Nefrolitíase: Cálculos Renais

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1 Camila Carminate – 7 FASE 
Nefrolítiase 
DEFINIÇÃO 
“Massa de cristais” formada nos rins de tamanhos e formas 
variáveis, os sintomas vão depender da migração ou se vão ter 
sintomas associados. 
Posso ter um paciente sem sintomas nenhum e descobre um 
cálculo urinário no exame de rotina, no rx ou no US, esses 
pacientes podem evoluir até com pielonefrite e sepse. 
Composição → impacto na clínica, tratamento, prognóstico, tem 
cálculos que se precipitam mais em pH ácido e cálculos que se 
precipitam em ph alcalino. 
Eliminou a pedra não deixa ela guardada em casa, leva ao 
laboratório para fazer analise daquele cálculo, porque eles são 
muito parecidos e pela aparência não da para separar qual é de 
oxalato de cálcio, cálcio, ácido úrico, etc. 
A grande maioria é uma mistura de cristais (predomínio de 1 ou 
2 cristais), com ou sem matriz proteica. 
Principais constituintes: Cristais: CaCO4 (carbonato de cálcio) , 
Ca3 (PO4 )2 fosfato de calcio , ácido úrico (C5H5N4O3 ), 
estruvita/fosfato magnesiano (NH4MgPO4 -6H2O), cistina 
(C6H12N2O4S2 ) em crianças com doença genética e de 
medicamentos (aciclovir, indinavir). 
EPIDEMIOLOGIA 
Prevalência crescente (independente do sexo ou cor), 
principalmente devido aos hábitos alimentares, estamos comendo 
cada vez mais carne, proteína, então a prevalência tende a 
crescer. Anualmente: 2.000.000 atendimentos no mundo → 
US$ 2 bilhões. 
Risco (toda vida): 12% (homem), 6% (mulher). Quem tem 1 cálculo, 
pode ter ao longo da vida uma taxa de recorrência: 30 – 50% 
em 5 anos. 
FATORES DE RISCO 
1. Alimentares: 
Baixa ingesta de líquidos → volume e concentração urinária, 
urina concentrada com alta osmolaridade, facilita a precipitação 
de cristais. 
Paradoxo do Ca++: Dieta pobre em cálcio ↑ absorção intestinal e 
com isso aumenta a eliminação renal, portanto, laticínios = 
proteção. Dietas hipo cálcicas aumentam a chances de cálculos. 
“Ocidentais carnívoros” (dieta hiperproteica) está relacionada ao 
risco aumentado de cálculo urinário, porque ↑ excreção urinária 
de Ca++ e ácido úrico, além disso ↓ excreção de citrato (protetor, 
alcalinizante). 
Outros riscos: dieta com excesso de Na+, sacarose, vitamina C 
(fonte de oxalato). 
2. Doenças sistêmica que aumentam as chances de ter 
cálculo urinário: 
 As relacionadas a distúrbios do metabolismo (cálcio, fósforo, 
ácido úrico...), disparado as doenças endócrinas: 
hiperparatireoidismo (aumenta a eliminação renal de cálcio e 
fosforo), obesidade, diabetes, gota, também aumentam a 
eliminação de cristais. Doença de Crohn, bypass gástrico: ↑ 
absorção de oxalato da dieta. 
3. Genética: pai e mãe 
Histórico familiar: 2x mais susceptíveis. Cistinúria (autossômica 
recessiva), ausência de reabsorção no Túbulo Contorcido Proximal 
de cistina, sobrecarregando o TCDistal e Túbulo coletor, pH ácido 
e precipitação → cálculos múltiplos. 
PATOGÊNESE 
Hiperconcentração cálcio, ácido urino ou fosfato ou cistina na 
urina → sobressaturação → precipitação e formação dos 
cristais. Temos uma matriz que pode ser de células epiteliais ou 
na ITU bactérias que convertem a ureia. Forma de prevenir essa 
sobressaturação é forçar a diurese > 2L/dia, previne 
cristalização/precipitação e sobressaturação de oxalato Ca++. 
Efeitos do pH na cristalização: Sem efeito em cálculos de Cálcio; 
pH ácido facilita a precipitação dos cristais de ácido úrico; cistina. 
