Aula 05 - Metabolismo em pcts cirúrgicos

Prévia do material em texto

Metabolismo EM PACIENTES CIRÚRGICOS
INTERNATO CIRURGIA – HSP 2022
Aluna: Evelyn de Kenya Lins Prates
Preceptor: Dr. Ricardo Campos
Metabolismo
O metabolismo envolve uma série diversificada de processos químicos necessários para manter a vida e possibilitar o crescimento, desenvolvimento, reprodução, homeostasia e adaptação e resposta ao ambiente. 
Vias Metabólicas Eficientes  energia química
Status Nutricional  depende de uma dieta adequada, do funcionamento do trato alimentar e das condições fisiológicas.
Em pacientes cirúrgicos e criticamente doentes os processos metabólicos e nutricionais podem ser comprometidos como consequência de fatores ambientais, patológicos ou traumáticos, levando a uma necessidade de suplementação nutricional para possibilitar a cura e a recuperação.
Nas ultimas décadas houve um progresso no entendimento à resposta fisiológica à lesão, melhorando o foco da nutrição e o cuidado cirúrgico aos pacientes.
 
Possibilidade de nutrição parenteral, reconheceu que pacientes cirúrgicos desnutridos com um déficit de proteína preexistente apresentavam um risco elevado de complicações
Descreveu a resposta catabólica como a exaustão metabólica e o emaciamento observado nos pacientes de queimadura.
3
SNEVE 1905
 
COPE 1953
Correlaciona a fadiga muscular após a lesão térmica com um aumento mensurável na taxa metabólica.
MOORE 1959
Propôs o uso da alimentação contínua para atenuar a proteólise e o catabolismo muscular observado após um trauma. 
DUDRICK 1960 
Resposta metabólica
 A resposta metabólica à lesão tem como objetivo restaurar a homeostasia.
 Ela é caracterizada por alterações no fluxo dos substratos entre os órgãos, aumentando o suprimento de glicose e aminoácidos para o ferimento ou o local da lesão, a fim de facilitar o reparo e a cura.
Alteração na homeostase  REMIT  conjunto de reações de natureza endócrina, metabólica e imunológica desenvolvidas pelo organismo para tentar manter a homeostasia após o trauma. 
HIPERMETABOLISMO
CATABOLISMO
Resposta metabólica à lesão e ao trauma
REMIT: Resposta Endócrino Metabólica ao Trauma
CATABOLISMO
 Demanda metabólica varia de acordo com a gravidade do trauma
Aumento de hormônios contrarreguladores  Glicocorticoide, Glucagon e Catecolaminas. 
Aumento do consumo de glicose  Glicogenólise, Gliconeogênese, Proteólise e Lipólise.
 Diminuição de secreção de insulina  ↑da resistência insulínica
Manutenção da resposta pela ação de citocinas pró inflamatórias
GLICOGENÓLISE
Aporte de glicose por meio da formação de glicogênio a partir de fontes não glicídicas e ocorre sob condições normais, principalmente no fígado e no rim.
Músculo > fígado 
GLICONEOGÊNESE
Trauma – Jejum – Gliconeogênese
Obtenção de glicose a partir Lipólise e Proteólise. 
Lipólise  Glicerol e Ac. Graxos (aporte cerebral) 
Proteólise  Glutamina e Alanina 
Anaeróbia  Lactato
Proteólise
A alanina e a glutamina são os principais aminoácidos liberados na proteólise muscular. 
Principalmente por meio delas que o nitrogênio é transferido do tecido muscular para os órgãos viscerais. 
Subsequentemente, o nitrogênio assim carreado tem parte substancial eliminada na urina, em decorrência da REMIT, dando origem ao balanço nitrogenado negativo.
Cetose - Lipólise 
Em consequência do estado de alta demanda energética do pós-trauma, o organismo recorre à lipólise como fonte adicional de calorias.
Há liberação acentuada de ácidos graxos livres na circulação e, na vigência de níveis elevados de oxidação de ácidos graxos, há produção acentuada dos chamados “corpos cetônicos” pelo fígado. 
Uma vez formados, eles passam a circulação, com aumento de sua concentração no sangue periférico e na urina. 
A cetose é semelhante à que ocorre no diabetes não controlado e, quando excessiva, pode levar à depleção de reserva alcalina sanguínea e cetoacidose.
Resposta Endócrino Metabólica
Ocorre a modulação hormonal na regulação da resposta ao trauma.
Resposta eferente é composta por hormônio do crescimento, glicocorticóides, glucagon e catecolaminas, gerando portando um aumento glicêmico. 
Cortisol  aumento do catabolismo muscular e lipídico + ação nas catecolaminas
Catecolaminas  taquicardia, secreção de adrenalina e noradrenalina ocorre progressivamente, vasoconstrição e atonia intestinal ( em pós op. associado a opóides endógenos). 
Glucagon  Hiperglicemia 
ADH e Aldosterona  Retenção de agua e 
 
