Avaliação Primária e Secundária - ATLS 10th edição

Prévia do material em texto

● Preparação:
- Fase pré-hospitalar:
→ Informar o hospital que irá receber a vítima do trauma, para que possa se
mobilizar e preparar para a chegada do paciente.
→ Durante essa fase, deve enfatizar a manutenção das vias aéreas, o
controle do sangramento externo, o choque, imobilizações e o transporte
mais fácil e perto para um hospital.
→ Deve ser o mais rápido possível.
→ Deve colher informações necessárias para o hospital como, tempo de
lesão, eventos relacionados e a história.
- Fase Hospitalar:
→ Ter um planejamento avançado para a chegada do paciente traumatizado
→ A chegada do paciente deve ser um processo fluido, direcionado pelo lider
da equipe e constar que todas informações estão asseguradas.
→ Aspectos críticos que a preparação no hospital devem incluir:
- Área de ressuscitação acessível
- Equipamentos de vias aéreas funcionando apropriadamente
(laringoscópios e tubos endotraqueais), Organizados, testados
colocados estrategicamente com um fácil acesso
- Soluções intravenosas aquecidas imediatamente disponíveis,
assim como dispositivos de monitoramentos
- Médicos preparados para serem acionados
- Acordos com centros especializados em trauma para
transferência
→ Devido a preocupações com doenças transmissíveis (hepatites e aids),
deve-se usar equipamentos de segurança como, óculos, máscara de
proteção, luvas…
● Triagem:
- A triagem envolve a ordenação dos recursos requeridos para o
tratamento e os recursos disponíveis.
- É baseada nas prioridades pelo ABC: Vias aéreas com proteção
cervical; Respiração; Circulação sanguínea com controle de
hemorragia.
- Outros fatores podem afetar a triagem e a prioridade como, gravidade
do traumatizado, capacidade de sobreviver e recursos disponíveis.
- A equipe de trauma do hospital pode ser solicitada em casos graves.
- A equipe pré-hospitalar é responsável por encaminhar o paciente de
acordo com a necessidade dele para o hospital que atenda as
necessidades dele.
→ Múltiplas vítimas:
- É o incidente que o número de pacientes graves não excede a
capacidade máxima que altera a qualidade dos cuidados prestados.
- Nesses casos, os pacientes com risco de vida e mais graves são
atendidos primeiro.
→ Vítimas em massa:
- O número de patients e a gravidade das lesões excedem as
capacidades dos atendentes e do hospital.
- Nesses casos, pacientes com maior chance de sobrevivência e que
exigem menos tempo, suprimentos e equipamentos são tratados
primeiro.
● Avaliação primária:
- Os pacientes são avaliados e seu tratamento prioritário é a
estabelecidos baseados nas suas lesões, sinais vitais e no
mecanismo de lesão.
- A prioridade do tratamento lógica e sequencial é estabelecida
baseado na avaliação geral do paciente, que deve ser feita de
maneira rápida.
- Avaliação primária engloba os ABCDEs de atendimento ao trauma e
identifica os riscos de vida na sequência
→ Aiway: Manutenção das via aéreas com restrição da mobilidade
cervical
→ Breathing: Respiração e ventilação
→ Circulation: Circulação sanguínea com controle de hemorragias
→ Disability: Incapacidade, avaliação neurológica
→ Exposure: Exposição e controle do ambiente
- Deve-se avaliar rapidamente o A, B ,C e D no paciente traumatizado
(10 segundos), para o paciente se identificar, deve perguntar o nome
e o que aconteceu. Uma resposta apropriada sugere que não existe
comprometimento maior das vias aéreas (capacidade de falar
claramente), a respiração não está gravemente comprometida
(capacidade de gerar movimento respiratório que permite falar) e o
nivel de consciência não está decaído (capacidade de explicar o que
aconteceu). Uma falha nessas respostas sugere anormalidades no A,
B, C ou D, necessitando de uma avaliação urgente
- Manuntenção das vias aéreas com restrição da mobilidade cervical:
→ Verificar a permeabilidade das vias aéreas. Avaliação rápida por
sinais de obstrução das vias aéreas como, corpos estranhos, fraturas
faciais ou traqueais e outras lesões que poderiam causar obstrução,
além de aspirar caso haja sangue ou secreções acumuladas que
podem estar causando obstrução.
