APG 20 - _ A COBRA VAI FUMAR

Prévia do material em texto

APG 20 - " A COBRA VAI FUMAR” 
Revisar a morfofisiologia do néfron 
Anatomia do néfron
· Os néfrons são as unidades funcionais dos rins e cada um consiste em duas partes: um corpúsculo renal, onde o sangue é filtrado e um túbulo renal que é por onde passa o líquido filtrado (filtrado glomerular).
· CORPÚSCULO RENAL: seus dois componentes são o glomérulo e cápsula glomerular (cápsula de Bowman) uma estrutura de tecido epitelial duplo por onde circunda os capilares glomerulares.
· O plasma sanguíneo é filtrado na cápsula glomerular e então o líquido filtrado passa para o TÚBULO RENAL que possuem três partes: 
 1. Túbulo contorcido proximal (TCP); 
 2. Alça de Henle; 
 3. Túbulo contorcido distal (TCD). 
· O proximal denota a parte do túbulo ligado à capsula glomerular, o distal é a parte mais longe.
· O corpúsculo renal e os túbulos contorcidos proximais e distais se localizam no córtex renal; a alça de Henle se estende até a medula renal e faz uma curva fechada para então retornar ao córtex. A alça de Henle comunica os túbulos contorcidos proximais e distais. 
· Os túbulos contorcidos distais dos néfrons drenam para um único ducto coletor, esses ductos se unem e convergem em centenas de grandes ductos papilares que drenam para os cálices renais menores.
· Aproximadamente 80% dos nefrons são corticais, pois seus corpúsculos estão no córtex mais externo e suas alças de Henle são curtas. Os outros 20% são néfrons justamedulares, logo que seus corpúsculos estão no córtex mais interno e suas alças são longas.
Produção da urina
PROCESSO DE FILTRAÇÃO
1. Filtração glomerular: fluxo de plasma livre de proteínas dos capilares glomerulares para a cápsula de Bowman 
2. Reabsorção tubular: transporte seletivo de moléculas do lúmen dos túbulos renais para os capilares peritubulares 
3. Secreção tubular: transporte seletivo de moléculas dos capilares peritubulares para o lúmen dos túbulos renais 
4. Excreção: eliminação de substâncias sob a forma de urina
· A filtração é um processo inespecífico e constitui a passagem do plasma do glomérulo para a cápsula de Bowman. 
· Mais de 7,5 litros de plasma são filtrados por hora nos néfrons. Entretanto, apenas 20% é filtrado e o restante segue para os capilares, e, desses 20% que correspondem à fração de filtração, apenas 1% é excretado. 
· Por ser um processo sem muita seletividade, essa troca entre capilar e cápsula de Bowman apresenta uma barreira tripla: o próprio endotélio do capilar, uma pequena lâmina basal e a parede da cápsula de Bowman que recobre o glomérulo. Os poros dos capilares permitem a passagem da maioria dos componentes do plasma, menos das células sanguíneas. Além disso, a fenda de filtração localizada na lâmina basal do glomérulo não permite a passagem de proteínas.
A filtração glomerular é controlada por três forças de pressão:
· Hidrostática: que é a força que o sangue faz na parede do capilar, quanto maior a pressão arterial maior será a pressão hidrostática e maior também será a taxa de filtração;
· Coloidosmótica: essa força gera um gradiente de concentração, promovendo a passagem de solvente do local menos concentrado para o mais concentrado. A força coloidosmótica favorece a volta do líquido da cápsula de Bowman para o capilar;
· À medida que o líquido atravessa os capilares, entrando na cápsula de Bowman, esse pressiona as paredes da cápsula se opondo a chegada de mais líquido.
· Logo, percebemos que a taxa de volume de líquido que sai de dentro do capilar para a cápsula (taxa de filtração glomerular) é definida tanto pela pressão sanguínea quanto pelo coeficiente de filtração, sendo relativamente constante.
REABSORÇÃO
· Após passar pelo processo de filtração, o filtrado glomerular segue o caminho por outros ramos do néfron: túbulo proximal, alça de Henle, túbulo distal, túbulo coletor e ducto coletor, até, finalmente, ser excretado em forma de urina.
