Transtornos Neurocognitivos e Doença de Alzheimer

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NEUROLOGIA 
 
THAYNÁ FIGUEIRÊDO - MEDICINA 
 
DEMÊNCIAS 
TRANSTORNOS NEUROCOGNITIVOS MAIORES E LEVES 
(TRANSTORNO NEUROCOGNITIVO MAIOR). 
 Transtorno neurocognitivo maior. 
 Critérios diagnósticos: 
A. Evidências de declínio cognitivo importante a partir 
de nível anterior de desempenho em um ou mais 
domínios cognitivos (atenção complexa, função 
executiva, aprendizagem e memória, linguagem, 
perceptomotor ou cognição social), com base em: 
1. Preocupação do indivíduo, de um informante 
com conhecimento ou do clínico de que há 
declínio significativo na função cognitiva; e 
2. Prejuízo substancial no desempenho cognitivo, 
de preferência documentado por teste 
neuropsicológico padronizado ou, em sua falta, 
por outra investigação clínica quantificada. 
B. Os déficits cognitivos interferem na independência 
em atividades da vida diária (i.e., no mínimo, 
necessita de assistência em atividades 
instrumentais complexas da vida diária, tais como 
pagamento de contas ou controle medicamentoso). 
C. Os déficits cognitivos não ocorrem exclusivamente 
no contexto de delirium. 
D. Os déficits cognitivos não são mais bem explicados 
por outro transtorno mental (p.ex., transtorno 
depressivo maior, esquizofrenia). 
 Transtorno neurocognitivo leve. 
 Critérios diagnósticos: 
A. Evidências de declínio cognitivo pequeno a partir de 
nível anterior de desempenho em um ou mais 
domínios cognitivos (atenção complexa, função 
executiva, aprendizagem e memória, linguagem, 
perceptomotor ou cognição social) com base em: 
1. Preocupação do indivíduo, de um informante 
com conhecimento ou do clínico de que ocorreu 
declínio na função cognitiva; e 
2. Prejuízo pequeno no desempenho cognitivo, de 
preferência documentado por teste 
neuropsicológico padronizado ou, em sua falta, 
outra avaliação quantificada. 
B. Os déficits cognitivos não interferem na capacidade 
de ser independente nas atividades cotidianas (i.e., 
estão preservadas atividades instrumentais 
complexas da vida diária, como pagar ou controlar 
medicamentos, mas pode haver necessidade de 
mais esforço, estratégias compensatórias ou 
acomodação). 
C. Os déficits cognitivos não ocorrem exclusivamente 
no contexto de delirium. 
D. Os déficits cognitivos não são mais bem explicados 
por outro transtorno mental (p.ex., transtorno 
depressivo maior, esquizofrenia). 
PRIMÁRIA 
 Doença degenerativa e progressiva causadora 
de déficit cognitivo. 
o Doença de Alzheimer: Demência primária mais 
comum. 
o Demência vascular. 
o Demência frontotemporal. 
o Demência por corpúsculos de Lewy 
(parkinsonismo). 
Obs.: Até o momento, não há cura para as doenças 
degenerativas e progressivas. 
SECUNDÁRIA 
 Déficit cognitivo progressivo secundário a 
doença sistêmica ou neurológica: 
o Neoplasias. 
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o Hipovitaminose B12. 
o Hidrocefalia de pressão normal. 
o Sífilis. 
o HIV. 
o Etilismo crônico / uso de drogas ilícitas. 
o Encefalites imunomediadas. 
o Priônicas – Creutzfeldt-Jacob. 
Obs.: Consegue reverter ou ter uma pausa caso consiga tirar 
o fator causal. 
DOENÇA DE ALZHEIMER (DA) 
 “A doença de Alzheimer é uma doença 
degenerativa do cérebro que acomete pessoas 
com mais idade. Funções cerebrais como 
memória (é a primeira a ser afetada – variante 
mnéstica), linguagem, cálculo, comportamento 
são comprometidas de forma lentamente 
progressiva levando o paciente a uma 
dependência para executar atividades de vida 
diária. 
 É um processo diferente do envelhecimento 
cerebral, pois ocorrem alterações patológicas 
no tecido cerebral como deposição de proteínas 
anormais e morte celular”. 
 Início tardio X início precoce. 
 