→ Se o paciente está conseguindo se comunicar verbalmente, as vias
aéreas não correm perigo imediato. Entretanto, faz-se a necessidade
de repetir a avaliação das vias aéreas.Pacientes com Glasgow < 8,
necessitando de colocação de via aérea definitiva (intubação
traqueal).
→ Inicialmente, o jaw-thrust ou chin-lift são suficientes numa
intervenção inicial. Se o paciente estiver inconsciente e não tiver um
reflexo de vômito, a colocação de tubo orofaríngeo será útil
temporariamente.
→ Deve-se estabelecer uma via aérea definitiva se tiver alguma
dúvida da capacidade da manutenção da integridade desta.
→ Enquanto estiver avaliando e manejando a via aerea, deve-se
tomar cuidado para prevenir movimentos excessivos da cervical,
assim, a depender do mecanismo do trauma, deve-se assumir que
existe uma lesão cervical.
→ Quando a gestão da via aérea é necessária, deve-se restringir os
movimentos da cervical e usar o colar cervical.
→ Reavaliação frequente da permeabilidade das vias áreas é
essencial para identificar e tratar pacientes que estão perdendo a
capacidade de uma via aerea adequada.
- Respiração e ventilação
→ Permeabilidade das vias aéreas não garante uma adequada ventilação.
Uma boa ventilação requer uma funcionalidade dos pulmões, da parede
torácica e do diafragma.
→ para adequada avaliação, deve-se expor o pescoço e tórax do paciente.
→ Realizar ausculta do tórax, inspeção e palpação podem detectar lesões na
parede torácica que podem comprometer a ventilação. Percussão do tórax
pode identificar anormalidades, mas nem sempre é possível.
→ Lesões que podem prejudicar significativamente a ventilação no curto
prazo incluem pneumotórax hipertensivo, hemotórax, pneumotórax aberto,
fratura de costela e traqueal ou brônquica.
→ Todo paciente traumatizado deve receber oxigênio suplementar. Se o
paciente não está intubado, o oxigênio deve ser ofertado por um ambu para
obter uma boa oxigenação.
→ Um pneumotórax simples pode se transformar em um penumotórax
hipertensivo quando o paciente esta intubado e a ventilação com pressão
positiva é fornecido antes da descompressão do pneumotórax com um dreno
torácico.
- Circulação e controle de hemorragia
→ Comprometimentos circulatórios em pacientes traumatizados pode
ser resultado de variadas lesões. Volume sanguíneo, débito cardíaco
e hemorragias são os maiores problemas circulatórios a considerar.
- Volume sanguíneo e Débito cardíaco:
→ Hemorragia é o principal fator para se evitar a morte depois de
uma lesão.
→ Identificar, controlar rapidamente e iniciar ressuscitação são
passos importantes na avaliação e manejo dos pacientes.
→ Quando excluído a causa de um choque por pneumotórax
hipertensivo, considerar que seja por perda de sangue até que
se prove o contrário.
→ Uma avaliação rápida e exata do status hemodinâmico do
paciente traumatizado é essencial.
→ Os elementos de observação clínica que fornece
informações rápida são: nível de consciência, perfusão
sanguínea e pulso.
# Nível de consciência:
Quando o volume de sangue na circulação está reduzido, a
perfusão cerebral pode estar prejudicada, resultando num
alterado nivel de consciencia
# Perfusão sanguínea:
- Este sinal pode ser útil na avaliação de pacientes
hipovolêmicos.
- Paciente com pele rosada na face e extremidade, raramente
tem hipovolemia depois de uma lesão. Em contrapartida,
pacientes com hipovolemia podem ter uma face acinzentada e
extremidades pálidas.
#Pulso
- Um pulso rápido e fino é um sinal típico de hipovolemia.
