LITÍASE URINÁRIA

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LITÍASE URINÁRIA
AUTOR: PEDRO V.F. MEDRADO
- Primeiras referências escritas sobre a litíase urinária 3200-1200 A.C, sendo a litotomia descrita pela primeira vez entre 600 A.C
- Tratamento cirúrgico da litíase urinária limitava-se, habitualmente aos cálculos vesicais de grandes dimensões, o maior descrito tinha 6,5 cm e 1,36kg.
- Elliot Smith (1901) – múmia datada de 4800 A.C
- Abertura pelo períneo causando grandes sangramentos, incontinência e etc.
- Época hipocrática – sinais e sintomas da litíase urinária
- Império romano – descrições de tratamentos, com plantas medicinais
- Idade medieval – nefrolitíase deve ter um tratamento essencialmente médico, sendo a litotomia praticada apenas nas classes sociais mais desfavorecidas.
- Período renascentista – inicia-se a litotomia por via suprapúbica e são removidos pela primeira vez cálculos localizados no rim
- Séculos XVIII e XIX – com desenvolvimento da bioquímica, começam a ser identificados os componentes químicos dos cálculos, hábitos dietéticos e a probabilidade de formação dos cálculos.
- Século XIX a inicio do século XX – avanço no estudo da nefrolitíase
· RX (1895) – Wilhelm Roetgen
· Urografia (1928) – Moses Swick
· Ecografia (1951) – II Guerra Mundial
· Anos 80 – litotricia extracorporal por ondas de choque
- Os tratamentos cirúrgicos embora removam o cálculo, fazem pouco para alterar a evolução da doença – recidiva em 5 anos.
- 12% da população irá formar cálculo em algum período da vida, e 20-30% irá necessitar de alguma terapia intervencionista.
- Compreensão completa da etiologia, epidemiologia e patogênese da doença são necessárias.
Epidemiologia e fatores de risco
- É a 3º afecção do trato urinário.
- Mais comum em países industrializados.
- Possui impacto social importante – muitos deixam de fazer suas atividades, devido à alta morbidade, embora baixa mortalidade.
- Nos EUA gasta bilhões de dólares por ano no tratamento da litíase.
- 17.000 internamentos/ano (Brasil).
- A recorrência ocorre em 50% dos casos em 5 anos. Por isso, é importante as medidas preventivas.
· Pacientes com má formação em que há correção cirúrgica – não tem recidiva
· Pacientes com litíase não associada à má-formação, principalmente bilaterais, mesmo diante tto clínico e cirúrgico – 50% terão recidiva em 5 anos.
· Avaliar alterações metabólicas – facilidade em formar cálculos renais
- Incidência
· 7 a 10% no Brasil
· 1 a 5% na Ásia 
· 5 a 9% na Europa
· 12% no Canadá 
· 13% EUA – alto teor de alimentos proteicos, pobre em fibras e rico em sal
· 20% Arábia saudita
· 10 a 15% na população mundial
· Influência da alimentação e países de altas temperaturas – incidência maior
- Fatores de risco
· Dieta rica em carne vermelha
· Consumo excessivo de sal
· Pacientes submetidos a tratamento quimioterápicos
· Devido ao catabolismo induzido por algumas drogas
· Componentes genéticos
· Doenças hereditárias que influenciam e favorecem 
· Ambiente que o paciente trabalha
· Locais muito quentes – urina concentrada, precipitação e formação de cálculos renais. 
· Sexo masculino
· Observa-se que a eliminação de citrato na urina das mulheres é muito maior (protege contra a formação de cálculos), além do homem produzir no fígado mais oxalato. 
· Raça
· Raça branca, em segundo lugar hispânicos, terceiros orientais e por último a raça negra
· Local de moradia – Arabia saudita (temperaturas altas)
Etiologia
- Doenças hereditárias – 25% dos pacientes tem história familiar
· Acidose tubular renal familiar – os túbulos renais não extraem adequadamente o H+ do sangue para que seja excretado na urina, baixas concentrações de K+ no sangue.
· Nefrocalcinose – depósitos de cálcio e oxalato ou fosfatos nos túbulos renais e interstício, o que reduz função renal, e geralmente é bilateral.
· Cistiúria – é rara que origina a excreção do aminoácido cistina pela urina.
