GT 3 - A VIDA NO UTERO

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GT 3 – A VIDA NO ÚTERO
BLOCO GESTAÇÃO
Entender o desenvolvimento, a anatomia e fisiologia da placenta.
Compreender a formação das membranas amnióticas e a formação do líquido amniótico.
Citar os principais problemas placentários que se relacionam a hemorragia na segunda metade da gravidez (descolamento, placenta prévia, sangramento seio marginal).
Identificar em relação à placenta prévia sua importância e correlações anatômicas, embriológicas e fisiológicas.
JOÃO SALDANHA
 
 
 
 
 JOÃO SALDANHA
IMPLANTAÇÃO - RESUMO
 
 
 
 
 JOÃO SALDANHA
BLASTOCISTO
 
 
 
 
 JOÃO SALDANHA
DESENVOLVIMENTO DA PLACENTA:
OITAVO DIA
O trofoblasto divide – se e duas camadas:
Camada interna: citotrofoblasto > células mononucleadas;
Camada externa: sinciciotrofoblasto: multinucleada com limites pouco definidos.
Obs: as células do citotrofoblasto são mitóticas e após a mitose, migram para a área de sinciciotrofoblasto.
FIG 1 e 2.
 
 
 
 
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O embrioblasto tambem diferenciam – se e duas camadas:
Hipoblasto: adjacente a camada de citotrofoblasto do trofoblasto > células pequenas e cuboides > forma a cavidade vitelina primaria de Heuser;
Epiblasto: células colunares adjacente a cavidade amniótica; 
OBS: as células epiblásticas adjacentes a cavidade amniótica é denominada de amnioblastos e junto do resto das células epiblásticas formam a cavidade amniótica.
FIG 1 e 2
DESENVOLVIMENTO DA PLACENTA:
OITAVO DIA
 
 
 
 
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FIG 1
TROFOBLASTO:
Sinciciotrofoblasto;
Citotrofoblasto.
EMBRIOPLASTO:
Hipoblasto;
Epiblasto.
 
 
 
 
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FIG 2
 
 
 
 
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O blastocisto esta mais profundo no endométrio e passa para fase lacunar de desenvolvimento 
No trofoblasto ocorre fusão de vacúolos em desenvolvimento na região do sinciciotrofoblasto;
Células do hipoloblasto formam uma membrana fina > membrana exocelômica (de heuser);
Membrana de Heuser + hipoblasto formam a cavidade exocelômica;
Fig 3 
DESENVOLVIMENTO DA PLACENTA:
NONO DIA
 
 
 
 
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11º ao 12º DIA
O blastocisto esta completamente inserido no estroma endometrial;
O blastocisto produz uma protusão no lúmem uterino;
Trofoblasto é caracterizado por:
espaços lacunares no sincício;
evidente polo embrionário como trofoblasto constituído por células citotrofoblasticas;
Células do sinciciotrofoblasto encontram os capilares sinusoides;
As lacunas cinciciais são preenchidas com sangue da mãe;
Quando o sangue da mae começa a irrigar o trofoblasto inicia-se a circulação uteroplacentária;
Na cavidade exocelômica forma-se o mesoderma extraembrionário;
 
 
 
 
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 JOÃO SALDANHA
PLACENTA E ANEXOS
EMBRIOLOGISTAS - São 4 anexos do embrião e do feto:
Cório;
Amnio;
Vesícula vitelina, e;
Alantoide.
OBS: fig 1 – anexos embrionários;
Fig 2 – correlação entre as diferenças dos anexos para a embriologia e a obstetrícia. 
 
 
 
 
 JOÃO SALDANHA
PLACENTA E ANEXOS
OBSTETRÍCIA - São 3 anexos do feto:
Placenta;
Cordão umbilical, e;
Membranas:
Cório > porção lisa;
Amnio > membranoso.
Tem como função garantir a proteção, nutrição, respiração e excreção do concepto. 
 
 
 
 
 JOÃO SALDANHA
FIGURA 1a
 
 
 
 
 JOÃO SALDANHA
FIGURA 1b
 
 
 
 
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Fig 2
 
 
 
 
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PLACENTA
A placenta é considerada um órgão materno fetal que tem 2 componentes: 
Placenta fetal: se desenvolve do saco coriônico, parte mais externa. 
Placenta materna: parte mais interna, derivada do endométrio.
Responsável por realizar a troca de gases e nutrientes entre os compartimentos maternos e fetal.
 
