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Vitória Campos
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Patologia
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Doenças do tecido ósseo
Doenças congênitas
Anomalias de desenvolvimento podem resultar de problemas localizados na migração e condensação do mesênquima (disostose) ou da desorganização global de osso e/ou da cartilagem (displasia).
· Disostoses são normalmente limitadas a estruturas embriológicas definidas e podem ocorrer isoladamente ou como parte de síndromes mais complexas. Elas resultam de defeitos na formação das condensações mesenquimais e sua diferenciação em cartilagem primordial. As formas mais comuns incluem ausência completa de um osso ou de todo um dedo (aplasia), ossos ou dedos extras (dedo supranumerário) e fusão anormal dos ossos (p. ex., sindactilia, craniossinostose).
As alterações genéticas que afetam os fatores de transcrição, especialmente aquelas codificadas pelos genes homeobox, citocinas e receptores de citocinas, são especialmente comuns entre as disostoses. 
Em contrapartida, displasias surgem a partir de mutações em genes que controlam o desenvolvimento ou remodelamento de todo o esqueleto. É importante notar que o termo displasia nesse contexto implica simplesmente crescimento anormal, em vez de uma lesão pré-maligna.
· Acondroplasia
Fenótipo: Baixa estatura, encurtamento rizomélico de membros, bossa frontal, deficiência da metade inferior da face.
Acondroplasia é a displasia esquelética mais comum e uma das causas principais de nanismo. É uma doença autossômica dominante, resultando em crescimento da cartilagem retardado. 
São causadas por mutações de ganho de função no receptor de FGF 3 (FGFR3). Normalmente, a ativação do FGFR3 mediada por FGF inibe o crescimento endocondral. A ativação constitutiva do FGFR3 exagera esse efeito, suprimindo o crescimento.
· Nanismo tanatofórico
Fenótipo: Encurtamento e curvatura grave do membro, bossa frontal, ponte nasal deprimida.
A displasia tanatofórica é a forma letal de nanismo mais comum, afetando cerca de um em cada 20.000 nascidos vivos. Os indivíduos afetados têm encurtamento desproporcional dos membros, bossa frontal, macrocefalia relativa, uma pequena cavidade torácica, e um abdome em forma de sino.
Também são causadas por mutações de ganho de função em FGFR3 que diferem daquelas da acondroplasia.
· Osteogênese imperfeita
Fenótipo: Densidade óssea aumentada, perda auditiva, fragilidade esquelética
A osteogênese imperfeita (OI), ou doença dos ossos frágeis, é um distúrbio fenotipicamente diverso causado por deficiências na síntese de colágeno tipo I.
A síntese e o transporte extracelular do colágeno requerem a formação da tripla-hélice, e esses defeitos não só causam o dobramento incorreto dos polipeptídios mutantes de colágeno, mas também interferem na montagem adequada das cadeias de colágeno do tipo selvagem (uma atividade de perda de função dominante negativa).
· Osteopetrose
Fenótipo: fragilidade óssea por excesso de osso.
A densidade óssea anormal pode resultar de mutações em genes que regulam a diferenciação de osteoclastos ou sua função. Tais mutações podem causar ou osteoporose (rarefação óssea), ou osteopetrose (excesso de osso).
A osteopetrose é caracterizada por uma redução da reabsorção óssea e esclerose esquelética simétrica difusa devido a formação ou função prejudicada dos osteoclastos. O termo osteopetrose reflete a qualidade pétrea dos ossos. No entanto, os ossos são anormalmente quebradiços e fraturam facilmente, como um pedaço de giz.
Doenças adquiridas*
Muitas doenças nutricionais, endócrinas e sistêmicas afetam o desenvolvimento do sistema esquelético.
Essas doenças são caracterizadas pela formação/quantidade inadequada do osteoide, também caracterizado como osteopenia; a mais importante sob o ponto de vista clínico é a osteoporose.
· Osteoporose
A osteoporose é definida como a osteopenia que é grave o suficiente para aumentar significativamente o risco de fratura. Radiograficamente, osteoporose é considerada massa óssea de pelo menos 2,5 desvios padrão abaixo da média do pico de massa óssea em adultos jovens.
Pode estar
· Localizada: em um certo osso, como na osteoporose por desuso de um membro.
· Generalizada: pode envolver todo o esqueleto, como uma manifestação da doença óssea metabólica.
Podem ser ainda:
· Primária: pós-menopausa; senil e idiopática (as mais comuns)
· Secundária: Osteomalécia; Drogas (glicocorticóides); DPOC; Inflamatórias (artrite reumatóide, lúpus); Endocrinológicas (hipogonadismo, hiperparatireoidismo) e Íons. 
Clínica: As manifestações clínicas da osteoporose dependem dos ossos envolvidos. As fraturas vertebrais que frequentemente ocorrem nas regiões torácica e lombar são dolorosas, e, quando múltiplas, podem causar perda significativa de altura e várias deformidades, incluindo lordose lombar e cifoescoliose. As complicações das fraturas do colo femoral, pelve ou coluna, tais como a embolia pulmonar e pneumonia, são freqüentes.
A prevenção e tratamento da osteoporose senil e pós-menopausa incluem exercícios, ingestão adequada de cálcio e vitamina D, e agentes farmacológicos, mais comumente os bisfosfonatos, os quais reduzem a atividade dos osteoclastos e induzem a sua apoptose.
Histologia: A principal característica da osteoporose é o osso histologicamente normal, diminuído em quantidade. Todo o esqueleto é afetado na osteoporose pós-menopausa e senil, mas certos ossos tendem a ser mais severamente impactados. Na osteoporose pós-menopausa o aumento da atividade dos osteoclastos afeta principalmente os ossos ou porções de ossos que possuem maior área de superfície, tais como o compartimento esponjoso dos corpos vertebrais. As placas trabeculares se tornam perfuradas, adelgaçadas, e perdem suas interconexões, levando a microfraturas progressivas e consequente colapso vertebral. Na osteoporose senil, o córtex é adelgaçado pela reabsorção subperiosteal e endosteal e os sistemas de Haver estão alargados.
À esquerda vértebra normal, à direita corpo vertebral encurtado por compressão na osteoporose
· Alterações na arquitetura óssea;
· Perda de material ósseo;
· Nas áreas de reabsorção do osso trabecular ocorre afinamento dessas trabéculas;
· Espaços areolares são estendidos, delimitados por septos ósseos incompletos;
· Aumento dos aspectos da adiposidade medular, associado com a diminuição do inter-trabecular (o aumento da adiposidade por ser explicado pela diferenciação dos osteoblastos em favor de diferenciação adipocitária.)
· Doença de Paget (osteíte deformante)
A doença Paget é um distúrbio de aumento desordenado da massa óssea, que se torna estruturalmente instável. O efeito líquido desse processo é um ganho na massa óssea, entretanto , o tecido recém-formado é desordenado e fraco, de modo que os ossos possam se tornar aumentados e deformados.
Essa doença esquelética única pode ser dividida em três fases sequenciais: 
(1) um estágio osteolítico inicial, ondas de atividade osteoclástica e numerosas lacunas de reabsorção. Os osteoclastos são anormalmente grandes e apresentam muito mais do que os 10 a 12 núcleos normais; algumas vezes 100 núcleos estão presentes.