- Fenômenos físico-químicos de cristalização
· Zona metaestável (saturada) – onde geralmente ocorre a formação de cálculos, e é nessa área que o tratamento terapêutico é dirigido.
· Zona estável (supersaturada) – tem mais soluto do que solvente, urina bastante concentrada – facilitação da formação de cálculos renais.
· Ingesta de líquidos – dissolução dos cristais, são cerca de 7200 cristais por ml, se a urina ficar concentrada, facilita a formação de cálculos renais.
· Energia para cristalização – potencial para nucleação e crescimento + zona metaestável (saturada).
· Energia para dissolução – dissolução dos cristais + zona subsaturação
- A urina é uma solução saturada, constituída por:
· 95% de água
· 2% de ureia
· 3% de fosfatos, sulfatos, amônia, magnésio, cálcio, ácido úrico, creatina, sódio, potássio e etc.
· Inibidores da cristalização
· Glicosaminoglicanos, proteína de Tamm-Horsfall, osteopontina, nefrocalcina, Zn, citrato e Mg.
· Tratamento do cálculo renal – utiliza-se citrato e Mg para evitar formação do cálculo.
- Promotores da cristalização
· Hipercalciúria, hiperoxalúria, hiperuricosúria, hipocitratúria, cistinúria e infecção
- Formação de cálculos – desbalanço dos promotores e dos inibidores
- Importância do pH na formação do cálculo renal
· Ideal é um pH de 6,0
· pH normal – cálculo de oxalato de cálcio puro
· pH alcalino – cálculo de oxalato de cálcio e fosfato, fosfato de cálcio puro, estruvita (muito alcalino)
· pH ácido – cálculo de ácido úrico, cistina.
· Pacientes que tem pH alcalino, podemos acidificar a urina, porém acidificar muito pode facilitar o aparecimento de cálculos renais – busca-se então um equilíbrio.
- Como se forma o cálculo?
· Perda da solubilidade – matriz
· Componente não mineral, constituída por proteínas ou carboidratos, constituí 2,5% do peso do cálculo, a infecção corresponde a 65% do cálculo. 
· A partir da matriz, 
· Tem a nucleação, que pode ser homogênea ou heterogênea, seguida por agregação, retenção na luz do túbulo, lesão do urotélio e, por fim, formação do cálculo.
· A ingesta de líquido é importante independente do tipo de cálculo.
- Placa de Randall – descrita em 1940
· É uma escarificação na papila renal, que acaba fixando cálculos de oxalato de cálcio, por isso deve-se resolver essa escarificação.
- Há vários tipos de cálculos (mais de 40 tipos), predomina mais os de oxalato de cálcio e depois o de fosfato de cálcio.
- Os cálculos podem ser puramente de cálcio, ou mistos (na maioria)
· Os componentes de cálcio dão para identificar pelo Raio-X
· No estruvita a densidade é fraca e tem dificuldade de identificar no Raio-X
- Cálculos causados por medicamentos
· Indinavir, sulfametoxazol, ciprofloxacino, triantereno, fenazopilidina, fenitoína, aminofilina, efedrina (ecstasy) e guaifenesina.
Distúrbios metabólicos – etiologia
- Hipercalcinúria idiopática
· É o distúrbio metabólico mais comum, corresponde a 30-60% dos pacientes com cálculos.
· Os pacientes excretam grande quantidade de cálcio na urina, porém quando dosa o cálcio sérico, fosforo e paratormônio são normais.
· Ocorre uma maior absorção de cálcio intestinal, e excreção elevada de cálcio na urina.
· Devemos tratar o cálculo e procurar a causa.
· Tratamento
· Ingesta de líquido, dieta rica em cálcio, restrição de sal e proteína (todos), diuréticos tiazídicos – menor excreção urinária
· É recomendado uma dieta rica em cálcio – para evitar depleção de cálcio ósseo
- Hiperparatiroidismo primário
· Representa 5% dos pacientes com litíase, e a litíase ocorre em 20% dos pacientes com hiperpara primário.
· Esse paciente tem cálcio sérico e PTH elevado
· Aumento da reabsorção tubular de cálcio aumento da produção de calcitrol e aumento da absorção intestinal de cálcio
· Elevação do cálcio sérico e queda do fosfato
· Cálculos de oxalato e de fosfato de cálcio.