 Fisiopatologia: 
 
o A deposição de proteína β amiloide acontece de 
forma mais tardia no envelhecimento fisiológico. Na 
DA acontece de forma mais rápida e proeminente. 
o Emaranhados de proteína TAU começam a ser 
depositados nas células da glia e nos neurônios, 
alterando o metabolismo normal das células da 
glia, diminua atividade colinérgica, começa a surgir 
placas amiloides e isso leva a inflamação e morte 
neuronal. 
o Outras alterações menos elucidadas são 
mitocondriais, processos oxidativos, citocinas, 
metabólicas, de glicose celular. 
o Quando se tem uma doença metabólica 
importante, por exemplo, diabetes, outras partes 
da fisiopatologia são mais pronunciadas como o 
cérebro diabético que são as alterações da 
hiperglicemia do tecido neuronal, isso de forma 
crônica leva a doença de glia, maior deposição de 
placa β amiloide, maior inflamação e morte 
neuronal. 
 
 
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 Genética: 
o Maioria: Episódica. Ou seja, o fato de um pai ter DA 
não quer dizer que sua filha tenha, mas se começa 
a ficar muito frequente como em três gerações de 
primeiro grau, chama atenção de doença genética. 
o O mais normal é mutação de novo. 
o Fatores genéticos: 
 Genes PSEN1, PSEN2, APP conferem herança 
autossômica dominante, principalmente nas 
DA de início precoce. 
o Alelo APOE ε4 – Confere maior risco de desenvolver 
a DA (induz maior deposição de β amiloide), porém 
é menos presente na doença de início precoce do 
que na tardia. 
 Características clínicas: 
o Variante mnéstica: 
 Mais comum na DA de início tardio. 
 Esquecimentos iniciais – Memória episódica. 
 Perda em segundo momento das funções 
executivas, visuespaciais e linguagem. 
 Alterações neuropsiquiátricas: Depressão, 
ansiedade, apatia, alterações do ciclo sono-
vigília, irritabilidade (agitação e psicose não 
são comuns na fase inicial). 
 22-64% dos casos de DA de início NÃO SÃO 
típicas. 
 
o Variante logopênica da afasia progressiva 
primária: 
 Alterações precoces de linguagem (esquecer 
palavras, dificuldade para manter discurso, fala 
empobrecida, manutenção da compreensão da 
fala, leitura e escrita em primeiro momento). 
 Alterações mnésticas em segundo momento, 
assim como comportamental. 
o Variante atrofia cortical posterior: 
 Perda das funções visuoespaciais em primeiro 
momento. 
 Distúrbio complexo visual: 
 Alexia: Consegue falar, porém não ler. 
 Agnosia visual: Só reconhece o objeto 
pegando nele. 
 Apraxia do vestir. 
 Prosopagnosia: Dificuldade de reconhecer 
faces. 
 Heminegligência. 
 Dificuldade na percepção de cores: Sabe 
que são cores diferentes, porém não 
consegue dizer qual. 
 Memória e linguagem menos afetadas. 
Obs.: Dependendo da fonte são consideradas uma forma 
clínica da demência frontotemporal. 
 Diagnóstico: 
o É CLÍNICO! 
o Exames laboratoriais: 
 Excluir outras causas. 
o Exames de imagem (TC de crânio, RM de encéfalo, 
PET scan). 
 Excluir outras causas. 
 
o Pacientes podem apresentar atrofia de hipocampo, 
unilateral ou bilateral. 
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o Na primeira imagem, é um cérebro atrofiado, sulcos 
e ventrículos mais largos, porém está atrofiado 
igual. Sugerindo uma atrofia do envelhecimento 
fisiológico. 
o Na segunda imagem, há uma atrofia cerebral, 
porém a hipocampal é mais grave do que o resto do 
cérebro. Geralmente acontece na variante 
mnéstica. 
 
