Síndrome de Guillian Barré

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Rhyan Coelho 
TUTORIA 02 – ESTOU FRACO 
Objetivo 01 – Estudar Guillain Barré (Fisiopatologia, D.D. com Miller fisher) 
Objetivo 02 – Discutir a síndrome do neurônio motor inferior (anatomia, quadro clínico) (polineuropatia 
periférica ou síndrome do segundo neurônio motor) 
Objetivo 03 – Citar causas e investigação das neuropatias periféricas 
Objetivo 04 – Estudar polineuropatia desmielinizante inflamatória crônica 
 
 
OBJETIVOS 01 
As polineuropatias agudas mediadas pelo sistema imunológico são classificadas sob o epônimo de 
síndrome de Guillian-Barré (SGB). SGB é uma das causas mais comuns de fraqueza aguda adquiria e 
frequentemente provocado por uma infecção anterior. Os indivíduos do sexo masculino correm risco 
ligeiramente maior de SGB. 
 
A polineuropatia aguda do SGB é frequentemente desencadeada quando uma resposta imune a uma 
infecção antecedente ou outro evento reage com epítopos – ou determinante antigênico, é a menor porção 
de antígeno com potencial de gerar a resposta imune –, compartilhados no nervo periférico (imitação 
molecular). Todos os nervos mielinizados (motor, sensorial, craniano, simpático) podem ser afetados. 
 
O SGB é desencadeado por uma reação cruzada de uma resposta imune a uma infecção antecedente ou 
outro evento com epítopos compartilhados no nervo periférico (imitação molecular). Autoanticorpos que 
reagem com epítopos no nervo periférico parecem ser o gatilho imunológico após uma infecção aguda em 
muitos casos de SGB. 
Infecção com C.jejuni (Campylobacter jejuni) é o antecedente mais comum no SGB, identificado em 
aproximadamente 25% dos casos, e uma das principais causas de gastroenterite aguda. Pode gerar 
anticorpos para gangliosídeos específicos – gangliosídeos são componentes de membrana plasmática 
encontrados, principalmente, nas membranas das células nervosas, que funcionam como receptores para a 
sinalização entre células e o meio extraceular 
Há também uma associação entre SGB e infecção por Haemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae, e 
citomegalovírus. 
Esses anticorpos anti-gangliosídeos são considerados os componentes patogênicos que desencadeiam o SGB 
devido à sua associação com a doença aguda no SGB e porque terapias imunomediadas, como troca 
plasmática, são tratamentos eficazes para o SGB. 
 
A SGB manifesta-se como paralisia motora arrefléxica de evolução rápida, com ou sem alterações sensitivas. 
O padrão habitual é de paralisia ascendente, que pode ser percebida inicialmente como sensação de peso 
nas pernas. A fraqueza surge em questão de horas a alguns dias e, muitas vezes, é acompanhada de 
disestesias com formigamento nos membros. Os membros inferiores costumam ser ma is afetados do que 
os superiores, e a diparesia facial está presente em 50% dos indivíduos acometidos. Os nervos cranianos 
inferiores também são muitas vezes envolvidos, causando fraqueza bulbar e dificuldade no manejo de 
secreções e na manutenção das vias aéreas. 
 
A dor no pescoço, nos ombros, no dorso ou difusamente na coluna vertebral também é comum nos estágios 
iniciais da SGB, ocorrendo em cerca de 50% dos pacientes. A maioria dos pacientes precisa de hospitalização 
e, em diferentes séries, até 30% necessitam de assistência ventilatória em algum momento durante a 
doença. A necessidade de ventilação mecânica está associada a fraqueza mais intensa na admissão, 
progressão rápida e presença de fraqueza facial e/ou bulbar durante a primeira semana dos sintomas. Febre 
e sintomas constitucionais estão ausentes no início, e se presentes, geram dúvidas no diagnóstico. Os 
reflexos tendíneos profundos estão reduzidos ou abolidos nos primeiros dias de instalação. Os déficits 
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sensitivos cutâneos (p. ex., perda das sensibilidades álgica e térmica) em geral são relativamente leves, mas 
as funções providas por fibras sensitivas grandes, como os reflexos tendíneos profundos e a propriocepção, 
são mais intensamente afetadas. Nos casos graves, pode ocorrer disfunção vesical , mas que costuma ser 
transitória. 
Depois que a piora clínica estaciona e o paciente atinge um patamar (quase sempre dentro de 4 semanas do 
início), é improvável que haja progressão adicional. 
 
O envolvimento autonômico é comum e pode ocorrer até mesmo nos pacientes cuja SGB é leve nos demais 
aspectos. As manifestações mais comuns são perda do controle vasomotor com flutuação ampla da pressão 
arterial, hipotensão postural e arritmias cardíacas. Tais manifestações necessitam de monitoração 
cuidadosa, e o tratamento e podem ser fatais. A dor é outra característica comum da SGB; além da dor aguda 
descrita anteriormente, pode haver dor incômoda e profunda nos músculos enfraquecidos, que os pacientes 
comparam àquela relacionada com a prática de exercícios pesados no dia anterior. Outras dores na SGB 
incluem dor disestésica (sensação de picadas, ardor, queimadura ou frio doloroso, acompanhados ou não 
por formigueiros, dormência, comichão) nos membros como manifestação de acometimento de fibras 
nervosas sensitivas. Essas dores são autolimitadas e costumam responder aos analgésicos convenciona is. 
 
Foram identificados vários subtipos de SGB, determinados principalmente por distinções eletrodiagnósticas 
e patológicas. A variante mais comum é a polineuropatia desmielinizante inflamatória aguda (PDIA). Além 
disso, há duas variantes axonais que, com frequência, são clinicamente graves – os subtipos de neuropatia 
axonal motora aguda (NAMA) e neuropatia axonal sensitivomotora aguda (NASMA). Além disso, observa-
se também uma variedade de síndromes de SGB limitadas ou regionais. Entre elas, destaca-se a síndrome 
de Miller Fisher (SMF), que se manifesta na forma de ataxia e arreflexia dos membros de evolução rápida, 
sem fraqueza, e oftalmoplegia, frequentemente com paralisia pupilar. A variante SMF responde por cerca 
de 5% de todos os casos e está fortemente associada a anticorpos contra o gangliosídeo GQ1b 
É provável que mecanismos imunes celulares e humorais contribuam para o dano tecidual na PDIA. A 
ativação da célula T é sugerida pelo achado de níveis elevados de citocinas e receptores de citocinas 
presentes no soro (interleucina [IL] 2, receptor solúvel de IL-2) e no líquido cerebrospinal (LCS) (IL-6, fator de 
necrose tumoral α, γ-interferona). 
 
 
 
 
 
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Evidências circunstanciais sugerem que todas as SGBs resultem de respostas imunológicas a antígenos 
alheios (agentes infecciosos, vacinas) que se dirigem erroneamente ao tecido nervoso do hospedeiro por 
meio de mecanismo de semelhança de epítopos (mimetismo molecular). Os alvos neurais provavelmente 
são glicoconjugados, especificamente gangliosídeos. 
Anticorpos antigangliosídeos, mais frequentemente contra GM1, são comuns na SGB (20-50% dos casos), 
sobretudo na NAMA e NASMA e naqueles casos precedidos de infecção por C. jejuni. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Na PDIA, uma etapa inicial na indução da lesão tecidual parece ser o depósito de complemento ao longo da 
superfície externa da célula de Schwann. A ativação do complemento suscita desintegração vesicular típica 
da bainha de mielina, e também leva ao recrutamento de macrófagos ativados, que participam da lesão à 
mielina e aos axônios. Na NAMA, o padrão é diferente, uma vez que o complemento se deposita junto com 
IgG nos nós de Ranvier ao longo dos grandes axônios motores 
 
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Nas formas desmielinizantes da SGB, a origem da paralisia flácida e do distúrbio sensitivo é o bloqueio da 
condução. Esse achado, demonstrável eletrofisiologicamente, indica que as conexões axonais permanecem 
intactas. Portanto, a recuperação pode acontecer rapidamente à medida que a remielinização ocorra. Em 
casos graves de SGB desmielinizante, em geral ocorre degeneração axonal secundária; pode-se estimar sua 
extensão eletrofisiologicamente. 
 
Critérios de diagnóstico para o GBS, originalmente propostos para pesquisa em 1978 pelo Instituto Nacional 
de Distúrbios Neurológicos e Stroke (NINDS), são amplamente utilizadosna prática clínica. 
 
