Lactente Sibilante

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Problema 1 – Abertura Módulo XIX – Dispneia, Dor Torácica e Edemas 
 
Introdução 
 
Define-se lactente sibilante ou “bebê chiador” 
como aquele que apresenta três ou mais episódios 
de sibilância dentro de um ano, nos dois 
primeiros anos de vida; 
• Atualmente, outras definições sugeridas são 
a presença de três episódios de sibilância 
dentro de dois meses, ou crise de sibilância 
que persiste por mais de trinta dias durante os 
dois primeiros anos de vida; 
A prevalência desta entidade varia de 4 a 32%, 
sendo, portanto, um quadro muito prevalente na 
infância, graças às condições anatômicas e 
funcionais das vias aéreas neste período inicial de 
vida; 
 
Fenótipos 
 
Recentemente, as Academias Europeia e 
Americana de Asma, Alergia e Imunologia 
publicaram consenso sobre sibilância em lactentes, 
que descreve quatro padrões distintos de sibilância 
(fenótipos) durante a infância, assim como sua 
evolução; 
São eles: 
• Sibilância transitória (sibilos durante os três 
primeiros anos de vida e não mais após essa 
idade); 
• Sibilância não atópica (sibilância 
desencadeada principalmente por vírus que 
tende a desaparecer com o avançar da idade); 
• Asma persistente (sibilância associada a 
manifestações clínicas de atopia; eosinofilia 
e/ou níveis séricos elevados de IgE total ou 
sensibilização comprovada a alimentos e/ou 
aeroalérgenos ou ter pai e/ou mãe com asma); 
• Sibilância intermitente grave (episódios 
pouco frequentes de sibilância aguda 
associados a poucos sintomas fora dos quadros 
agudos, e com a presença de características de 
atopia); 
Etiologia 
 
A síndrome do lactente sibilante pode ser a 
expressão clínica de diversas doenças, como: 
• Inflamação (ex.: asma, fibrose cística, displasia 
broncopulmonar); 
• Infecções (ex.: vírus, tuberculose); 
• Doença do refluxo gastroesofágico; 
• Malformações congênitas (anel vascular, cisto 
esofágico); 
• Compressão brônquica e traqueal (ex.: 
linfonodos, corpo estranho); 
A infecção viral é a causa mais comum de 
sibilância em lactente; 
• Os principais vírus são o rinovírus, 
parainfluenza, influenza, adenovírus, 
coronavírus, e VSR (Vírus Sincicial 
Respiratório), que podem provocar síndromes 
respiratórias, como rinofaringite, bronquiolite, 
pneumonia e asma; 
• O principal agente causador de bronquiolite 
na infância é o VSR, respondendo por 80% 
dos casos; 
• O vírus influenza produz um quadro clínico 
de gravidade variável: de rinofaringites 
agudas leves até pneumonia grave, fato que 
dependerá da imunidade do hospedeiro versus 
virulência do agente; 
• O parainfluenza destaca-se como agente do 
crupe (laringotraqueobronquite viral) em 
crianças pequenas; 
• O adenovírus também tem espectro clínico 
variável, responsável por resfriados comuns e 
até casos graves de bronquiolite obliterante; 
• O coronavírus é agente comum nos resfriados 
e apenas raramente provoca sintomas 
pulmonares; 
 
Fisiopatologia 
 
A fisiopatologia da sibilância recorrente ainda não 
está claramente definida; 
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Acredita-se que na criança predisposta o contato 
com vírus respiratórios, o uso indiscriminado de 
antibióticos e alta densidade populacional 
desencadeiam desequilíbrio no balanço da resposta 
dos linfócitos Th1 e Th2, levando ao processo 
inflamatório nas vias aéreas, onde e observam-se 
edema da parede brônquica, secreção de muco 
e contração da musculatura peribrônquica; 
Esses três fatores levam à obstrução ao fluxo aéreo, 
de grau variável, responsável pela tosse, sibilos e 
esforço respiratório, notadamente expiratório; 
Cabe ressaltar ainda que as características 
anatômicas e funcionais das vias aéreas dos 
lactentes favorecem o aparecimento de sinais de 
esforço respiratório como consequência da 
obstrução ao fluxo aéreo, considerando que 
apresentam: 
• Maior resistência nasal; 
• Vias aéreas de menor calibre; 
• Caixa torácica mais complacente; 
• Maior resistência nas vias aéreas periféricas; 
• Menor número de poros de Khon e canais de 
Lambert. 
 