(2) um estágio osteoclástico-osteoblástico misto; Os osteoclastos persistem na fase mista, porém, neste momento, grande parte das superfícies ósseas é revestida por osteoblastos proeminentes. A medula adjacente à superfície de formação óssea é substituída por tecido conjuntivo frouxo que contém células osteoprogenitoras e numerosos vasos sanguíneos. O osso recém-formado pode ser reticular ou lamelar, mas, posteriormente, todo ele é remodelado em osso lamelar.
(3) um estágio quiescente osteoesclerótico de esgotamento final. No final, o osso é composto de trabéculas grosseiramente espessadas e córtices que são macios e porosos, sem estabilidade estrutural. Esses aspectos tornam o osso vulnerável à deformação sob tensão; consequentemente, eles fraturam com facilidade.
	Padrão mosaico – patognomônico de Paget
Clínica: A maioria dos casos é assintomática e é descoberta como um achado radiográfico acidental. A doença de Paget é monostótica (lesão solitária) em cerca de 15% dos casos e poliostótica(múltiplos locais) no restante. O esqueleto axial ou fêmur proximal estão envolvidos em mais de 80% dos casos. A dor localizada no osso afetado é comum. Ela é resultante de microfraturas ou de crescimento ósseo exagerado que comprime as raízes dos nervos cranianos e espinais. O aumento do esqueleto craniofacial pode produzir leontíase óssea (face de leão) e um crânio tão pesado que é difícil manter a cabeça ereta.
A tíbia é curvada e a parte afetada é aumentada, esclerosada, e exibe espessamento irregular, tanto do osso cortical quanto do esponjoso.
Histologia: A doença de Paget mostra notável variação histológica ao longo do tempo e de local para local. A principal característica é um padrão de mosaico do osso lamelar, visto na fase esclerótica. Essa aparência de peças de um quebra-cabeça é produzida por linhas de cemento anormalmente proeminentes, que juntam unidades de osso lamelar randomicamente.
Fraturas
Uma fratura é definida como a perda da integridade óssea devido à injúria mecânica e/ou redução da resistência óssea. As fraturas são algumas das condições patológicas mais comuns que afetam ossos. Os seguintes qualificadores descrevem os tipos de fratura e afetam o tratamento:
• Simples: a pele sobrejacente está intacta.
• Exposta: o osso se comunica com a superfície da pele.
• Cominutiva: o osso está fragmentado.
• Deslocada: as extremidades do osso no local da fratura não estão alinhadas.
• Estresse: uma fratura de desenvolvimento lento, que segue um período de aumento da atividade física na qual o osso é submetido a cargas repetitivas.
• “Galho verde”: estende-se apenas parcialmente através do osso, comum em crianças quando os ossos são flexíveis.
• Patológica: envolvendo o osso enfraquecido por uma doença subjacente, como um tumor.
Imediatamente após a fratura, a ruptura dos vasos sanguíneos resulta na formação de um hematoma, que preenche o espaço da fratura e circunda a área da lesão óssea. O sangue coagulado fornece uma malha de fibrina, selando o local da fratura, e ao mesmo tempo cria uma estrutura para o influxo de células inflamatórias e crescimento de fibroblastos e novos capilares.
Ao final da primeira semana, as principais alterações são a organização do hematoma, a produção da matriz em tecidos adjacentes, e a remodelação das extremidades do osso fraturado. Esse tecido fusiforme e predominantemente não calcificado — chamado calo de tecido mole ou pró-calo — fornece ancoragens entre as extremidades dos ossos fraturados, mas não rigidez estrutural para a sustentação de peso.
Após aproximadamente 2 semanas, o calo de tecido mole é transformado em um calo ósseo. As células osteoprogenitoras ativadas se depositam nas trabéculas subperiosteais de osso reticular que são orientadas perpendicularmente ao eixo cortical, dentro da cavidade medular.
O calo ósseo atinge a sua circunferência máxima no final da 2ª ou 3ª semana e ajuda a estabilizar o local da fratura. A cartilagem recém-formada ao longo da linha de fratura passa por ossificação endocondral, formando uma rede contígua de osso com novas trabéculas depositadas na medula e abaixo do periósteo. Dessa forma, as extremidades fraturadas são interligadas, e quando se mineraliza, o calo adquire rigidez e resistência a tal ponto que a sustentação de peso controlado é tolerada.
À medida que o calo amadurece e é submetido a forças de sustentação de peso, as porções que não estão fisicamente estressadas são reabsorvidas. Dessa maneira, o calo é reduzido em tamanho e forma e o contorno do osso fraturado é restabelecido como osso lamelar. O processo de cura é completo, com a restauração da cavidade medular.
Osteonecrose (necrose avascular)
Infarto do osso e da medula é um evento relativamente comum, que pode ocorrer na cavidade medular ou envolver tanto o córtex como a medula. A maioria dos casos de necrose óssea resulta de fraturas ou administração de corticosteroides. Um conjunto diversificado de outras condições também predispõe à osteonecrose. Acredita-se que todos eles levem à insuficiência vascular por lesão mecânica de vasos sanguíneos, tromboembolismo, pressão externa sobre os vasos, ou oclusão venosa.
O osso cortical geralmente não é afetado por causa da circulação colateral.
Histologia: Microscopicamente, o osso morto é reconhecido por lacunas vazias cercadas por adipócitos necróticos que frequentemente se rompem. Os ácidos graxos liberados se ligam ao cálcio e formam sabões de cálcio insolúveis que podem persistir pela vida toda. Os osteoclastos reabsorvem as trabéculas necróticas. As trabéculas que permanecem agem como andaimes para a deposição de osso novo em um processo conhecido como substituição rastejante.
Cabeça femoral com uma área subcondral em forma de cunha amarelo-pálida de osteonecrose. O espaço entre a cartilagem articular sobrejacente e o osso é causado por fraturas por compressão trabecular sem reparação.
Clínica: Os sintomas dependem da localização e da extensão do infarto. Normalmente, infartos subcondrais causam dor, que é inicialmente associada apenas à atividade, mas, em seguida, torna-se constante quando as alterações secundárias sobrevêm. Infartos subcondrais muitas vezes entram em colapso e podem levar a osteoartrite secundária grave. Em contraste, os infartos medulares são geralmente pequenos e clinicamente silenciosos. 
Osteomielite*
Osteomielite denota inflamação do osso e da medula, virtualmente sempre secundária à infecção. A osteomielite pode ser uma complicação de qualquer infecção sistêmica, mas em geral se manifesta como um foco solitário de doença primária. 
Todos os tipos de organismos, incluindo vírus, parasitas, fungos e bactérias, podem causar osteomielite, mas infecções causadas por certas bactérias piogênicas e micobactérias são as mais comuns. Staphylococcus aureus é responsável por 80-90% dos casos de osteomielite piogênica. 
Alterações associadas a osteomielite dependem do estágio (agudo, subagudo ou crônico) e da localização da infecção.
Clínica: A osteomielite hematogênica às vezes se manifesta como uma doença sistêmica aguda com mal-estar, febre, calafrios, leucocitose e dor latejante de moderada a intensa na região afetada. Em outros casos, a apresentação é sutil, apenas com febre inexplicável (mais frequentemente em crianças) ou dor localizada (na maioria das vezes em adultos). O diagnóstico é fortemente sugerido pelos achados radiológicos característicos de um foco de destruição óssea lítica circundado por uma zona de esclerose. 