Os recursos necessários incluem: 
●Fraqueza progressiva dos braços e/ou pernas, variando de fraqueza mínima das pernas à paralisia total dos 
quatro membros, incluindo o tronco, músculos bulbares e faciais e oftalmoplegia externa. 
●Arreflexia ou diminuição dos reflexos tendinosos profundos em membros fracos. 
Os recursos de suporte incluem: 
●Progressão dos sintomas ao longo de dias a quatro semanas 
●Sintomas bilaterais relativamente simétricos 
●Dor no tronco ou membros 
●Sintomas ou sinais do nervo craniano 
●Disfunção autonômica 
●Disfunção sensorial que é leve 
●Sem febre no início dos sintomas 
●LCR com proteína elevada e contagem de leucócitos normal a levemente elevada (geralmente <5 
células/mm 3 ) 
●Anormalidades eletrodiagnósticas consistentes com GBS 
●Recuperação começando duas a quatro semanas após a progressão parar 
 
A Organização Mundial da Saúde recomenda o uso dos critérios de Brighton para a definição de caso de GBS 
em regiões afetadas pela transmissão do vírus Zika. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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 A punção lombar para análise do LCR deve ser realizada em todos os pacientes para confirmar o diag nóstico 
de SGB e excluir outras fontes para os sintomas. O achado típico com punção lombar em pacientes com SGB 
é uma proteína elevada no LCR com contagem normal de leucócitos. Esse achado é chamado de dissociação 
albuminocitológica. A proteína elevada pode ser devido ao aumento da permeabilidade da barreira hemato-
nervosa ao nível das raízes nervosas proximais. 
●As elevações de proteínas no LCR variaram em um estudo de 45 a 200 mg/dL (0,45 a 2,0 g/L) para 
a maioria dos pacientes, mas elevações de proteínas tão altas quanto 1000 mg/dL (10 g/L) também 
foram descritas. 
A dissociação albuminocitológica varia com o tempo desde o início dos sintomas. Pode estar 
presente em 50 a 66 por cento dos pacientes na primeira semana após o início dos sintomas e ≥ 75 
por cento dos pacientes na terceira semana. Uma proteína normal do LCR é encontrada em um 
terço a metade dos pacientes quando testado antes de uma semana do início dos sintomas e, 
portanto, não exclui o diagnóstico de GBS 
 
A contagem de células do LCR é normalmente normal (isto é, <5 células/mm 3 ), mas pode ser elevada até 
50 células/mm 3 . No entanto, uma minoria de pacientes com GBS tem contagens de células liquóricas 
levemente elevadas. 
 
Os estudos eletrodiagnósticos consistem em estudos de condução nervosa (NCS) e eletromiografia (EMG) e 
são realizados na maioria dos pacientes para apoiar o diagnóstico de GBS, bem como para fornecer 
informações prognósticas sobre a natureza e gravidade da disfunção nervosa. Eles podem ser realizados em 
série, na apresentação e novamente várias semanas depois, para monitorar a recuperação. No entanto, o 
teste eletrodiagnóstico pode não ser necessário para o diagnóstico de SGB em pacientes com sintomas 
típicos que apresentam dissociação albuminocitológica na análise do LCR. 
 
O teste de anticorpos antigangliosídeos pode ser útil na prática clínica para ajudar a identificar pacientes 
com sintomas atípicos que podem ser sugestivos de uma forma variante de GBS 
O soro de pacientes com neuropatias axonais agudas, como AMAN e neuropatia axonal motora e sensitiva 
aguda (AMSAN), tem frequentemente encontrado anticorpos anti-GM1 IgG e anti-GD1a 
Os anticorpos séricos IgG para GQ1b são úteis para o diagnóstico de MFS, tendo uma sensibilidade de 85 a 
90 por cento. Anticorpos para GQ1b são um componente da mielina do nervo oculomotor e também podem 
estar presentes em pacientes com encefalite de tronco cerebral de Bickerstaff, a variante faríngeo-cervical 
braquial (PCB) e outros pacientes com GBS com oftalmoparesia 
 
Diagnóstico diferencial da síndrome de Miller Fisher – A síndrome de Miller Fisher (MFS) pode ser 
confundida com um acidente vascular cerebral do tronco cerebral devido à oftalmoplegia proeminente com 
ataxia, muitas vezes sem fraqueza associada dos membros encontrada em outras formas de GBS. O início 
gradual e a natureza progressiva dos sintomas da MFS podem ajudar a distinguir de um acidente vascular 
cerebral agudo. 
 
Rhyan Coelho 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
A imunoterapia com imunoglobulina intravenosa (IVIG) ou troca de plasma (PLEX) é eficaz para o 
tratamento modificador da doença no GBS. 
 Para pacientes adultos não ambulatoriais com GBS que estão dentro de quatro semanas do início dos 
sintomas, recomendamos o tratamento com PLEX ou IVIG. Sugerimos tratar pacientes adultos ambulatoriais 
com IVIG ou PLEX se estiverem dentro de quatro semanas do início dos sintomas neuropáticos e ainda não 
se recuperarem. 
A imunoterapia deve ser instituída em pacientes que não conseguem caminhar uma distância de 10 metros 
de forma independente. 
Para a maioria dos pacientes com formas variantes de GBS para os quais a eficácia da imunoterapia não foi 
firmemente estabelecida, usamos a gravidade dos sintomas para tomar decisões empíricas sobre o 
tratamento agudo. 
Para pacientes com síndrome variante de Miller Fisher (MFS) de GBS, reservamos a imunoterapia para 
aqueles que têm deficiências graves, incluindo envolvimento respiratório e aqueles cujos sintomas evoluem 
para incluir fraqueza bulbar ou nos membros. Para outros pacientes estáveis com oftalmoplegia isolada, 
arreflexia e ataxia de MFS, evitamos o tratamento porque não há evidências de que a imunoterapia altere 
os resultados. A maioria dos pacientes com MFS recupera completamente dentro de seis meses sem 
tratamento 
 
Quando ambas as terapias estão igualmente disponíveis e não há contraindicações para nenhuma delas, 
preferimos tratar com IVIG porque geralmente é melhor tolerado e mais fácil de administrar do que PLEX 
 
IVIG é administrado a 0,4 g/kg por dia durante cinco dias para pacientes dentro de quatro semanas do início 
do GBS. Nós pré-tratamos os pacientes com 500 mL de solução salina normal e administramos 650 mg 
de acetaminofeno e 25 mg de difenidramina , ambos 30 minutos antes da infusão. Os efeitos adversos 
https://www.uptodate.com/contents/immune-globulin-intravenous-subcutaneous-and-intramuscular-drug-information?search=s%C3%ADndrome+de+miller+fisher&topicRef=5172&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/sodium-chloride-preparations-saline-and-oral-salt-tablets-drug-information?search=s%C3%ADndrome+de+miller+fisher&topicRef=5172&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/acetaminophen-paracetamol-drug-information?search=s%C3%ADndrome+de+miller+fisher&topicRef=5172&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/diphenhydramine-drug-information?search=s%C3%ADndrome+de+miller+fisher&topicRef=5172&source=see_link
Rhyan Coelho 
incluem hipotensão, náusea, dor de cabeça com ou sem meningite asséptica, erupção cutânea, insuficiência 
renal aguda (principalmente relacionada a produtos contendo sacarose) e reações transfusionais. 
 
 
 
 
 
O risco de GBS desencadeado pela administração da vacina é muito baixo (um a dois casos a mais de GBS 
por milhão de pessoas vacinadas). Esse risco é substancialmente menor do que o risco geral à saúde 
representado por uma doença por infecção. 
Em geral, a vacinação em pacientes com SGB deve ser considerada individualmente. As seguintes 
recomendações são baseadas em estudos observacionais e opinião de especialistas: 
●As imunizações não são recomendadas durante a fase aguda do GBS e não são sugeridas por um 
período de três meses a um ano após o início do GBS. 
●Após esse período, a maioria das imunizações não precisa ser retida, mas a necessidade da 
imunização deve ser analisada individualmente. 
●A prevenção futura é sugerida para qualquer imunização específica que seja seguida dentro de 
seis semanas pelo início do GBS (ou seja, GBS relacionado à vacinação). 
 
 
 
 
 
 
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OBJETIVO 02 
 
O chamado segundo neurônio motor (neurônio 
alfa) tem seu corpo celular na ponta anterior da 
medula, mandando um longo axônioque segue pela 
raiz ventral e depois pelo nervo espinhal, fazendo 
sinapse com o musculoesquelético. Esta sinapse é 
chamada placa motora, e tem como 
neurotransmissor a acetilcolina. O segundo 
neurônio motor é o responsável direto pela 
contração muscular, além de exercer efeito trófico 
sobre o músculo. A morte deste neurônio causa 
paralisia flácida e amiotrofia (atrofia muscular). 
 
