de hortelã ou menta possuem propriedades anti-
inflamatórias e podem auxiliar na obstrução. 
Por fim, existe uns inaladores Vick a base de mentol e cânfora, que 
também podem ser úteis. São encontrados em farmácias ou no Mercado 
Livre. 
 
•Tratamento farmacológico 
O tratamento através de fármacos inclui algumas classes de medicamentos: anti-histamínicos, corticoides, 
descongestionantes, entre outros. Eles possuem propriedades específicas que veremos a seguir, e seu uso, 
muitas vezes, é em conjunto. 
-Anti-histamínicos: atuam no receptor H1 (interferem na ação da histamina nas terminações nervosas 
sensoriais, nas secreções glandulares, vasodilatação e permeabilidade pós-capilar) e geram alívio ao paciente 
prurido nasal, espirros, rinorreia). Constituem a primeira linha de tratamento. São divididos em duas 
gerações, a primeira geração ou clássicos são sedativos (atravessam a barreira hematoencefálica) e por isso 
não são muito recomendados. Já os de segunda geração ou não clássicos não são sedativos: são uma ótima 
escolha. São fármacos que funcionam muito bem para rinorreia (corrimento excessivo de muco), prurido e 
espirro, mas não são tão efetivos para obstrução nasal. Eles possuem ação rápida (1 hora) e devem ser 
usados de 1 a 4 semanas. São recomendados a todas as faixas etárias e não há uma grande distinção entre um 
e outro (fármaco de segunda geração). No Brasil, o grande volume desses fármacos é de via oral, mas 
existem os intranasais, que são mais eficientes na obstrução nasal. 
 
Abaixo reservamos tabelas de farmacocinética, farmacodinâmica e exemplos desses fármacos com a devida 
posologia (IV CONSENSO BRASILEIRO SOBRE RINITES). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Os principais efeitos adversos desses fármacos circundam a sedação, redução da atenção e da memória, 
oriundos do envolvimento dos receptores H1 do SNC, ocasionado pelos fármacos de primeira geração. 
-Corticosteroides: são de uso tópico nasal. Eliminam todos os sintomas (congestão nasal, alteração do 
olfato, coriza, espirros, sintomas oculares e prurido nasal), por isso são bastante desejáveis. O uso correto de 
aplicação do jato é posicioná-lo lateralmente na parte interior das narinas – para melhorar a penetração – e, 
após, massagear o nariz com o dedo e inspirar forçadamente. Nunca aplicar em direção ao septo nasal. 
Abaixo dispomos a tabela referente a esses fármacos. É importante deixar claro que não há evidência de que 
um tenha superioridade a outro (há algum relato de que, especificamente para obstrução nasal, a budesonida 
possa ser mais eficaz). De modo geral são fármacos mais efetivos que os anti-histamínicos e o uso contínuo 
(30 dias) é mais interessante do que o uso sob demanda. Geralmente leva 12 horas para iniciar sua função. O 
tratamento com corticoides intranasais também reduz o risco de complicações como rinossinusite, otite 
secretória e asma. Os efeitos adversos locais podem incluir irritação local, sangramento e perfuração nasal. 
Já os efeitos de uso sistêmico incluem efeito sobre crescimento, efeito ocular, reabsorção óssea e efeito 
cutâneo. Os corticoides orais não devem ser usados de forma crônica por conta dos efeitos sistêmicos: 
usados nas crises em associação com os anti-histamínicos. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
-Descongestionantes: são estimulantes adrenérgicos ou adrenomiméticos que aliviam os sintomas 
(promovem a vasoconstrição), mas podem acarretar rinite medicamentosa (usar por pouquíssimos dias para 
evitar essa condição). Geram obstrução nasal de rebote. Efeitos adversos incluem insônia, palpitação, 
retenção urinária e irritabilidade. São contraindicados em casos de uso de IMAO, HAS não controlada e 
doença coronariana. Não são recomendados para crianças ou idosos. 
 
A pseudoefedrina é mais eficaz que a fenilefrina. 
Um descongestionante famoso é o vasoconstritor Naridrin. Deve ser utilizado em fases muito específicas, 
pelos motivos já citados. Possui vasoconstritor, anti-inflamatório e anti-histamínico na composição. Tempo 
de ação é 1 minuto. Pode ajudar nas crises. 
 
-Antagonista de receptor de leucotrieno: é o montelucaste. É inferior ao CI sozinho. Indicado em casos de 
rinosinusite crônica com polipose nasal. Alguns pacientes têm resposta satisfatória; mas há relatos de 
suicídios relacionados com o uso desse fármaco. 
-Anticolinérgico: uso de Ipratrópio na nebulização. Se mostra eficaz no controle da rinorreia. 
-Combinação de fármacos: são interações que promovem maior eficácia. 
Dymista® → Anti-H1 (cloridrato de azelastina) + propionato de fluticasona. Usar 
de forma tópica. Vem em um dispositivo único. 
Outra associação interessante é a de anti-histamínicos com descongestionantes, 
como relata a tabela abaixo. 
 
-Imunoterapia:a imunoterapia alérgeno específica é a única que modifica, de fato, a evolução da doença. 
Trata-se de uma espécie de vacina que é feita durante 3~5 anos e que transforma o paciente em tolarante 
(induz anticorpos IgG4) em relação aos alérgenos que antes o causavam rinite. É superior à terapia 
medicamentosa quando bem indicada. Como requerimento, o paciente precisa ter IgE específico positivo. 
Ela é feita de forma subcutânea ou sublingual, com doses progressivamente maiores de antígenos. É 
completamente contraindicada em caso de asma não controlada, doença autoimune ativa, neoplasia maligna, 
gravidez, criança com menos de 2 anos e SIDA. 
-Anti-IgE: é o omalizumab. Ainda está em pauta de estudo para a rinite, e há a necessidade de mais 
pesquisas. Em um trabalho, apresentou efeitos de melhora importantes após 16 semanas, com poucos efeitos 
colaterais. Seu lado negativo é o custo, que é alto. 
-Cirurgia: aqui, diminui-se o tamanho da concha nasal, para limitar as obstruções frequentes. É baseada em 
estudos observacionais e não é 100% eficaz. 
 
Um algoritmo possível de tratamento seria o abaixo: 
 
 
REFERÊNCIAS: 
-Tratado de otorrinolaringologia, 3ª edição 
-SAKANO, E. el al. IV Consenso Brasileiro sobre Rinites 
-Associação Brasileira de. Tratado de Otorrinolaringologia. Grupo GEN, 2017. 9788595154247