CONTRACEPÇÃO - ANTICONCEPÇÃO HORMONAL NÃO ORAL

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@anabea.rs | Ana Beatriz Rodrigues 
CONTRACEPÇÃO
ANTICONCEPÇÃO HORMONAL NÃO ORAL
ANEL VAGINAL
É um anel de evastane, transparente, leve e flexível, que tem diâmetro externo de 54 mm e espessura de 4 mm. Cada anel contém 2,7 mg de EE e 11,7 mg de etonogestrel, metabólito biologicamente ativo do desogestrel, dispersos uniformemente no núcleo de evastane. A membrana de evastane circundante controla a liberação de 15 µ g de EE por dia e 120 µ g de etonogestrel por dia. É comparável a uma pílula contendo 30 µ g de EE e 150 µ g de desogestrel.
A taxa de falha, o perfil de efeitos adversos e as contraindicações são similares aos dos ACOs. Poucas mulheres ou parceiros relataram sentir a presença do anel durante a relação sexual. As vantagens são não exigir o uso diário, como o contraceptivo oral, e manter a proteção contraceptiva por mais 7 dias em caso de esquecimento da data da troca.
Os efeitos adversos podem ser sangramento de escape, cefaleia, vaginite, leucorreia, ganho de peso, náusea e expulsão do anel.
Orientações para uso do anel vaginal
· Iniciar o uso entre o 1º e o 5º dias do ciclo
· Inserir em formato de “8”; não necessita circundar o colo
· Deve ser utilizado por 3 semanas consecutivas e retirado ao fim da terceira semana (21º dia) para ocorrer sangramento de privação (menstruação)
· Realizar pausa de 7 dias; após a pausa, é reiniciado novo ciclo com a colocação de outro anel
Observação
· Usar preservativos nos primeiros 7 dias de uso na ausência de método contraceptivo prévio ou na troca de outros métodos (exceto para uso prévio de ACO)
ADESIVO TRANSDÉRMICO
O adesivo transdérmico é uma importante alternativa em mulheres que esquecem de tomar o anticoncepcional com frequência, pois é necessária apenas a troca semanal do produto. Libera diariamente 30 µ g de EE e 150 µ g de norelgestromina, que, após metabolismo hepático, resulta em levonorgestrel, altamente ligado à proteína (97% ligado, 3% livre). 
Concentrações séricas hormonais são obtidas rapidamente após a colocação. Entretanto, a farmacocinética do adesivo difere da via oral: flutuações hormonais são evitadas e a concentração sérica atingida é capaz de manter a eficácia contraceptiva mesmo que haja atraso de até 2 dias na substituição do adesivo. É importante considerar que pacientes com mais de 90 kg podem apresentar redução de eficácia, não sendo recomendado o emprego dessa via.
Orientações para uso do adesivo transdérmico
· O adesivo deve ser aplicado sobre a pele limpa e seca, podendo ser aplicado no abdome inferior, na parte externa do braço ou na parte superior das nádegas; pressionar o adesivo por 10 segundos, até que as bordas estejam bem aderidas
· Usar um adesivo a cada 7 dias, realizando a troca no mesmo dia da primeira aplicação (o horário não precisa ser o mesmo)
· Usar por 3 semanas consecutivas, retirando o terceiro adesivo ao fim dos 21 dias, e aguardar o sangramento de privação
Observações
· O primeiro adesivo deverá ser aplicado no 1º dia da menstruação
· Se a paciente desejar, também poderá ser empregado o uso contínuo, sem pausa
· Evitar aplicar sobre locais em que não haja contato com roupas apertadas e na região das mamas
· Trocar semanalmente os locais de aplicação
· Se ocorrer descolamento total ou parcial do adesivo (5% dos adesivos), por menos de 24 horas, recolocar o mesmo adesivo (se permanecer bem aderido) ou colar um novo adesivo (não há perda da eficácia); se ficar descolado por mais de 24 horas, colar um novo adesivo e reiniciar um novo ciclo, com novo dia de troca; empregar método de barreira por 7 dias
ANTICONCEPÇÃO COMBINADA INJETÁVEL
A anticoncepção hormonal combinada (estrogênio + progestogênio) injetável é especialmente recomendada para pacientes com dificuldade de aderir à tomada diária do ACO ou que apresentam problemas de absorção entérica (doença inflamatória intestinal). 
As seguintes combinações estão disponíveis:
· Enantato de estradiol 10 mg + acetato de di-hidroxiprogesterona 150 mg; 
· Valerato de estradiol 5 mg + enantato de noretisterona 50 mg 
· Cipionato de estradiol 5 mg + acetato de medroxiprogesterona 25 mg. 