o Na variante logopênica, a que acontece primeiro 
alteração de linguagem, pode encontrar atrofia do 
lobo temporal inteiro mais proeminente do que o 
resto do cérebro. Geralmente é o logo temporal 
esquerdo (dominante), porém pode ser os dois. 
 
o Na variante da atrofia cortical posterior, pode 
esperar atrofia mais importante da região parietal 
pré-cúneo. 
Obs.: Essas imagens não são necessárias para fazer o 
diagnóstico, ele é clínico, porém qual vem exame de 
imagem ajuda. 
 
o Exame realizado com um radiofármaco chamado 
FDG para ver o metabolismo cerebral. É utilizado 
em várias situações, como no câncer, ver áreas de 
hipermetabolismo.o Em casos de demências como a DA, vai ser 
observado região de hipometabolismo, sendo mais 
observado em região parietal posterior e região 
temporo-occipital. 
 Liquor. 
o Solicita para exame. 
o Redução de β amiloide. 
o Aumento de proteína tau/fosfatau. 
Obs.: Não é específico e nem patognomônico de DA. 
 Perspectiva de exames diagnósticos: 
 
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o Esse exame marca se tiver tau depositada. Esse 
depósito não é esperado nem no envelhecimento. 
Havendo deposição, é dado diagnóstico. 
o Plasma tau – Exame sérico de proteína TAU. 
o Demonstrou alta sensibilidade para DA precoce ou 
tardio. 
o Quanto maior os níveis, pior em progressão e fase 
da doença. 
Obs.: Ainda não é disponível esse exame. 
TRATAMENTO 
 Inibidores da acetilcolinesterase (dopezila, 
galantamina, rivastigmina). 
o Aumento da acetilcolina na fenda, com maior 
estimulação dos receptores nicotínicos e 
muscarínicos. 
o Redução de sintomas e progressão da doença. 
o Efetivo em 30-40% dos pacientes com DA leve a 
moderada. 
 
 Comportamental: 
o Antidepressivos (ISRS): 
 Geralmente são muito utilizados porque os 
pacientes começam a ficar muito ansiosos com 
o tratamento. 
o Indutores do sono (Trazodona, Mirtazapina). 
 Os pacientes costumam fazer alteração no ciclo 
sono-vigília, então indutores do sono são 
comuns. 
 Não deve ser utilizado benzodiazepínico, 
apenas de forma pontual. 
o Neurolépticos – Controle de agitação psicomotora. 
o Psicoestimulantes – Apatia (controverso). Exemplo 
a ritalina. 
 Estímulo cognitivo: 
o Exercícios que vão fazer com que se 
trabalhe mais o cérebro. Aprender coisa 
nova é um tipo de estímulo. 
DEMÊNCIA VASCULAR 
 Segunda mais comum. 
 Doença na qual a injúria vascular é causa ou 
contribuinte para o declínio cognitivo. 
 Pode vir associada a doença degenerativa de 
base – Alzheimer – como doença mista (às 
vezes de difícil distinção). 
 Fatores de risco semelhantes aos da DA. 
o Hipertensão. 
o Tabagismo. 
o Idade. 
o Tabagismo. 
Obs.: São fatores de risco para as duas. 
 Subtipos: 
o Associada a doença de pequenos vasos secundária 
a HAS. 
 A HAS e DM de longa data podem causar 
doença de pequenos vasos nas regiões 
periventriculares, cerebelar e ponte. 
Principalmente periventricular que é de 
substância branca subcortical quando é muito 
grave pode causar demência secundária. 
o Isquemia / hemorragia. 
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 No futuro pode se transformar em demência 
vascular. 
 