Histologia:
· Na fase aguda, bactérias proliferam e induzem uma reação inflamatória neutrofílica. A necrose das células ósseas e da medula segue dentro das primeiras 48 horas. As bactérias e a inflamação se espalham longitudinalmente e podem infiltrar-se ao longo dos sistemas haversianos para atingir o periósteo. O osso morto é conhecido como um sequestro.
· Depois da primeira semana, as células inflamatórias crônicas liberam citocinas que estimulam a reabsorção dos ossos pelos osteoclastos, crescimento de tecido fibroso, e a deposição de osso reativo na periferia. O osso recentemente depositado pode formar uma concha de tecido vivo, conhecido como invólucro, em torno do segmento de osso desvitalizado infectado. Quanto mais fibrose, maior a cronicidade da doença.
Se há cronificação da osteomielite, há substituição do infiltrado neutrofílico por reação inflamatória crônica inespecífica, com predomínio de plasmócitos. Estes se caracterizam pelo citoplasma fortemente basófilo e núcleo excêntrico. Posteriormente, ocorrerá fibrose dos espaços medulares.
A reação inflamatória crônica acompanha-se de deposição de osso novo. Nestas regiões, há síntese de novas trabéculas pelos osteoblastos, constituindo uma forma de reparo. As novas trabéculas são mais irregulares e mais celulares que as normais (contêm mais osteócitos). A matriz óssea neoformada não mostra as lamelações características do osso maduro, sendo as fibras colágenas orientadas mais ou menos ao acaso.
Neoplasias*
A maioria das neoplasias ósseas se desenvolve durante as primeiras décadasde vida e tem uma propensão para os ossos longos das extremidades. A ocorrência em determinados grupos etários e a predileção por determinados locais anatômicos fornecem pistas importantes para o diagnóstico de tipos específicos de tumores.
Os tumores ósseos podem se apresentar de várias maneiras. As lesões benignas mais comuns são frequentemente assintomáticas e são achados incidentais. Muitos tumores, no entanto, causam dor ou uma massa de crescimento lento. Em algumas circunstâncias, o primeiro indício da presença de um tumor é uma fratura patológica.
Os tumores benignos ultrapassam enormemente em incidência seus análogos malignos e ocorrem com maior frequência nas 3 primeiras décadas de vida, enquanto em adultos mais velhos, um tumor ósseo será provavelmente maligno. Excluindo-se as neoplasias originadas de células hematopoiéticas (mieloma múltiplo, linfoma e leucemia), o osteossarcoma é o câncer primário mais comum do osso, seguido pelo condrossarcoma e o sarcoma de Ewing.
· Osteoma osteóide
Tumor benigno produtor de osso.
Osteomas osteoides são, por definição, menores que 2 cm de diâmetro, e geralmente ocorrem em homens jovens, em sua adolescência ou por volta dos 20 anos. Esses tumores podem surgir em qualquer osso, mas têm uma predileção pelo esqueleto apendicular. Cerca de 50% dos casos envolvem o fêmur ou tíbia, onde eles geralmente surgem no córtex e, com menos frequência, dentro da cavidade medular.
Apesar do pequeno tamanho, eles se apresentam com dor severa noturna que é aliviada pela aspirina e outros agentes anti-inflamatórios não esteróides.
Eles são bem circunscritos e compostos por trabéculas de osso reticular interconectadas aleatoriamente, que são proeminentemente margeadas por uma única camada de osteoblastos. O estroma que circunda o osso neoplásico consiste em um tecido conjuntivo frouxo que contém muitos capilares dilatados e congestos.
Osteoma osteoide composto por trabéculas ósseas interligadas de forma desorganizada, margeadas por osteoblastos proeminentes. Os espaços intertrabeculares são preenchidos por tecido conjuntivo frouxo vascularizado.
A neoplasia real (conhecida como o nidus) se manifesta radiograficamente como uma pequena área redonda radiolucente que pode ser centralmente mineralizada.
Radiografia de osteoma osteoide intracortical. A radiolucência redonda com mineralização central representa a lesão e está rodeada por osso reativo abundante que teve o córtex maciçamente espessado.
· Osteossarcoma
O osteossarcoma é um tumor maligno no qual as células tumorais produzem matriz osteoide ou osso mineralizado. Trata-se do tumor maligno primário mais comum do osso, excluindo-se o mieloma e o linfoma, sendo responsável por cerca de 20% dos cânceres ósseos primários. O osteossarcoma ocorre em todas as faixas etárias.
No geral, os homens são mais acometidos do que as mulheres (1,6:1). Qualquer osso pode ser envolvido. 
Os tumores geralmente surgem na região metafisária dos ossos longos das extremidades, e quase 50% ocorrem na região do joelho (i.e., fêmur distal ou tíbia proximal).
Os osteossarcomas tipicamente se apresentam como massas dolorosas e de crescimento progressivo. Algumas vezes, uma fratura súbita do osso é o sintoma primário. As radiografias mostram geralmente uma massa grande, destrutiva, mista (lítica e blástica), com margens infiltrativas.
O tumor muitas vezes rompe o córtex e eleva o periósteo, resultando na formação de osso periosteal reativo. A sombra triangular entre o córtex e extremidades levantadas de periósteo, conhecida radiograficamente como triângulo de Codman, é indicativa de um tumor agressivo. É característica, mas não diagnóstica, de um osteossarcoma.
Osteossarcoma femoral distal com a formação de osso proeminente que se estende para os tecidos moles. O periósteo, que foi levantado, formou um escudo triangular proximal de osso reativo, conhecido como triângulo de Codman (seta).
Histologia: Osteossarcomas são tumores volumosos, granulosos, branco-acinzentados, e muitas vezes contêm áreas de hemorragia e degeneração cística. Os tumores frequentemente destroem os córtices circundantes e produzem massas de tecidos moles. Eles se espalham amplamente no canal medular, infiltrando e substituindo a medula hematopoiética.
As células tumorais variam em tamanho e forma, e frequentemente apresentam grandes núcleos hipercromáticos. Células tumorais gigantes e bizarras são comuns, como o são as mitoses, algumas delas atípicas (p. ex., tripolares). A invasão vascular geralmente é evidente, e alguns tumores também apresentam necrose extensa. A formação de osso pelas células tumorais é diagnóstica.
Mitoses anormais (seta).
Aparência histológica, com padrão grosseiro e emaranhado de
tecido ósseo neoplásico (seta) produzido por células tumorais anaplásicas. Observe as figuras mitóticas extremamente aberrantes (cabeças de seta).
Afecções Articulares
Doenças articulares
Articulações permitem movimento, proporcionando estabilidade mecânica. Elas são classificadas em sólidas (não sinoviais) e cavitadas (sinoviais).
A maioria das artropatias estão relacionadas ao dano à superfície articular que pode ocorrer via mecanismo degenerativo ou como resultado de um processo inflamatório. A inflamação pode ser secundária a deposição de cristal na articulação ou ao redor dela, a infecção ou a distúrbios autoimune.
As doenças que destroem a cartilagem articular atuam ativando as enzimas catabólicas e reduzindo a produção de inibidores, acelerando a destruição da matriz.
Principais doenças: osteoartrite, artrite reumatóide, artrite infecciosa, espondiloartropatias, artrites induzidas por cristais, neoplasias.