O musculoesquelético possui diversas pequenas 
estruturas denominadas fusos musculares 
(formados por miócitos modificados envolvidos 
por fibras sensitivas ânulo-espiraladas) capazes de 
detectar qualquer aumento da tensão muscular, 
estimulando um neurônio cujo corpo celular 
encontra-se no gânglio espinhal e faz sinapse com 
o segundo neurônio motor. 
 
Esta alça neuronal monossináptica ajuda a manter 
um tônus muscular apropriado e é responsável 
pelos reflexos tendinosos, havendo quatro 
principais: 
- Bicipital; 
- Tricipital; 
- Patelar; 
- Aquileu. 
 
O tônus muscular recebe a influência de outro 
neurônio originário da ponta anterior da medula: o 
neurônio gama. Seu axônio acompanha o axônio do 
neurônio alfa e chega até o musculoesquelético, 
onde faz sinapse com a fibra do fuso muscular, 
contraindo suas extremidades. Isso provoca a 
distensão da região central do fuso, estimulando o 
reflexo monossináptico e, assim, aumentando a 
tensão muscular. 
 
O neurônio gama recebe influência do sistema extrapiramidal, enquanto o neurônio alfa, do sistema 
piramidal 
 
 
 
 
 
 
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O primeiro neurônio motor é um dos mais importantes componentes de nosso sistema neurológico, cuja 
lesão é a causa mais comum de deficit motores focais, presentes na doença cerebrovascular, TCE, tumores, 
abscessos, neurotoxoplasmose, esclerose múltipla etc. 
O corpo celular do primeiro neurônio motor localiza-se no córtex cerebral do lobo frontal, na chamada área 
motora (giro pré-central, ou área 4), onde existe a representação de todos os segmentos motores do corpo 
(homúnculo de Penfield). 
 
 
O neurônio piramidal é responsável pelo movimento muscular voluntário e pela força muscular: a lesão de 
seu corpo celular ou de seu axônio leva à fraqueza muscular (paresia) ou mesmo à paralisia muscular (plegia). 
 
Os neurônios piramidais, ou células de Betz, são aqueles que possuem o maior axônio do sistema 
neurológico. Seus axônios compõem as fibras do sistema piramidal, que passam pela coroa radiada, 
afunilam-se no joelho e no braço posterior da cápsula interna (localizada entre os gânglios da base e o 
tálamo) e formam o feixe piramidal, composto inicialmente pelos feixes corticoespinhal e corticonuclear. O 
primeiro segue por fibras descendentes na região anterior do tronco encefálico (pedúnculo cerebral do 
mesencéfalo, base da ponte e pirâmides bulbares), cruzando para o outro lado no extremo inferior do bulbo, 
na decussação das pirâmides. Em seguida, segue pelo funículo lateral da medula espinhal. Na medula, os 
axônios farão sinapse com o segundo neurônio motor (neurônio alfa) na ponta anterior do “H” medular . 
 
 
 
Rhyan Coelho 
O feixe corticonuclear acompanha o feixe corticoespinhal no tronco encefálico, cruzando seus axônios para 
o lado oposto para fazer sinapse com os neurônios dos núcleos motores dos diversos pares cranianos 
(equivalentes ao segundo neurônio motor medular). Entretanto, é importante frisar que o feixe 
corticonuclear emite fibras que CRUZAM e fibras que NÃO CRUZAM, fazendo sinapse bilateralmente com a 
maioria dos núcleos de par craniano motor, com exceção do núcleo do facial, ou VII par, especificamente a 
parte responsável pela mímica da hemiface inferior e do núcleo do hipoglosso, ou XII par (responsável pela 
motricidade da hemilíngua). 
 
➔ Síndrome do neurônio motor inferior (LMN) 
São clinicamente caracterizadas por atrofia muscular, fraqueza e hiporreflexia sem envolvimento sensorial. 
Eles podem surgir de processos patológicos que afetam a célula do corno anterior ou o axônio motor e/ou 
sua mielina circundante. 
 
As síndromes LMN podem ser amplamente classificadas como hereditárias, esporádicas ou imunomediadas. 
As neuropatias imunomediadas, como a neuropatia motora multifocal (MMN) e a polineuropatia 
desmielinizante inflamatória crônica (PDIC) são importantes para distinguir das formas esporádicas e 
hereditárias. 
 
Mecanismos patogênicos propostos para síndromes 
LMN. As síndromes LMN podem surgir de processos 
patológicos que afetam a célula do corno anterior ou 
o axônio motor e/ou sua mielina circundante. 
(A) Uma variedade de mecanismos tem sido 
implicados nas síndromes degenerativas e 
hereditárias, incluindo disfunção mitocondrial, 
processamento de RNA alterado e transporte axonal 
prejudicado. 
(B) Anticorpos anti-GM1 podem se ligar a GM1 na 
região paranodal, levando à ruptura de aglomerados 
de canais iônicos e anatomia paranodal. Embora não 
seja uma síndrome puramente LMN, anticorpos IgG4 
contra NF155 e CNTN1 foram descritos recentemente 
e podem perturbar a anatomia paranodal, resultando 
em uma neuropatia sensório-motora 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Rhyan Coelho 
Harrison: 
A esclerose lateral amiotrófica (ELA) é a forma mais comum de doença progressiva do neurônio motor. É 
um grande exemplo de doença neurodegenerativa, e alguns consideram-na a mais devastadora das doenças 
neurodegenerativas. 
 
A marca patológica dos distúrbios degenerativos do neurônio motor é a morte dos neurônios motores 
inferiores (que consistem nas células do corno anterior da medula espinal e seus homólogos no tronco 
encefálico, que inervam a musculatura bulbar) e dos neurônios motores superiores ou corticospinais 
(originam-se da camada 5 do córtex motor e descem pelo trato piramidal para formar sinapses com os 
neurônios motores inferiores, seja direta ou indiretamente via interneurônios). Embora no início possa 
envolver perda seletiva de função apenas dos neurônios motores superiores ou inferiores, a ELA termina 
causando perda progressiva de ambas as categorias de neurônios motores. De fato, se não houver 
comprometimento nítido de ambos os tipos de neurônio motor, o diagnóstico de ELA é duvidoso. 
 
Em todas essas doenças, os neurônios motores atingidos encolhem, muitas vezes com acúmulo de lipídeo 
pigmentado (lipofuscina) que normalmente se desenvolve nessas células com o avançar da idade. Na ELA, o 
citoesqueleto do neurônio motor é comprometido logo no início da doença. Aumentos focais são frequentes 
nos axônios motores proximais; ao exame ultraestrutural, esses “esferoides” compõem -se de acúmulos de 
neurofilamentos e outras proteínas. É comum na ELA esporádica e familiar que os neurônios acometidos 
demonstrem agregados positivos para ubiquitina, em geral associados com a proteína TDP43. 
 
A morte dos neurônios motores periféricos do tronco encefálico e da medula espinal gera desnervação e 
consequente atrofia das fibras musculares correspondentes. Evidências histoquímicas e eletrofisiológicas 
indicam que, nas fases iniciais da doença, o músculo desnervado pode ser reinervado por brotamento de 
terminações nervosas motoras distais próximas, embora a reinervação nessa doença seja 
consideravelmente menos extensa do que na maioria dos distúrbios que comprometem os neurônios 
motores (p. ex., poliomielite, neuropatia periférica). Com a progressão da desnervação, percebe-se 
facilmente a atrofia muscular em biópsias musculares e ao exame clínico. Essa é a origem do termo 
amiotrofia. A perda dos neurônios corticais resulta em adelgaçamento nos tratos corticospinais que 
trafegam pela cápsula interna e pelo tronco encefálico até as colunas lateral e anterior de substância branca 
na medula espinal. A perda das fibras das colunas laterais e a consequente gliose fibrilar conferem certa 
firmeza à medula (esclerose lateral). Uma característica marcante da doença é a seletividade da morte de 
células neuronais. Pela microscopia óptica, todo o aparato sensorial, os mecanismos regulatórios para o 
controle e coordenação dosmovimentos, permanece intacto. Exceto nos casos de demência 
frontotemporal, os componentes cerebrais necessários para o processamento cognitivo também são 
preservados. Entretanto, as colorações imunológicas indicam que os neurônios portadores de ubiquitina, 
marcador de degeneração, também são detectados em sistemas não motores. Além disso, estudos do 
metabolismo da glicose na doença também indicam a existência de disfunção neuronal fora do sistema 
motor. Dentro do sistema motor, verifica-se alguma seletividade de comprometimento. Desse modo, os 
neurônios motores essenciais à motilidade ocular não são acometidos, tampouco os neurônios 
parassimpáticos da medula espinal sacral (o núcleo de Onufrowicz, ou Onuf) que inervam os esfincteres do 
intestino e da bexiga. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Rhyan Coelho 
➔ Espectro da doença do neurônio motor 
A ELA é a forma mais comum de doença do neurônio motor e inclui patologia do neurônio motor superior e 
inferior. 
 