 
 
 
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DESENVOLVIMENTO DA PLACENTA
COMPONENTE FETAL
As vilosidades coriônicas que surgem do córion se projetam para o espaço interviloso que contém sangue materno;
COMPONENTE MATERNO 
formada pela decídua basal, a parte da decídua relacionada ao componente fetal da placenta.
 
 
 
 
 JOÃO SALDANHA
DESENVOLVIMENTO DA PLACENTA
Obs.: decídua é a parte funcional do endométrio modificada pela gestação, é comporta por:. 
Decídua basal: componente materno da placenta, correspondente à zona de implantação, ricamente vascularizada.
Decídua capsular ou reflexa: levantada pelo desenvolvimento do ovo, fina e mal irrigada, o que condiciona a atrofia, corresponde ao cório liso
Decídua parietal ou vera: aquela que atapeta toda a cavidade uterina, à exceção da zona correspondente à implantação, desaparece com o desenvolvimento da gestação.
 
 
 
 
 JOÃO SALDANHA
DESENVOLVIMENTO DA PLACENTA
Ocore devido a: rápida proliferação do trofoblasto, Desenvolvimento do saco coriônico e, desenvolvimento das vilosidades coriônicas.
O final da segunda semana é marcado com o aparecimento das vilosidades coriônicas primárias e se ramificam (FIG A e B );
 
 
 
 
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DESENVOLVIMENTO DA PLACENTA
FIG A
 
 
 
 
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DESENVOLVIMENTO DA PLACENTA
FIG B
 
 
 
 
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DESENVOLVIMENTO DA PLACENTA
No inicio da 3ª semana, o mesênquima cresce para dentro das vilosidades, formando um eixo central de tecido mesenquimal dando origem as vilosidades coriônicas secundárias (FIG A);
As vilosidades coriônicas, neste estágio, envolve toda a superfície do saco coriônico.
Obs: mesênquima: tecido originado da mesoderme que da origem a tecido conjuntivo (FIG B).
 
 
 
 
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DESENVOLVIMENTO DA PLACENTA
FIG A
 
 
 
 
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DESENVOLVIMENTO DA PLACENTA
FIG B
 
 
 
 
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DESENVOLVIMENTO DA PLACENTA
Algumas células mesenquimais, se diferenciam em capilares e células sanguíneas, dando origem as vilosidades coriônicas terciárias (FIG A )
 
 
 
 
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DESENVOLVIMENTO DA PLACENTA
FIG A
 
 
 
 
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DESENVOLVIMENTO DA PLACENTA
DECIDUA
A decídua é o endométrio do útero em uma mulher grávida.
Ela é a camada funcional do endométrio que se separa do restante do útero após o parto (nascimento da criança). 
As três regiões da decídua são chamadas de acordo com as suas relações com o sítio de implantação: basal, capsular e parietal.
 
 
 
 
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DESENVOLVIMENTO DA PLACENTA
DECIDUA (FIG A)
A decídua basal é a parte da decídua profunda ao concepto (embrião/feto e membranas), que forma a parte materna da placenta. 
A decídua capsular é a parte superficial da decídua, que recobre o concepto;
A decídua parietal representa as partes restantes da decídua. 
 
 
 
 
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DESENVOLVIMENTO DA PLACENTA
 
 
 
 
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CIRCULAÇÃO PLACENTÁRIA
É dividida em 2 circulações:
Circulação placentária materna ou uteroplacentária;
Circulação fetal ou fetoplacentária.
Obs: 
As vilosidades aumentam a superfície para troca placentária;
O espaço interviloso se origina entre a 8 e 10 semana a partir de lacunas do sinciciotrofoblasto;
Não há, em condições normais, mistura de sangue materno com fetal.
No inicio da gravidez, como as vilosidades não estão totalmente formadas e as membranas placentárias são espessas há uma proteção ao embrião a ações teratogênicas.
 
