PATOLOGIAS ÓSSEAS

Prévia do material em texto

1 Aline David – ATM 2025/B 
PATOLOGIA II – AULA 08 
CONCEITOS INICIAIS 
❖ Matriz óssea: componente extracelular do osso. 
- Componente orgânico (osteoide, 35%) – colágeno 
tipo 1, GAG e outras proteínas. Responsável pelo 
crescimento ósseo e faz parte do processo de 
degeneração quando começa a reduzir esse 
componente. 
- Componente mineral (inorgânica) (substâncias, 
cálcio, fósforo - 65%). 
 
- Osso reticular (menos denso, com crescimento mais 
lento). 
 
- Osso lamelar (mais denso, com matriz óssea bem-
organizada). 
 
- Fosfatase alcalina: existe uma porção óssea e uma porção 
hepática. Quando dose se refere as duas partes. 
CÉLULAS 
❖ Osteoblastos: sintetizam osso 
- Localizados na superfície da matriz 
- Podem tornar-se inativos e permanecer na 
superfície, ou ser incorporados à matriz como 
osteócitos 
❖ Osteócitos: células que estão no meio da matriz 
óssea. 
- Ligados por rede de processos dendríticos através 
de canalículos. 
- Ajudam a controlar os níveis de cálcio e fosfato no 
microambiente. 
❖ Osteoclastos: 
- Macrófagos multinucleados, especializados, 
responsáveis pela reabsorção óssea. Dão ao osso a 
capacidade de se regenerar. 
- Se ligam à matriz óssea através de integrinas e 
criam a fissura de reabsorção. 
- Secretam proteases ácidas e neutras 
(predominantemente metaloproteinases de matriz, 
MMPs). 
 
- Muitos osteoblastos, sempre na superfície da matriz (rosa 
bem forte). Sintetizam matriz óssea. Tem bastante 
vascularização para trazer matriz para os osteoblastos. 
 
- Osteoclastos funcionando e degradando matriz. Tem 
proteínas ligando-os, mas parece que tem um espaço. São 
grandes e multinucleados. 
❖ Esqueleto está em constante renovação 
(remodelamento) – 10% é substituído anualmente. 
- Unidade multicelular óssea (BMU): osteoblastos 
acoplados (acima do osteoclasto) + osteoclastos na 
superfície do osso (local onde a renovação 
acontece). 
- Regulação através de interação entre células e 
citocinas. 
- Fatores exógenos à unidade multicelular: diversos 
hormônios, vitamina D, citocinas inflamatórias e 
fatores de crescimento atuam na ativação e 
 
2 Aline David – ATM 2025/B 
inativação de osteoclastos →RANK (ligador dos 
osteoclastos)/OPG (osteoprotegerina). 
- Pico de massa óssea: momento do fim do 
crescimento esquelético, início da vida adulta; após 
os 40 anos, reabsorção excede a formação (declínio 
do pico de massa óssea). Vai reduzindo a massa 
óssea ao longo da vida. É influenciado por vários 
fatores. Ex.: exposição a hormônios, alimentação, 
relação familiar, etnia, etc. quanto menor for o pico 
de massa óssea em determinada idade é mais fácil 
de a pessoa adquirir osteoporose ao longo da vida. 
Por isso mulheres tem maior risco de osteoporose 
do que homens ao longo da vida (estrogênio é 
inibidor de osteoclasto, faz com que aumente a 
quantidade de massa óssea e estimule 
osteoblastos). 
 
❖ BMU: Fixação dos osteoclastos → aumenta a 
reabsorção → ligação dos osteoblastos e 
proliferação → síntese de matriz. 
- Por interações externas de hormônios é que isso 
vai ligar ou desligar. 
- A osteoprotegerina liga no RANK nos osteoblastos 
e impede a ligação do RANKL no RANK. Protege o 
osso. 
- Existem medicações que vão atuar no RANK e no 
RANKL, além da osteoprotegerina. 
 
