Diabetes mellitus

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Diabetes mellitus 
 Introdução 
 O diabetes melito (DM) representa um grupo de doenças metabólicas com etiologias diversas, 
 caracterizado por hiperglicemia, que resulta de uma secreção deficiente de insulina pelas células beta, 
 resistência periférica à ação da insulina ou ambas. 
 Duas principais 
 - DM 2 que corresponde por 90 a 95% dos casos. 
 - DM 1 que corresponde a 5 a 10% dos casos. 
 Uma das complicações mais importantes da diabetes melito é a hiperglicemia e a consequente 
 disfunção e insuficiência de vários órgãos, principalmente olhos, rins e vasos sanguíneos. 
 A distinção entre DM1 e DM2 é, em geral, relativamente simples e se baseia fundamentalmente em 
 dados clínicos e epidemiológicos. O DM1 geralmente surge na infância e adolescência, enquanto o 
 DM2 predomina em adultos com excesso de peso e idade > 30 a 40 anos. A classificação é importante 
 para definir terapia; entretanto, muitos pacientes não são claramente definidos como DM1 ou DM2 no 
 momento do diagnóstico. 
 Os sintomas clássicos de DM1 (poliúria, polidipsia, polifagia) estão presentes em 
 praticamente 100% dos casos. 
 Muitos pacientes com DM2 são assintomáticos ou oligossintomáticos, sendo diagnosticados 
 ao acaso em exames de rotina. 
 Diabetes melito tipo 1 
 Enfoque geral 
 Definição 
 Denominado inicialmente diabetes insulinodependente ou diabetes juvenil, o DM1 é 
 responsável por 5 a 10% do diabetes e é causado por deficiência absoluta de insulina, 
 consequente à destruição autoimune ou, bem mais raramente, idiopática das células beta 
 pancreáticas. 
 Tipicamente, pacientes com DM1 têm índice de massa corporal (IMC) normal, mas a 
 presença de sobrepeso ou obesidade não exclui o diagnóstico, devido à prevalência 
 crescente dessas condições em todas as faixas etárias. Uma característica marcante dos 
 diabéticos tipo 1 é a tendência à cetose e a invariável necessidade de insulinoterapia como 
 tratamento. A CAD pode ser a manifestação inicial da doença em até um terço dos adultos 
 e até dois terços das crianças. Quanto menor a idade, maior o risco 
 Epidemiologia 
 A doença predomina em crianças e adolescentes (pico entre 10 e 14 anos), mas pode surgir em 
 qualquer idade, inclusive em octogenários. 
 Nas últimas décadas, tem aumentado significativamente o número de casos de DM1, em diversos 
 países, sobretudo em crianças com idade < 5 anos. 
 Patogênese 
 O DM1 caracteriza-se por deficiência absoluta na produção de insulina, decorrente, na maioria dos 
 casos, de uma destruição autoimune indolente das células beta (DM tipo 1A [DM1A]). Acredita-se 
 que o processo seja desencadeado pela agressão das células beta por fator ambiental (sobretudo, 
 infecções virais) em indivíduos geneticamente suscetíveis. 
 Na maioria dos casos, a agressão inicial das células beta ocorre indiretamente, ou seja, anticorpos 
 produzidos contra antígenos virais acabam lesionando as células beta devido ao mimetismo molecular 
 entre antígenos virais e antígenos dessas células. A velocidade da destruição das células beta é 
 bastante variável, sendo rápida em alguns indivíduos (principalmente em crianças) e lenta em outros 
 (sobretudo entre adultos). A hiperglicemia permanente se manifesta quando 90% das ilhotas são 
 destruídas. 
 Os principais são os autoanticorpos anti-ilhotas (ICA) e anti-insulina (IAA), antidescarboxilase do 
 ácido glutâmico (anti-GAD), antitirosinofosfatases IA-2 e IA-2b e antitransportador de zinco 8 
 (anti-Znt8). 
 Entre os fatores ambientais que poderiam participar no desenvolvimento do DM1, incluem-se 
 infecções virais (rubéola congênita, enterovírus, parotidite e sarampo), deficiência de vitamina D e 
 exposição precoce ao leite bovino e ao trigo. 
 Rubéola congênita e enterovírus são os fatores até então mais concretos. 
 Somente 10 a 15% das crianças diagnosticadas com DM1 têm história familiar em parentes de 
 primeiro grau. O risco é maior quando o pai é afetado, em comparação à mãe. 
 Diabetes melito tipo 2 
 Enfoque geral 
 Definição 
 Resistência insulínica com progressiva perda de produção. 
 A síndrome hiperosmolar hiperglicêmica (SHH) é a complicação aguda clássica do DM2 e implica 
 elevada mortalidade. Contudo, em alguns países, cerca de um terço dos casos de CAD ocorrem em 
 pacientes com DM2. Ademais, CAD é tipicamente a manifestação inicial do DM2 com tendência à 
 cetose. 
 Epidemiologia 
 Surge habitualmente após os 40 anos de idade, e a maioria dos pacientes (cerca de 80%) é obesa. 
 Aumento recente na frequência de pacientes mais jovens. 
 Patogênese 
 Os principais mecanismos fisiopatológicos que levam à hiperglicemia no DM2 são: 
 ● Resistência periférica à ação insulínica nos adipócitos e, principalmente, no músculo 
 esquelético 
 ● Secreção deficiente de insulina pelo pâncreas 
 ● Aumento da produção hepática de glicose, resultante da resistência insulínica no 
 fígado. 