· A quantidade de soluto excretada é justamente o resultado da soma da quantidade de soluto filtrada mais a quantidade de soluto secretada, subtraindo-se a quantidade de soluto reabsorvida.
· A reabsorção tubular ocorre tanto por mecanismos ativos quanto passivos. Os mecanismos ativos incluem o primário e o secundário:
· PRIMÁRIO: é um mecanismo acoplado diretamente à fonte de energia, como a bomba sódio – potássio de adenosina trifosfatase que funciona ao longo da maior parte do túbulo renal. É responsável por mover os solutos contra o gradiente eletroquímico;
· SECUNDÁRIO: é acoplado indiretamente à fonte de energia. A energia liberada durante o mecanismo ativo primário é utilizada para mover outra substância contra seu gradiente eletroquímico, caracterizando o mecanismo ativo secundário. Um dos exemplos desse tipo de mecanismo é a reabsorção de glicose pelo túbulo renal. 
· A reabsorção de água ocorre por meio de osmose, um transporte passivo.
· A reabsorção de sódio ocorre na maioria dos segmentos do túbulo e é um processo auxiliado por proteínas transportadoras, que também são fundamentais no transporte ativo secundário de outras substâncias, como glicose e aminoácidos.
· Algumas moléculas maiores, como algumas proteínas que atravessam a lâmina basal, são reabsorvidas por meio da pinocitose. E a reabsorção de ureia, cloreto e outros solutos, como a creatinina, ocorrem por difusão passiva.
SECREÇÃO 
· A secreção ocorre de forma mais específica. São bases e ácidos orgânicos, produtos do metabolismo, que devem ser rapidamente eliminados. O potássio e o hidrogênio são dois íons de fundamental importância e que são secretados no processo de formação de urina. Ambos os processos ocorrem por meio de co-transporte com os íons sódio. O potássio é através da bomba sódio-potássio, 
 Doenças renais agudas s 
A Injúria Renal Aguda (IRA) ou Lesão Renal Aguda (LRA) consiste na redução abrupta da taxa de filtração glomerular (TFG). Essa taxa representa o volume de sangue (mL) que os glomérulos filtram a cada minuto - e, consequentemente, alterações hidroeletrolíticas, distúrbios ácido-base e acúmulo de escórias nitrogenadas, como a ureia e a creatina. Essa elevação desses metabólitos consiste na azotemia. 
Classificação
PRÉ RENAL
· Mais prevalente se constituindo em um problema hemodinâmico e não no néfron. Essa lesão é acompanhada por uma hipoperfusão renal com PAS < 80 mmHg, havendo integridade do parênquima renal. Suas manifestações clínicas podem ser revertidas caso o fluxo renal seja restaurado. 
· Quando há redução do fluxo sanguíneo renal, a arteríola aferente sofre dilatação por conta de mediadores químicos (ex.: prostaglandinas, NO, etc.) e do reflexo miogênico por conta do estímulo dos barroreceptores nesse vaso, aumentando esse fluxo. De forma sinérgica, as arteríolas eferentes sofrem contração por conta do sistema renina-angiotensina-aldosterona. Tudo isso ocorre a fim de manter a TFG. 
· No entanto, essa autorregulação possui certo limite: só é feita até uma pressão arterial sistólica igual a 80mmHg. Abaixo disso, o paciente entra num estado de hipoperfusão renal gravíssima e duradoura, apresentando tal lesão renal, podendo até evoluir com necrose tubular aguda isquêmica. A hipoperfusão não precisa apresentar tamanha magnitude para a injúria pré-renal se instalar. Pacientes idosos, com patologias vasculorrenais, diabéticos e hipertensos, por exemplo, podem apresentar um hipofluxo renal antes de sua PAS atingir 80 mmHg (redução do fluxo sanguíneo para os rins).
· O paciente com IRA pré-renal pode apresentar uma urina bem concentrada e com cheiro forte, por conta da redução do débito urinário. Isso é resultado direto da hipoperfusão que atua de duas formas: 
· Aumentando as concentrações de creatinina e ureia, por conta da redução do fluxo sanguíneo que chega no glomérulo afim de ser filtrado pela cápsula; 
· Respostas hormonais (SRAA) e neuronais (estímulo barorreceptor) que auxiliam na reabsorção de sódio e, consequentemente, de água, no néfron. Dessa forma, a urina, que com mais ureia e creatina, fica ainda mais concentradapela ausência de água como agente diluidor.