 
2 Camila Carminate – 7 FASE 
pH alcalino facilita a precipitação da estruvita, falou em pH alcalino 
e cálculo de estruvita, tem que lembrar de ITU provocado por 
bactérias urease +. Bactérias uréase + alcalinizam a urinam e 
assim facilitam a precipitação da estruvita. (Proteus. mirabilis, K. 
pneumoniae, Providencia sp) → pH > 8,0. 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
Formação silenciosa (até anos), ou seja, sem sintomas. Ou ter 
sintomas quando esse cálculo se desloca causando a cólica renal 
aguda. 
Dor súbita e intensa em flanco. 
Eliminação dos cálculos. 
Comprovação radiológica ou ultrassonográfica da presença atual 
ou pregressa de cálculos. 
“Cólica atípica”: intermitente, mas não regride completa. Náuseas, 
vômitos, hematúria macroscópica e/ou microscópica. 
Calculo na porção superior do ureter: dá uma cólica irradiada para 
abdome anterior, já o cálculo na porção inferior do ureter: o pct 
refere a dor no testículo ou lábio vaginal. 
Quando o cálculo está na Junção ureter-bexiga posso ter 
frequência e urgência miccional. 
Tamanho do cálculo, não tem correlação com intensidade dos 
sintomas. As vezes um cálculo de 7mm pode provocar mais dor 
do que um cálculo de 2 cm localizado no cálice ou pelve renal. 
EXAME FÍSICO 
Inespecífico. Deve direcionar a avaliação, procurar sinais diretos 
de hiperuricemia, paciente com gota, me sugere que o cálculo é 
por deposição de ácido úrico, Tofos (gota): sugerem cálculo por 
ácido úrico, mas é cada vez mais raros aparecer, não vou 
esperar para dar diagnostico de cálculo por ácido úrico. 
Dependendo do tempo de evolução esse cálculo pode estar 
impactando, como tem estase urinaria, ele pode ter uma 
complicação com infecção e até mesmo sepse. 
Laboratório: EAS: se o cálculo for pequeno e não estiver 
provocando sangramento, pode ser um EAS normal, mas eu vou 
procurar no EAS presença de hemácias, leucócitos, cristais. Não 
esqueça de levar o cálculo para análise, assim que eliminar. 
Investigação metabólica: na maioria dos casos não precisa ser 
feito, porque é um caso isolado, a primeira crise já eliminou e 
nunca mais teve sintomas, mas nos casos de recidivas, vou fazer 
uma investigação metabólica, ou de acordo com exame físico 
também, se o paciente tem alguma doença que sugira 
hipeparatireoidismo, doença familiar (cistinuria), vou fazer a 
investigação metabólica , junto com minha anamnese e exame 
físico. 
EAS + UROCULTURA + FUNÇÃO RENAL (ureia e creatinina)+ 
ACIDO URICO SERICO. 
Obs: nem todo paciente que tem hiperuricemia , tem cálculo de 
ácido úrico. 
DIAGNÓSTICO 
Episódio agudo de cólica nefrítica: EAS, avaliação radiológica, 
urocultura, sintomas de ITU, leucocituria, nitrito positivo, bactérias 
presentes. 
Exames laboratoriais: EAS, Urocultura, dosagem séricas de 
cálcio/ ácido úrico/ fosforo/ creatinina; dosagens urinarias de 
cálcio/ sódio/ creatinina, ph urinário, cistina urinaria. 
Imagem: exame confirmatório, nem sempre necessário. 
RX simples: limitado p/ obstrução e cálculos radiotransparentes 
(cálculos de ácido úrico), só consigo ver cálculos de cristais de 
cálcio. 
USG: ótimo para ver cálculo dentro dos rins, mas limitado p/ 
cálculos fora do rim. 
TC helicoidal: “Padrão-ouro”. Melhor sensibilidade (1 mm ou menos). 
Visualiza cálculos de ácido úrico (“radiotransparentes”). S/ 
contraste , porque esse pct já tem uma obstrução urinaria, faço 
exame urografia excretora, precisa de contraste , eu posso 
terminar de lesar o rim do pct, porque o contraste radiológico é 
nefrotóxico; passagem recente (estriações perinefréticas, 
hidronefrose). 