- Doenças granulomatosas
· Sarcoidose – proteinúria, aumento da Cr sérica, diminuição da capacidade de concentração urinária, hipercalcinúria, hipercalcemia e alterações no sedimento urinário (cilindrúria, hematúria e leucocitúria).
· Calculose renal como primeira manifestação da doença é rara
- Hipocitratúria
· Citrato é um quelante de cálcio na urina – sua dosagem é importante· O citrato é filtrado no túbulo proximal, e faz parte do equilíbrio acidobásico
· Algumas causas que podem facilitar a hipocitratúria – alta ingesta de proteína, diarreia, hipocalemia e idiopática. 
· Tratamento – alcalinizantes e citrato de potássio.
- Hiperoxalúria
· Causas – entérica (mais encontrada no dia-a-dia, quando tem doenças inflamatórias ou derivações biodigestivas), dieta e primária (muito rara).
· Na dieta – baixa ingesta de cálcio, maior absorção de oxalato, alta ingesta de proteínas e de oxalato.
- Estrutiva
· Correspondem a 15-20% dos cálculos, sendo que cerca de 75% são coraliformes
· O fosfato e o magnésio são ricos em bactérias, por isso esses cálculos estão relacionados às infecções por bactérias, fungos e parasitas.
· 87% dos cálculos – infecção por Proteus mirabilis (pH>7,2, precipitação com pH elevados)
· Profilaxia com antibióticos
· O tratamento é feito com remoção dos cálculos (coraliformes), hidratação, acidificação urinária e vitamina C em altas doses.
· Urease converte a ureia em amônia dióxido de carbono eleva o pH urinário que resulta em precipitação de carbonato de cálcio.
- Ácido úrico
· Representam cerca de 5-10% dos cálculos, e são radio-transparentes – não identifica no Raio-X
· Causas – idiopática, hiperuricemia (gota, doenças mielo-proliferativas), DM2, obesidade, processos malignos, alta ingesta de proteínas, diarreia, ambiente quente, medicamentos (salicilatos e tiazídicos) e meios de contraste.
· O tratamento é clínico
· Hidratação, restrição de sódio, restrição de proteínas, alopurinol, alcalinização da urina – citrato de potássio (preferível), bicarbonato de sódio (cuidado com sobrecarga de sódio em paciente hipertenso) e acetazolamida. 
- Fosfato de cálcio
· Representam 10% dos cálculos
· Há 5 tipos de fosfato, mas os mais comuns são a Hidroxiapatita e o Carbonato de apatita
· pH acima de 6,6
· Geralmente associadas a oxalato de cálcio
· O tratamento é feito com acidificação da urina. 
- Litíase de cistina 
· Corresponde a 1-2% dos cálculos renais
· Cistinúria – é uma doença rara, resulta do defeito no transporte de aminoácidos.
· Somente a forma homozigota supera os níveis de saturação, afeta crianças e adultos jovens.
· Cálculos múltiplos e redondos
· Resistentes a LECO
· Tratamento – clínico, feito com alcalinização urinária, formação de complexo solúvel (D-penicilamina) e thiola (farmecaptopropionilglicina).
- Há um percentual de pacientes que mesmo investigando não encontra nenhuma alteração metabólica, mesmo com recidivas.
- Outras causas – iatrogênicas (fios não absorvíveis), imobilização prolongada, hipertiroidismo e acromegalia.
Diagnóstico
- História clínica
· Episódio agudo de cólica nefrítica
· Histórico familiar positivo de litíase
· Exposição excessiva ao sol
· Baixa ingesta de líquidos
· Bexiga neurogênica, ITU de repetição, diarreia crônica e gota
· Restrição dos derivados do leite
· Uso de medicamentos – Vita A e D
- Cólica renal – mais intensa que a cólica de parto ou cólica intestinal
· Acompanhada de náuseas
· Inervação do tronco celíaco inerva os rins, intestinos e pode ter náuseas e vômitos
- Obstrução do sistema coletor – distensão da cápsula, aumentam as pressões dentro do rim e provocam dor.
· Na tentativa de eliminar o cálculo, o rim aumenta o fluxo renal, e perfusão renal, nas primeiras 6 horas na tentativa de o rim trabalhar melhor e colocar o cálculo para fora.
· Primeiras 5-6h tem aumento da taxa de filtração glomerular e aumento da perfusão renal.