RENAL (ou INTRÍNSECA)
· Resultante de um dano estrutural no parênquima do rim por fatores intrínsecos. Dentre os principais fatores que lesionam o próprio parênquima renal, temos alterações vasculares, intersticiais e glomerulares. 
PÓS RENAL
· Uma interrupção no sistema urinário coletor (ureter, bexiga e uretra), que ocorre por conta de uma obstrução mecânica de causas congênita ou adquirida.
· Por não afetar diretamente o aparelho de filtração e reabsorção renal, ou seja, o néfron, tende a ser potencialmente reduzido caso o motivo da obstrução seja corrigido.
· Ocorre por conta do congestionamento da urina, a pressão glomerular se torna maior, reduzindo a TFG. Dessa forma, por conta da redução da TFG, há um menor influxo de sódio, água, ureia e creatinina para dentro do néfron, aumentando suas concentrações sanguíneas. 
· Ademais a isso, o aumento da pressão dentro dos túbulos, por conta da obstrução, faz com que a reabsorção das substância, que já se encontram em níveis menores, diminua ainda mais. Portanto, o portador dessa injúria pós-renal, além de apresentar oligúria, possui uma urina concentrada.
Etiologia
PRÉ RENAL: 
· Depleção absoluta do fluido corporal: é a redução do volume circulante efetivo, é a causa mais comum dessa injúria. Pode ser causada por hemorragia externa ou interna (choque hemorrágico em caso mais extremos), diarreia, vômitos, fístula digestiva, poliúria, sudorese intensa, ascite e uso de diuréticos; 
· Vasoconstrição renal: Ocorre em situações como sepse (lesão do endotélio, liberação de mediadores inflamatórios e geração de espécies oxidativas) e doenças hepatorrenais (rápida deterioração da função renal por conta de cirrose ou insuficiência hepática fulminante); 
· Redução do débito cardíaco: Complicação de pacientes com insuficiência cardíaca congestiva, hipertensão pulmonar e infarto agudo do miocárdio; 
· Alterações na autorregulação: Medicamentos como AINES (anti-inflamatórios não esteroidais), IECA (inibidor da enzima conversora de angiotensina) e BRA (bloqueador do receptor de angiotensina) atuam interferindo na hemodinâmica do corpo. Esses medicamentos inibem a produção e/ou ação de mediadores como prostaglandinas (provoca vasodilatação na arteríola aferente) e angiotensina II (provoca vasoconstrição na arteríola eferente), que auxiliam o aumento de pressão por conta do aumento da TFG.
RENAL
· Doença vascular renal: Ocorrem por conta de obstrução do lúmen, por trombo ou êmbolo, de vasos de médio-grande calibre e/ou microvasculatura renal, ou de uma vasculite. Exemplos: Necrose tubular aguda (NTA), nefrite intersticial aguda (NIA), nefropatia urinária aguda por conta de síndrome de lise tumoral
· Doenças glomerulares: Consiste na inflamação ou degeneração do glomérulo renal, que pode ser classificada como primária (caso seja idiopática e não esteja relacionado com outras patologias sistêmicas) e secundária (induzida por síndromes paraneoplásicas, drogas ou doenças reumatológicas sistêmicas). 
· Padrão nefrítico: O paciente apresenta uma urina com bastante sedimentos, como hemácias disfórmicas e leucócitos, podendo apresentar certo grau de proteinúria (geralmente microscópica). Ocorre em casos de glomerulonefrites proliferativas.
· Padrão nefrótica: o paciente apresenta uma severa proteinúria, sendo um padrão de glomerulopatia não proliferativa, como a GNM (glomerulonefrite membranosa).
PÓS RENAL
· Estruturais: Obstrução causada por uma perturbação na anatomia de sistema coletor, como cálculos, coágulos, prostatite e hiperplasia prostática benigna (nesses dois casos, há aumento da próstata).
