Litíase urinária

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Litíase urinária – Dr. Guilherme Munhoz 
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Litíase urinária 
A litíase urinária se caracteriza pela formação de cálculos sólidos no sistema renal, 
esses que serão constituídos de proteínas e materiais cristalinos, podendo gerar 
obstrução urinária em qualquer nível, desde a pelve renal até a uretra. É predominante 
em homens (3:1) e rara em afro-americanos e asiáticos, sendo que pacientes com 
histórico familiar apresentam risco relativo de desenvolvimento de cerca de 2,6 vezes 
comparado com a população geral. 
Fatores de risco: litíase prévia, histórico familiar, baixa ingesta de citrato, dieta rica em sódio e proteínas, 
dieta pobre em cálcio, infecções do trato urinário de repetição, medicamentos (indinavir, aciclovir e 
sulfadiazina), baixa ingesta de água, profissões de risco para desidratação, sedentarismo, alterações 
anatômicas que propiciem a estase urinária, by-pass gástrico, acidose tubular renal tipo 1 (excreção 
disfuncional de íons H+ e urina alcalina), entre outros. 
Fisiopatologia: para formação dos cálculos necessita-se de um baixo volume de urina, uma supersaturação 
com solutos microscópicos – como cálcio, oxalato, ácido úrico e cistina – e/ou fatores que diminuam a 
solubilidade, como redução do pH urinário. Assim, os cristais se acumularão para formar um núcleo 
cristalino, de modo que ocorre o crescimento do cálculo pela junção de vários cristais e agregação de outras 
substâncias (supersaturação → nucleação → crescimento). 
Como fatores inibidores da cristalização urinária, cita-se substâncias como citrato, pirofosfato, magnésio, 
glicosaminoglicanos e o fluxo urinário. Assim, para formação do cálculo pode-se ter a associação de uma 
redução dos fatores protetores com o aumento de fatores promotores. As células dos túbulos renais 
possuem carga negativa, enquanto que os cristais nucleados possuem carga positiva, de modo que eles 
podem se fixar, fato que contribui para seu crescimento. Uma urina ácida favorece a formação de ácido úrico 
e cistina, enquanto que um mais alcalino predispõe à formação de cálculos de fosfato de cálcio e estruvita. 
Os cálculos podem estar localizados em cálices renais (caliciais), pelve renal (piélicos), pelve e cálices 
(coraliformes completos ou parciais), ureter proximal, médio ou distal (ureterais), bexiga (vesicais) ou uretra 
(uretrais). Sabe-se que aqueles formados em grupamentos calicinais superiores possuem mais chances de 
descender no trato urinário e promover uma obstrução. Existem alguns locais de impactação mais comum, 
como a junção ureteropélvica, vasos ilíacos e na junção ureterovesical, onde existem as constrições 
anatômicas do ureter. 
Quadro clínico: na ausência de obstrução pode-se ter um paciente 
assintomático ou com dor lombar leve, quadros de infecções crônicas 
ou de repetição, podendo evoluir para insuficiência renal ou exclusão 
renal. Enquanto isso, a presença do cálculo pode causar dilatação do 
sistema coletor, espasmo ureteral, edema e irritação local, fatores que 
podem contribuir para obstrução aguda do sistema de drenagem 
urinária. Assim, tem-se manifestação de dor abrupta do tipo cólica 
nefrética em flanco, essa que se relaciona com o movimento do cálculo 
no ureter e pode ter irradiação para parte alta e direita do abdome, fossa 
ilíaca, escroto (♂) e grandes lábios (♀), além de ocasionar náuseas e 
vômitos. 
Se o cálculo for grande ou com forma pontiaguda ele pode gerar lesão ao epitélio urinário e causar hematúria 
(microscópica ou macroscópica), podendo também aumentar a predisposição a infecção secundária por 
natureza obstrutiva e traumática. Pode ocorrer insuficiência renal aguda em cálculos bilaterais ou em 
pacientes com rim único. Ao exame físico tem-se Giordano positivo do lado da obstrução com paciente 
inquieto, sem posição ou fator de melhora e/ou piora. Deve-se diferenciar de lombalgia pela história clínica, 
essa que descende para membros inferior, não vai para o abdome, é bilateral, entre outros. 
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De modo geral, os cálculos podem ser compostos por: 
1) Cálculo de oxalato e fosfato de cálcio (80%) 
Os cálculos de oxalato de cálcio são ovalados e 
geralmente se precipitam em pH normal e estão 
presentes em condições de hipercalciúria sem 
hipercalcemia pela redução da reabsorção de cálcio, 
de modo que esse íon fica presente na urina. Como 
causas relacionadas cita-se hiperparatireoidismo, dieta rica em sódio, uso de diuréticos de alça, síndrome 
de Cushing ou distúrbios associados à hipercalcemia ou hiperoxalúria. Quando as concentrações de lipídios 
são altas no lúmen intestinal nota-se que o cálcio prefere se ligar aos ácidos graxos do que ao oxalato, de 
modo que o oxalato é reabsorvido. Em pacientes submetidos à cirurgia bariátrica pode ocorrer absorção 
intestinal aumentada de oxalato por redução da colonização intestinal pela Oxalobacter formigenes, bactéria 
responsável pela degradação desse composto, gerando um quadro de oxalúria que predispõe à formação 
de cálculos. A deficiência de citrato urinário também pode auxiliar na formação de cálculos, já que essa 
substância é um fator protetor. Os cálculos de fosfato de cálcio geralmente se precipitam em pH alcalino. 