 
o Espectro ligado a angiopatia amiloide: 
 Deposito de β amiloide nos vasos. Isso é 
patológico sendo nos vasos. Pode causar 
microhemorragias cerebrais que são 
assintomáticas. Fator de risco para 
desenvolver demência vascular. 
 Pode ter um sangramento maior lobar por 
causa da angiopatia amiloide. 
 Pode ter depósito superficial de ferro. 
 Pode ter doença de pequenos vasos. 
 Pode ter hemorragia subaracnóidea (HSA). 
 Também pode ter uma doença ligada a 
angiopatia amiloide que é autoimune, porém é 
mais rara. 
o Infarto estratégico: 
 Se tiver um AVC talâmico (tálamo faz cognição) 
pode ter uma alteração cognitiva secundária. 
 Acometimentos talâmicos podem acarretar em 
afasia, heminegligência. 
 Pacientes com AVC de artéria cerebral posterior 
pode fazem síndromes de desconexão visual-
verbal do tipo alexia sem a grafia. 
o Multiinfarto: 
 Não precisa ser em “área importante” porque 
só o fato de ser em vários locais pode levar a 
síndrome cognitiva secundária tardia. 
o Hipoperfusão: 
 Paciente que tem uma placa carotídea grave e 
por algum motivo teve uma queda de pressão e 
fez AVC de fronteira vascular pode levar a 
demência vascular secundária. 
o Hereditário: 
 Paciente que tem demência vascular devido a 
doença hereditária que causa doença de vaso 
intracraniano. São doenças raras do tipo 
CADASIL (autossômica dominante). É uma 
pessoa que tem tendência a fazer ateromas 
intracranianos grave a ponto de causar vários 
AVC, doença de substância branca. 
o Misto: DA + AVC. 
 Geralmente presente em pacientes com fatores 
de risco para ambos – HAS, dislipidemia, DM, 
tabagista. 
 Esse paciente sofre AVC e começa a apresentar 
perda cognitiva grave, com o passar do tempo 
perde ainda mais a cognição. Geralmente, 
antes do AVC já tinha certo grau de perda 
mnéstica. 
 Quando a demência é mista a progressão tende 
a ser mais rápida e grave. 
TRATAMENTO 
 Anticolinesterásicos: 
o Dado o fato de que a doença vascular pode estar 
acompanhada de DA. 
 Alterações neuropsiquiátricas: 
o Transtornos de humor principalmente, preferir ISRS. 
 Doenças de base: 
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o Atentar para controle da PA, glicemia e outras 
comorbidades. 
 Estratégias não medicamentosas: 
o Fisioterapia, terapia ocupacional, estímulo 
cognitivo. 
Obs¹.: Deve suspeitar de demência vascular quando o 
paciente apresenta uma alteração cognitiva ou motora, 
começa a melhorar, porém passa uns meses e começa a 
ficar esquecido e começa a perder outras funções 
cognitivas. 
Obs².: Quando paciente sobre um AVC os sintomas são 
agudos, caso venha apresentar sintomatologia meses 
depois, deve suspeitar de demência vascular. É 
necessário fazer a diferença porque nesse caso eles 
respondem menos ao tratamento. 
DEMÊNCIA FRONTOTEMPORA L 
 Doença neurodegenerativa. Mais rara. Os 
fatores de risco não são potencialmente 
evitáveis. 
 Variante comportamental: 
 Mais comum. 
 Início com sintomas neuropsiquiátricos: 
o Desinibição. 
o Perda de traquejo social, alterações nas relações 
interpessoais. 
o Apatia. 
 5ª a 6ª décadas de vida. 
 No início – pode preservar a memória. A 
progressão é rápida. 
 Critério diagnóstico: Precisa ter três dos seis 
tópicos. 
 
o Sintomas possíveis: 
A. Desinibição de comportamento (precoce). 
B. Apatia ou inercia (precoce). 
C. Perda da simpatia ou empatia com as pessoas. 
D. Comportamentos ritualísticos, compulsivos, 
estereotipados. 
E. Alterações dietéticas. 
F. Alterações neuropsicológicas do tipo déficits 
executivos, visuespaciais, de memória operacional. 
o Sintomas prováveis: 
A. Tem três sintomas possíveis. 
B. Tem declínio funcional evidente. 
C. No exame de imagem os resultados coincidem com 
demência frontotemporal. 
 
 Sintomas: 
o Apatia. 
o Desinibição. 
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o Comportamentos compulsivos, repetidos, 
estereotipados. 
o Alterações do comportamento alimentar. 
o Perda da simpatia e empatia. 
o Funções neuropsicológicas frontais. 
 
o Depois de algum tempo vai apresentar alterações 
de fala, linguagem. 
 Diagnóstico de imagem: 
o Atrofia frontal e temporal, uni ou bilateral. Quando 
é unilateral é mais típico da doença. 
 