· Após 6h o rim para de funcionar como mecanismo de defesa, por isso, muitas vezes o paciente não sente dor, podendo até ir para a casa.
· Nas primeiras 6h o paciente chega com muita dor, deve ser medicado, tratado e se tiver disponível exame de imagem, solicita.
· Se não tem exame o paciente muitas vezes pode voltar para casa e continuar obstruído, e se ficar muito tempo pode provocar uma lesão renal importante e ter uma lesão do rim.
· Obstrução completa – o paciente não sente dor
· Se persistente – pode perder o rim
· Obstrução parcial – o paciente sente dor
- Diagnóstico diferencial
· Infarto muscular
· Distúrbio conversivo
· Apendicite aguda – posição de defesa, diferente da cólica renal que o paciente fica inquieto.
· Diverticulite – abdome agudo – irritação peritoneal.
· Isquemia mesentérica – a dor pode confundir, mas é importante a história do paciente, além dos exames complementares.
· Cólica biliar
· Peritonite
· Obstrução intestinal aguda
· Abscesso/hematoma dos psoas 
· Pielonefrite 
· Prenhez ectópica
· Torção de ovário
· Endometriose
· Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis – implantes na região pélvica de processos inflamatórios)
- Estreitamentos anatômicos – locais de impactação dos cálculos
· Junção ureteropélvica
· Bifurcação das ilíacas
· Junção ureterovesical
Exames laboratoriais
- Sedimento urinário (EAS) – cultura de urina
· Cristais de cistina, cristais de estruvita, cristais de cálcio e ácido úrico
- Análise do cálculo
· Métodos químicos e espectrofotometria
- Investigação completa em – doença recorrente, crianças, calculose múltipla ou rim único.
· Avaliação metabólica – tanto da urina, quanto do sangue (no PS não é feito essa avaliação, geralmente).
- Avaliação laboratorial de pacientes com nefrolitíase
· Volume, pH, Creatinina, Na, Ca, Ácido Úrico, F, Citrato, Oxalato, Cistina, Cultura.
· pH, Bicarbonato, Creatinina, Na, Ca, Ácido Úrico, F, K, Ureia, PTH, Vitamina D.
Avaliação radiológica
- Raio X Simples de Abdome – é mais usado no PS, é importante ter um preparo intestinal, principalmente se pequenos cálculos.
· Vantagens – disponível, barato e baixa radiação
· Desvantagens – radiologista experiente, baixa especificidade e sensibilidade (no ureter).
· 90% dos cálculos são radiopacos
· Precisa ter no mínimo 2 mm no maior diâmetro
- Ultrassom
· Vantagens – disponível, sem radiação, processos obstrutivos, alergia a contraste, gestante e radiotransparentes.
· Desvantagens – radiologias experientes, moderadamente caro, baixa sensibilidade (ureter) e cálculo < 3 mm.
- Urografia excretora – está em desuso devido a TC, mas é importante para identificar fístulas
· Vantagens – confirmação diagnóstica (alta especificidade e sensibilidade), planejar terapia, avaliação anatômica e da função renal.
· Desvantagens – moderadamente caro, uso de contraste, exposição aos raios x e pouco valor no quadro agudo.
- Tomografia – é o padrão-ouro
· É o padrão-ouro – vantagem.
· Desvantagem – caro e expõe o paciente moderadamente aos raios X.
- TC helicoidal sem contraste
· Vantagens – alta sensibilidade e especificidade.
· Desvantagens – alto custo, indisponibilidade e flebólitos (ureter).
- Ressonância nuclear magnética (RNM) – é caro e acaba não sendo muito usado na prática
· Vantagens – cálculos em ureter.
· Desvantagens – muito caro e inútil p/ cálculos não afetados pelo magnetismo.
- Medicina nuclear
· Vantagens – auxílio na intervenção urológica e/ou monitorização da função renal.
· Desvantagens – alto custo e indisponibilidade.
Litíase ureteral
- Complicações da obstrução: infecção, dilatação, urosepse.
- Eliminação espontânea – inferior 45%, médio 22%, superior 12%.
- Limite sem complicação – 7mm (a chance de eliminação é menor acima disso).
Litíase vesical 
- Endêmica – Indonésia, norte da África e Ásia
· Baixa ingesta de leite materno
· Dieta pobre em proteínas e minerais – maior excreção de oxalato e ácido úrico
- Primária – crianças de regiões endêmicas, na ausência de alterações funcionais, anatômicas ou infecciosa.