 Entretanto, outros componentes desempenham importante papel na patogênese do DM2: o 
 adipócito (lipólise acelerada), o trato gastrintestinal (deficiência/resistência incretínica), as 
 células alfa pancreáticas (hiperglucagonemia), o rim (reabsorção aumentada de glicose 
 pelos túbulos renais) e o cérebro (resistência à insulina). Coletivamente, esses 
 componentes compreendem o que foi chamado por octeto ominoso de DeFronzo. 
 Fatores de risco 
 ENFOQUE CLÍNICO DM1 e DM2 
 Classificação 
 Quadro clínico 
 - Hiperglicemia leva aos sintomas clássicos 
 - 4 Ps 
 - Poliúria 
 - Polidipsia 
 - Perda de peso 
 - Polifagia 
 - Também pode ocorrer borramento visual e fadiga 
 - DM1 
 - Apresentação mais clara dos sintomas clássicos 
 - Cetoacidose diabética 
 - Hiperglicemia avançada com dor abdominal e hiperventilação. 
 - DM2 
 - Pode permanecer assintomático por um certo tempo 
 - Evolui para complicações ou estado hiperosmolar hiperglicêmico 
 - Hiperglicemia avançada, com letargia e déficit focal 
 - Pode resultar em coma 
 - Além disso a hiperglicemia pode resultar em complicações vasculares 
 - Retinopatia diabética 
 - Nefropatia 
 - Neuropatia periférica 
 - IAM 
 - AVC 
 - Doença vascular periférica 
 Diagnóstico 
 Exames laboratoriais 
 ● Glicemia = 200 mg/dL + sintomas (4Ps) 
 ● Glicemia de jejum = 126 mg/dL 
 ● HbA1c = 6,5% 
 ● TOTG de 2h = 200 mg/dL 
 - A alteração do primeiro critério define diagnóstico. 
 - O restante precisa ser repetido pelo menos 1 vez ou 2 deles apresentar resultados 
 alterados 
 - Se 2 testes discordam repete-se o alterado 
 - Se permanecer alterado confirma diagnóstico 
 Diferencial DM1 DM2 
 - Clínico epidemiológico. 
 - Em casos de dúvida 
 - Autoanticorpos 
 - ICA 
 - anti-GAD 
 - Marcadores de DM autoimune 
 - FICA TAMBÉM O PAPEL DE IDENTIFICAR CONDIÇÕES ASSOCIADAS 
 - Triagem de retinopatia 
 - Classificação pelo escore de risco cardiovascular 
 - Nefropatia 
 - Neuropatia 
 Tratamento 
 ● DM1 
 ○ Terapia de reposição insulínica com controle glicêmico rigido + dieta 
 adequada + exercício físico regular 
 ● DM2 
 ○ MEV 
 ○ Tratamento farmacológico com Hipoglicemiantes orais 
 ■ Metformina (BIGUANIDA) 
 ● Eficácia 
 ○ Reduz HbA1c em 1,5 - 2% 
 ● Mecanismo de ação 
 ○ Reduz a produção hepática de glicose, com menor 
 ação insulínica 
 ■ Sulfonilureias 
 ● Glibenclamida 
 ○ Eficácia 
 ■ Reduz HbA1c em 1,5 - 2% 
 ○ Mecanismo de ação 
 ■ Aumento da secreção de insulina 
 ■ Meia-vida da droga é maior que 24h 
 ● Gliclazida 
 ○ Eficácia 
 ■ Reduz HbA1c em 1,5 - 2% 
 ○ Mecanismo de ação 
 ■ Aumenta a secreção de insulina 
 ● Glimepirida 
 ○ Eficácia 
 ■ Reduz HbA1c em 1,5 - 2% 
 ○ Mecanismo de ação 
 ■ Aumenta a secreção de insulina 
 ■ Inibidores da DPP-4 
 ■ Análogos do GLP-1 
 ○ Em caso de falha terapêutica se faz necessário iniciar insulinoterapia 
 ● INSULINOTERAPIA 
 ○ Insulina NPH 
 ■ Quem usa? 
 ● Iniciar se DM sintomático com perda de peso importante. 
 ● Após o controledos sintomas, avaliar suspender insulina e 
 iniciar metformina 
 ● Introduzir se alvo não alcançado com MEV + Metformina + 
 Sulfonilureia após 3 meses de doses efetivas 
 ■ Posologia 
 ● Inicial: 10UI ou 0,2UI/kg antes de dormir 
 ○ O alvo é normalizar o jejum <130 mg/dL 
 ● Ajuste conforme HGT de jejum 
 ● Manejo da dose 
 ○ aumentar 2UI a cada 3 dias 
 ○ aumentar 4UI se HGT >180 mg/dL 
 ● Se hipoglicemia 
 ○ reduzir 4UI ou 10% da dose 
 ■ preferência pela maior 
 ■ HbA1c após 3° mês 
 ● <7% 
 ○ Mantém esquema 
 ● >7% 
 ○ Modificar o esquema 
 ○ Se acima de 60 anos de idade >8% 
 ○ Insulina regular 
 ■ O alvo é normalizar as glicemias pós-prandiais 
 ■ Quem usa? 
 ● Tratamento de 3° linha 
 ■ Posologia 
 ● Total de NPH e REGULAR 
 ○ 0,4 - 0,6 UI/kg 
 ■ 60% NPH 
 ● ⅓ da dose total da regular em cada refeição 
 ● Além disso fica de suma importância tratar o paciente de acordo com as condições 
 associadas