· Funcionais: Ocorre em casos de bexiga neurogênica ou uso de medicamentos, como antidepressivos, antiarrítmicos, anticolinérgicos, antipsicóticos e reposição hormonal
Fisiopatologia
· Independentemente de sua origem, todas as formas de lesão renal aguda, se não tratadas, resultam em necrose tubular aguda. Lesão ou necrose tubular aguda. caracteriza­-se pela destruição das células do epitélio tubular com supressão súbita da função renal. Essa lesão aguda pode ser causada por isquemia, sepse, efeitos nefrotóxicos dos fármacos, obstrução tubular e toxinas liberadas de um foco infeccioso maciço. As células epiteliais tubulares são especialmente sensíveis à isquemia e também são suscetíveis às toxinas. A lesão tubular subsequente geralmente é reversível.
· Descamação e necrose das células do epitélio tubular causam obstrução e aumento da pressão intraluminal, que reduzem a filtração glomerular. A vasoconstrição das arteríolas aferentes, causada em parte pelos mecanismos de feedback tubuloglomerulares, diminui a pressão de filtração dos capilares glomerulares. A lesão tubular e o aumento da pressão intraluminal são responsáveis pela transferência dos líquidos do lúmen tubular para o interstício (extravasamento retrógrado).
· Os mecanismos moleculares precisos responsáveis pelo desenvolvimento de necrose tubular aguda permanecem desconhecidos. Teorias que favorecem uma base vascular ou tubular têm sido propostas. 
· De acordo com a TEORIA TUBULAR, a oclusão do lúmen do túbulo com debris celulares (mistura de proteínas, ácidos nucleicos, lipídios e fragmentos de parede celular) forma um molde que aumenta o bastante a pressão intratubular para superar a pressão de perfusão e diminuir, ou abolir, a pressão líquida de filtração. 
· As TEORIAS VASCULARES propõem que a pressão de perfusão renal diminuída pela combinação de vasoconstrição arteriolar aferente e vasodilatação arteriolar eferente reduz a pressão de perfusão glomerular e, portanto, a filtração glomerular. 
· Outra consequência pode ser a desregulação de elementos que mantêm juntas as células tubulares, resultando em vazamento de filtrado para fora do lúmen tubular e escolha anormal de canais transmembrana celulares necessários para a função normal do néfron. 
· Pesquisas têm implicado citocinas e peptídeos endógenos, como endotelinas e a regulação de sua produção, como possíveis explicações para por que alguns pacientes desenvolvem lesão renal aguda e outros não. Parece que esses produtos, juntamente com ativação de complemento e neutrófilos, aumentam a vasoconstrição na medula renal já isquêmica e, dessa forma, exacerbam o grau de dano hipóxico que ocorre na lesão renal aguda.
Quadro Clínico
· O rim é um órgão de funcionamento sistêmico, interagindo com os outros sistemas do organismo, de forma sinérgica. Sendo assim, o paciente com IRA apresenta sintomas renais (ex.: oligúria; anúria; ou poliúria) e extra-renais (ex.: edema, hipertensão e uremia), sendo esses últimos associados a condições clínicas como ICC, sepse, síndrome nefrítica, etc. 
· Alterações hidroeletrolíticas: Relacionada com o déficit da filtração e reabsorção de eletrólitos e água; Com a retenção de sódio na circulação, gerando uma hipernatremia e, consequentemente de água, ocasionando HAS leve, edema cerebral, edema agudo de pulmão, aumento da pressão venosa jugular, edema periférico. O potássio pode apresentar retenção na corrente sanguínea, é a hipercalemia. Mesmo sendo menos incidente que a hipernatremia, é um distúrbio mais grave por conta do teor cardiotóxico dessa substância quando em excesso. A hiperfosfatemia e hipercalcemia podem estar presentes de forma concomitante. Isso ocorre por conta do excesso de fosfato que o sangue apresenta nesses pacientes.
· Distúrbio ácido-base: pacientes com IRA grave tendem a apresentar uma acidose metabólica, que se instara no organismo quando há retenção de metabólitos proteicos ácidos por conta da falha na sua filtração. Essa acidose da IRA possui o intervalo aniônico (ânion gap) elevado, que se instaurou por conta da diminuição da excreção de ácidos proteicos e da reabsorção de bicarbonato (HCO3-), além do acúmulo de sulfatos, fosfatos, uratos e hipuratos. Em casos graves, o paciente com acidose metabólica apresenta náuseas e vômitos, letargia e hiperpneia. 