2) Cálculo de ácido úrico (1%) 
São cálculos formados geralmente em pacientes com gota ou síndrome metabólica 
com hiperuricemia pelo produto do metabolismo das purinas, esses que são 
radiotransparentes no raio X, mas aparecem na tomografia. É um cálculo que se 
precipita em urinas de pH < 5,5 e pode ser dissolvido por tratamento clínico com 
alcalinização da urina. 
3) Cálculo de estruvita (15%) 
São cálculos coraliformes compostos por sais de fosfato de amônio e magnésio 
formados pós infecção bacteriana com presença de urease, geralmente Proteus, 
Klebsiela ou Pseudomonas (PPK). Assim, esses microrganismos promovem a 
conversão da ureia em amônia e geram uma urina alcalinizada que facilita a 
precipitação dos sais, formando cálculos maiores pela alta quantidade de ureia 
excretada diariamente – realiza-se antibiótico profilático para que a pedra não 
aumente até o tratamento. Como fatores de risco para esse tipo de cálculo tem-se 
ITU prévia, nefrolitíase prévia, cateteres urinários e bexiga neurogênica. 
4) Cálculo de cistina (3%) 
São cálculos hexagonais duros de alta densidade por defeito genético – autossômico 
recessivo – na reabsorção intestinal e renal de aminoácidos dibásicos, de modo que 
ele permanecerá na urina por ser um composto insolúvel e poderá formar cálculos 
em pH urinário ácido. 
Diagnóstico: inicia-se com a realização adequada da anamnese e exame físico identificando manifestações 
clínicas sugestivas, além de pedir exames laboratoriais e de imagem. O raio-X simples do abdome pode ser 
utilizado para visualização de cálculos de fosfato e oxalato de cálcio, que são radiodensos. Todavia, possui 
limitações em cálculos pequenos e/ou radiotransparentes de ácido úrico ou causado por antirretrovirais e 
pode ter visualização reduzida em interposição gasosa com distensão de alça. É um bom exame para 
comparações durante o segmento. 
O exame padrão-ouro é a tomografia computadorizada de abdome sem contraste endovenoso, essa que 
apresenta sensibilidade de 98% e especificidade de 97%. Os cálculos medicamentosos podem ser 
transparentes na tomografia. Pode-se pressupor a origem do cálculo pela densidade na tomografia. 
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A ultrassonografia tem sensibilidade de 61% e especificidade de 97%, sendo realizada sem radiação e boa 
para visualizar cálculos radiopacos e radiotransparentes. Esse exame possibilita a observação da loja renal 
e do ureter proximal, mas não visualiza restante de ureter médio e distal, tendo dificuldade na verificação de 
cálculos em trajeto ureteral e cálculos < 5 mm, além de apresentar limitações na presença de gases, alças 
dilatadas, obesidade, entre outros. Tem-se manifestaçãode sombra acústica posterior na presença do 
cálculo, mas não delineia o local de obstrução. A ressonância magnética localiza bem o local da obstrução 
do ureter, sendo exame de escolha em gestantes. Todavia, não é usado na rotina normal, já que é caro, 
demora e cálculos podem passar despercebidos. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Como exames laboratoriais pede-se urina do tipo 1 e urocultura para verificar o pH, a presença de hematúria 
e infecções, além de solicitar hemograma completo e marcadores de função renal como ureia e creatinina. 
Alguns exames como ácido úrico, sódio, potássio, cálcio iônico e proteína C reativa podem ser requeridos 
em pacientes mais graves e com emergência de tratamento. A urina de 24 horas também pode ser útil para 
mensurar níveis de citrato, oxalato, cistina, ácido úrico, cálcio/fósforo, sódio e creatinina. Todavia, deve-se 
lembrar que o paciente pode ter redução total ou parcial do fluxo urinário por obstrução. Se houver um 
cálculo disponível deve-se realizar a análise química para melhor conduta. 
Tratamento: para todos os pacientes realiza-se controle de dor vigoroso com anti-
inflamatórios e analgésicos simples de rápida absorção, associando a antieméticos em 
casos de vômitos. Como tratamento para a dor refratária à prescrição inicial utiliza-se 
antiespasmódicos, como Buscopan, associado a opioides. O tratamento conservador pode 
ser submetido para pacientes com cálculo ureteral de até 1 cm, implementando hidratação 
e medicamentos para realização da terapia expulsiva com -bloqueadores adrenérgicos 
como a tansulosina – que relaxa a musculatura ureteral e pode ser usada por até quatro 
semanas. 