Fatores de Risco 
 
Estudos mostraram que cerca de 40% dos lactentes 
sibilantes apresentarão sibilância persistente aos 
seis anos de idade; 
1. Estas mesmas crianças possuem mães com 
história de asma e níveis elevados de IgE aos 
nove meses de vida; 
2. Tabagismo materno: o fumo materno durante 
a gestação e no período neonatal está associado 
à redução do fluxo expiratório pulmonar e à 
sibilância persistente; 
3. Hipertensão materna durante a gravidez; 
4. Prematuridade (< 33 semanas); 
5. Baixo peso de nascimento (< 2.500 g); 
6. História familiar de asma; 
7. Infecções respiratórias virais (rinovírus, 
VSR e parainfluenzavirus); 
8. Exposição a antígenos da poeira; 
9. Introdução precoce em creches; 
O aleitamento materno parece exercer papel 
protetor, reduzindo a incidência de sibilância na 
infância; 
 
OUTROS FATORES DE RISCO QUE 
ENCONTREI EM ALGUNS ARTIGOS: 
• Sexo masculino; 
• Etnia (crianças negras); 
• Antecedentes pessoais e familiares de atopias 
em geral; 
• Número de irmãos; 
• Condições socioeconômicas; 
 
Índice preditor de asma do lactente: 
Foi desenvolvido para auxiliar no diagnóstico 
preciso de asma em lactentes sibilantes, visto que o 
seu diagnóstico é considerado difícil nessa 
população e pode ser confundido com outras 
doenças; 
Critérios maiores: 
• Um dos pais com asma; 
• Diagnóstico de dermatite atópica; 
Critérios menores: 
• Diagnóstico médico de rinite alérgica; 
• Sibilância não associado a resfriado; 
• Eosinofilia maior ou igual a 4% 
 
Diagnóstico 
 
Geralmente o primeiro episódio de sibilância no 
lactente durante o período do inverno está 
associado a um quadro clínico de bronquiolite 
viral; 
• Episódios repetidos de sibilância sempre que 
o lactente é exposto a uma infecção viral, 
tabagismo, poeira e temperaturas frias 
sugerem o diagnóstico de “lactente sibilante”; 
Assim, se houver três ou mais episódios de 
broncoespasmo em um ano nos lactentes (< 2 
anos), definimos o critério para o diagnóstico de 
bebê chiador; 
Favorecem o diagnóstico a presença de asma na 
família e a presença de outras doenças atópicas, 
como, por exemplo, o eczema atópico; 
No exame físico devem ser pesquisados os sinais 
de atopia: 
• Dupla prega palpebral (linha de Dennie-
Morgan); 
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• Protrusão no lábio superior (tubérculo de 
Kaminski); 
• Rarefação do terço externo das sobrancelhas 
(sinal de Hertog); 
O exame do tórax tem fundamental valor na 
avaliação do lactente sibilante; 
O broncoespasmo produz um ruído agudo e 
musical, acompanhado de expiração prolongada; 
• É provocado pela obstrução de vias aéreas 
inferiores (sibilos expiratórios) ou, menos 
comumente, de superiores (sibilos 
inspiratórios); 
• Já o estridor é um som mais alto e ruidoso e 
representa a obstrução alta de faringe e laringe; 
 
 
Nos lactentes é comum considerar o diagnóstico de 
asma naqueles que apresentam sibilância 
recorrente, especialmente na presença de fatores de 
risco para atopia, como: história familiar, 
tabagismo materno, prematuridade, aleitamento 
artificial e exposição a alérgenos; 
A presença de regurgitações frequentes, vômitos, 
dificuldade de ganhar peso, irritabilidade, 
engasgos e sibilância devem chamar atenção para 
a possibilidade de DRGE; 
De outro modo, a presença de esteatorreia, déficit 
pondero-estatural e baqueteamento digital 
sugerem a presença de fibrose cística; 
História de prematuridade e ventilação 
mecânica invasiva com baqueteamento digital 
apontam para a possibilidade de displasia 
broncopulmonar; 
 