· Uremia: Relacionada a azotemias graves. quadro sindrômico que o pacienteapresente quando suas concentrações de metabólitos nitrogenados dialisáveis – de caráter tóxico – estão em alta. E, por conta do caráter sistêmico dessa síndrome, o paciente vai repercutir com diversos distúrbios nos sistemas ao longo de seu organismo. 
· Manifestações neurológicas: confusão mental, irritabilidade, delirium, convulsão, sinal de Babinski bilateral; 
· Manifestações cardiovasculares: pericardite urêmica (inflamação causada pela azotemia), tamponamento cardíaco (retenção de líquido na cavidade pericárdica) e arritmia; 
· Manifestações pulmonares: por conta da retenção de líquidos temos edema agudo de pulmão e congestões.
· Manifestações digestivos: náuseas, vômitos, anorexia e inflamação da mucosa, podendo levar a distúrbios na motilidade gastrointestinal. Úlceras também podem se manifestar por conta do teor agressivo dessas toxinas em excesso; 
· Manifestações hematológicas: trombocitopenia leve, disfunção plaquetária e anormalidade nos fatores de coagulação, pois há menor capacidade de adesão e agregação plaquetária. Paciente pode apresentar uma anemia normocrômica e normocítica leve, atribuída produção ineficiente de eritropoetina pelo rim. 
· Posteriormente, sintomas e sinais mais profundos da perda da capacidade excretora renal de água e sais se desenvolvem: dispneia, ortopneia, estertores crepitantes, uma terceira bulha cardíaca (B3) proeminente e edema periférico. O estado mental alterado reflete o efeito tóxico da uremia no encéfalo, com níveis sanguíneos elevados de resíduos nitrogenados e ácidos fixos.
 veneno de cobra no organismo 
· No Brasil, quatro grupos de serpentes venenosas têm importância médica. Entre eles, o acidente mais comum é o botrópico (jararaca), que compõe 86% dos casos e em um distante segundo lugar o acidente crotálico (cascavel) com 10% dos casos. Os acidentes laquético (surucucu) e elapídico (coral) são ainda mais raros, perfazendo 2% e 0,8% dos casos, respectivamente. Quanto à letalidade, o pior é o acidente crotálico (0,87%), seguido dos acidentes laquético (0,77%), botrópico (0,43%) e elapídico (0,4%).]
· Existem seis subespécies de Crotalus durissus presentes no Brasil C. durissus terrificus (região Sul); C. durissus collilineatus (Centro-oeste e Sudeste); C. durissus cascavella (Nordeste); C. durissus ruruima (Norte); C. durissus marajoensis (Ilha de Marajó). No geral são conhecidas como cascavel.
· Os acidentes por Crotalus são responsáveis por cerca de 7,7% dos casos registrados no País, com uma letalidade de 1,87%, principalmente, devido à freqüência com que evolui para insuficiência renal aguda.
· No Brasil, segundo dados do Ministério da Saúde, no ano de 2016, ocorreram 26.465 envenenamentos ofídicos, sendo 8.715 na Região Norte. Nessa região, o estado do Pará registrou 4.828 acidentes, sendo a serpente Crotalus responsável por 1,4% desse total, sem registro de óbitos
Ação do veneno de Crotoalus sp
· A peçonha crotálica é uma mistura complexa de proteínas e polipeptídeos, responsáveis pelas ações neurotóxica, miotóxica e coagulante. 
· A ação neurotóxica é produzida pela crotoxina, crotamina, giroxina e convulxina. 
· O principal componente do veneno crotálico é a crotoxina, representando 65% do total da peçonha. A crotoxina possui duas subunidades, a fosfolipase A2 e a crotapotina e possui ação miotóxica e neurotóxica. É uma neurotoxina pré-sináptica que age na região de contato entre o nervo e o músculo, inibindo a liberação de acetilcolina ao nível das junções neuromusculares. Com isso, impede a transmissão do estímulo nervoso para o músculo se contrair: Um dos primeiros sinais de que o veneno está agindo é a ptose palpebral – a pessoa não consegue abrir a pálpebra.