Essa escolha terapêutica possui contraindicações em pacientes com dor refratária, sepse 
urinária, obstrução persistente ou fatores de risco para insuficiência renal, como cálculo 
bilateral ou rim único. A chance de eliminação do cálculo é maior quanto mais distal ele 
estiver, sendo que o diâmetro também é inversamente proporcional à chance de expulsão 
espontânea. Quando se suspeita de cálculo de ácido úrico pode ser feita a dissolução 
química por alcalinização da urina com citrato de potássio ou bicarbonato, tendo resolução 
em três meses se o pH for mantido em 7,0. 
Em caso de pielonefrite obstrutiva, quando ocorre infecção associada à obstrução urinária, 
deve-se interpretar como urgência urológica com necessidade imediata de descompressão 
das vias urinárias. Esse procedimento pode ser realizado por cateter ureteral duplo J ou por 
nefrostomia percutânea para drenagem das secreções. 
Raio X de abdome 
detectando cálculo 
USG com sombra 
acústica posterior 
TCSC com cálculo 
no rim esquerdo e 
dilatação ureteral 
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Cateter duplo J: permite drenagem para 
descompressão do sistema urinário, além 
de permitir a abertura do lúmen e impedir 
que o edema ureteral. É um cateter mole e 
furado na ponta, podendo ser usado em 
infecção para que o edema urotelial não 
cause obstrução e também na 
permeabilidade da via para saída de 
cálculos maiores após LECO. 
Litotripsia renal extracorpórea (LECO): 
apresenta sucesso de cerca de 65%, 
sendo que produz uma onda de energia 
focada que se propaga com o intuito de 
quebrar o cálculo permitindo que os 
fragmentos saiam na urina do paciente. É 
utilizada principalmente em cálculos renais 
< 2 cm e no ureter proximal. Como 
contraindicações tem-se gravidez, coagulopatias, aneurisma de aorta abdominal e infecção. além disso, 
existem alguns fatores que podem representar baixa eficácia do procedimento, como em pacientes obesos 
com distância pele-cálculo > 10cm, cálculos duros > 1000 UH e cálculos presentes no polo inferior renal. A 
sedação do paciente pode contribuir para a eficácia do procedimento, já que a musculatura abdominal ficará 
mais relaxada, facilitando a chegada do impulso até o cálculo. 
Ureteroscopia: utiliza-se um ureteroscópio rígido no ureter distal, semirrígido no ureter médio e um flexível 
quando o cálculo está em ureter proximal e pelve renal. O aparelho será introduzido na uretra, identificando 
o meato ureteral na bexiga, de modo que ele ascende pelo ureter até achar o cálculo, podendo usar energia 
mecânica ou a laser para fragmentar o cálculo e desobstruir o lúmen. 
Nefrolitotripsia percutânea: é o padrão-ouro em cálculos renais > 2 cm, podendo ser utilizada para o 
tratamento de cálculos coraliformes, localizados no polo renal inferior e/ou refratários à LECO. O 
procedimento é realizado por uma punção guiada por ultrassom transpassando o parênquima renal, inserção 
de um canal de trabalho para entrada de um nefroscópio com uma câmera, esse que é capaz de fragmentar 
e aspirar os cálculos. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Cálculo renal
< 1 cm
Conservador 
LECO
Ureteroscopia 
> 1 cm e < 2 cm
LECO
Ureteroscopia
> 2 cm 
Nefrolitotripsia 
percutânea
Nefrolitotripsia 
percutânea 
Litotripsia renal 
extracorpórea 
Cateter duplo J 
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Videolaparoscopia ou cirurgia aberta: é o procedimento invasivo para retirada do cálculo em casos de 
pacientes refratários aos outros tipos de métodos não invasivos. Também é o primeiro passo em pacientes 
com obstrução bilateral, ITU associada ou rim único, evitando um quadro irreversível do parênquima. 
Pielografia: inserção de um cateter, uso de contraste para visualização do sistema renal, de modo que os 
locais com falhas de enchimento podem sinalizar a presença de cálculos. 
Cintilografia renal com DMSA: oferece função renal relativa, podendo ser utilizada para definição de 
conduta como em quadros de hidronefrose acentuada, cálculo coraliforme e pielonefrite crônica – pielonefrite 
xantogranulomatosa ou pionefrose. 
Diagnóstico diferencial: abdome agudo, escroto agudo, dor muscular, condições ginecológicas, estenose 
ureteral, obstrução ureteral por outros mecanismos, entre outros. Além disso, cita-se algumas causas mais 
comuns em pacientes > 60 anos, como aneurisma de aorta abdominal e infarto renal embólico. 
Prevenção: aumento da ingesta hídrica, dieta balanceada com cálcio, redução de sódio e proteína animal 
na dieta, controle da ingestão de alimentos ricos em oxalato – como chocolate, chá preto, beterrabas e 
espinafre – suplementação de magnésio e piridoxina, entre outros.