Osteoartrite
Doença articular degenerativa, caracterizada pela degeneração da cartilagem que resulta em falha estrutural e funcional das articulações sinoviais. É o tipo mais comum de doença articular.
Apesar de o termo osteoartrite sugerir uma doença inflamatória, ela é considerada uma doença intrínseca da cartilagem em que condrócitos respondem a esforços mecânicos e bioquímicos, resultando em colapso da matriz.
Na maioria dos casos, a osteoartrite aparece de forma insidiosa, sem uma causa aparente, como um fenômeno de envelhecimento (osteoartrite idiopática ou primária). Nesses casos, a doença é oligoarticular (afeta poucas articulações), mas pode ser generalizada. Em cerca de 5% dos casos, a osteoartrite aparece em indivíduos mais jovens, com alguma condição predisponente, como deformidade da articulação, lesão articular anterior, ou uma doença sistêmica subjacente, como diabetes, ocronose, hemocromatose ou obesidade acentuada, que coloca em risco as articulações. Nesses contextos, a doença é chamada de osteoartrite secundária.
As alterações em condrócitos pode ser dividida em três fases: 
(1) a lesão de condrócitos, relacionada a fatores genéticos e bioquímicos; 
(2) a OA precoce, em que os condrócitos proliferam e secretam mediadores inflamatórios, colágenos, proteoglicanas e proteases, os quais atuam em conjunto para remodelar a matriz cartilaginosa e iniciar as alterações inflamatórias secundárias na membrana sinovial e osso subcondral; e 
(3) OA tardia, em que lesões repetitivas e inflamação crônica levam ao esgotamento, com marcante perda de cartilagem e extensas alterações ósseas subcondrais.
Osteoartrite. A, Demonstração histológica da característica de fibrilação da cartilagem articular. B, Superfície articular degenerada expondo osso subcondral (1), cisto subcondral (2) e cartilagem articular residual (3).
Histologia: Nos estágios iniciais da osteoartrite, os condrócitos proliferam, formando agrupamentos (a chamada clonagem). Ao mesmo tempo, o conteúdo aquoso da matriz aumenta e a concentração de proteoglicanas diminui. Os pedaços deslocados de cartilagem e osso subcondral flutuam no interior da articulação, formando corpos livres (“ratos articulares” — joint mice). A placa exposta do osso subcondral torna-se a nova superfície articular, e o atrito com a superfície oposta suaviza e alisa o osso exposto, dando-lhe a aparênciade marfim polido (eburnação óssea). Os osteófitos com formato de cogumelo (projeções ósseas) se desenvolvem nas margens da superfície articular e são envolvidos por fibrocartilagem e cartilagem hialina que gradualmente ossificam. A membrana sinovial em geral é levemente congesta e fibrótica, podendo apresentar células inflamatórias dispersas.
Clínica: A osteoartrite é uma doença insidiosa. Pacientes com doença primária geralmente são assintomáticos até por volta dos 50 anos de idade. Os sintomas característicos incluem dor profunda que piora com o uso, rigidez matinal, crepitação e limitação da amplitude de movimentos. A compressão nos forames espinais por osteófitos resulta em pinçamento das raízes nervosas cervicais e lombares, com dor radicular, espasmos musculares, atrofia muscular e deficits neurológicos. Tipicamente, apenas uma ou algumas articulações são envolvidas, exceto na rara variante generalizada.
Característicos em mulheres, mas não em homens, são os nódulos de Heberden — osteófitos proeminentes nas articulações interfalangianas distais. Os punhos, cotovelos e ombros geralmente são poupados. Com o tempo, deformidade articular pode ocorrer, mas, ao contrário da artrite reumatoide, não ocorre fusão.
Osteoartrite severa do quadril. O espaço da articulação é reduzido, e há esclerose subcondral com cistos radiolúcidos ovais espalhados e osteófitos periféricos bordeados (setas).
Gota
A gota é marcada por ataques transitórios de artrite aguda iniciados pela cristalização de urato monossódico dentro e em torno das articulações. Grandes agregados de cristais de urato e reação inflamatória são denominado de TOFOS.
A gota pode ser dividida em formas primária e secundária, ambas compartilhando a característica comum de hiperuricemia. Na forma primária (90% dos casos), a gota é a principal manifestação da doença e a causa é geralmente desconhecida. Na gota secundária (10% dos casos), o ácido úrico é aumentado devido a uma causa conhecida, que geralmente domina o quadro clínico.
A hiperuricemia (nível de urato no plasma acima de 6,8 mg/ dL) é necessária, mas não suficiente para o desenvolvimento de gota. Níveis elevados de ácido úrico podem resultar de superprodução ou excreção reduzida ou ambas.
A grande maioria dos casos de gota primária é causada por um aumento da biossíntese de ácido úrico por razões desconhecidas. Uma minoria de pacientes tem superprodução por causa de defeitos enzimáticos identificáveis. 
A inflamação na gota é desencadeada pela precipitação de cristais de urato monossódico (UMS) nas articulações, o que resulta na produção de citocinas que recrutam leucócitos.
A hiperuricemia não conduz necessariamente à artrite gotosa. Muitos fatores contribuem para a conversão de uma hiperuricemia assintomática na gota primária, incluindo os seguintes:
• Idade do indivíduo e duração da hiperuricemia. A gota geralmente aparece depois dos 20 a 30 anos de hiperuricemia.
• Predisposição genética. Além das anomalias bem definidas ligadas ao X da HGPRT, a gota primária segue um padrão de herança multifatorial e ocorre em famílias. Polimorfismos em genes envolvidos no transporte de urato e homeostase (URAT1 e GLUT9) também estão associados com a gota.
• O consumo abusivo de álcool.
• Obesidade.
• Fármacos (p. ex., tiazidas) que reduzem a excreção de urato.
• Toxicidade pelo chumbo (a chamada gota saturnina).
Os ataques repetidos de artrite aguda provocam finalmente a gota tofácea crônica e a formação de tofos nas membranas sinoviais inflamadas e nos tecidos periarticulares. Danos graves à cartilagem se desenvolvem e a função das articulações é comprometida.
Histologia: A artrite aguda se caracteriza por um denso infiltrado neutrofílico que permeia a sinóvia e o fluido sinovial. Cristais de UMS são frequentemente encontrados no citoplasma dos neutrófilos e são organizados em pequenos agregados na membrana sinovial. Eles são longos, finos, e em forma de agulha, e são negativamente birrefringentes. A sinóvia é edemaciada e congesta, além de conter linfócitos, plasmócitos e macrófagos dispersos. Quando o episódio de cristalização regride e os cristais são ressolubilizados, há remissão do ataque agudo.
Clínica: A gota é mais comum em homens e depois de 30 anos de idade. Pacientes com obesidade, síndrome metabólica, excesso de consumo de álcool e insuficiência renal estão em maior risco.
Quatro estágios clínicos são reconhecidos:
• Hiperuricemia assintomática aparece em torno da puberdade no sexo masculino e após a menopausa em mulheres.