- Osteoclastos que vão fazer degradação óssea, liberam 
fatores de crescimento que vão fazer proliferação de células 
osteoblásticas. Sinaliza para o corpo que tem muito osso 
sendo degradado, logo é preciso formar osso. Os 
osteoblastos vão proliferar e começar a liberar mais matriz 
óssea e aos poucos se diferenciam em osteócitos que vão 
inibir a função dos osteoblastos quando tem muita matriz 
sendo formado. Os osteoblastos vão ativar osteoclastos que 
vai degradar a matriz óssea → ciclo de remodelamento. 
- Quando acontece uma fratura, a primeira coisa que 
acontece é um coágulo. Depois começa a proliferar células, 
citocinas, interleucinas. Ativação de osteoblastos (uma lesão 
precisa produzir matriz óssea e cicatrizar) e vai formando aos 
pouquinhos o calo ósseo. Demora para consolidar porque 
inicialmente o calo ósseo não tem estruturas rígidas, é 
formado por componentes de colágeno amolecido e ele fica 
instável (por isso tem que imobilizar, chance de refratura). 
Depois esse calo ósseo começa a endurecer, depositar 
cálcio, os osteoclastos começam a modelar e consolidam o 
osso de verdade. Esse processo pode durar de 4 a 6 semanas. 
DISTÚRBIOS ADQUIRIDOS DO OSSO E DA 
CARTILAGEM 
OSTEOPENIA E OSTEOPOROSE 
❖ Diminuição de massa óssea. A diferença está na 
quantidade de perda de massa óssea. 
❖ Osteopenia: diminuição da massa óssea; 1 a 2,5 
Desvio Padrão abaixo da média do pico de massa 
óssea em adultos jovens com características 
semelhantes (DMO). 
- Padrão ouro: densitometria óssea. 
❖ Osteoporose: osteopenia grave suficiente para 
aumentar significativamente o risco de fraturas; 
mais de 2,5 Desvios Padrões abaixo da média. 
- Causas mais comuns: senil (baixa renovação e alta 
degradação) e pós-menopausa (aumento de perda 
– perda de estrogênio que é um grande inibidor de 
osteoprotegerina, que inibe a ligação do 
osteoblasto com o osteoclasto e esse mecanismo 
vai fazer com que haja maior degradação e menor 
produção de osso). 
- Manifestações dependem dos ossos envolvidos 
(dor, fraturas patológicas). 
- Prevenção e tratamento: de acordo com fatores 
de risco para osteopenia e osteoporose (exercícios, 
ingestão adequada de cálcio, tabagismo e vitamina 
D). 
 
- Quanto menor for o pico de massa óssea da pessoa, maior 
é o risco de fazer osteoporose. 
 
3 Aline David – ATM 2025/B 
 
- Osso osteoporático. Primeiro tem uma vértebra normal 
com uma rede óssea disposta de uma maneira mais vertical 
do que horizontal. Existe buraquinhos mais menos. A 
segunda vértebra mostra uma osteoporose, vértebra muito 
achatada, com rede óssea disposta mais horizontal e muitos 
buraquinhos → colapso vertebral com diversas 
microfraturas. 
DOENÇA DE PAGET (OSTEÍTE DEFORMANTE) 
❖ Distúrbio de aumento desordenado de massa 
óssea, que se torna instável. 
❖ 3 fases sequenciais: estágio osteolítico inicial, 
estágio osteoclástico-osteoblástico misto, estágio 
quiescente osteoesclerótico de esgotamento final 
❖ Média de idade ao diagnóstico é de 70 anos. 
❖ Muitos indivíduos são assintomáticos (sem dor, o 
que pode acontecer é fratura no local, mas não tem 
sintomas por causa das lesões). 
❖ Causa incerta, fatores genéticos e ambientais 
envolvidos – mutações que aumentam a atividade 
da NF-kB (aumenta atividade de osteoclastos 
inicialmente e isso dá o gatilho para fazer a lesão de 
osteíte deformante). 
❖ Clínica depende da extensão da doença; maioria 
assintomática, achado radiográfico acidental, pode 
haver dor. 
- Afeta principalmente esqueleto axial e fêmur 
(axial e distal) em mais de 80% dos casos. 
- Pode ocorrer formação de tumores – sarcoma é 
incomum. 
- Diagnóstico por radiografia – osso aumentado e 
com aspecto grosseiro. 
❖ Micro: padrão de mosaico do osso lamelar na fase 
esclerótica forma aparência de quebra-cabeça, 
produzida por linhas de cemento anormalmente 
proeminentes (patognomônico); em outras fases, 
achados são menos específicos. 
 