 
 
 
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CIRCULAÇÃO UTEROPLACENTÁRIA
O sangue materno entra no espaço interviloso pela decídua basal através de artérias endometriais espiraladas (80 a 100);
O fluxo desses vasos é pulsátil e a pressão nesses vasos é maior que no espaço interviloso;
O sangue saí da artéria endometrial e cai no espaço interviloso;
 Ao cair no espaço interviloso, a pressão se dissipa e o sangue flui entre as vilosidades permitindo trocas com o sangue fetal;
O espaço interviloso tem pressão maior que as veias endometriais e com isso o sangue sai do espaço e volta para as veias endometriais;
O espaço interviloso contem cerca de 150 ml de sangue que é trocado 3 a 4 vezes por minuto. 
 
 
 
 
 JOÃO SALDANHA
CIRCULAÇÃO FETOPLACENTÁRIA
O sangue fetal, pobre em oxigênio, dirige à placenta pelas artérias fetais (2) do cordão umbilical;
Ao chegar na placenta, as artérias se dividem em artérias coriônicas dispostas radialmente pela placa coriônica;
O sangue fetal, nas vilosidades coriônicas, fica muito próximo ao da mãe, sementrar em contato com ele;
Os vasos sanguineos do feto formam um extenso sistema capilar venoso, de tal forma que o sangue passa das artérias para o capilar e retorna pelas veias (FIG);
O sangue bem oxigenado nos capilares para as veias que convergem e formam a veia umbilical.
 
 
 
 
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CIRCULAÇÃO PLACENTÁRIA
 
 
 
 
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MEMBRANA PLACENTÁRIA
DIVISÃO DE ACORDO COM O DESENVOLVIMENTO TRIME- STRE
1º trimestre;
2º trimestre;
3º trimestre.
 
 
 
 
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MEMBRANA PLACENTÁRIA
PRIMEIRO TRIMESTRE
É composta por:
Sinciciotrofoblasto;
Citotrofoblasto;
Tecido de conexão;
Endotélio do capilar fetal.
 
 
 
 
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MEMBRANA PLACENTÁRIA
SEGUNDO TRIMESTRE
É composta por:
Sinciciotrofoblasto;
Tecido de conexão;
Endotélio do capilar fetal.
O citotrofoblasto desaparece na transição entre o primeiro e segundo trimestre, deixando apenas 3 camadas, o que a torna mais fina e mais permeável que a membrana do primeiro trimestre.
 
 
 
 
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MEMBRANA PLACENTÁRIA
TERCEIRO TRIMESTRE
É composta por:
Sinciciotrofoblasto;
Tecido de conexão;
Endotélio do capilar fetal.
A camada de sinciciotrofoblasto terna-se mais fina;
Ocorre a formação de nós sinciciais (agrupamento de núcleos de células do sinciciotrofoblasto).
 
 
 
 
 JOÃO SALDANHA
FUNÇÕES DA PLACENTA
TRANSFERÊNCA PLACENTÁRIA
Quase todos os materiais são transportados através dessa membrana por um dos quatro principais mecanismos de transportes que seguem: difusão simples, difusão facilitada, transporte ativo e pinocitose. 
Transporte passivo por difusão simples: é geralmente característico de substâncias que se movem de áreas de maior concentração para as de menor concentração até o equilíbrio ser estabelecido. 
Transporte passivo por difusão facilitada: há transporte através de gradientes elétricos. A difusão facilitada requer um transportador, mas não energia. Tais sistemas podem envolver moléculas carreadoras que temporariamente se combinam com as substâncias a serem transportadas. 
Transporte ativo: é a passagem de íons ou moléculas através de uma membrana celular contra gradiente de concentração. 
Pinocitose: é uma forma de endocitose na qual o material que está sendo endocitado é uma pequena quantidade de líquido extracelular. Esse método de transporte está normalmente restrito às grandes moléculas. Algumas proteínas são transferidas muito lentamente através da placenta por pinocitose.
 
 
 
 
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FUNÇÕES DA PLACENTA
A placenta tem várias funções principais: 
Metabolismo (p. ex., síntese do glicogênio).
Transporte de gases e nutrientes.
Secreção endócrina (gonadotrofina coriônica humana (hCG), progesterona.
Proteção;
Excreção (produtos residuais fetais).
 Essas atividades abrangentes são essenciais à manutenção da gestação e à promoção do desenvolvimento fetal normal. 
 
 
 
 
 JOÃO SALDANHA
FUNÇÕES DA PLACENTA
METABOLISMO
A placenta, particularmente durante a gestação inicial, sintetiza glicogênio, colesterol e ácidos graxos, que servem como fontes de nutrientes e energia para o embrião/feto.
 