- Avaliação de pulso centrais (carótida ou femoral)
bilateralmente observando a qualidade, a taxa e regularidade
- Caso tenha ausência de pulsos centrais que não podem ser
atribuídos a fatores locais, significa necessidade de
ressuscitação
- Hemorragias
→ Identificar a origem da hemorragia, assim como se é externa ou
interna
→ Hemorragia externa é identificada e controlada durante a avaliação
primária. De maneira rápida, a perda de sangue externamente é
manejadapor pressão manual sobre a ferida
→ Apenas usar torniquete quando a pressão manual não for efetiva
→ as principais areas de hemorragia interna são o peito, abdomen,
retroperitônio, pelve e ossos longos. A fonte da hemorragia é
normalmente identificada por exame físico e de imagem.
→ tratamento imediato pode incluir descompressão torácica e
aplicação de estabilizador pélvico ou talas de extremidade
→ Controle definitivo da hemorragia é essencial, junto com reposição
volêmica adequada.
→ Acesso venoso precisa ser estabelecido; Dois cateteres venosos
periférico são colocados para administrar sangue e fluidos
→ A reposição volêmica agressiva e contínua não substitui o controle
definitivo da hemorragia.
→ O choque associado com a lesão é mais frequente com origens em
hipovolemias. Nesse caso, iniciar terapia intravenosa com cristaloides
numa temperatura entre 37 e 40 graus.
→ Em caso do paciente não responder com terapia inicial com
cristaloides, deverá receber uma transfusão sanguínea
→ Pacientes oriundos de traumas severos tem risco de coagulopatia,
que podem ser alimentadas por medidas de ressuscitação. Esta
condição estabelece um potencial ciclo de sangramento continuo e
mais a ressucitação, que pode ser diminuída pelo uso de protocolos
de transfusão com hemocomponentes em proporções definidas.
- Avaliação neurológica (disability)
- Uma avaliação neurológica rápida a fim de estabelecer o nível de
consciência do paciente, a reação pupilar e reação corporal; Identificar sinais
de lateralização e o nível da lesão medular, caso exista.
- A escala de glasgow é um método simples rápido e objetivo para determinar
o nível de consciência. Uma diminuição do nível de consciência em um
paciente pode indicar uma diminuição da perfusão, oxigenação cerebral ou
por uma lesão cerebral.
- Existem drogas que alteram o nível de consciência, mas té que se prove que
o paciente usou-as, deve-se levar em conta que alteração no nível de
consciência é resultado de uma lesão no sistema nervoso.
- Lesões primárias no cérebro são de origem estrutural. Enquanto lesões
secundárias podem ser prevenidas, mantendo oxigenação e perfusão
adequada.
- Pacientes com evidência de lesão cerebral devem ser tratados em um local
que tenha pessoas e recursos adequados para antecipar e gerenciar as
necessidades. Quando não estiverem disponíveis no momento do
atendimento, deve ter assim que a condição for reconhecida.
- Exposição e controle do ambiente
- Durante avaliação primária, despir o paciente, geralmente cortando as roupa
para facilitar um exame e avaliação bem feito. Após avaliação, cobrir o
paciente com manta térmica, prevenindo o desenvolvimento de hipotermia.
- A hipotermia pode estar presente quando o paciente chega no PS ou se
estiver descoberto e sofre uma rápida administração IV de líquidos em
temperatura ambiente ou refrigerado. A hipotermia é uma potencial
complicação letal em pacientes traumatizados, tomar medidas agressivas
para evitar a perda de calor e restaurar uma temperatura adequada do corpo.
- A temperatura corporal do traumatizado é uma prioridade frente ao conforto
dos profissionais de saúde.
Complementos da avaliação primária
- Complementos da avaliação primária incluem eletrocardiograma, oximetria de pulso,
monitoramento de CO2, taxa de ventilação e gasometria arterial. Além disso,
cateteres urinários podem ser usados para monitorar o débito de urina e avaliação
de hematúria, cateteres gástrico para avaliação da descompressão abdomnial e
evidencias de sangue. Outros testes podem ser úteis como, lactato sanguíneo, raio
x, USG fast.
# Monitoramento eletrocardiográfico
- Taquicardias, fibrilação atrial, contrações prematuras ventriculares e
mudanças no ST podem indicar alteração cardíaca.
- Atividade elétrica sem pulso podem indicar tamponamento cardíaco,
pneumotórax hipertensivo ou hipovolemia profunda.