Atrofia muscular progressiva – A atrofia muscular progressiva é um distúrbio progressivo do neurônio motor 
inferior. Alguns especialistas acreditam que representa uma forma de ELA. Quando a doença permanece 
confinada ao neurônio motor inferior, a sobrevida pode ser prolongada em comparação com a ELA clássica. 
Alguns indivíduos com atrofia muscular progressiva nunca desenvolvem sinais clínicos do neurônio motor 
superior. Muitos, no entanto, desenvolvem sinais do neurônio motor superior mais tarde em seu curso 
clínico, momento em que a doença é chamada de ELA de início do neurônio motor inferior. 
 
Esclerose lateral primária – A esclerose lateral primária é uma doença neurodegenerativa progressiva 
isolada do neurônio motor superior. Em comparação com a ELA, principalmente a esclerose lateral é 
caracterizada por progressão mais lenta, ausência de perda de peso e ausência de achados do neurônio 
motor inferior no exame ou eletromiografia nos primeiros quatro anos após o início dos sintomas. Os 
sintomas geralmente começam nas extremidades inferiores, com perda de fluidez na marcha e espasticidade 
e hiperreflexia ao exame. Os sintomas corticobulbares (por exemplo, disartria, afeto pseudobulbar) 
geralmente se desenvolvem mais tarde no curso. Muitos pacientes também apresentam instabilidade 
vesical e retenção urinária. 
 
Paralisia bulbar progressiva – A paralisia bulbar progressiva é um distúrbio progressivo dos neurônios 
motores superiores e inferiores dos músculos cranianos. Esta condição pode ocasionalmente ficar isolada 
no segmento bulbar, mas mais comumente, os sinais e sintomas do neurônio motor superior e inferior se 
espalham para envolver outros segmentos. Isso é então referido como ALS de início bulbar. 
 
Síndrome do braço instável – A síndrome do braço instável (também chamada diplegia amiotrófica braquial) 
é caracterizada por fraqueza progressiva do neurônio motor inferior e desgaste que afeta 
predominantemente o braço proximal. Geralmente começa proximalmente e se espalha distalmente até o 
ponto em que a função do braço e da mão é severamente prejudicada. Muitas vezes é assimétrico. Os 
pacientes que apresentam a variante do braço instável da ELA têm um tempo de sobrevida maior e uma taxa 
de progressão mais lenta tanto para a disseminação de sinais e sintomas em outros segmentos do corpo 
quanto para o desenvolvimento de fraqueza muscular respiratória 
 
Síndrome da perna instável – A síndrome da perna instável (também chamada de variante 
pseudopolineurítica da ELA/doença do neurônio motor) é caracterizada por fraqueza progressiva do 
neurônio motor inferior e atrofia com início na perna distal. Pacientes que apresentam a síndrome da perna 
instável apresentam menor taxa de comorbidade demência, maior tempo de sobrevida e uma taxa mais 
lenta de progressão para envolvimento de outros segmentos do corpo e desenvolvimento de fraqueza 
muscular respiratória. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Rhyan Coelho 
➔ Sintomas e sinais clínicos 
A perda de neurônios motores resulta nos sintomas e sinais clínicos primários da ELA. Estes podem produzir 
comprometimento que afeta o membro, bulbar, axial e respiratório função. 
 
 
 
Sintomas do neurônio motor superior – A perda de neurônios motores superiores resulta em lentidão de 
movimento, incoordenação e rigidez com relativamente pouca fraqueza evidente. Os sintomas do neurônio 
motor superior do braço ou da mão incluem baixa destreza com resultante dificuldade em realizar atividades 
da vida diária. Os sintomas do neurônio motor superior da perna se manifestam como uma marcha espástica 
com equilíbrio deficiente e podem incluir espasmos espontâneos dos flexores da perna e clônus (É uma série 
de contrações musculares involuntárias que ocorre em um músculo após ser estirado) do tornozelo. 
Disartria e disfagia são os sintomas mais comuns do neurônio motor superior bulbar. O neurônio motor 
superior ou disartria espástica produz uma qualidade vocal caracteristicamente tensa com fala lenta. 
Rhyan Coelho 
A disfagia do neurônio motor superior resulta da contração lenta e desordenada dos músculos da deglutição, 
o que pode levar à tosse e asfixia. 
Outro sintoma frequente do neurônio motor superior bulbar é a síndrome do afeto pseudobulbar . Isso se 
manifesta como riso, choro ou bocejo inapropriados. Isso pode ocorrer como uma manifestação precoce da 
ELA ou pode se desenvolver durante o curso da doença. 
 
Sintomas do neurônio motor inferior – A perda de neurônios motores inferiores resulta em fraqueza, 
geralmente acompanhada de atrofia e fasciculações e cãibras musculares também são comuns. 
 
A fraqueza das mãos causa dificuldade em manipular pequenos objetos (botões, zíperes, moedas) e usar 
instrumentos de escrita. A fraqueza do braço proximal resulta na dificuldade de elevar o braço ao nível da 
boca ou acima da cabeça. Isso pode produzir dificuldade para tomar banho, vestir-se, arrumar-se e comer. A 
fraqueza do pé e do tornozelo resulta em tropeçar, bater na marcha e cair. A fraqueza da perna proximal 
resulta em dificuldade decorrente de cadeiras, subir escadas e sair do chão. O equilíbrio também pode ser 
afetado negativamente. 
A disartria e a disfagia também podem resultar de danos nos neurônios motores inferiores. A disartria pode 
resultar de fraqueza da língua, lábios ou palato. A fala é geralmente arrastada e pode ter uma qualidade 
nasal. A rouquidão pode ser causada pela fraqueza associada das cordas vocais. A disfagia resulta da 
fraqueza da língua com interrupção da fase oral da deglutição ou da fraqueza do constritor faríngeo com 
interrupção da fase faríngea da deglutição ou ambas. A fraqueza da língua pode levar ao acúmulo de 
alimentos entre as bochechas e as gengivas. A fraqueza faríngea geralmente se manifesta como tosse e 
asfixia com alimentos, líquidos ou secreções, como saliva ou muco. Pode ocorrer aspiração. 
 
A fraqueza do neurônio motor inferior da face superior pode produzir fechamento ocular 
incompleto. Fraqueza facial inferior é mais comum e pode resultar em má vedação labial que pode contribuir 
para salivação ou sialorreia, particularmente em pacientes com dificuldade de deglutição associada. A 
fraqueza do neurônio motor inferior do masseter pode causar dificuldade de mastigação; quando grave, 
pode produzir uma incapacidade de fechar a boca. A fraqueza do neurônio motor inferior dos pterigóides 
pode produzir dificuldade em abrir a boca e mover a mandíbula de um lado para o outro. A fraqueza severa 
do masseter e do pterigóide pode contribuir para a desarticulação da articulação temporomandibular. 
 
A fraqueza do neurônio motor inferior afetando o tronco e a coluna vertebral pode produzir dificuldade em 
manter a cabeça ereta e em manter uma postura ereta, bem como a protuberância abdominal. 
 
A fraqueza do neurônio motor inferior do diafragma produz dispneia progressiva com diminuição da 
quantidade de esforço culminando em dispneia em repouso e com fala junto com volume vocal reduzido. A 
fraqueza diafragmáticatambém pode resultar em ortopnéia e distúrbios respiratórios do sono. 
 
 
Sintomas autonômicos – Os sintomas autonômicos podem ocorrer na ELA à medida que a doença progride, 
embora esta não seja uma manifestação inicial da doença. A constipação ocorre com frequência e é 
provavelmente multifatorial. A motilidade colônica retardada foi demonstrada. A disfagia para líquidos finos 
relacionada à fraqueza da musculatura faríngea pode levar à desidratação que pode exacerbar a 
constipação. Sintomas de saciedade precoce e inchaço consistentes com esvaziamento gástrico retardado 
também ocorrem à medida que a doença progride. 
 