- Fase osteolítica: osteoclastos ativados que começam a 
degradar matriz óssea. 
- Fase mista: tem uma parte de osso sendo formada e 
uma parte de osso sendo degradada (acontecendo 
ao mesmo tempo) e o osso formado é lamelar. 
Início da formação do quebra-cabeça. 
- Fase Osteoesclerótica: osso já está todo em 
configuração em quebra-cabeça de forma instável 
e grosseira. 
 
- Início da doença. Uma entrada. A linha branca é a 
cortical do osso e o pretinho do meio é o aumento da 
atividade osteoclástica. Esse paciente foi tratado e a 
radiografia um ano depois apresentou um osso bem 
mais íntegro, sem a falha preta e com recuperação da 
perda. Um ano depoisparou de tratar e reativoo a 
doença. Esse é o início da doença de osteíte 
deformante. 
 
 
4 Aline David – ATM 2025/B 
- Osso em uma fase mais avançada osteolítica 
deformante, o osso fica mais deformado e mais denso. 
Forma muito osso e curva a tíbia. 
 
- Matriz óssea muito densa e condensada, com septos 
divididos de maneira grosseira como quebra-cabeça 
como se fosse várias peças encaixadas. 
QUESTÕES 
 
- Pacientes com IMC abaixo do normal vão ter menor pico de 
massa óssea. Não que a obesidade proteja, mas pessoas com 
IMC menor tem menor risco. 
- Uso de corticoide principalmente mais do que 5mg/dia por 
mais de 3 meses aumenta o risco para osteoporose. O uso 
eventual não altera. 
 
- Dor no quadril e coxa direita há vários meses a causa mais 
comum é osteoartrose. A radiografia continua dando o 
diagnóstico de osteoartrose. O osso espessado chama a 
atenção e desvia um pouco do diagnóstico de osteoartrose. 
Labs: pensando em tumor. Se tivesse algum tumor produtor 
de osso, a fosfatase alcalina estaria aumentada e o cálcio e o 
fósforo poderiam estar aumentados também. A biópsia para 
retirar mesmo a hipótese de neoplasia deu o diagnóstico 
pela doença de Paged, mas não foi pela clínica, foi pela 
biópsia que diferenciou de osteoartrose. 
NEOPLASIAS 
❖ Metástases e tumores hematopoiéticos são os 
principais tumores ósseos. 
❖ Sarcomas ósseos são letais em 50% dos casos → 
tumores ósseos primários mais comuns. Tumores e 
pessoas mais jovens, crianças, adolescentes e 
adultos jovens. Quanto maior a idade maior a 
chance de mortalidade, mas são tumores bem ruins 
mesmo nas crianças. 
❖ Maioria das neoplasias primárias ósseas se 
desenvolve nas duas primeiras décadas de vida, 
mais em ossos longos. 
❖ Lesões benignas geralmente são assintomáticas, 
achados acidentais – mais comuns do que 
neoplasias malignas primárias (dor óssea), 
geralmente nas três primeiras décadas de vida. 
❖ Lesões em adultos mais velhos provavelmente 
serão malignas. 
TUMORES FORMADORES DE OSSO 
OSTEOMA OSTEOIDE E OSTEOBLASTOMA 
❖ Tumores benignos produtores de osso, diferem em 
tamanho, locais de origem e sintomas. 
❖ Não tem comportamento de invasão e de 
metastatização. 
❖ Diferença no tamanho e na origem da lesão. 
❖ Osteomas osteoides: <2cm, homens jovens, 
esqueleto apendicular (fêmur ou tíbia), dor severa 
noturna (alivia com analgesia simples), tratamento 
com ablação por radiofrequência. 
❖ Osteoblastoma: >2cm, coluna vertebral posterior 
(processos espinhosos das vértebras), dor mais 
importante que não alivia com analgesia simples 
(precisa de analgesia IV ou opioides), necessita 
excisão cirúrgica (mesmo sendo benignas, por 
causa da dor). Não melhoram com radiofrequência. 
❖ Macro: massas arredondadas ou ovais de tecido 
arenoso, castanho e hemorrágico, bem 
circunscritos. 
❖ Micro: osteoblastos de aspecto benigno (normais), 
formando camada única ao redor de trabéculas 
(redes) de osso reticular; estroma em tecido 
conjuntivo frouxo com muitos capilares dilatados e 
congestos. 
 