- Quando estão presentes bradicardia, conduções estranhas e batimentos
prematuros, deve suspeitar de hipoxia e hipoperfusão imediatamente.
Hipotermia pode causar arritmia.
# Oximetria de Pulso
- A saturação do pulso deve ser comparada com o valor obtido da gasometria
arterial, caso haja inconsistência em dos dois indica algum erro determinante.
# Ritmo de ventilação, capnografia e gasometria arterial
- Usados para monitorar a respiração do paciente
- A ventilação pode ser monitorada usando a pressão parcial de CO2, que
pode detectada através da calorimetria, capnometria ou capnografia (técnica
não invasiva que fornece informações sobre a ventilação, circulação e
metabolismo.
- Pressão parcial de CO2 permite desviar de hipoventilação ou hiperventilação,
o que reflete no débito cardíaco e usado para prever o retorno da circulação
espontânea durante a RCP.
- Gasometria arterial promove informações do ph sanguíneo que, no contexto
de trauma, se estiver muito ácido ou muito básico, pode indicar choque.
# Cateter urinário
- Débito urinário é um indicador sensível do volume de urina e reflete perfusão renal.
- Uma amostra da urina deve ser enviada para um laboratório de rotina.
- Suspeita de lesão uretral tem presença de sangue no meato uretral. Assim, nessa
suspeita não deve ser usado um cateter transuretral.
- Não se deve inserir o cateter antes de examinar o períneo e a genitália
# Cateter gástrico:
- É indicado para descompressão da distensão do estômago, diminuir o risco de
aspiração e verificar hemorragia nesse local.
- Sangue no aspirado gástrico pode indicar sangue engolido, inserção traumática ou
lesão no trato digestivo superior.
- Em caso de suspeita de lesão na placa cribiforme, deve-se optar por um cateter
oral e não nasal.
# Exames de raio-x e diagnósticos
- Usar os exames de imagem criteriosamente e não para retardar o atendimento.
- Radiografias de AP do tórax e AP pélvica podem fornecer informações que
orientarão o tratamento de um paciente com trauma “escondido”
- USG fast é útil para detectar rapidamente sangue intra abdominal, pneumotórax
ou hemotórax.
- Presença de sangue intra abdominal em pacientes hemodinamicamente instáveis
indica necessidade de intervenção cirúrgica, enquanto a presença em
hemodinamicamente estáveis requer o envolvimento de um cirurgião para avaliar e
indicar a necessidade de intervenção.
Necessidade de transferência do paciente
- Durante a avaliação primária, o avaliador obtém frequentemente informações
suficientes para determinar a necessidade de transferencia para uma outra unidade.
- Este processo pode ser inciado imediatamente administrativamente, enquanto está
sendo realizada avaliação e medidas de ressuscitação.
- É importante não atrasar uma transferência para realizar uma avaliação diagnóstica.
Só é permitido realizar testes que aumentem a capacidade de sobrevivência ou que
estabilizem o paciente para uma transferência segura.
Populações especiais
- Populações que merecem considerações especiais durante avaliação primária ão:
grávidas, idosos, obesos e atletas
- As prioridades para o atendimento desses pacientes são as mesmas que para
qualquer outro individuo traumatizado, mas esses tem respostas fisiológicas que nao
seguem o esperado e possuem diferenças anatomicas que requerem equipamentos
adequados.
AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA
- Inicia-se após a conclusão do ABCDE
- Em caso de existir mais de um socorrista, pode fazer em simultâneo com a
primaria
- É um exame completo cranio caudal, com a história do pct e exame físico
● História:
→ Inclui a história do mecanismo do trauma e o SAMPLE
SAMPLE
- S: Sinais e Sintomas
A: Alergias
M: Medicações de uso contínuo
P: Passado médico
L: Líquidos e alimentos ingeridos
E: Eventos do trauma
TRAUMAS:
→ Trauma por impacto:
- Resultados de colisões automobilísticas, quedas ou outros acidentes que
envolva transporte, recreação e profissão
- Informações importantes em caso de colisões automobilísticas: uso de cinto
de segurança, deformação do volante, acionamento de air-bags, direção do
impacto, deformação do veículo e a posição em que o paciente foi
encontrado.