 Insulina, Testosterona, T3 e T4
AUMENTAM
DIMINUEM
Resposta Imunológica
A manutenção da REMIT se dá através da ação das citocinas pró-inflamatórias (TNF, IL-1, IL-2, IL-6 e IL-8) e da ação oxidante das espécies reativas de oxigênio.
IL- 4 e IL-10  anti-inflamatórias.
↑ Temperatura (paciente treme p/ gerar calor) 
SUPORTE NUTRICIONAL NO METABOLISMO EM PACIENTES CIRURGICOS
14
Suporte Nutricional
Avaliação e Monitoramento Nutricional 
Peso corporal 
Medições antropomórficas: IMC, espessura dobra da pele 
Avaliar desnutrição e inanição  50% dos pacientes internados podem evoluir para desnutrição, e cerca de 30% tornam-se desnutridos durante a permanência hospitalar.
Medições bioquímicas: albumina, transferrina e pré-albumina 
Medições do equilíbrio do nitrogênio e função imunológica
Suporte Nutricional
INDICAÇÕES
Perda > 10% do peso em 6 meses principalmente pacientes oncológicos e imunossuprimidos, nestes a terapia de suporte nutricional deve iniciar 10 dias antecedentes a cirurgia. 
Perda > 5% do peso em 3 meses
IMC < 18,5 
Albumina < 3,0 ou Transferrina < 200 
Alta Demanda  grandes queimados, politraumatizados, sepse grave e pancreatite grave. 
Suporte Nutricional
Acompanhamento deve ser realizado com a avaliação dos parâmetros de sensibilidade da dosagem de pré-albumina, albumina e transferrina. 
Alguns locais possuem disponibilidade de Proteínas ligadas ao retinol, mas demoram cerca de 12 horas para normalizar.
Pré-albumina: 2 dias 
Albumina: 20 dias 
Transferrina: 8 dias
Vias de Nutrição 
VIA ENTERAL 
A instituição precoce (24 a 48 horas) da NE após uma cirurgia minimiza o risco de má nutrição e pode diminuir a resposta hipermetabólica observada depois da cirurgia. 
A administração da NE pode ser realizada por várias vias, incluindo o uso de tubos nasogástricos (NG), nasoduodenais e nasojejunais, preferencialmente usados em pacientes com necessidade prevista de suporte por períodos curtos (4 semanas). 
Vias de Alimentação Enteral
Monitoramento da NE 
Vias de Nutrição
VIA PARENTERAL
Envolve a infusão IV de nutrientes em forma elementar, ignorando os processos usuais da ingestão. Desde seu uso inicial, a NP tem beneficiado pacientes que cumprem os critérios de suporte nutricional por causa de uma limitação temporária ou permanente da função do trato GI.
Para promover a integridade e a motilidade do intestino nos pacientes que usam apenas a NP, pequenos volumes de NE são incentivados, quando possível. Antes de iniciar a NP, os pacientes devem estar hemodinamicamente estáveis e capazes de tolerar o volume de fluidos e o conteúdo de nutrientes das formulações parenterais.
A NP deve ser usada com cuidado nos pacientes com insuficiência cardíaca congestiva, doença pulmonar, diabetes melito e outros distúrbios metabólicos.
 