 
 
 
 
 
Rhyan Coelho 
 
 
 
 
 
 
 
Rhyan Coelho 
 
 
Nenhum tratamento detém o processo patológico subjacente na ELA. O fármaco riluzol (100 mg/dia) foi 
aprovado para a ELA, pois produz discreto aumento da sobrevida. Não se sabe exatamente o mecanismo 
desse efeito; talvez o riluzol reduza a excitotoxicidade por diminuição da liberação de glutamato. O riluzol 
costuma ser bem tolerado; às vezes ocorrem náuseas, tontura, perda de peso e elevação das enzimas 
hepáticas. 
Na ausência de um tratamento básico para a ELA, diversos recursos de reabilitação podem ajudar 
substancialmente os pacientes com ELA. Órteses para pé caído facilitam a deambulação ao eliminar a 
necessidade de flexão excessiva do quadril e prevenir tropeções sobre o pé flácido. As talas para extensão 
dos dedos da mão potencializam a preensão. A assistência respiratória pode preservar a vida. Em pacientes 
que optem por não fazer uso de ventilação a longo prazo por traqueostomia, a ventilação com pressão 
positiva pela boca ou pelo nariz proporciona alívio transitório (de várias semanas) da hipercapnia e da 
hipoxia. Um dispositivo respiratório (Cough Assist Device [Dispositivo de Auxílio da Tosse]) que produz tosse 
artificial também é extremamente benéfico para alguns pacientes. É altamente eficaz na limpeza das vias 
respiratórias e prevenção de pneumonia por aspiração. Quando a doença bulbar afeta a mastigação e 
deglutição, uma gastrostomia costuma ser útil, restaurando a nutrição e hidratação normais. Felizmente, 
uma variedade crescente de sintetizadores da fala está disponível para amplificar a fala quando há paralisia 
bulbar avançada. Esses equipamentos facilitam a comunicação oral e podem ser eficazes para uso telefônico. 
 
 
Rhyan Coelho 
OBJETIVO 03 
 
Os transtornos de nervos periféricos podem ser divididos em formas hereditárias e adquiridas. O transtorno 
hereditário mais comum é a doença CMT tipo 1A (atrofia muscular fibular), que se associa a duplicação do 
gene da proteína mielínica periférica 22. As neuropatias adquiridas mais comuns se associam ao Diabetes 
melitos. Traumatismos, compressões e estrangulamentos são considerados no diagnóstico diferencial das 
mononeuropatias, especialmente a neuropatia do nervo mediano no punho, nervo ulnar no cotovelo ou 
nervo fibular na cabeça da fíbula. 
 
As neuropatias hereditárias incluem doença de Charcot-Marie-Tooth (CMT), neuropatia hereditária sensorial 
e autonômica, amiloidose neuropática hereditária por transtirretina, doença de Fabry, doença de Refsum, 
etc. As neuropatias adquiridas podem ser decorrentes de estados dismetabólicos, drogas, toxinas, 
imunomediadas, infecciosas, relacionadas ao câncer, etiologias compressivas e criptogênicas. 
 
O processo de descoberta da etiologia da neuropatia periférica começa com uma história cuidadosa que 
inclui uma história familiar detalhada e lista completa de medicamentos. Além dos agentes quimioterápicos 
que podem causar polineuropatia, os medicamentos comumente associados à polineuropatia incluem: 
piridoxina (vitamina B6), fenitoína, linezolida, metronidazol, nitrofurantoína, isoniazida, cloranfenicol, 
dapsona, inibidores da transcriptase reversa, amiodarona, dissulfiram. Certos medicamentos, como 
barbitúricos, hidantoínas e antibióticos sulfonamidas, podem desencadear uma polineuropatia motora 
axonal aguda e grave. 
A história familiar deve incluir origem étnica, consanguinidade e detalhes sobre pais e irmãos, como a 
presença de pés arqueados, pés chatos, dedos em martelo, disfunção da marcha e outros sinais de possíveis 
neuropatias hereditárias. 
 
Seis perguntas a serem respondidas durante a avaliação diagnóstica: 
1. Quais sistemas estão envolvidos? Motor, sensorial, autonômico, combinações 
2. Qual é a distribuição da fraqueza? Distal versus proximal; focal/assimétrico versus simétrico 
3. Qual é a natureza do envolvimento sensorial? Dor/queimação ou perda proprioceptiva 
4. Existe alguma evidência de envolvimento do neurônio motor superior? 
5. Qual é a evolução temporal? Agudo, subagudo, crônico 
6. Existe alguma evidência de neuropatia hereditária? História familiar, deformidade esquelética, 
ausência de sintomas sensoriais apesar dos sinais sensoriais 
 
 
➔ Quais sistemas estão envolvidos? 
Um distúrbio motor puro deve levantar imediatamente a suspeita de doença do neurônio motor e levar a 
uma busca pelas características mistas do neurônio motor superior e inferior que caracterizam esse 
distúrbio. 
A fraqueza proeminente é geralmente uma característica das polineuropatias desmielinizantes inflamatórias 
agudas e crônicas, e também caracteriza a neuropatia porfírica aguda, intoxicação por chumbo e as várias 
formas de doença de Charcot-Marie-Tooth. Todos estes normalmente apresentam sinais sensoriais ao 
exame, embora sejam consideravelmente menos evidentes do que as características motoras. 
Se as características autonômicas são proeminentes, na situação crônica deve-se pensar em diabetes ou 
amiloidose, e na situação aguda polineuropatia desmielinizante inflamatória aguda (PDIA). 
 
➔ Qual é a distribuição da fraqueza? 
A fraqueza simétrica distal é observada na neuropatia axonal dependente do comprimento (o termo usado 
para a neuropatia distal comum ‘morrendo’ que afeta os pés, e por vezes, as mãos mais anos), e neuropatias 
desmielinizantes genéticos. É geralmente um sinal de que a neuropatia não é passível de tratamento. Há, no 
entanto, exceções a esta regra: fraqueza simétrica distal também pode ocorrer em distais adquiridos 
Rhyan Coelho 
desmielinizante simétricos (DADS) Neuropatia-um subtipo de infl crónica inflamatória desmielinizante 
polineuropatia (PDIC)-e neuropatias raramente vasculite. A coexistência de ataxia sensorial em DADS, ea 
apresentação subaguda com dor na neuropatia vasculítica, ajudar a distinguir estas duas entidades. Proximal 
e distal fraqueza é a marca de PDIA e PDIC, ambos os quais são geralmente acompanhadas por areflexia. 
Embora neuropatias desmielinizantes pode ser assimétrico, fraqueza assimétrica geralmente sugere 
radiculopatia (raiz), plexopatia (plexo) ou mononeuropatia múltipla. fraqueza focal que afeta os músculos 
do pescoço ou da faringe é característica da doença dos neurónios motores e desordens neuromusculares 
junção miopáticos/ embora possa ser uma característica de síndromes dismielinizantes. 
 
➔ Qual é a natureza do envolvimento sensorial? 
As características-chave para procurar aqui estão ataxia e dor. A dor é o resultado de nervo pequeno 
envolvimento das fibras. Seletiva pequena neuropatia das fibras é mais comumente idiopática, mas pode 
ser causado por intolerância à glucose e diabetes, amilóide (familiar e primário), doenças hereditárias e 
síndromas de Fabry (neuropatias sensoriais e autonômicas hereditários). Dor é uma característica 
proeminente da neuropatia vasculítica (normalmente no contexto de mononeuropatia múltipla), PDIA (no 
contexto de fraqueza aguda), neuropatias tóxicas (por exemplo, arsénio) e polineuropatia distal relacionada 
com o HIV. 
 
 Perda proprioceptiva grave (especialmente se assimétrico) é a característica clínica de neuropatia sensoria l, 
a causa mais reconhecido de que é uma síndrome paraneoplásica associada com anticorpos anti -Hu, muitas 
vezes devido a cancro de pulmão de células pequenas. Síndrome de Sjögren, cisplatina tóxico neuropatiae 
toxicidade piridoxina pode produzir um quadro clínico semelhante, embora muitos casos permanecem 
'idiopática' apesar de extensa propedêutica e um acompanhamento cuidadoso. Geralmente, estes pacientes 
são muito deficiente, e se a causa é paraneoplásica geralmente permanecem assim. PDIA e IgM neuropatias 
desmielinizantes paraproteinaemic (especificamente os que estão associados com anticorpos anti -GD1b) 
pode produzir o quadro clínico de ataxia sensorial secundária a das fibras neuropatia sensorial. Hereditária 
(por exemplo, ataxia de Friedreich) e síndromes mitocondriais (por exemplo, mutações que causam POLG 
neuropatia atáxica sensorial, disartria e oftalmoparesia) pode conduzir a ataxia sensorial, como resultado de 
ganglionopathy da raiz dorsal ou neuropatia sensorial. 
 