→Trauma penetrante:
- Fatores determinantes:tipo e extensão da lesão, região do corpo lesionada,
e órgãos atingidos.
→Lesões térmicas:
- Queimadura são traumas significantes que podem ocorrer sozinhos ou em
conjunto com outro tipo de trauma
- Lesões inalatórias e intoxicação por monóxido de carbono geralmente
complicam lesões térmicas.
- Hipotermia aguda ou crônica sem proteção adequada contra a perda de calor
produzem lesões localizadas ou generalizadas por conta do frio. Roupas
molhadas, pouca atividade e vasodilatação causada por álcool ou drogas
comprometem a habilidade do paciente de conservar o calor. Essas
informações podem ser obtidas pelas pessoas que presenciarem a cena.
● Exame Físico:
- Deve incluir na sequência: cabeça, estruturas maxilofaciais, coluna cervical e
pescoço, peito, abdômen e pelve, perineo/reto/vagina, sistema músculo esquelético
e sistema neurológico.
Cabeça:
- Identificar lesões neurológicas, lacerações, contusões e evidências de fratura
- Nos olhos devem ser avaliados:
>Atividade visual
>Tamanho da pupila
>Hemorragia da conjuntiva e/ou
fundo de olho
>Lesão penetrante
>Lentes de contato (remover antes
do edema)
>Deslocamento da lente
>Compressão ocular
> Mobilidade ocular
Estruturas maxilofaciais:
- O exame da face deve incluir a palpação de todas as estruturas ósseas, avaliação
da oclusão, exame intraoral e avaliação de tecidos moles
- Traumas maxilofaciais que não estão relacionados com obstrução de vias aéreas ou
sangramento importante devem ser tratados só depois que o paciente estiver
estabilizado.
- Pacientes com o trauma no meio da face provavelmente possuem fratura do osso
cribriforme. Para esses pacientes, intubação gástrica deve ser realizada por rota
oral.
Coluna Cervical e Pescoço:
- Pacientes que tiveram lesão maxilofacial ou trauma cranioencefálico devem ser
considerados com lesão da coluna cervical, e por isso ela deve ter seu movimento
restrito. A falta de lesões neurológicas não exclui lesão da coluna cervical e tal dano
deve ser presumido até que a avaliação da coluna cervical seja feita. A avaliação
pode incluir raio-x, TC…
- A avaliação do pescoço inclui: inspeção, palpação e ausculta. A artéria carótida deve
ser palpada e auscultada. Um sinal de potencial lesão é a marca do cinto de
segurança. A proteção de uma coluna cervical potencialmente instável é imperativa
em pacientes que utilizam qualquer tipo de capacete e deve-se ter extremo cuidado
para removê-lo.
- Sangramento arterial, hematomas em expansão, sopro arterial ou comprometimento
das vias aéreas geralmente exigem avaliação cirúrgica. Paralisias sem explicação
ou isoladas em extremidades superiores devem levantar suspeita de lesão na raiz
do nervo cervical, e isso deve ser documentado.
Peito:
- A inspeção da parte anterior e posterior do tórax pode identificar algumas condições
como pneumotórax aberto e segmentos instáveis. Uma avaliação completa inclui
palpação de toda a caixa torácica, incluindo clavícula, costelas e esterno.
- Contusões e hematomas na parede torácica são indicativos de lesão oculta.
Lesões significantes no tórax cursam com dor, dispneia e hipóxia. A avaliação inclui
inspeção, palpação, ausculta e percussão do peito, e raio-x. A ausculta é conduzida
no alto na face anterior do tórax para buscar pneumotórax e na face posterior, nas
bases, para hemotórax. Apesar dos achados auscultatórios serem difíceis de avaliar
em um ambiente barulhento, eles podem ser muito úteis.
- Sons cardíacos distantes e diminuição da pressão de pulso podem indicar
tamponamento cardíaco. Além disso, tamponamento cardíaco e pneumotórax
hipertensivo são sugeridos pela presença de veias distendidas no pescoço, embora
a hipovolemia associada possa minimizar ou eliminar esse achado.