Avaliação Laboratorial 
 
• Hemograma: Útil no diagnóstico diferencialde etiologia viral e bacteriana; 
• Sorologia e cultura para vírus: Importante na 
detecção do agente viral responsável pelo 
quadro de bronquiolite; 
• Sorologia para Mycoplasma pneumoniae: 
Apesar de incomum nesta faixa etária, 
apresenta importante potencial lesivo ao 
endotélio e desencadeamento de 
broncoespasmo; 
• Dosagem de cloro e sódio no suor: Teste de 
rastreio de fibrose cística; 
• Dosagem de imunoglobulinasséricas e 
contagem de linfócitos: Muitas 
imunodeficiências cursam com infecções 
respiratórias de repetição, por isso, recomenda-
se a dosagem de imunoglobulinas séricas (IgG, 
IgA, IgM, e IgE, contagem de linfócitos T CD4 
e CD8 e linfócitos B CD19 e CD20); 
• Avaliação de atopia: A dosagem de IgE sérica 
total e IgE específica (ex.: contra ácaros, 
epitélio de animais, fungos e baratas) pode ser 
solicitada para avaliação de atopia; 
• Avaliação de alergia alimentar: A alergia à 
proteína do leite de vaca, soja, ovo e trigo 
aparecem geralmente ainda na fase de lactente 
e podem se manifestar com sintomas 
respiratórios. Por isso, testes cutâneos de 
leitura imediata e dosagem de IgE específica 
para estas substâncias devem fazer parte do 
rastreio diagnóstico; 
• Avaliação de refluxo gastroesofágico: A 
monitorização do pH esofágico por 24 horas 
(pHmetria) é o exame de escolha para 
avaliação do refluxo. Outros possíveis exames 
são a ultrassonografia abdominal, seriografia 
esôfago-estômago-duodeno e cintilografia. 
 
Exames Complementares 
 
A decisão de investigar um caso de sibilância em 
lactente deve basear-se na observação clínica 
cuidadosa, com atenção para anamnese, exame 
físico e, particularmente, dados evolutivos; 
A criança que "não vai bem" pode necessitar de 
investigação, dependendo de evidências obtidas 
com anamnese, exame físico e RX de tórax; 
O RX de tórax pode ajudar em diagnósticos, como: 
malformações, cardiopatias, ou aspiração de 
corpo estranho; 
O RX de tórax normal sugere situações de pouca 
gravidade, reduz a possibilidade de malformações 
congênitas, aspiração de corpo estranho e displasia 
broncopulmonar; 
 
 
 
 
 
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Causas mais comuns associada a achados 
radiológicos: 
 
Tratamento 
 
O tratamento se baseia na redução da inflamação, 
manutenção da função pulmonar e qualidade de 
vida, prevenção de futuras exacerbações e 
disponibilização de fármacos; 
Diretrizes nacionais e internacionais de asma 
recomendam corticosteróides por via inalatória 
como primeira escolha para tratamento e, como 
alternativa, os antagonistas dos receptores de 
leucotrienos; 
Corticóides orais e teofilina de liberação lenta são 
usados exepcionalmente como drogas de controle 
da asma grave, em pacientes <5 anos de idade; 
 
 
 
 
- Medidas não farmacológicas: 
Controle ambiental: 
• Evitar creches nos 2 primeiros anos; 
• Poeira doméstica; 
• Pais fumantes; 
• Pólen; 
Controle dietético: 
• Nunca alimentar deitado; 
• Evitar deitar imediatamente após ingestão; 
• Cuidado com o estado nutricional; 
Atualização do calendário vacinal; 
Acompanhamento médico periódico; 
Medidas preventivas: 
• Promoção de ambiente saudável; 
• Aleitamento materno; 
• Evitar aglomeração; 
• Vacinação básica, Influenza e Pneumocócica; 
 
- Medidas farmacológicas: 
No atendimento de emergência hospitalar: 
• Nebulização com broncodilatador beta-2 
agonista ou spray/inaladores com uso de 
espaçador a cada 20 minutos, até 1 hora 
(associar brometo de ipratrópio, se crise 
grave); 
• Oxigenioterapia; 
• Hidratação; 
• Repouso 
 
 
 
 
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