➔ Existe alguma evidência de envolvimento do neurônio motor superior? 
Em um distúrbio motor puro isso seria favorável à doença do neurônio motor, mas no contexto de sinais ou 
sintomas que sugeririam deficiência de vitamina B12, ou o muito mais rara eficiência myeloneuropathy cobre 
deficit sensoriais simétricas. A vitamina E deficiência, o HIV, e ataxia de Friedreich adrenomieloneuropatia 
pode também produzir esta degeneração do sistema 'combinado'. A causa mais comum na prática clínica 
geral é a coexistência de uma neuropatia e um problema neurónio motor superior não relacionada, tal como 
acidente vascular cerebral anterior ou mielopatia cervical compressiva. 
 
➔ Qual é a evolução temporal? 
Talvez a observação mais importante e mais simples. AIDP, vasculite, neuropatia sensorial paraneoplásico e 
lombossacral diabético neuropatia radiculoplexus (que costumava ser conhecido como amiotrof ia diabética) 
são doenças agudas ou subagudas. B12 deficiência myeloneuropathy pode apresentar subagudamente. PDIC 
(às vezes), porfíria e vasculite (às vezes) são reincidentes distúrbios. Tudo o resto é crônica. 
 
➔ Existe alguma evidência de uma neuropatia hereditária? 
Uma história familiar, fraqueza distal muito lentamente progressiva crônica ao longo de muitos anos 
associados com o desperdício de destaque, muito pouco em termos de sintomas sensitivos, mas sinais 
sensoriais no exame e deformidades esqueléticas ou pé deve tudo alertar o clínico para essa possibi lidade. 
Além disso, mononeuropatias compressivas recorrentes deve leva. 
 
 
Rhyan Coelho 
O papel fundamental da neurologista avaliar um paciente com neuropatia periférica é a identificar (usando 
as respostas a seis perguntas acima) aqueles pacientes com características cl ínicas que são alheios aqueles 
do comprimento do motor comum sensorial ou mista dependente e neuropatias axonais sensoriais. 
As investigações fundamentais são contagem sanguínea total, renal, hepática e da função da tireóide, 
vitamina B12 (com metabolitos), glicose (e, se for negativo, a um teste de tolerância à glucose) e 
eletroforese de proteínas de soro. Pode-se argumentar sobre a conveniência de uma radiografia de tórax. 
E uma taxa de sedimentação de eritrócitos, como parte de uma tela padrão, mas o teste de rotina de auto-
anticorpos normalmente só leva a resultados 'falsos' positivos. 
 
• Testes B12 – Deficiência de B12 é uma causa muito bem reconhecido de neuropatia, mas algumas 
características clínicas específicas (ou seja, início súbito, o envolvimento concomitante dos membros 
superiores e inferiores ou início nos membros superiores e sintomas dominantes sensoriais indolor) 
sugerem neuropatia B12 deficiência, e estes são, pelo menos parcialmente explicado pelo fato de 
que B12 deficiência faz com que tanto a mielopatia e neuropatia. 
A maioria dos médicos de clínica geral e todos os neurologistas, solicitam os níveis de B12 em todos 
os pacientes com neuropatia periférica, tratá-la (normalmente parentérica) se é 'baixo' (como 
definida por seu laboratório local) e de outro modo sentir ed justificável em tomar qualquer parte da 
avaliação. No entanto, consensos internacionais recomendam agora testar a vitamina B12 e os seus 
metabolitos (ácido metilmalónico com ou sem homocisteína) em pacientes com neuropatia simétrica 
distal. 
 
• Glicose – A literatura sugere que a tolerância à glicose diminuída está associada com neuropatia 
dependente do comprimento axonal, e é susceptível de ser encontrada em cerca de 25% dos 
pacientes com neuropatia idiopática (diabetes franca explicar mais 25%). 8/6 (diabetes franca 
explicar mais 25%). A dor é uma característica muito comum de ambos neuropatia pré diabética e 
diabéticos. 
Embora a prova de que a intervenção dietética (para melhorar a tolerância à glicose) afeta a história 
natural da neuropatia está provando lenta a emergir, há boas evidências de que modificar o estilo de 
vida em pacientes com intolerância à glicose pode prevenir a progressão para diabetes. 
 
• Eletroforese de proteínas de soro – Gamopatias monoclonais são mais comuns em pacientes com 
neuropatia periférica do que na população em geral. Paraproteínas IgM são mais fortemente 
associada com neuropatia periférica de IgG ou IgA com neuropatia periférica de IgG ou IgA 
paraproteínas. Paraproteínas IgG estão associados com mieloma, síndrome de POEMS 
(polineuropatia alterações, organomegalia, endocrinopatia, proteína monoclonal e da pele) e com 
amiloidose. Se uma paraproteina é identificada, avaliação para desordens associadas (doenças 
malignas hematológicas, linfoma e amiloidose) é geralmente melhor realizado em conjugação com 
um hematologista 
 
Anormalidades no exame físico são similares dependendo do tipo de polineuropatia (axonal versus 
desmielinizante). Pacientes com polineuropatia axonal, o exame motor pode revelar desgaste dos músculos 
intrínsecos dos pés ou canela; achados semelhantes são evidentes nas mãos nos casos mais severos. Perda 
sensorial distal a alfinetes, toque leve, vibração, frio e propriocepção pode ocorrer. Reflexos tornam-se 
hipoativos ou ausentes distalmente, usualmente começam no tornozelo. 
Em contraste, fraqueza generalizada é mais comum em pacientes com sintomas de uma polineuropatia 
fulminante secundária a desmielinização. Os músculos distais são os mais afetados, apesar de que fraqueza 
pode correr músculos proximais. Sensações também estão reduzidas. Fibras largas são as mais atingidas, 
resultando em anormalidade vibratórios e na propriocepção, os reflexos também estão reduzidos 
difusamente e muitas vezes abolidos. 
 
 
Rhyan Coelho 
OBJETIVO 04 
 
A polineuropatia desmielinizante inflamatória crônica (PDIC/₢DIP), conhecida também como 
polirradiculoneuropatia desmielinizante inflamatória crônica é uma neuropatia adquirida, imunomediada, 
que afeta nervos periféricos e raízes nervosas, caracterizada por um curso recorrente-remitente ou 
progressivo, responsividade a glicocorticóides e características eletrodiagnósticas ou patológicas de 
desmielinização 
 
Em sua forma clássica, a PDIC se manifesta como uma neuropatia simétrica, predominantemente motora, 
que resulta em fraqueza muscular proximal e distal. As variantes reconhecidas incluem formas assimétricas 
e/ou sensoriais predominantes. Todos compartilham a fisiopatologia comum da desmielinização 
inflamatória. 
Há predominância do sexo masculino, com razão de taxa de sexo variando de 1,5 a 4. A PDIC afeta 
principalmente adultos e a incidência aumenta com o avançar da idade. A idade média de início não está 
bem estabelecida. Nenhum fator de risco predisponente específico para PDIC foi claramente identificado 
 
 Embora a causa da PDIC e suas variantes seja desconhecida, há evidências para apoiar a hipótese de que 
o(s) distúrbio(s) seja(m) imunologicamente mediado(s) e possa(m) ter múltiplos gatilhos. Ambos os 
componentes celulares e humorais do sistema imune adaptativo parecem estar envolvidos na patogênese 
da PDIC e suas variantes: 
 
●O envolvimento da imunidade celular é apoiado por evidências de ativação de células T, 
cruzamento da barreira hemato-nervosa por células T ativadas e expressão de citocinas, fator denecrose tumoral, interferons e interleucinas. 
●A imunidade humoral é implicada pela demonstração de imunoglobulina (Ig) e deposição de 
complemento em fibras nervosas mielinizadas, e por experimentos de transferência passiva que 
induzem bloqueio de condução e desmielinização por injeção de soro ou IgG purificada de pacientes 
com CIDP em ratos. 
 