• A artrite aguda apresenta-se depois de vários anos com o aparecimento súbito de dor excruciante nas articulações associada à hiperemia localizada e calor. Os sintomas constitucionais são incomuns, com exceção de febre branda ocasional. A grande maioria dos ataques iniciais é monoarticular; 50% ocorrem na primeira articulação metatarsofalangiana. Eventualmente, cerca de 90% dos indivíduos afetados apresentam ataques agudos nos seguintes locais (em ordem decrescente de frequência): peito do pé, tornozelos, calcanhares, joelhos, punhos, dedos e cotovelos. Se não for tratada, a artrite gotosa aguda pode durar algumas horas a semanas, mas gradualmente ocorre resolução completa.
• Período intercrítico assintomático: A resolução da artrite aguda leva a um intervalo livre de sintomas. Embora alguns pacientes nunca experimentem outro ataque, a maioria passa por um segundo episódio agudo nos próximos meses ou anos.
• A gota tofácea crônica se desenvolve, em média, cerca de 12 anos após o ataque agudo inicial. Nessa fase, as radiografias mostram uma erosão óssea justa-articular característica, causada por reabsorção óssea osteoclástica e perda do espaço articular. A progressão leva a uma doença grave e incapacitante.
Artrite tofácea
A artrite tofácea crônica evolui da precipitação repetitiva de cristais de urato durante os ataques agudos. O UMS é incrustado na superfície articular, formando depósitos visíveis na membrana sinovial. A membrana sinovial torna-se hiperplásica, fibrótica e espessada por células inflamatórias, e forma um pannus que destrói a cartilagem subjacente e conduz a erosões ósseas justa-articulares. Em casos graves, ocorre a anquilose fibrosa ou óssea, resultando em perda da função da articulação.
Os tofos são as marcas patognomônicas da gota. Eles são formados por grandes agregados de cristais de urato cercados por uma reação inflamatória intensa, com células gigantes do tipo corpo estranho.
Neoplasias cartilaginosas
Os tumores cartilaginosos são os que se originam ou diferenciam-se em condrócitos e produzem matriz de aspecto condroide. O comportamento biológico varia desde benigno até maligno, incluindo tumores localmente agressivos. Nos tumores de malignidade intermediária, a classificação depende da correlação com os achados clínicos e radiográficos. Alguns tumores cartilaginosos podem ser múltiplos, associando-se a síndromes hereditárias.
• Os dois tipos principais de neoplasias incluídos nessa categoria são o encondroma (benigno) e o condrossarcoma (maligno).
• As lesões cartilaginosas apendiculares (mãos/pés) são quase sempre benignas, enquanto os tumores axiais (costelas, escápula, pelve) são quase sempre malignos.
• As lesões cartilaginosas benignas frequentemente são assintomáticas. O condrossarcoma, todavia, muitas vezes causa dor.
• Os achados histológicos que devem ser avaliados incluem celularidade, engolfamento de osso hospedeiro, alteração de matriz mucoide e achados citológicos. A degeneração de matriz mucoide e o engolfamento de osso hospedeiro são os dois achados de maior utilidade para fins de classificação de tumores cartilaginosos centrais em benignos ou
malignos.
· Encondroma
Condromas são neoplasias benignas formadas por condrócitos e matriz cartilaginosa hialina. Quando ocupam a área central ou medular do osso, denominam-se encondromas.
Encondromas constituem cerca de 15% dos tumores benignos e cerca de 5% de todos os tumores ósseos ressecados. Ocorrem em ampla distribuição etária, de 10 a 60 anos.
Radiograficamente,os encondromas apresentam-se como áreas bem delimitadas, radiolucentes ou associadas a calcificações discretas ou difusas. A mineralização tende a ser uniforme, assumindo aspecto em pipoca, arcos ou anéis; distribuição irregular das áreas calcificadas é sinal de malignidade. Em ossos longos, a localização é central e a cortical mantém-se íntegra, embora por vezes recortada na sua parte interna pelo próprio crescimento da neoplasia.
Condromas de ossos longos e chatos são em geral assintomáticos; os de ossos curtos da mão e do pé podem ser percebidos como crescimento local e apresentar dor, em consequência de fratura patológica. Os encondromas de ossos longos e planos podem ser achados incidentais e não necessitar de tratamento. Como não há comprometimento cortical, não se espera fratura patológica. Em ossos curtos, pode haver fratura, e o tratamento pode ser necessário. O tratamento consiste em curetagem completa da lesão e enxerto ósseo. Recorrência não é esperada; quando acontece, trata-se de neoplasia com maior celularidade e atipias, às vezes com sinais de malignidade.
Histologia: Encondromas são tumores pequenos; lesão volumosa deve ser cuidadosamente amostrada e estudada, em busca de sinais de malignidade. O quadro histológico varia conforme a sede. Em ossos longos, a lesão é constituída por matriz cartilaginosa hialiana, sólida, permeada por condrócitos em geral esparsos, em lacunas da matriz. Os núcleos são pequenos e monomórficos; binucleação é rara. A cartilagem tende a formar lóbulos, com áreas periféricas de ossificação, correspondendo, à radiografia, a áreas de mineralização em arcos ou anéis. Não há permeação do tecido ósseo vizinho, e trabéculas preexistentes não são vistas em meio ao tumor.
Em ossos pequenos, de mãos e pés, as lesões são mais celulares, os condrócitos podem mostrar atipias (células com núcleos aumentados e binucleadas) e a matriz pode ter aspecto mixoide. Refletindo o crescimento expansivo, não há permeação da medular. 
Encondroma com nódulo de cartilagem hialina encarcerada por uma fina camada de osso reativo.
· Condrossarcoma
Condrossarcoma é neoplasia maligna produtora de matriz cartilaginosa, com amplo espectro de diferenciação (graus I a III) e comportamento agressivo localmente ou francamente maligno. O tumor pode ser primário, se não se associa a lesão precursora, ou secundário, quando se origina de encondroma ou osteocondroma. Condrossarcoma desdiferenciado é sarcoma altamente maligno, indiferenciado ou com diferenciação divergente (osteossarcoma, fibrossarcoma), que se origina de condrossarcoma bem diferenciado. Condrossarcoma central é o que ocorre na medular do osso; condrossarcoma periférico pode ser primário, denominado condrossarcoma parosteal, ou secundário, quando se origina na cartilagem de osteocondroma.
A maioria dos pacientes tem entre 40 e 65 anos. A neoplasia é incomum antes de 20 anos e rara antes de 10 anos.
As manifestações principais são dor e tumoração local; fratura patológica pode ser o sinal inicial. Condrossarcoma acomete tanto o esqueleto apendicular como os ossos do tronco. Mais de dois terços dos casos originam-se na região da pelve e da cintura escapular, além das extremidades proximais do fêmur e do úmero. O tumor é raro nos ossos curtos das mãos e dos pés. A lesão surge nas regiões centrais do osso, mais frequentemente na diáfise e metáfise.
Histologia: O condrossarcoma é formado por lóbulos de tecido cartilaginoso, com matriz esbranquiçada, às vezes mixoide e de aspecto gelatinoso, ou liquefeita. As lesões são em geral grandes, com diâmetro médio de 10 cm. 
Condrócitos anaplásticos dentro do condrossarcoma.
· Condroblastoma 
Condroblastoma, pouco frequente (1-2% dos tumores ósseos) e com discreta predileção pelo sexo masculino, é tumor benigno constituído por condroblastos e matriz condroide. A maioria dos casos aparece entre 10 e 25 anos de idade. Dor é a principal manifestação; crescimento local e alterações articulares, com limitação de movimentos, também podem ocorrer.