 
5 Aline David – ATM 2025/B 
- Redes do osso reticular, com estroma e uma camada única 
de osteoblastos bonitinhos e alinhados ao redor do estroma. 
Muitos vasos com eritrócitos dentro. 
OSTEOSSARCOMA 
❖ Tumor maligno primário mais comum dos ossos 
(excluindo mieloma e linfoma) –20%. 
❖ Tumor com prognóstico muito ruim. Quando é 
possível pegar em fases que ainda não metastizou 
e não se infiltrou tanto, o prognóstico é melhor 
porque ele responde bem a radioterapia. 
Geralmente ao diagnosticar o paciente já tem 
micrometástases que não se consegue enxergar e 
isso é o principal fator de pior prognóstico. 
❖ A diferença dos benignos é que ele invade e 
metastatiza. 
❖ Distribuição etária bimodal → 75% em <20 anos, 
segundo pico em adultos mais velhos. 
- Lesão óssea em pacientes com 40 anos não se 
espera que seja osteossarcoma. 
❖ Mais comum em homens, pode afetar qualquer 
osso, mas geralmente ocorre em região metafisária 
de ossos longos das extremidades (principalmente 
joelho). 
- Região distal do fêmur e proximal da tíbia. 
❖ Massas dolorosas, de crescimento progressivo. 
❖ Radiologicamente: massa grande, destrutiva, 
infiltrativa, mista (lítica e blástica). 
❖ Tratamento pressupõe que, ao diagnóstico, todo 
paciente possui micrometástases (não consegue 
identificar e não consegue tratar). 
- 10-20% possuem metástases pulmonares 
evidentes 
❖ Macro: tumores volumosos, granulosos, branco-
acinzentados, com áreas de hemorragia e 
degeneração cística (podem sofrer necrose); 
frequentemente destroem córtex e produzem 
massas de tecidos moles. 
❖ Micro: células variam em tamanho e formato, 
núcleos grandes e hipercromáticos, mitoses 
frequentes (atípicas), células gigantes e bizarras; 
invasão vascular evidente, pode haver necrose 
extensa; produção de osso pelas células malignas, 
podem produzir também cartilagem ou tecido 
fibroso. 
❖ Tratamento: retirada do tumor e substituir por 
prótese. 
 
- Pontos e necrose com bastante vascularização. 
 