As características patológicas características da 
PDIC incluem desmielinização segmentar e 
remielinização dos nervos periféricos, resultando na 
formação do bulbo da cebola. O termo "formação 
de bulbo de cebola" refere-se à aparência dos 
axônios afetados quando vistos ao microscópio em 
corte transversal. Como resultado de episódios 
repetidos de desmielinização e remielinização, as 
fibras nervosas afetadas são aumentadas devido a 
espirais de processos de células de Schwann 
sobrepostas e proliferantes circundando axônios 
nus. 
 
Embora a PDIC seja um distúrbio primariamente 
desmielinizante, algum grau de degeneração axonal 
geralmente também está presente. O mecanismo 
de degeneração axonal na PDIC não é conhecido, 
mas tem sido considerado um produto secundário 
do processo inflamatório desmielinizante. 
 
 
 
Rhyan Coelho 
Em aproximadamente 10 por cento dos pacientes com diagnóstico clínico de PDIC, autoanticorpos contra 
proteínas nodais e paranodais foram identificados e são considerados patogênicos. A maioria são anticorpos 
da subclasse IgG4 direcionados a proteínas no ou próximo ao nó de Ranvier, incluindo isoformas de 
neurofascina e contactina 1 (CNTN1). A patogênese da neuropatia nesses pacientes parece ser distinta da 
PDIC clássica, e a classificação está evoluindo. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
➔ Características clínicas 
CIDP típico (sensório-motor simétrico) – O CIDP típico é o subtipo mais comum e representa pelo menos 50 
a 60 por cento de todos os casos. A PDIC típica é uma polineuropatia sensório-motora bastante simétrica 
com envolvimento motor proximal e distal que excede o envolvimento sensorial. A apresentação geralmente 
é de sintomas gradualmente progressivos ao longo de vários meses ou mais. Alguns pacientes apresentam 
sintomas mais rapidamente progressivos, assemelhando-se à polineuropatia desmielinizante inflamatória 
aguda (AIDP) e que foram denominados "PDIC de início agudo". No entanto, por definição, o diagnóstico de 
PDIC depende da progressão ou recidiva da doença por mais de oito semanas. 
 
A fraqueza está presente em um padrão não dependente do comprimento, afetando os músculos proximais 
e distais em graus semelhantes. Esse padrão é uma característica de uma polineuropatia desmielinizante 
adquirida e está relacionado ao envolvimento da raiz nervosa. A fraqueza muscular proximal pode causar 
dificuldade em subir ou descer escadas, levantar da posição sentada e levantar objetos acima da cabeça. Os 
pacientes podem ter dificuldade para caminhar e relatam quedas frequentes. Sinais e sintomas de fraqueza 
muscular distal podem incluir arranhões ou tropeços nos pés devido ao "pé caído", dificuldade com tarefas 
motoras finas como abotoar e dificuldade em abrir portas ou potes. 
Embora menos proeminentes que os sintomas motores, a maioria dos pacientes com PDIC típica também 
apresenta envolvimento sensorial e reflexos globalmente diminuídos ou ausentes. O comprometimento 
sensorial na PDIC é geralmente maior para sensação de vibração e posição do que para sensação de dor e 
temperatura, refletindo o envolvimento de fibras mielinizadas maiores. Isso geralmente resulta em ataxia 
da marcha devido ao comprometimento da propriocepção (ataxia sensorial) e pode ser confundido com o 
Rhyan Coelho 
envolvimento da medula espinhal posterior. Ao contrário do envolvimento motor, o envolvimento sensorial 
tende a ser pior distalmente, com o envolvimento dos dedos frequentemente visto tão cedo quanto o 
envolvimento dos dedos dos pés e dos pés. Podem ocorrer disestesias dolorosas 
 
O envolvimento autonômico na PDIC típica é geralmente leve e de distribuição limitada. Constipação e 
retenção urinária geralmente não são sintomas iniciais, mas podem ocorrer em casos mais graves. 
 
Variantes atípicas de CIDP — Várias variantes atípicas de CIDP são distinguidas por sua apresentação clínica 
e/ou mecanismo patogênico. Os limites dessas variantes nem sempre são claramente definidos e podem 
continuar a evoluir. Em particular, a classificação das neuropatias causadas por autoanticorpos contra 
proteínas nodais e paranodais (neurofascina, contactina) permanece incerta, pois não são claramente 
desmielinizantes e as respostas ao tratamento são diferentes daquelas para PDIC típica e atípica. 
• Sensorimotor assimétrico (multifocal) - A síndrome de Lewis-Sumner, também conhecida como 
neuropatia sensorial e motora desmielinizante adquirida multifocal (MADSAM), é uma variante atípica bem 
descrita da PDIC que representa 5 a 10 por cento dos casos de PDIC. Os pacientes apresentam um quadro 
multifocal surpreendentemente assimétrico, indistinguível de outras formas de mononeuropatia múltipla, 
resultando em sinais e sintomas sensoriais e/ou motores em distribuições nervosas individuais. Os sintomas 
podem começar em qualquer distribuição nervosa. Alguns pacientes podem apresentar sintomas 
autonômicos, dor neuropática e envolvimento de nervos cranianos. Alguns pacientes apresentam PDIC focal 
com sintomas restritos a um único membro ou nervo 
• Predominante sensorial – A forma predominantemente sensorial da PDIC é caracterizada 
clinicamente por sintomas e sinais consistentes com disfunção sensorial de fibras grandes, incluindo 
problemas de equilíbrio, dor, parestesias e disestesias. Os sintomas podem começar em qualquer parte do 
corpo, exceto de forma dependente do comprimento (o que seria mais consistente com a variante distal). 
• Distal e predominante sensorial – A neuropatia simétrica desmielinizante adquirida distal (DADS) 
refere-se a uma variante distal e sensorial predominante da PDIC, que geralmente é mais lentamente 
progressiva do que a PDIC típica. Os pacientes geralmente apresentam disfunção sensitiva ou sensório-
motora simétrica, dependente do comprimento, nas extremidades inferiores, com preservação dos 
membros proximais, tronco e face. O envolvimento dos membros superiores pode ocorrer mais tarde (por 
exemplo, mais de um ano após o início da doença). Características adicionais em alguns pacientes incluem 
ataxia, dor neuropática, cãibras, fadiga, sintomas autonômicos e tremor. Como em outras variantes da CIDP, 
os reflexos geralmente estão ausentes. 
Pacientes com um fenótipo clínico de DADS são mais propensos a ter uma gamopatia monoclonal do que 
pacientes com outras variantes de CIDP, e aproximadamente 50 por cento daqueles com IgM monoclonal 
também têm anticorpos anti-glicoproteína associada à mielina (anti-MAG). Com uma avaliação 
hematológica adicional, esses pacientes são tipicamente classificados como tendo gamopatia monoclonal 
de significância clínica (MGCS) ou macroglobulinemia de Waldenström, sinalizando um mecanismo de 
doença que difere da PDIC. Portanto, DADS com IgM monoclonal, particularmente quando associado ao 
anti-MAG, geralmente é considerado distinto da PDIC e tende a ser resistente às terapias imunomoduladoras 
padrão para PDIC. 
• Proximal (polirradiculopatia) – Uma variante proximal da PDIC é reconhecida, na qual a 
desmielinização inflamatória está confinada às raízes nervosas dorsais (sensor iais). Esta variante, referida 
como "polirradiculopatia sensorial imune crônica" (CISP), apresenta-se clinicamente com uma ataxia 
sensorial simétrica com vibração acentuada e déficits proprioceptivos, indicativos de disfunção sensorial de 
fibras grandes. 
Como o processo da doença poupa a mielina do nervo periférico distal às raízes nervosas (em contraste com 
CIDP e DADS com predominância sensorial), os estudos de condução nervosa sensorial e motora são 
normais, e estudos adicionais são cruciais para fazer o diagnóstico. Aevidência de envolvimento da raiz 
nervosa dorsal é demonstrada por raízes nervosas aumentadas e realçadas na ressonância magnética (RM), 
potenciais evocados somatossensoriais anormais (SSEPs) e proteína elevada do líquido cefalorraquidiano 
Rhyan Coelho 
(LCR). Outras causas de polirradiculopatia também devem ser excluídas (por exemplo, infecciosa, 
granulomatosa, neoplásica). 
 
• Motor puro — Uma variante motora pura de CIDP foi relatada em um pequeno número de casos. O 
envolvimento dos nervos motores e a preservação das fibras sensoriais estão presentes nas avaliações 
clínicas e eletrodiagnósticas. A fraqueza tende a ser relativamente simétrica e pode envolver qualquer parte 
do corpo, incluindo nervos cranianos motores . Esta é uma variante muito rara e deve ser distinguida da 
esclerose lateral amiotrófica predominante do neurônio motor inferior e da neuropatia motora multifocal 
(na qual o envolvimento do nervo motor tende a ser mais focal). 
 