- Secundária – obstrução, corpos estranhos, migração de cálculos, bexiga neurogênica.
· Geralmente os cálculos são secundários a divertículos, estenose de uretra, HPB, ampliações vesicais e derivações urinárias. 
- Clínica da litíase vesical
· Dor supra púbica
· Disúria, dor peniana
· Retenção urinária devido impactação
· Hematúria terminal dolorosa
- Diagnóstico da litíase vesical é feito por Raio-X, cistoscopia e uretrografia excretora (falha de enchimento).
Tratamento da Litíase
- Cólica renal
· Indicações de hospitalização
· Analgésicos parenterais frequentes· Vômitos persistentes
· Pielonefrite
· Disfunção renal
- Cálculo
· Eliminação espontânea: 80% dos cálculos até 5mm
- Faz a retirada imediata do cálculo se,
· Refratariedade ao tratamento clínico
· Obstrução persistente
· Função renal alterada
· Infecção concomitante
· Risco de urosepse
· Obstrução bilateral (litíase) ou cálculo em rim único 
- Tratamento clínico para melhorar a eliminação espontânea
· Antiespasmódico (dor) + antiemético – devido as náuseas
· Anti-inflamatórios hormonais cuidado – diminui perfusão renal
· Alfa-bloqueadores – facilita a migração de cálculos pequenos, usado em cálculos que se encontram em processo de migração
· Cálculo de até 7mm – tenta uma terapia expulsiva
- Cólica ureteral
· Hidratação – aumento do volume, filtração glomerular, produção de urina, pressão intraluminal que causa ruptura de cálice e aumento da dor.
· É importante ter um exame de imagem, pois podemos sobrecarregar o rim e piorar a dor do paciente.
· Hidratação pausada – mesmo que o paciente esteja perdendo eletrólitos por causa de náuseas e vômitos.
- Tratamento fitoterápico – Chá de quebra pedra – Phyllantus niruri
· Antilitiasico, antiespasmódico, diurético, anti-inflamatório, abortivo e hipoglicemiantes
· Sem toxicidade
· Aumenta a eliminação de cálculos
· Redução do tamanho dos cálculos em ratos. 
Litotripsia extracorpórea (LECO/LOEC)
- É usado um eletrodo com onda de choque em que o paciente fragmenta e elimina esses cálculos.
- Indicação para cálculos de até 2 cm, maiores que isso, tais podem migrar, obstruir e causar uma série de complicações.
- Contraindicações – gestação, coagulopatas, ITU, HAS não controlada e obstrução distal ao cálculo sem derivação prévia.
- Complicações – hematúria macroscópica, rua de cálculos, prejuízo transitório da função renal, sepse, coleções, hematomas peri-renais/subcapulares, lesões de órgãos vizinhos.
· Controverso – desenvolvimento de hipertensão e diabetes (ondas de choque atingir o pâncreas – pancreatite).
- Maior que 2 cm – o melhor tratamento é NLPC (cirurgia percutânea de retirada de cálculo).
- Até 2 cm – o LECO/LOEC é uma boa opção 
- Litíase ureteral
· Ureter superior
· 1ª opção – LECO
· Alternativas – NLPEC, ureteroscopia (rígida ou flexível), ureterolitotomia aberta, ureterolitotomia laparoscópica.
· Ureter médio
· 1ª opção – LECO
· Alternativas – ureteroscopia (rígida ou flexível), ureterolitotomia laparoscópica ou aberta.
· Ureter inferior
· Melhor opção – Ureteroscopia
· A LECO não tem vantagem porque a onda de choque atinge algumas estruturas ósseas
· É importante lembrar que com o passar do tempo as opções foram ficando cada vez mais finas e flexíveis para agredir menos o ureter.
- Litíase uretral na infância
· Ureteroscopios finos
· Dilatação uretral e dos meatos
· LECO – bons índices de sucesso – a criança suporta bem a passagem de fragmentos. 
Ureteroscopia
- É um método endoscópico, também denominado ureterolitotripsia com objetivo de fragmentar e retirar o cálculo do ureter ou do rim.
- Rígida ou flexível – a vantagem da flexível é que ela faz a curva.