· A ação miotóxica é atribuída a crotoxina e mesmo a crotamina que produz lesão nos tecidos musculares. 
· A crotoxina também inibe a coagulação sanguínea (clivando fosfolipídeos do sistema hemostático), causando diretamente hemólise e plaquetólise. A ação coagulante é atribuída a componente tipo trombina, capaz de alterar a coagulação sanguínea
· Além da crotoxina, também têm importância a crotamina, a convulxina e a girotoxina. 
· A fosfolipase A2 também está presente no veneno crotálico e células endoteliais e do sistema imune, como macrófagos, são capazes de produzir mediadores inflamatórios derivados do ácido araquidônico em resposta ao veneno crotálico. Esses mediadores podem contribuir para IRA através de ações predominantemente hemodinâmicas. Mas talvez seja a rabdomiólise o principal mecanismo de lesão renal no acidente crotálico
Simatomalogia
· O envenenamento por Crotalus no Brasil, pode apresentar apenas parestesia local sem edema, eritema e dor, quando presentes são discretos. Os sintomas sistêmicos são mal-estares, náuseas, vômitos, cefaléia, prostração e sonolência. 
· As manifestações neurológicas com início na cabeça e progressão craniocaudal. apresentam-se nas primeiras 6 horas após a picada. A vítima apresenta uma fácies neurotóxica, onde se observa ptose bipalpebral e flacidez da musculatura da fácies que leva a boca ficar entreaberta. Apresenta ainda oftalmoplegia e queixas de visão escura e diplopia. As manifestações clínicas resultantes da ação miotóxica são as mialgias, urina escura, oligúria e insuficiência renal aguda. 
· Insuficiência renal: A insuficiência renal resulta de grave hipotensão, hemólise, rabdomiólise, efeitos nefrotóxicos do veneno ou de síndrome semelhante à CID. Em casos graves de picadas por cascavel, há proteinúria, hemoglobinúria e mioglobinúria. No acidente crotálico, os rins apresentam concentrações do veneno até 50% maiores do que a concentração plasmática. Como a peçonha é de excreção predominantemente renal, os mecanismos de concentração e transporte tubular favorecem a ocorrência de toxicidade celular direta. Nesse tipo de acidente, quase todos os casos são devidos à necrose tubular aguda, não havendo relatos de casos de necrose cortical
· Trombocitopenia clinicamente significativa: O veneno induz a formação do coágulo intravascula isso porque causa várias anormalidades de coagulação, como trombocitopenia, prolongamento do tempo de protrombina ( TP, medido pelo coeficiente internacional normatizado INR]) ou tempo de tromboplastina parcial ( TPP) ativado, hipofibrinogenemia, aumento dos produtos de degradação da fibrina ou uma combinação destas alterações. A ação coagulante provoca consumo de fibrinogênio e elevação de TP e TTPA. Pode haver gengivorragia e outros sangramentos discretos. 
· A atividade miotóxica provoca lesões de fibras musculares sistematicamente com elevação de mioglobina e excreção na urina. O paciente apresenta dores musculares generalizadas e mioglobinúria/ hematúria (urina cor de “coca-cola”). Espera-se elevação de CK, LDH, TGO e TGP. 
ARTIGO: Envenenamento por Crotalus durissus marajoensis em Muaná, Ilha de Marajó, no Pará. Revista Pan-Amazônica de Saúde, 2020. Faz um resumo de tudo o que vimos e fala um pouco sobre o tratamento. Relata o caso de um homem de 48 anos de idade que foi picado por uma cascavel e logo depois procurou auxílio médico, mas teve que ser transferido por não haver soro onde morava. Recebeu o tratamento adequado 18h após a picada, tendo posteriormente evoluído com insuficiência renal aguda, mas sendo resolvida. TRATAMENTO: Deve começar rápido. Consiste no uso precoce do soro específico (anticrotálico), em dose adequada, por via intravenosa. Como medidas complementares recomenda-se, analgésico, drenagem postural (elevação do membro), hidratação e profilaxia do tétano. Notificar o Centro de Controle de Intoxicações.