 
 
 
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FUNÇÕES DA PLACENTA
TRANSFERÊNCIA DE GASES
O2, CO E CO2 atravessam a membrana placentária por difusão simples. 
A membrana placentária assemelha-se à eficiência dos pulmões para as trocas gasosas.
 A quantidade de oxigênio que chega ao feto é primariamente limitada ao fluxo, em vez de limitada à difusão: logo, a hipóxia fetal (decréscimo dos níveis de oxigênio) resulta primariamente de fatores que diminuem ou o fluxo sanguíneo uterino ou o fluxo sanguíneo embrionário/fetal. 
A falência respiratória materna (p. ex., devido à pneumonia) também reduzirá o transporte de oxigênio para o embrião/feto. 
 
 
 
 
 JOÃO SALDANHA
FUNÇÕES DA PLACENTA
TRANSFERÊNCIA DE GASES
Difusão simples: O2, CO2, corpos cetônicos, ácido graxo livre, íons de Na, K e cloreto;
Facilitada: glicose 
Ativo: Aminoácido;
Ultrafiltração: H2O;
Endocitose: Fe, IgG, LDL;
Livre: estrógeno, progesterona,T3 e T4.
Vitamina hidrossolúvel passa mais rápido que lipossolúvel.
 
 
 
 
 JOÃO SALDANHA
FUNÇÕES DA PLACENTA
TRANSFERÊNCIA DE GASES
EFEITO BOHR
A Hb fetal esta presente a partir de 8 semanas de getação, sua concentração cai com o desenvolvimento da gestação e após o nascimento, ela começa a cair após o 3 mês de vida extra uterina.
Com isso a afinidade por oxigeno pelo feto cai com o seu desenvolvimento;
A Hb fetal transporta mais oxigênio que a Hb da mãe por ter < BGP;
A concentração de Hb no feto é maior que na mãe.
Estado de hipoxia fetal relativa > PO2 materno= 50, Po2 fetal= 30
 
 
 
 
 JOÃO SALDANHA
FUNÇÕES DA PLACENTA
TRANSFERÊNCIA DE GASES
EFEITO BOHR
O sangue fetal, mesmo em baixa PO2 pode ter alta taxa de saturação de Hb;
Quando o Co2 deixa o sangue fetal, a curva se desloca para a esquerda no sangue fetal;
Quando o Co2 é captado pelo sangue materno, a curva se desloca para a direita no sangue materno;
 
 
 
 
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BPG: BIFOSFOGLICERATO: diminui a afinidade do O2 com Hb
 
 
 
 
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FUNÇÕES DA PLACENTA
NUTRIENTES
A água é rapidamente trocada por difusão simples e em quantidades crescentes conforme o avanço da gestação.
A glicose produzida pela mãe e pela placenta é rapidamente transferida para o embrião/feto por difusão facilitada (ativa) mediada primariamente por um transportador de glicose 1 (GLUT-1), um carreador de glicose independente de insulina. 
O colesterol materno, os triglicerídeos e os fosfolipídios são transferidos. 
o ácido graxo livre transportado em quantidades maiores. 
Os aminoácidos são ativamente transportados através da membrana placentária e são essenciais para o crescimento fetal. 
As vitaminas atravessam a membrana placentária e são essenciais para o desenvolvimento normal. As hidrossolúveis atravessam a membrana placentária mais rapidamente que as vitaminas lipossolúveis. 
 
 
 
 
 JOÃO SALDANHA
FUNÇÕES DA PLACENTA
ANTICORPOS
O embrião/feto produz somente pequenas quantidades de anticorpos devido ao seu sistema imunológico imaturo.
Alguma imunidade passiva é conferida ao feto pela transferência placentária de anticorpos maternos. 
As IgG gamaglobulinas são prontamente transportadas para o feto por transcitose. 
Anticorpos maternos conferem imunidade fetal a algumas doenças tais como difteria, varíola e sarampo; contudo, nenhuma imunidade é adquirida para coqueluche (tosse convulsiva) ou varicela (catapora). 
Uma proteína materna, a transferrina, atravessa a membrana placentária e carreia ferro para o embrião/feto.
A superfície placentária contém receptores especiais para essa proteína. 
 