- Mitoses atípicas com várias células em estágios diferentes, 
com nucléolos proeminentes e desorganizadas, inclusive a 
matriz óssea desorganizada. 
TUMORES FORMADORES DE CARTILAGEM 
OSTEOCONDROMA (EXOSTOSE) 
❖ Tumor ósseo benigno mais comum (85% 
esporádicos) – síndrome de exostose múltipla 
hereditária/osteocondromatose familiar (mais 
sintomática - paciente tem vários osteocondromas 
que surgem por todo o corpo. Quando fecha a fise, 
o tumor para de crescer. São tumores de crianças. 
Na idade adulta essas lesões podem se malignizar, 
principalmente na síndrome. 
❖ São proliferações ósseas recobertas por cartilagem. 
❖ Lesão encapada por cartilagem que se prende ao 
esqueleto por talo ósseo. São lesões indolores com 
crescimento limitado e que crescem a partir das 
fises de crescimento (faz como se fosse uma 
bolsinha de cartilagem da fise, geralmente única e 
isolada em uma diáfise). 
❖ Mais comuns em homens 
❖ Surgem a partir da metáfise perto da placa de 
crescimento, especialmente perto do joelho. 
❖ Massas de crescimento lento, que podem ser 
dolorosas se incidirem sobre um nervo ou se houver 
fratura. 
❖ Na forma familiar, ossos podem estar encurtados e 
arqueados. 
❖ Param de crescer quando placa de crescimento 
fecha. 
❖ Podem evoluir para condrossarcomas (forma 
familiar 5-20%). 
❖ Macro: sésseis ou pedunculados, variam de 1-20cm 
de tamanho 
 
6 Aline David – ATM 2025/B 
❖ Micro: capa de cartilagem hialina de espessura 
variável, coberta por pericôndrio 
 
- Proliferação de cartilagem e cresce osso bem perto da fise. 
Cresce até que feche a fise. O tumor é composto por todas 
as camadas do osso (osso, cartilagem e medula). 
 
- Joelho é a localização mais comum. 
 
- Matriz com película de cartilagem bem definida e 
espessada acima. 
TUMORES DE ORIGEM DESCONHECIDA 
❖ Tumores da família do sarcoma de Ewing (sarcoma 
de Ewinge tumor neuroectodérmico primitivo –
PNET). 
❖ 6-10% dos tumores malignos primários do osso, 
segundo grupo mais comum de sarcomas ósseos 
em crianças e adultos jovens. Extremamente 
agressivos. 
❖ 80% dos indivíduos acometidos tem <20 anos. 
❖ Mais comum em meninos, brancos. 
❖ Não são comum em idosos. 
❖ Mais comuns na diáfise de ossos longos (fêmur – 
diáfise de ossos longos (não pega tíbia) e nos ossos 
achatados da pelve. 
❖ Bastante sinal flogístico com hiperemia e edema. 
❖ Massas dolorosas, crescimento progressivo, sinais 
flogísticos locais. 
❖ Surgimento na cavidade medular, invade córtex, 
periósteo e tecidos moles. 
❖ Macro: massa mole, ocre-esbranquiçada, com 
áreas de hemorragia e necrose. 
❖ Micro: lençóis de células pequenas e redondas, 
ligeiramente maiores do que os linfócitos, com 
citoplasma escasso, rico em glicogênio (células que 
se proliferam muito rápido). 
❖ Metastatiza muito para o pulmão e para o próprio 
osso. 
 
-Não se enxerga quase nada de citoplasma e de matriz 
óssea. Esse tumor não produz osso, produz cartilagem, logo, 
é uma massa mole, diferente do osteosarcoma. 
TUMORES METASTÁTICOS 
❖ Forma mais comum de malignidade óssea. 
❖ Em adultos, 75% têm origem em próstata, mama, 
rins e pulmões (exceto melanoma e neoplasias de 
pele). 
❖ Tipicamente multifocais, maioria envolvendo 
esqueleto axial. 
❖ Podem ser líticas (consome osso) ou blásticas puras 
(forma osso), ou mistas. 
- Próstata costuma formar lesões blásticas; 
- Rins, pulmões, trato gastrointestinal e melanoma, 
costumam fazer mais lesões líticas. 
❖ Costumam ser dolorosas (porque são invasivos), 
conferem prognóstico ruim. 
❖ Controle de sintomas com quimioterapia, 
radioterapia localizada e bisfosfonatos. Cura é bem 
rara. 
❖ Biópsia de osso para metástase não adianta muito 
porque tem muita matriz óssea e pouca célula. 
QUESTÕES 
 
 
 
7 Aline David – ATM 2025/B