O condroblastoma localiza-se na epífise. A tíbia proximal e o fêmur proximal são sedes frequentes, podendo ocorrer também na patela; 50% dos casos originam-se na região do joelho. O tumor acomete ainda apófises ósseas, grande trocânter no fêmur proximal e grande tuberosidade do úmero proximal.
Radiograficamente, é característico o envolvimento epifisário, ora restrito à epífise, ora atravessando a placa epifisária e alcançando a metáfise.
Histologia: O tumor é formado por condroblastos, arredondados ou poligonais, com citoplasma levemente basofílico e núcleos redondos ou ovais, com fendas longitudinais. Os condroblastos arranjam-se em folhetos, de permeio com células gigantes multinucleadas do tipo osteoclasto, associados a matriz condroide. Em torno das células individuais, forma-se rede de calcificação que assume aspecto em tela de galinheiro. Atipias nucleares e atividade mitótica podem sugerir, equivocadamente, sarcoma.
Neoplasias sinoviais
• Embora a localização anatômica e a apresentação
dessas lesões variem, os constituintes celulares são os mesmos: células gigantes multinucleadas, macrófagos contendo hemossiderina, histiócitos espumosos e células mononucleares.
• Dois tipos de células mononucleares estão presentes: células similares a pequenos linfócitos e células similares a células ganglionares.
• Os tumores de células gigantes tenossinoviais podem ser classificados como intra- e extra-articulares.
Tumores de células gigantes tenossinoviais
· Extra-articular
Exame histológico revela uma massa nodular ou lobulada de contornos gerais
lisos.
• Os lóbulos são divididos por septos colagenosos densos.
• Embora as proporções de tipos celulares variem em cada tumor, a maioria
das lesões contém uma população mista de células mononucleares, células
gigantes, células xantomatosas e macrófagos contendo hemossiderina.
• Os tumores de células gigantes tenossinoviais extra-articulares também
podem exibir padrão de crescimento difuso. Esses tumores podem surgir perto de uma articulação ou em partes moles afastadas de uma articulação.
· Intra-articular
• A forma intra-articular de tumor de células gigantes tenossinovial afeta mais
comumente as articulações maiores sustentadoras de peso, como os joelhos e o
quadril.
• O paciente em geral apresenta dor, inchaço articular e limitação do movimento.
• Macroscopicamente, os tumores parecem projeções papilares marrons irregulares cobrindo toda a superfície sinovial.
• Microscopicamente, esses tumores são bastante similares às lesões extra-articulares.
• A forma intra-articular pode ser localmente agressiva, e recorrências múltiplas não são incomuns.
Condromatose sinovial
Trata-se de neoplasia benigna caracterizada por nódulos cartilaginosos na membrana sinovial e, mais raramente, em bolsas, bainhas tendinosas e cápsula articular. A lesão compõe-se de dois elementos: espessamento fibroso da membrana sinovial e número variado (dezenas a centenas) de pequenas massas cartilaginosas nodulares, achatadas ou facetadas, cujas células exibem atipias e binucleação, sem implicar malignidade. 
Muitos desses nódulos se destacam e flutuam na cavidade articular, constituindo corpos livres. Quando sofrem ossificação, fala-se em osteocondromatose sinovial. 
lesão é mais comum no sexo masculino, entre 20 e 30 anos, e prefere o joelho e a pelve, mas pode acometer outras articulações. A doença pode ser assintomática; quando sintomática, manifesta-se por dor, rigidez e bloqueio articular e derrame serossanguinolento.
Afecções Musculoesqueléticas
Doenças musculoesquelética
· Atrofias A atrofia do músculo esquelético é uma característica de muitas síndromes. Perda da inervação, desuso, caquexia, idade avançada e miopatias primárias podem resultar em atrofia muscular, e, se a atrofia for grave, perda de massa muscular.
Atrofia muscular espinal com grupos de fibras musculares atróficas, ou atrofia panfascicular, resultante de atrofia por desnervação.
· Miopatias: Historicamente, a polimiosite, a dermatomiosite e a miositepor corpúsculos de inclusão foram consideradas as três principais miopatias inflamatórias primárias.
A dermatomiosite é uma doença sistêmica autoimune que tipicamente se apresenta com fraqueza dos músculos proximais e alterações cutâneas.
A dermatomiosite é uma doença imunológica em que os danos aos vasos sanguíneos pequenos contribuem para as lesões musculares. As alterações vasculopáticas podem ser vistas como telangiectasias (alças capilares dilatadas) nas cutículas, pálpebras e gengivas e como desaparecimento de vasos capilares nos músculos esqueléticos.
As miopatias podem ser, Miopatias do canal iônico, miopatias congênitas, miopatias metabólicas, miopatias inflamatórias e miopatias tóxicas.
A, Dermatomiosite. Perceba a erupção heliotrópica afetando as pálpebras. B, Dermatomiosite. A aparência histológica do músculo apresenta uma atrofia perifascicular das fibras musculares e inflamação.
· Distrofia musculares - As distrofias musculares são um grupo heterogêneo de desordens hereditárias do tecido muscular, levando à fraqueza muscular progressiva e à destruição muscular. 
As distrofias musculares incluem várias doenças hereditárias do músculo esquelético que têm em comum os danos musculares progressivos que geralmente se manifestam entre a infância e a idade adulta.
Histologicamente, nos casos mais avançados, as fibras musculares sofrem degeneração e são substituídas por tecido fibroadiposo e colágeno. (células atrofiadas e hipertrofiadas “compensatório”)
Distrofia muscular de Duchenne (DMD) mostrando variação no tamanho da fibra muscular, aumento do tecido conjuntivo do endomísio e regeneração de fibras (tom azulado).
Neoplasias musculares esqueléticas
Neoplasias do músculo esquelético, em contraste com outros histotipos mesenquimais, são quase todas malignas. 
A variante benigna, o rabdomioma, muito rara, é frequente em indivíduos com esclerose tuberosa e anormalidades congênitas.
· Rabdomiossarcoma
O rabdomiossarcoma, o sarcoma de tecido mole mais comum da infância e adolescência, Pode surgir em qualquer local, contudo a maioria ocorre na cabeça e pescoço ou no trato geniturinário, onde existe pouca quantidade de musculatura esquelética.
Rabdomiossarcoma é um tumor mesenquimal maligno com diferenciação para músculo esquelético. Três subtipos são reconhecidos: o alveolar (20%), o embrionário (60%) e o pleomórfico (20%).
· Embrionário (mais comum): O rabdomiossarcoma (alveolar e embrionário) é o sarcoma de partes moles mais comum na infância e adolescência, geralmente aparecendo antes dos 20 anos.
O rabdomiossarcoma embrionário se apresenta como massa infiltrativa, ecida e acinzentada. As células tumorais imitam o músculo esquelético em várias fases do desenvolvimento embrionário e consistem em lençóis tanto de células redondas primitivas como de células fusiformes em estroma mixoide.
Sem alterações citogenéticas.
· Pleomórfico (mais atípico): O rabdomiossarcoma pleomórfico é visto predominantemente em adultos.
Possui alterações citogenéticas mais agressivo.