 
 
 
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FUNÇÕES DA PLACENTA
PRODUTOS RESIDUAIS
A ureia (formada no fígado) e o ácido úrico passam através da membrana placentária por difusão simples. 
A bilirrubina conjugada (que é lipossolúvel) é facilmente transportada pela placenta para a rápida depuração. 
 
 
 
 
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FUNÇÕES DA PLACENTA
HORMÔNIOS (Zugaib 105)
 
 
 
 
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FUNÇÕES DA PLACENTA
DROGAS
A maioria das drogas ou seus metabólitos podem passar pela placenta por difusão simples;
Síndrome de abstinência neonatal: algumas drogas como derivados da erythroxylum coca (cocaína e seus derivados) ou da papoula (opiáceos) podem causar abstinência no neonato;
Drogas indutoras do parto passam imediatamente a placenta;
Todos sedativos e anestésicos utilizados no parto atravessam pela placenta e podem causar IrPA no neonato.
 
 
 
 
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FUNÇÕES DA PLACENTA
AGENTES INFECCIOSOS
Citomegalovírus, vírus da rubéola, vírus coxsackie e vírus associados à varíola, varicela, sarampo, herpes e poliomielite podem passar através da membrana placentária e causar infecção fetal.
Em alguns casos, tais como na infecção pelo vírus da rubéola, severos defeitos congênitos, tais como catarata, podem ser produzidos. 
Micro-organismos, tais como o Treponema pallidum, que causa a sífilis, e o Toxoplasma gondii, que causa a toxoplasmose, produzem mudanças destrutivas no encéfalo e nos olhos. 
Esses organismos microscópicosatravessam a membrana placentária, frequentemente causando defeitos congênitos e /ou morte do embrião/feto. .
 
 
 
 
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FUNÇÕES DA PLACENTA
SÍNTESE E SECREÇÃO ENDÓCRINA PLACENTÁRIA
O sinciciotrofoblasto da placenta sintetiza hormônios proteicos e esteroides:
Gonadotrofina coriônica humana (hCG) > segunda semana. 
HCS - Somatomamotrofina coriônica humana (lactogênio placentário humano). 
Tirotrofina coriônica humana. 
Corticotrofina coriônica humana.
Progesterona > a partir do colesterol o pregnolona materno;
Estrógeno > estimula crescimento do útero e glândulas mamarias.
Enzima 17 alfa hidroxilase > a pacenta não tem esta enzima, ela não consegue produzir estrógenos (estradil) a partir de andrógenos (progesterona).
Aromatase – placenta é rica > produz estradiol a partir de progesterona.
 
 
 
 
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FUNÇÕES DA PLACENTA
TRANSFERENCIA LETEOPLACENTÁRIA
 
 
 
 
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FUNÇÕES DA PLACENTA
TRANSFERENCIA LUTEROPLACENTÁRIA
 
 
 
 
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FUNÇÕES DA PLACENTA
OUTROS MECANISMOS DE TRANSPORTE PLACENTÁRIO
Existem três outros métodos de transferência através da membrana placentária. 
No primeiro método de transporte, as hemácias fetais passam para a circulação materna, particularmente durante o parto (nascimento da criança), através de espaços microscópicos na membrana placentária. Hemácias maternas marcadas também foram encontradas na circulação fetal. Consequentemente, as hemácias podem passar em ambas as direções através de defeitos muito pequenos na membrana placentária. 
No segundo método de transporte, células atravessam a membrana placentária usando sua própria força, por exemplo, leucócitos maternos (células sanguíneas brancas), que estão envolvidas no combate a substâncias estranhas e doenças, e células do Treponema pallidum, o organismo que causa a sífilis. 
No terceiro método de transporte, algumas bactérias e protozoários, tais como o Toxoplasma gondii, infectam a placenta criando lesões e então atravessam a membrana placentária através dos defeitos que foram criados.
 
 
 
 
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CORDÃO UMBILICAL
Normalmente, está inserido no centro da placenta e conecta o feto à placenta.
Diâmetro mede de 1 a 2 cm, 
Comprimento de 50 a 60 cm.
O cordão é formado de tecido conjuntivo indiferenciado – geleia de Wharton; 
É todo é revestido pelo âmnio funicular.
Estruturas: 
Alantoide;
Tecido conjuntivo na face externa (geleia de wharton)
São duas as artérias do cordão umbilical continuando os vasos homônimos do feto, ramos das artérias ilíacas internas; na vida neonatal constituem dois cordões fibrosos. A veia é a raiz da cava inferior e única;
 
 
 
 
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ÂMNIO E CORIO
ÂMNIO: Membrana transparente, delgada mas resistente, que forma uma cavidade (cavidade amniótica) que contém o líquido amniótico onde flutua o feto;
Formada a partir de epiblastos que recebem o nome de amnioblastos que formarão a cavidade amniótica.
É dividida em porções:
Âmnio membranoso: Porção membranosa acoplada ao cório membranoso;
Âmnio placentário: Porção placentária, recobrindo o cório placentário;
Âmnio funicular: Porção funicular, em torno do cordão.
 