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL 
QQ DOR AGUDA EM ABDOME E FLANCO 
ITU: cistite → pielonefrite aguda; 
Apendicite aguda ; 
 
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Diverticulite; 
Dor musculoesquelética ; 
Úlcera duodenal perfurada ; 
Aneurisma dissecantede aorta; 
Afecções ginecológicas ; 
Outras obstruções de ureter: estenose, neoplasia, fibrose 
retroperitoneal. 
TRATAMENTO 
Crise Aguda: hidratação, anti-emético, ati-espasmódicos, anti-
inflamatórios não hormonais, morfina e seus derivados. 
Boa hidratação: EV e/ou oral (antes, durante e depois da crise 
aguda). 
Assintomáticos: calculo sem sintomas, por outra queixa ele fez 
rx ou US e descobriu que tem um cálculo pequeno, não há 
consenso se neste pct assintomático deve ser feita alguma 
intervenção. Litotripsia “profilática”: cálculos > 1 cm, porque a 
chance do pct ter uma cólica renal no futuro é grande. Crise: 
prioridade → controlar dor ¬ Via parenteral:narcóticos (morfina 
5 – 10 mg EV) + AINH (ibuprofeno). Antiemético se vomito: 
Ondansetrona 2 – 4 mg IV, não sedativo olu pode dar plasil EV. 
*Cálculo pequeno no ureter distal → posso dar medicamentos 
que ↑ taxa de eliminação espontânea + boa hidratação 1000 a 
2000ml: 
Medicamentos que provocam relaxamento do esfíncter uretral, 
junção entre ureter e bexiga. 
Bloq. canais Ca++: Nifedipina de liberação lenta → 20 – 40 
mg/dia, esse medicamento provoca hipotensão arterial, então se 
o paciente estiver levemente hipotenso não posso dar ou Alfa-
bloqueador: Tamsulosina 0,4 mg/dia, até eliminar o cálculo. 
TERAPIA INTERVENCIONISTA 
Indicações: Complicação com ITU, urgência medica, risco de fazer 
uma insuf renal aguda e perder o rim. 
Objetivos: desobstruir, eliminar o “foco” infeccioso com 
antibioticoterapia EV. Baixa probabilidade de eliminação 
espontânea se (> 6 mm, anomalia anatômica) ou Dor intratável. 
Urgência (desobstrução imediata): Alto grau de obstrução, Risco 
de perda de função renal e ITU por uropatia obstrutiva, preciso 
colocar o cateter Duplo J (desobstruir a via urinaria) ou 
nefrostomia percutânea. 
Se o pct melhorou e não precisou intervir , vou mandar pra casa 
e ambulatorialmente vou fazer uma desobstrução por via 
endoscópica. 
DESOBSTRUÇÕES ENDOSCÓPICAS 
1. Ureterolitotripsia: Remoção mecânica do cálculo de até 
1cm, por uma pinça de basket, por visualização direta. 
Por um Ureterofibroscópio rígido (cálculo ureteral 
distal/ baixo) ou flexível (cálculo ureteral proximal/alta). 
Após retirada do cálculo a mucosa esta edemaciada e 
o pct pode fazer obstrução mesmo após o 
procedimento então coloco duplo J para evitar 
estenose, oclusão por edema, mantendo a via urinaria 
aberta por 3 a 6 semanas. 
Procedimento invasivo, complicações: perfuração, 
sangramento, fístula urinária. 
2. Ureterolitotripsia a laser: Cálculos maiores (1 – 2 cm). 
Quebrar o cálculo com laser. 
Passo o fibroscopio que tem um emissor de laser, o laser 
quebra o cálculo atrás tem a cesta e ela que segura os 
fragmentos e depois retiro a cesta do pct. 
LECO: Litotripsia por ondas de choque extracorpórea: 
Desuso, devido suas limitações: cálculo ureteral < 1 cm (renal 
< 2 cm), distância pele-cálculo < 15 cm, ex obesos a LECO 
não funciona, densidade < 1.000 UH (Unidades Hounsfield), 
alta densidade, muito duros respondem pouco a LECO. 