O rabdomiossarcoma pleomórfico é caracterizado por numerosas células tumorais eosinfolílicas e grandes, algumas vezes multinucleadas e bizarras, e pode assemelhar-se histologicamente a outros sarcomas pleomórficos. Marcadores imuno-histoquímicos (p. ex., miogenina) são normalmente necessários para confirmar a diferenciação rabdomioblástica.
O rabdomiossarcoma pleomórfico é um tumor incomum, no qual exame microscópico revela células grandes e atípicas contendo núcleos hipercromáticos e citoplasma eosinofílico brilhante. A eosinofilia citoplasmática muitas vezes é o indício mais útil para estabelecer o diagnóstico, que pode ser confirmado pela coloração de MyoD1 ou miogenina.
· Alveolar: 
O rabdomiossarcoma alveolar é atravessado por uma rede de septos fibrosos que dividem as células em aglomerados ou agregados, criando uma semelhança grosseira com os alvéolos pulmonares. As células no centro dos agregados são descoesivas, enquanto aquelas na periferia se aderem ao septo. As células tumorais são redondas, uniformes, com pouco citoplasma — estrias transversais não são uma característica comum.
· Tumor anaplásico
Neoplasias musculares lisas
· Leiomioma
O leiomioma, um tumor benigno do músculo liso, muitas vezes, surge no útero; na verdade, os leiomiomas uterinos são a neoplasia mais comum em mulheres. Desenvolvem-se em 77% das mulheres e, dependendo do seu número, tamanho e localização, podem causar vários sintomas, incluindo a infertilidade. Leiomiomas também podem surgir nos músculos eretores de pelos (leiomiomas pilares) encontrados na pele, mamilos, escroto, lábios e, raramente, nos tecidos moles profundos e camadas musculares do intestino.
Leiomiomas de partes moles têm geralmente de 1 a 2 cm e são compostos por fascículos de células fusiformes densamente eosinófilas, que tendem a se cruzarem em ângulos retos. As células tumorais apresentam um núcleo alongado e de extremidades arredondadas, com mínima atipia e poucas figuras de mitose. Lesões solitárias são facilmente curadas. No entanto, tumores múltiplos podem ser tão numerosos que a remoção cirúrgica completa é impraticável.
O leiomioma é constituído por fibras musculares lisas maduras, arranjadas em feixes em várias direções. A semelhança entre os tecidos não neoplásico e neoplásico é grande, a ponto de ser difícil distinguí-los, especialmente em aumento maior. No leiomioma a celularidade (quantidade de núcleos por unidade de área) é um pouco maior e o arranjo em feixes mais nítido (os feixes se cruzam às vezes em ângulo reto) que no miométrio normal. A boa delimitação do tumor e a ausência de invasão dos tecidos vizinhos sugerem benignidade. Também não há atipias.
· Leiomiossarcoma
O leiomiossarcoma é responsável por 10% a 20% dos sarcomas de partes moles. Ocorrem em adultos e acometem mais mulheres do que homens. A maioria desenvolve-se nos tecidos moles profundos das extremidades e no retroperitônio. Uma forma particularmente mortal surge a partir dos grandes vasos, especialmente a veia cava inferior. 
Os leiomiossarcomas apresentam-se como massas firmes e indolores. Os tumores retroperitoneais podem ser grandes e volumosos, causando sintomas abdominais. Eles consistem de células fusiformes eosinófilas com núcleos de extremidades arredondadas, hipercromáticos, dispostos em fascículos entrelaçados. Ultraestruturalmente, as células tumorais contêm feixes de filamentos finos com corpos densos e vesículas pinocíticas, e células individuais são cercadas por lâmina basal.
Há regiões bem diferenciadas, que lembram muito o miométrio normal, mas a celularidade é maior e os núcleos maiores e mais hipercromáticos que os dos miócitos normais. A distribuição em fascículos é também mais irregular. Em outras áreas as células adquirem feições anaplásicas: núcleos volumosos, pleomórficos, multinucleação e numerosas mitoses, típicas e atípicas.
Afecções Reumatológicas
Artrite Reumatóide
A artrite reumatoide (AR) é um distúrbio inflamatório crônico de origem autoimune, que pode afetar muitos tecidos e órgãos, mas principalmente ataca as articulações, produzindo sinovite inflamatória proliferativa e não supurativa. Lesões extra-articulares podem envolver a pele, o coração, os vasos sanguíneos e os pulmões.
A AR frequentemente progride para destruição da cartilagem articular e anquilose das articulações.
 
É considerada uma hiperssensibilidade tipo 3 (mediada por anticorpo-antigeno).
Tal como em outras doenças autoimunes, predisposição genética e fatores ambientais contribuem para o desenvolvimento, progressão e cronicidade da doença.
A, Visão esquemática da lesão articular. B, Pequeno aumento revela hipertrofia sinovial marcante com a formação das vilosidades. C, Em maior aumento, tecido subsinovial contendo um agregado linfoide denso.
Patogenia: As alterações patológicas são mediadas por anticorpos contra autoantígenos e inflamação mediada por citocinas, predominantemente secretadas por células T CD4 +.
Os linfócitos T CD4 + auxiliares (TH) podem iniciara resposta autoimune na AR por reação com um agente artritogênico, talvez microbiano ou um autoantígeno. As células T produzem citocinas que estimulam outras células inflamatórias para efetuar a lesão do tecido. Embora um grande número de citocinas possa ser isolado a partir de articulações inflamadas, as mais importantes incluem:
• IFN-γ a partir de células TH1 ativa os macrófagos e células sinoviais residentes.
• IL-17, que a partir de células TH17 recruta neutrófilos e monócitos.
• TNF e IL-1 de macrófagos, que estimulam as células sinoviais a segregar proteases que destroem a cartilagem hialina.
• RANKL, expresso em células T ativadas, que estimula a reabsorção óssea.
Desses, o TNF tem sido implicado mais firmemente na patogenia da AR, e antagonistas de TNF têm sido comprovadamente eficazes nas terapias para a doença.
A sinóvia da AR contém centros germinativos com folículos secundários e plasmócitos abundantes que produzem anticorpos, alguns dos quais contra autoantígenos.
Clínica: Em cerca de metade dos pacientes, AR pode começar lenta e insidiosamente com mal-estar, fadiga e dor musculoesquelética generalizada, provavelmente mediada por IL-1 e TNF. Depois de várias semanas a meses, as articulações são envolvidas. O padrão do envolvimento das articulações varia, mas em geral é simétrico, e as pequenas articulações são afetadas antes das maiores. Os sintomas com frequência se desenvolvem nas mãos (articulações interfalangianas proximais e metacarpofalangianas) e nos pés, seguidos pelo punho, cotovelo, tornozelo e joelho.
As articulações envolvidas ficam edemaciadas, quentes e doloridas, e particularmente rígidas após horas seguidas de sono ou após inatividade. O paciente típico tem aumento progressivo das articulações e diminuição da amplitude de movimento, evoluindo para a anquilose completa, com os maiores danos ocorrendo nos primeiros 4 ou 5 anos.
Inflamação nos tendões, ligamentos e, ocasionalmente, no músculo esquelético adjacente frequentemente acompanha a artrite e produz o desvio radial característico do punho, desvio ulnar dos dedos e flexão-hiperextensão dos dedos (deformidade em pescoço de cisne, deformidade boutonnière). O resultado final é um conjunto sem estabilidade, além de mínima ou nenhuma amplitude de movimento.