Obs¹.: Atenção! Tem um exame de imagem, o paciente 
deveria ter uma atrofia global e ele apresenta uma atrofia 
muito mais pronunciada de uma região para outra, é 
necessário investigar. 
Obs².: Não há tratamento específico para demência 
frontotemporal, pode tentar fazer neurolépticos para 
paciente com alterações comportamentais. Para apatia não 
tem tratamento. A sobrevida é menor e a progressão é 
rápida. 
 
DEMÊNCIA POR CORPÚSC ULOS DE LEWY 
 Parkinsonismo atípico. 
 Demência + parkinsonismo + flutuações do 
quadro cognitivo. 
 Faz diagnóstico diferencial com outros tipos de 
Parkinsonismo. 
 
 Para afirmar que o paciente tem doença por 
corpúsculos de Lewy ele tem que ter demência 
(perda cognitiva + perda de função cognitiva). 
Examina paciente e ver que tem 
Parkinsonismo precoce, que começou 1 anos 
antes dos sintomas cognitivos. 
 
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 Tem alguns biomarcadores que ajudam a fazer 
diagnóstico.Se fizer o PET SCAN e enxergar 
uma redução do metabolismo dos núcleos da 
base. Pode fazer uma polissonografia e 
identifica transtorno comportamental de sono 
REM. 
 Sintomas principais: 
 
o Flutuações: Paciente está muito bem e de repente 
mal das funções cognitivas. 
o Alucinações visuais complexas. 
o Alteração comportamental de sono REM. 
o Parkinsonismo. 
SECUNDÁRIA 
 Demências potencialmente reversíveis. 
 Causadas por doenças sistêmicas ou 
neurológicas que podem ter tratamento e 
remissão parcial ou total dos sintomas. 
 Deve ser investigado SEMPRE na suspeita de 
declínio cognitivo maior e principalmente se: 
o Declínio rápido dos sintomas. 
o Início em pacientes mais jovens (<65 anos). 
o Exposição a substâncias tóxicas (drogas). 
o Exame físico neurológico com alterações 
inesperadas ou precoces. 
o Exame cognitivo não condizente com histórica 
clínica. 
 Incluir doenças estruturais, inflamatórias, 
infecciosas, metabólicas e tóxicas. 
 Exame de imagem: 
o TC de crânio ou RM de encéfalo. 
 Para excluir neoplasia, doença inflamatória ou 
hidrocefalia de pressão normal. 
Obs.: PET SCAN não é fácil de pedir. 
 Laboratoriais: 
o Hemograma: 
 Investigar anemia. 
o Ureia e creatinina: 
 Avaliar função renal. 
o TGO/TGP: 
 Avaliar enzimas hepáticas. 
o TSH/T4 livre: 
 Avaliar função tireoidiana. 
o VDRL: 
 Suspeita de neurosífilis. 
o B12: 
 Possível hipovitaminose. 
o Ionograma – Cálcio: 
 Hipocalcemia e hipercalcemia associado com 
demência. 
o HIV: 
 Não pede a todos, geralmente pacientes 
<65anos, expostos a fatores de risco 
importante. 
 Hidrocefalia de pressão normal. 
 
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 Doença que vai ter aumento do ventrículo com 
a compressão das redes neuronais 
periventriculares que é principalmente frontal 
bilateral e vai causar os sintomas a partir 
dessa compressão. 
o Demência. 
o Incontinência urinária: 
 O centro vesical é no lobo frontal, 
paramediano. 
o Alterações de marcha: 
 Do tipo apraxia. 
 Outra função que está na região paramediana 
é a movimentação das pernas. 
 