Abdome e Pelve:
- Lesões abdominais devem ser identificadas e tratadas rapidamente. Determinar se
há necessidade de intervenção cirúrgica é mais importante do que identificar a lesão
específica. Um exame do abdome não exclui trauma intra-abdominal. Uma
observação de perto e reavaliação frequente do abdome, preferencialmente pela
mesma pessoa, é importante para o manejo de traumas abdominais, porque com o
passador do tempo os achados abdominais podem mudar. O envolvimento de um
cirurgião, o quanto antes, é essencial.
- Fraturas pélvicas podem ser suspeitadas pela verificação de equimose sobre
as cristas ilíacas, púbis, grandes lábios ou escroto. Dor à palpação na crista ilíaca é
um importante achado em pacientes alertas. Além disso, a avaliação de pulsos
periféricos pode identificar lesões vasculares.
- Pacientes com um histórico inexplicável de hipotensão, lesão neurológica, ou
achados abdominais equivocados devem ser candidatos ao DPL, ultrassonografia
abdominal, ou se os achados hemodinâmicos forem normais, TC do abdome.
Fraturas na pelve ou costelas baixas podem impedir um exame preciso do abdome,
pois a palpação será muito dolorosa.
Períneo, reto e vagina:
- Deve-se buscar por contusões, hematomas, lacerações e sangramento uretral no
períneo. Um exame retal pode ser realizado para avaliar a presença de sangue
dentro do lúmen intestinal, integridade da parede retal, e o tônus esfincteriano.
- O exame vaginal deve ser realizado em pacientes que estão com risco de
lesão. O médico deve avaliar a presença de sangue na região e buscar por
laceração vaginal. Além disso, um teste de gravidez deve ser realizado em todas as
mulheres em idade reprodutiva.
Sistema Musculoesquelético:
- As extremidades devem ser inspecionadas em busca de contusão e deformidades.
A palpação dos ossos, exame para verificar a sensibilidade e movimentos anormais
auxiliam na identificação de fraturas ocultas.
- Fraturas significativas de extremidades podem existir sem serem evidentes
no raio-x. Rupturas do ligamento produzem instabilidade articular. Sensação
prejudicada e/ou perda da força de contração muscular voluntária pode ser causada
por lesão nervosa ou isquemia, incluindo aquela devido à síndrome compartimental.
- O exame musculoesquelético só é dito “completo” quando for realizado também na
parte posterior do paciente.
Sistema neurológico:
- Inclui uma avaliação motora e sensitiva de extremidades, assim como a reavaliação
do nível de consciência do paciente, tamanho pupilar e resposta. A GCS facilita a
detecção de mudanças rápidas e a tendência do status neurológico do paciente.
- Uma consulta rápida com neurocirurgião é necessária para pacientes com
lesões cranioencefálicas. Monitore frequentemente a diminuição do nível de
consciência e mudanças no exame neurológico, pois esses achados podem refletir
piora em lesão intracraniana.
- Se um paciente com lesão cranioencefálica piorar “neurologicamente”,
reavaliar oxigenação, a adequação de ventilação e perfusão cerebral. Intervenção
cirúrgica ou medidas para reduzir a pressão intracraniana podem ser necessárias.
- Qualquer evidência de perda de sensação, paralisia ou fraqueza sugerem
lesão importante na medula espinhal ou sistema nervoso periférico. Déficits
neurológicos devem ser documentados quando identificados. A proteção da medula
espinhal é necessária até que a lesão seja descartada.
● Complementos da Av. Secundária:
- Exames que podem ser realizados na avaliação secundaria para identificar lesões
específicas:
→Raio-x
→TC da cabeça, peito, abdome e coluna
→Urografia com contraste e angiografia
→Ultrassom transfaríngeo e etc.
Durante a pesquisa secundária, se a saúde do paciente não for comprometida, deve-se
fazer o exame de imagem completo da cervical e coluna toracolombar (se o mecanismo da
lesão sugerir trauma nessa região). A restrição do movimento da coluna deve ser mantido
até que a lesão seja excluída. Esses exames específicos não devem ser realizados até que
o paciente seja cuidadosamente examinado e sua hemodinâmica esteja boa. “Lesões
perdidas” podem ser minimizadas se o índice de suspeita de lesão for mantido e
fornecermos monitoramento continuo do status do paciente durante a realização do exame
adicional.