 
 
 
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ÂMNIO E CORIO
Córion ou Cório é uma membrana extraembrionária que se forma na parede externa dos blastocisto e que protege e envolve os demais anexos embrionários, se divide em cório liso e frondoso;
É formado a partir do celoma extraembrionário, citotrofoblasto e sinciciotrofoblasto;
É dividido em 2 tipos:
Cório viloso: derivado das vilosidades decorrentes da decídua basal que se ramificaram e aumentaram de tamanho, e;
Cório liso: derivado das vilosidades decorrentes da decídua basal que se atrofiam, se tornaram avascular e se degeneraram;
FUNÇÕES:
Proteger o embrião e as outras camadas;
Permitir trocas de substâncias.
 
 
 
 
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LIQUIDO AMNIÓTICO
Inicialmente, até 14 semanas (fase embrionária), ele é secretado pelas células do âmnio e a maior parte provém do sangue materno;
A partir de 14 sem, no período fetal, ele é produzido pelo sangue materno, trato urinário do feto e a medida que o feto evolui, peto trato respiratório fetal;
É trocado a cada 3 horas;
Ele é deglutido pelo feto e absorvido no TGI e T respiratório;
O excesso de agua no sangue fetal é filtrado pelos rins e eliminado na cavidade amniótica;
Composição: agua, proteínas, carboidratos, gorduras, hormônios e pigmentos.
 
 
 
 
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LIQUIDO AMNIÓTICO
FUNÇÕES:
Proteger o feto da lesão mecânica;
Confere barreira à infecções;
Mantem homeostase térmica do feto;
Possibilitar o movimento do feto, permitindo a contratura dos membros;
Prevenir adesões entre o concepto e o âmnio;
Permite o crescimento externo simétrico do feto;
Permite a dilatação do canal do parto na hora do nascimento;
Possibilitar o desenvolvimento do pulmão fetal, no qual há movimento de vaivém do líquido para os bronquíolos. A ausência de LA está associada à hipoplasia pulmonar.
 
 
 
 
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ALANTOIDE
 O alantoide é um anexo embrionário membranoso com morfologia tubular, formado a partir de uma expansão da porção caudal do saco vitelínico;
Aparece do 16º dia após a fertilização e se degenera no 2º mes;
É importante por 3 motivos:
A formação das células sanguíneas ocorre em suas paredes entre até o 2º mês e depois é feita pelo fígado;
Seus vasos sanguíneos persistem como a veia e as artérias umbilicais;
Com o crescimento em tamanho da bexiga, o alantoide involui para formar um tubo espesso, o uraco.
 
 
 
 
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VESICULA VITELÍNICA
É uma bolsa que contém vitelo;
Na espécie humana não possui função de armazenamento de nutrientes;
Sua importância esta no fato de:
Transferir nutrientes para o embrião durante 2 e 3ª semana, quando não há circulação placentária;
O desenvolvimento de células sanguíneas ocorre inicialmente nelas entre a 3ª e 6ª semana, quando o fígado passa a fazer este papel;
Dara origem ao intestino primitivo
Dará origem ao epitélio da traqueia, brônquios e pulmões;
As células germinativas primordiais são originadas desta vesícula na 3ª semana e então migram para as gônadas. 
 
 
 
 
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REFERÊNCIAS
SADLER, TW. Langman. Embriologia Médica. 13a ed. São Paulo: Grupo GEN, 2016. Capítulo 8.
MONTENEGRO, CAB; REZENDE FILHO, J. Rezende: Obstetrícia fundamental. 14a ed. Rio de Janeiro:Guanabara Koogan, 2019. Capítulo 4
MOORE, KL; PERSAUD TVN. Embriologia Clínica. 10ª ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2016.
 
 
 
 
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