 Exame de imagem: 
 
o Existe um índice que vai dizer se o aumento 
ventricular aconteceu por atrofia cerebral ou se é de 
forma primária. 
 Índice de Evans: Mede os dois polos frontais do 
ventrículo lateral e divide pelo maior 
comprimento parieto-parietal do paciente. 
Deve ser <0,3, se foi maior fala a favor da 
doença. 
 O ângulo caloso-septal, em um corte coronal 
mede o ângulo. O normal é entre 100-120° 
mesmo de pacientes com atrofia cerebral. Se 
houver um aumento dos ventrículos esse 
ângulo diminui, falando a favor de hidrocefalia 
de pressão normal. 
 Normal: 100-120°. 
 <90° patológico. 
 <70° mais específico para a doença. 
 Diagnóstico: 
o TAP test: 
 Retirada de 30-50ml de LCR. 
 Avaliar marcha e teste neuropsicológico antes 
e 2h após o procedimento. 
 Avaliar resposta terapêutica: 
 Se houve melhora: A descompressão foi 
benéfica, sendo indicado a derivação 
ventrículo-peritoneal ou terceira 
ventriculostomia. 
 Se não houve melhor: Mesmo que faça a 
derivação pode ser que ele não melhore 
nada, perdendo o “time”. 
 Tratamento: 
o Derivação ventrículo-peritoneal. 
o Terceira ventriculostomia. 
 
 Hipovitaminose B12. 
 Baixa ingesta ou má absorção de colabamina. 
 Pode levar a doenças hematológicas – anemia 
megaloblástica. 
 Sintomas neurológicos: 
o Periféricos – Polineuropatia por desmielinização. 
o Centrais – Doença da substância branca por 
desmielinização. 
 Polineuropatia: 
o Parestesias / dor / queimação. 
o Sintomas proprioceptivos / perda de equilíbrio. 
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o Exame físico pode ter exaltação de reflexo 
(degeneração combinada subaguda). 
 Doença central: 
o Sintomas desexecutivos: Inicia antes das alterações 
de memória. 
o Apraxia. 
o Alterações visuespaciais. 
Obs.: Dosar B12 de forma criteriosa, o fato de vir próximo da 
normalidade, porém acima não quer dizer que não 
esteja em níveis baixos. Tende a repor com valores 
mesmo acima da normalidade, por poder vir um falso 
negativo. Se espera sempre a B12 >300. Os laboratórios 
contam como normal >130. Em média, considera baixo 
<150 faz tratamento específico, <200 tende a tratar com 
tratamento intramuscular seriado, <300 depende mas 
existe tendência a tratar por via oral ou aumentar a 
ingesta. Porém a nível de diagnóstico como fator causal, 
espera que esteja <150. Dependendo do nível, mesmo 
com a reposição não vai ter como reverter, perdeu o 
time devido à perda neuronal. 
 Demência secundária ao álcool. 
 Associada ao etilismo crônico. 
 Avaliar se sintomas subagudos – Encefalopatia 
de Wernicke? Deficiência de tiamina (B1). 
o Ataxia. 
o Confabulação: 
 Quando o paciente tem lacunas de memória e 
ele colocar outras coisas e acredita na história 
que fala. 
o Alteração de motricidade ocular extrínseca. 
Obs.: Demência de Korsakoff. 
 
o Imagem representando encefalopatia de Wernicke, 
os pacientes tendem a fazer uma doença de 
substância branca em região periaquedutal e em 
substância cinzenta talâmica. 
Obs.: Em situação de emergência e chegar paciente etilista 
com provável doença de Wernicke, quando for repor 
glicose, se não repor tiamina ele vai piorar do quadro, 
pois vai aumentar o metabolismo e ele vai piorar dos 
sintomas que ele estava apresentando. 
PSEUDODEMÊNCIA 
 Secundário a quadro depressivo / transtorno 
de humor. 
 Alteração de memória secundário a quadro 
déficit atencional. 
o Ansiedade causa quadro de déficit de 
atenção. Sendo muito grave, vai levando a 
piora dos sintomas ao longo do tempo 
havendo uma perda cognitiva. 
o Primeiro, se desconfia de alteração de 
memória por causa da depressão, trata a 
depressão e rever os sintomas 
posteriormente porque pode se tratar de 
episódio de demência e não de DA ou 
doença neurodegenerativa.