Histologia: AR normalmente se manifesta como uma artrite simétrica que afeta principalmente as articulações pequenas das mãos e dos pés. A sinóvia torna-se visivelmente edematosa, espessada e hiperplásica, fazendo com que seu contorno liso fique coberto de vilosidades delicadas e bulbosas.
As características histológicas incluem: 
(1) proliferação e hiperplasia de células sinoviais; 
(2) denso infiltrado inflamatório (frequentemente formando folículos linfoides) de células T auxiliares CD4 +, células B, plasmócitos, células dendríticas e macrófagos; 
(3) aumento da vascularização devido a angiogênese; 
(4) exsudato fibrinopurulento na superfície sinovial articular; 
(5) atividade osteoclástica no osso subjacente, permitindo que a sinóvia penetre no osso e cause erosões periarticulares e cistos subcondrais.
Em conjunto, as alterações acima produzem o pannus: uma massa de sinóvia edematosa, células inflamatórias, tecido de granulação e fibroblastos, que cresce ao longo da cartilagem articular e causa sua erosão. 
Com o tempo, após a cartilagem ter sido destruída, o pannus liga os ossos opostos para formar uma anquilose fibrosa, que finalmente ossifica e resulta na fusão dos ossos, chamada de anquilose óssea.
Nódulos Reumatóides
Nódulos reumatoides subcutâneos são as lesões cutâneas mais comuns. Ocorrem em cerca de 25% dos indivíduos afetados, geralmente naqueles com doença grave, e surge em regiões da pele sujeitas à pressão, incluindo a face ulnar do antebraço, cotovelos, região occipital e área lombossacral.
Os nódulos reumatoides são firmes, indolores, arredondados a ovais, e surgem no tecido subcutâneo. Microscopicamente, eles lembram granulomas necrosantes com uma zona central de necrose fibrinoide rodeada por uma rima proeminente de macrófagos ativados e numerosos linfócitos e plasmócitos.
Lúpus Eritematoso Sistêmico
O LES é uma doença autoimune que envolve múltiplos órgãos, caracterizada por uma grande quantidade de autoanticorpos, particularmente anticorpos antinucleares (ANAs), nos quais a lesão é causada principalmente pela deposição de complexos imunes e ligação dos anticorpos a várias células e tecidos.
O defeito fundamental no LES é a falha dos mecanismos que mantêm a autotolerância.
A doença pode ser aguda ou insidiosa em seu surgimento e é tipicamente uma doença crônica, com remissões e recaídas, frequentemente febril.
A marca do LES é a produção de autoanticorpos.
Anticorpos antinucleares (ANAs). Eles são dirigidos contra antígenos nucleares e podem ser agrupados em quatro categorias: 
(1) anticorpos contra o DNA, 
(2) anticorpos contra histonas, 
(3) anticorpos contra proteínas não histonas ligados ao RNA e 
(4) anticorpos contra antígenos nucleolares
O método mais amplamente usado para detectar ANAs é a imunofluorescência indireta, que identifica anticorpos que se ligam a uma variedade de antígenos nucleares, incluindo DNA, RNA e proteínas (coletivamente chamados ANAs genéricos). O padrão de fluorescência nuclear sugere o tipo de anticorpo presente no soro do paciente. Quatro padrões básicos são reconhecidos:
Padrões de coloração dos anticorpos antinucleares. A, A coloração homogênea ou difusa dos núcleos é típica de anticorpos reativos contra dsDNA, nucleossomos e histonas, e é comum no LES. B, O padrão pontilhado é visto com anticorpos contra vários antígenos nucleares, incluindo o Sm e os RNPs. C, O padrão de coloração dos anticorpos anticentrômeros é visto em alguns casos de esclerose sistêmica, síndrome de Sjögren e outras doenças. D, O padrão nucleolar é típico de anticorpos contra proteínas nucleolares.
• Coloração nuclear homogênea ou difusa geralmente reflete anticorpos contra a cromatina, histonas e, ocasionalmente, DNA de cadeia dupla.
• Padrões de coloração de orla ou periférico são mais frequentemente indicativos de anticorpos contra DNA de cadeia dupla e às vezes contra proteínas do envelope nuclear.
• Padrão pontilhado refere-se à presença de pontilhados uniformes ou com tamanhos variados. Esse é um dos padrões de fluorescência mais comumente observados e, portanto, o menos específico. Ele reflete a presença de anticorpos contra constituintes nucleares não DNA, como o antígeno Sm, a ribonucleoproteína e antígenos reativos SS-A e SS-B.
• Padrão nucleolar refere-se à presença de poucos pontos discretos de fluorescência no interior do núcleo e representa anticorpos contra o RNA. Esse padrão é relatado mais frequentemente em pacientes com esclerose sistêmica.
Morfologia: As alterações morfológicas do LES são extremamente variáveis.
Vasos - Uma vasculite aguda necrosante envolvendo capilares, pequenas artérias e arteríolas pode estar presente em qualquer tecido. A arterite é caracterizada por depósitos fibrinoides nas paredes dos vasos. Em estágios crônicos, os vasos sofrem espessamento fibroso com estreitamento da luz.
Rim - Todas as lesões glomerulares são resultado da deposição de imunocomplexos, regularmente presentes no mesângio, ao longo de toda a membrana basal e, algumas vezes, por todo o glomérulo. são reconhecidos cinco padrões: mesangial mínimo (classe I); proliferativo mesangial (classe II); proliferativo focal (classe III); proliferativo difuso (classe IV) e membranoso (classe V).
Cutâneo – Um eritema característico afeta a face ao longo do dorso do nariz e bochechas (erupção “em asa de borboletas”) em aproximadamente 50% dos pacientes. A exposição à luz solar incita ou acentua o eritema. Histologicamente, as áreas envolvidas mostram degeneração vacuolar da camada basal da epiderme. Na derme, há edema variável e inflamação perivascular. Vasculite com necrose fibrinoide pode ser proeminente.
Lúpus eritematoso sistêmico envolvendo a pele. A, Um corte corado pela H&E exibe degeneração liquefativada camada basal da epiderme e edema na junção dermoepidérmica. B, Uma microfotografia imunofluorescente com coloração para IgG revela depósitos de Ig ao longo da junção dermoepidérmica.
A microscopia por imunofluorescência mostra deposição de imunoglobulina e complemento ao longo da junção dermoepidérmica, a qual também pode estar presente na pele não envolvida. Esse achado não é diagnóstico de LES e, algumas vezes, é visto na esclerodermia ou na dermatomiosite.
Espondilite Anquilosante
A espondilite anquilosante provoca a destruição da cartilagem articular e anquilose óssea, especialmente das articulações sacroilíacas e apofisárias (entre tuberosidades e processos vertebrais).
É também conhecida como espondilite reumatoide e doença de Marie-Strümpell. 
A doença que envolve as articulações sacroilíacas e as vértebras se torna sintomática na 2ª e 3ª décadas de vida, como dor lombar e imobilidade da coluna vertebral. O envolvimento das articulações periféricas, como os quadris, joelhos e ombros, ocorre em pelo menos um terço dos pacientes. 
Aproximadamente 90% dos pacientes são positivos para HLA-B27; associações também foram encontradas com o gene do receptor de IL-23.
A fratura da coluna, uveíte, artrite e amiloidose são outras complicações reconhecidas.