Uso Cauteloso da Via Parenteral
Indicações da Via Parenteral 
 Contraindicações da Via Enteral
Vômitos e/ou diarreia refratarias
Íleo paralitico e obstrução intestinal 
Peritonite difusa
Hemorragia Digestiva 
Demanda > Oferta – grandes queimados 
Fístula de alto débito. 
Complicações da NP 
CALCULOS DE NECESSIDADES DIARIAS 
PROTEÍNAS: 1,5 – 2,0 g/kg/dia 60kg  180g/kg/dia
CARBOIDRATOS: 30-35 kcal/kg/dia  1800 kcal/dia
LIPÍDIOS: 30% do valor energético basal 
Dosar Tg (<400), para Tg> 400  risco de pancreatite
ÁGUA: 30 mL/Kg/dia * Balanço Hídrico
Imunonutrição 
 A supressão significativa da função imune, pode influenciar a recuperação do paciente.
Foi mostrado que nutrientes específicos, incluindo a arginina,ácidos graxos poli-insaturados ômega-3, glutamina e nucleotídeos, modulam a resposta com o potencial de melhorias na função imune. 
Alguns estudos clínicos avaliaram a eficácia de fórmulas enterais com aprimoramento imune e mostraram resultados superiores em comparação com as formulações-padrão em certas populações de pacientes.
Imunonutrição
Seu uso foi recomendado desde sete dias antes até sete dias depois da cirurgia nas seguintes circunstâncias: 
Cirurgia de porte no pescoço para o câncer (p. ex., laringectomia, faringectomia)
Pacientes gravemente desnutridos (nível de albumina sérica < 2,8) ou pacientes que passam por uma cirurgia GI oncológica significativa (p. ex., esôfago, estômago, pâncreas, duodeno, árvore hepatobiliar) 
Pacientes com trauma grave em dois ou mais sistemas corporais 
Pacientes com sepse branda (pontuação APACHE II ) e não recomendado para sepse grave.
Pacientes com Síndrome da Angústia Respiratória (SARA).
Obesidade
O paciente obeso e em sobrepeso precisa de uma atenção especial durante toda sua hospitalização.
A obesidade é descrita pela síndrome metabólica. Ela é uma combinação de fatores de risco simultâneos associados à obesidade central, que levam a um risco amplamente elevado de doença da artéria coronária, AVC e diabetes do tipo 2.
A redução de 10% do peso corporal total deve ser considerada antes das internações eletivas planejadas, pode resultar em melhorias nos parâmetros de função pulmonar e em uma vasta normalização do metabolismo reduz o índice de complicações.
 
Desnutrição
	MARASMO 	KWASHIOKOR
	Deficiência de calorias
Em pacientes cirúrgicos é associado a distúrbios do TGI e infecções. 
Risco aumentado de desenvolver Síndrome de Realimentação e morte potencial com perda de peso > 10%. 
Controle ocorre com suporte nutricional cuidadoso e correção de distúrbios eletrolíticos. 	 Deficiência de proteínas. 
Clínica: edema palpebral, hepatomegalia, atrofia e despigmentação da pele e redução de massa muscular significativa.
Associados à cirurgia gástrica, anorexia nervosa e doenças que envolvem perda significativa de nutrientes (IRA, Doença Celíaca, Colite ulcerativa, Insuficiência Pancreática). 
OMS: Reabilitação em 3 fases: 
1- Ressuscitação e Estabilização 
2- Reabilitação Nutricional 
3- Acompanhamento e prevenção de recorrência. 
Conclusão
O suporte nutricional é um componente-chave do atendimento cirúrgico moderno e a colaboração com especialistas em nutrição ajuda a fornecer suporte adequado, evitando complicações. 
Quando o suporte nutricional é necessário e nenhuma contraindicação está presente, a NE é a primeira escolha para a maioria dos pacientes, com cálculos fundamentados nos requisitos individuais. 
Vários métodos estão disponíveis para a aplicação do suporte nutricional; a NP deve ser usada, quando necessário, nos pacientes nos quais a NE é contraindicada. 
Além das intervenções operatórias para cuidar da patologia subjacente, o catabolismo e o hipermetabolismo podem ser controlados pelo tratamento imediato da infecção e pelas estratégias ambientais e farmacológicas para diminuir esses fatores, e pelo suporte nutricional iniciado o mais precocemente possível para cumprir as demandas elevadas.
Bibliografias
SABISTON. Tratado de cirurgia: A base biológica da prática cirúrgica moderna. 19.ed. Saunders. Elsevier. Rio de Janeiro.
Medeiros. Resposta metabólica ao trauma. Journal of Surgical and Clinical Research, v. 8, n. 1, p. 56-76, 2017. Disponível em: https://periodicos.ufrn.br/jscr/article/view/13036/8923. Acesso em 31 de Janeiro de 2022. 
https://cbcsp.org.br/wp-content/uploads/2016/aulas/resposta_metabolica_trauma.pdf
APOSTILA CIRURGIA – VOLUME 3 (MEDCURSO 2022)
OBRIGADA !
image2.jpg
image3.jpeg
image4.png
image5.jpg
image6.png
image7.png
image8.png
image9.png
image10.jpg
image11.png
image12.png
image13.png
image14.jpg
image15.png
image16.png
image17.png
image18.png
image19.png
image20.jpg
image21.jpg
image22.jpg
image23.jpg