Ureterolitotomia endoscópica
- É uma técnica endoscópica para retirada do cálculo, e para isso existem cestas para retirada dos cálculos – sonda de Dormia.
Cálculos na gravidez
- As alterações fisiológicas da gravidez facilitam o aparecimento pela estase, assim como há um aumento dos elementos inibitórios.
· De um modo geral – há um equilíbrio – por isso, a incidência de cálculo na gestante é igual à da população geral.
- 1ª escolha o USG – visualiza apenas o rim e a bexiga
- A urografia excretora (UGE) apenas duas chapas – visualiza ureter
- Eliminação espontânea em 65 a 85%
- Passagem de duplo J em cálculos enganchados
· Troca a cada 2 meses – devido calcificação com facilidade
Litrotricia pneumática – pneumato-mecânica
- Localiza o cálculo e fragmenta
Laser Holmiun
- Antes de colocar o aparelho deve-se dilatar um pouco o ureter, com inserção de um fio guia primeiro para segurança.
- Por via endoscópica, identifica o cálculo, e pulveriza os cálculos e depois retira-os com uma cesta.
- Se acidente – para o procedimento e coloca um duplo J
- É o que se tem de mais moderno
- Vantagem – consegue fragmentar os cálculos com mais rapidez.
- O duplo J depois do procedimento é importante devido à formação de um edema pós-procedimento.
Comparação entre o LECO e a Ureteroscopia
- LECO
· Com ou sem anestesia
· Depende da qualidade da maquina
· 20-40% de retratamento
- Ureteroscopia
· Com anestesia
· Experiência do cirurgião
· Quase 100% de pacientes livres de cálculos
- O LECO é utilizada ainda hoje
- Na ureteroscopia o paciente precisa ficar internado, mas por ter menor ou nenhuma recidiva a tendência é migrarmos para essa técnica.
- Os procedimentos em si geram complicações
- A passagem do aparelho via endoscopia pode causar lesão ou estenose do ureter.
- A técnica percutânea – lesão do intestino, colo e fístulas arteriovenosas
- O duplo J pode ter calcificação
Nefrolitotripsia percutânea
- Incisão de 1cm e fragmenta-se o cálculo
- Em casos de cálculos gigantes, tem que se fazer a abertura do rim para sua retirada
Importante lembrar
· Se febre e calafrios – pensar em pielonefrite
· Náuseas e vômitos ocorrem pela inervação do plexo celíaco
· Diagnóstico – raio X
· Apenas cálculos radiopacos, não identifica de ácido úrico.
· USG é uma segunda opção, e opção para cálculos altos e em gestantes
· Padrão-ouro – Tomografia sem contraste (cálculos de 2-3 mm)
· Tratamento em assintomáticos – citrato de potássio, ingesta de líquidos e mudança da dieta.
· Tratamento em sintomáticos – cálculo grande, ITU de repetição e alteração de função renal.
· Intervenção cirúrgica
· Tratamento em sintomáticos com cálculo menor
· Terapia expulsiva, antiespasmódico, antiemético e principalmente alfabloqueadores, pois facilita a migração dos cálculos devido a dilatação do ureter.
Abordagem nutricional na litíase renal
- Dieta individualizada de acordo com o distúrbio metabólico, e evitar a restrição de Ca2+.
- A ingestão de Ca2+ e oxalato devem estar em balanço.
· Se restringe Ca2+, vai ter retirada dos ossos, por isso não é bom restringir.
- Deve-se adequar a ingestão de proteína animal.
· Evitar alimentos ricos em purinas
- Evitar a ingestão excessiva de sal.
- A ingestão de K+ deve ser estimulada.
- Os suplementos de vitamina C devem ser utilizados com cautela.
· Vita C facilita formação de ácido úrico
- Ingestão de líquidos para produzir ao menos de 2 litros de diurese por dia.
· Preferencialmente água, chás de frutas, flores e ervas, sucos de frutas como limão e laranja (alto teor de citrato) e ricos em potássio.
· Água mineral – controvérsia – contém cálcio e magnésio
· O magnésio protege contra litíase – então há um equilíbrio
- Deve ser desestimulado a ingesta de refrigerantes – estimula calciúria 
- Chá-preto tem alto teor de oxalato – seu uso deve ser feito com moderação
- Professor: “dálmatas são os únicos animais, além de nós que formam cálculos de ácido úrico, devido a ausência de uma enzima lá”.