Contraindicações: distúrbios de coagulação, gravidez, 
obstrução/hidronefrose, ITU. 
3. Ureterolitotripsia laparoscópica: cálculos ureterais > 2 
cm ou dentro do rim(renal). Ou ate mesmo uma cirurgia 
aberta do abdome. 
Pós-procedimento: catéter duplo J (por 20 – 40 dias), prefinir 
estenose 
Cálculos renais: LECO: se cálculos < 2 cm ; 
Nefrolitotripsia percutânea : Mesmo fibroscópio rígido que utilizo 
por baixo posso usar por via percutânea → guiado por USG. 
 
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Fragmentação de cálculos. Podem necessitar de vários estágios. 
Cirurgia: laparoscópica / aberta convencional. 
CALCULO RENAL 
CALCULO MENOR QUE 4 MM- eliminação espontânea 90%. 
Seguimento. 
CALCULO ENTRE 4MM A 6 MM- eliminação espontânea 50%. 
Seguimento/ LECO. 
CALCULO ENTRE 6MM E 20MM – eliminação espontânea 10%. 
LECO/nefrolitotripsia percutânea/ ureterolitotripsia. 
CALCULO >20MM- nefrolitotripsia percutânea/cirurgia aberta. 
PREVENÇÃO 
Modificação alimentar + ingestão de líquidos → gerar > 2 L 
urina/dia. Dieta: Hipossódica p/ todos. Natriúria = precipitação de 
urato monossódico (“ninho”). Ingesta proteica < 1 g/kg/dia, 
porque uma proteinúria = precipitação de cálcio, oxalato, ác. úrico. 
Avaliação metabólica individualizado: função renal, ácido úrico, K+, 
gasometria(acidose tubular renal), paratormônio, urina 24 h 
(cálcio, ácido úrico, citrato, cistina...). 
Cálculos de Ca++ - Dieta pobre em Ca++ → controverso. 
Motivo: ↑ absorção intestinal. Evitar suplementações 
desnecessárias. 
Espinafre: alto teor de oxalato. 
Casos refratários / recorrentes: Diurético tiazídico (HCTZ, 
clortalidona): ↑ reabsorção proximal de Ca++ (↓ oferta de Ca++ 
ao túbulo distal → ↓ excreção urinária) e/ou Alcalinizar urina: 
Citrato K+ . Ação: ↑ excreção de oxalato. Dose abaixo . 
Cálculos de ácido úrico: ↓ produção de ácido úrico→ reduzir 
consumo de carnes. 
Casos refratários: alcalinizar urina, Citrato K+ (20 – 30 mEq 
3x/dia). Meta: manter pH 6–7. 
Sem resposta → Alopurinol 100 – 300 mg/dia, redução na 
produção ácido úrico. 
TESTES 
Sinal de Giordano: é pesquisado durante o exame físico através 
de uma manobra como Giordano. A manobra é realizada pelo 
médico com o paciente estando sentado e inclinado para a frente. 
Para realizar a manobra o profissional faz uma súbita punho-
percussão, com a borda ulnar da mão, na região da fossa lombar 
do paciente, mais especificamente, na altura da loja renal 
(flancos). Se a manobra evidenciar sinal de dor aguda, em 
pontada, no paciente, o sinal de Giordano é positivo, o que indica 
grande probabilidade doença renal (litíase e pielonefrite aguda). 
Teste de Patrick: é um teste especial realizado em um exame 
físico para avaliar as articulação sacroilíaca e do quadril de 
pacientes que possuem dor lombar. No teste, é realizado a 
manobra de Flexão, Abdução e Rotação Externa (FABERE) do 
membro inferior. O teste permite ao avaliador realizar um 
estresse articular na região sacroilíaca, visando reproduzir a dor 
referida pelo paciente. Com o paciente em decúbito dorsal 
(posição supina), o joelho do lado testado é flexionado noventa 
graus e o pé é apoiado sobre o joelho da perna oposta. Segurando 
a pelve firmemente contra a mesa de exame, o joelho testado é 
empurrado em direção à mesa, realizando, portanto, rotação 
externa e abdução da coxa na articulação do quadril.