O mecanismo de ação é o mesmo dos ACOs: supressão da ovulação, supressão do desenvolvimento folicular, espessamento do muco cervical e redução de espessura endometrial.
O padrão de sangramento menstrual com o injetável mensal é previsível, com fluxos ocorrendo por privação hormonal a cada 3 semanas após a injeção (22° dia). Quando comparado com os ACOs, o injetável mensal está relacionado ao menor sangramento intermenstrual e à maior ocorrência de amenorreia.
Orientações para uso de anticoncepcional combinado injetável
· Aplicar uma ampola intramuscular (IM) profunda (no deltoide) a cada 30 dias, com tolerância de aproximadamente 3 dias para a aplicação; a primeira ampola deverá ser administrada idealmente no 1º dia do ciclo menstrual (no máximo até o 8º dia do ciclo)
Observação 
· Não se deve massagear ou colocar bolsa de água quente no local da aplicação para não acelerar sua absorção
PROGESTOGÊNIO INJETÁVEL
Na ausência de contraindicações, o acetato de medroxiprogesterona de depósito (AMPD) pode ser empregado por qualquer paciente que deseje contracepção segura, especialmente para aquelas que não podem utilizar estrogênios ou têm dificuldades de adesão a métodos que exijam uso diário
Orientações para uso de progestogênio injetável
· Aplicar 150 mg de AMPD por via IM profunda (na nádega ou no deltoide) a cada 3 meses
· A primeira dose deverá ser aplicada nos primeiros 5 dias da menstruação para confirmar ausência de gestação; se aplicada nesse período, o efeito contraceptivo é alcançado em 24 horas; após esse período, usar preservativos por 2 semanas
· Aplicações subsequentes deverão ser realizadas a cada 90 dias (cerca de 12 semanas)
Observações (em caso de esquecimento)
· Se a última dose foi administrada há menos de 14 semanas (atraso na aplicação de 14 dias), uma nova injeção poderá ser aplicada
· Se a última dose foi administrada há mais de 14 semanas, uma nova injeção só poderá ser aplicada se a paciente não teve relações sexuais nos últimos 10 dias e a β -hCG for negativa; deve-se usar preservativos por 2 semanas por segurança (backup)
· Se a paciente teve relações sexuais nos últimos 10 dias e a β -hCG for negativa, ela poderá fazer a aplicação, mas deverá repetir a β -hCG em 2 semanas (pois só é positiva após 8 dias da concepção); deve-se usar preservativos por 2 semanas por segurança (backup)
O mecanismo de ação é inibição da secreção de LH, maior viscosidade do muco e atrofia endometrial. Ocorre retorno lento à fertilidade (ovulação) cerca de 9 meses após a última injeção. A eficácia desse método é igual à da ligadura tubária e superior a todos os outros métodos reversíveis, com exceção do implante subdérmico. 
Além da contracepção, outros efeitos benéficos podem resultar do emprego dessa medicação, como a amenorreia com alívio da dismenorreia e melhora da anemia, redução dos sintomas associados à endometriose, à tensão pré-menstrual e à dor pélvica crônica, redução do câncer de endométrio, diminuição da ocorrência de convulsões, e possível redução das crises na anemia falciforme.
As contraindicações do AMPD são poucas, devido à ausência de estrogênio em sua composição. Não pode ser usado na suspeita de gravidez, quando houver sangramento vaginal de etiologia desconhecida, e na presença de doença trofoblástica e patologias malignas.
Durante seu uso, pode ocorrer sangramento intermenstrual (ciclos menstruais imprevisíveis nos primeiros meses de uso, com melhora após uso prolongado), amenorreia, edema, ganho de peso, acne, náuseas, mastalgia, cefaleia, alterações do humor e redução da densidade mineral óssea (DMO).
Os critérios de elegibilidade da OMS são semelhantes aos dos progestogênios isolados, devendo-se observar que em adolescentes o AMPD é categoria 2, pois tem efeitos deletérios na DMO. Além disso, para o emprego bastante comum dos progestogênios de depósito no puerpério, deve-se considerar que são categoria 3 para uso com menos de 6 semanas, pelos efeitosdesconhecidos de altas de doses de progestogênios nos recém-nascidos (via amamentação), como efeitos cerebrais desse medicamento demonstrados em alguns estudos em animais. Entretanto, pode ser empregado nesse período em muitos cenários nos quais o acesso aos serviços de saúde é limitado e o risco de morbimortalidade gestacional é alto.
Uma formulação de dose menor de AMPD (104 mg/0,65 mL) foi desenvolvida para uso subcutâneo (SC). Devido à sua maior disponibilidade global e à sua relevância em saúde pública, o AMPD-SC está sendo referenciado para ser incluído como novo método nos critérios de elegibilidade médica para uso de contraceptivos da OMS.