➔ Diagnóstico 
Embora a suspeita inicial de PDIC seja clínica, o diagnóstico é confirmado pela evidência de desmielinização 
do nervo periférico, que deve ser demonstrada por achados eletrodiagnósticos ou raramente por biópsia de 
nervo, e exclusão de outras doenças que possam causar ou mimetizar a PDIC. 
O diagnóstico de PDIC deve ser considerado em pacientes que apresentam uma polineuropatia progressiva 
ou remitente-recorrente envolvendo axônios motores e sensoriais juntamente com arreflexia, 
particularmente quando a fraqueza predomina e afeta os músculos proximais e distais simultaneamente e 
simetricamente. 
As características clínicas que distinguem a PDIC das neuropatias periféricas crônicas dependentes do 
comprimento (ou seja, axonal) são a proeminência da fraqueza muscular e o envolvimento precoce dos 
músculos da extremidade superior e proximais, bem como dos músculos distais. Em contraste, as 
polineuropatias axonais são caracterizadas por fraqueza predominantemente distal. Além disso, os reflexos 
tendinosos profundos estão globalmente reduzidos ou ausentes na PDIC, enquanto apenas os reflexos do 
tornozelo estão diminuídos nas polineuropatias axonais típicas. 
 
Elementos da história e do exame que devem levantar a suspeita para um diagnóstico alternativo incluem a 
presença de fraqueza nos músculos respiratórios; claro padrão assimétrico de fraqueza; tremor grave, ataxia 
ou fraqueza muscular no início da doença; disfunção autonômica proeminente; dor proeminente; e 
nenhuma melhora após uma ou mais terapias eficazes (por exemplo, 
glicocorticóides, imunoglobulina intravenosa [IVIG]) 
 
O teste eletrodiagnóstico (estudos de condução nervosa de nervos sensoriais e motores, eletromiografia 
[EMG]) deve ser realizado em todos os pacientes com suspeita de PDIC e é um componente crítico da 
avaliação. 
As características eletrofisiológicas da PDIC são as da desmielinização do nervo periféri co, que incluem: 
●Bloqueio de condução parcial 
●Diminuição da velocidade de condução: 
•Latências motoras distais prolongadas 
•Atraso ou desaparecimento das ondas F 
●Dispersão temporal e redução dependente da distância da amplitude do potencial de ação motor 
composto (CMAP) 
 
A esmagadora maioria dos pacientes com PDIC terá evidência eletrodiagnóstica de desmielinização 
primária. No entanto, outras doenças nervosas focais ou generalizadas (por exemplo, neuropatia diabética) 
também podem resultar em velocidades de condução lentas ou bloqueio aparente na condução neural. Por 
exemplo, devido à sobreposição clínica e eletrodiagnóstica significativa, é necessária uma avaliação 
cuidadosa e adesão aos critérios para discriminar entre pacientes com neuropatia diabética e a variante da 
neuropatia simétrica desmielinizante adquirida distal (DADS) da CIDP. 
 
 
 
https://www.uptodate.com/contents/chronic-inflammatory-demyelinating-polyneuropathy-etiology-clinical-features-and-diagnosis/abstract/24
https://www.uptodate.com/contents/immune-globulin-intravenous-subcutaneous-and-intramuscular-drug-information?search=polineuropatia+desmielinizante+inflamat%C3%B3ria+cr%C3%B4nica&topicRef=5264&source=see_link
Rhyan Coelho 
Na maioria dos casos, a avaliação laboratorial em pacientes com suspeita de PDIC deve incluir o seguinte: 
●Glicemia de jejum e/ou teste oral de tolerância à glicose 
●Hemoglobina glicada (HbA1c) 
●Cálcio sérico e creatinina 
●Hemograma completo 
●Testes de função hepática 
●Estudos de função da tireoide 
●Eletroforese de proteínas séricas (SPEP) e imunofixação 
●Ensaio de cadeia leve livre de soro (FLC) ou eletroforese de proteína de urina de 24 horas (UPEP) e 
imunofixação 
 
A dissociação albuminocitológica é uma marca registrada da PDIC e representa evidência de suporte nos 
critérios diagnósticos EFNS/PNS. 
A proteína do LCR está elevada (>45 mg/dL) e a contagem de leucócitos no LCR é normal (ou seja, a 
dissociação albuminocitológica clássica) em mais de 80 por cento dos pacientes com PDIC . Um nível elevado 
de proteína no LCR em pacientes com diabetes mellitus deve ser atribuído à PDIC se for maior que 100 
mg/dL. Além disso, o uso de um limiar mais alto para elevação da proteína do LCR (> 60 mg/dL) em pacientes 
com mais de 50 anos pode melhorar a especificidade da análise do LCR na PDIC . Na maioria dos casos, o 
nível de proteína no LCR é >100 mg/dL, e elevações de até 10 vezes os limites superiores do normal são 
ocasionalmente observados em pacientes com PDIC. 
 
A ressonância magnética (RM) com gadolínio da coluna (incluindo raízes espinhais, cauda equina), plexo 
braquial, plexo lombossacral e outras regiões nervosas pode ser usada para procurar nervos aumentados ou 
realçados. Anormalidades de RM são úteis como critérios de suporte para PDIC na diretriz EFNS/PNS. Os 
resultados da ressonância magnética também podem orientar a seleção de nervos anormais para biópsia. 
A RM é geralmente reservada para casos atípicos, muitas vezes quando os achados clínicos e 
eletrofisiológicos são focais (como PDIC multifocal) e para descartar outras causas de neuropatia e patologia 
infiltrativa. 
 A utilidade diagnóstica da biópsia de nervo (tipicamente do nervo sural) para suspeita de PDIC é controversa, 
e a biópsia de nervo é desnecessária para a maioria dos pacientes com suspeita de PDIC, especialmente 
aqueles com achados eletroclínicos típicos. A biópsia de nervo é usada principalmente quando outros 
estudos não estabelecem claramente o diagnóstico de PDIC, particularmente quando os critérios 
eletrofisiológicos para desmielinização não são atendidos ou há alta suspeita de processo infiltrativo ou 
vasculítico. A PDIC é um distúrbio multifocal e as fibras nervosas motoras tendem a ser mais afetadas do que 
os nervos sensoriais (os nervos usuais usados para biópsia). Como resultado, a amostra de biópsia pode não 
demonstrar a desmielinização. Além disso, o componente inflamatório da PDIC pode não ser proeminente 
e, portanto, pode não ser aparente na biópsia. 
 
Existe um consenso geral de que os seguintes critérios suportam o diagnóstico da forma clássica de PDIC: 
●Progressão em pelo menos dois meses 
●Fraqueza mais do que sintomas sensoriais 
●Envolvimento simétrico de braços e pernas 
●Músculos proximais envolvidos junto com os músculos distais 
●Redução generalizada ou perda de reflexos tendinosos profundos 
●Aumento da proteína do líquido cefalorraquidiano (LCR) sem pleocitose 
●Evidência de condução nervosa de uma neuropatia desmielinizante 
●Evidência de biópsia de nervo de desmielinização segmentar com ou sem inflamação 
●Ataxia da marcha secundária à perda sensorial de fibras grandes 
 
 
 
Rhyan Coelho 
Embora a classificação de Koski seja uma abordagem interessante e valiosa, acreditamos que a diretriz 
EFNS/PNS CIDP, publicada em 2006 e atualizada em 2010, é o mais útil para a prática clínica e assistência ao 
paciente 
 
A diretriz EFNS/PNS define a CIDP como típica (ou seja, clássica) ou atípica. O diagnóstico de PDIC é baseado 
em critérios clínicos, eletrodiagnósticos (obrigatórios)e de suporte: 
●Os critérios de inclusão clínica para CIDP típico requerem ambos os seguintes: 
1. Fraqueza proximal e distal simétrica cronicamente progressiva, escalonada ou recorrente 
e disfunção sensorial de todas as extremidades, desenvolvendo-se em pelo menos dois 
meses; nervos cranianos podem ser afetados 
2. Reflexos tendinosos ausentes ou reduzidos em todas as extremidades 
●Os critérios de inclusão clínica para PDIC atípica requerem um dos seguintes, mas de outra forma como 
na PDIC típica. No entanto, os reflexos tendinosos podem ser normais em membros não afetados: 
1. Predominantemente distal (neuropatia simétrica desmielinizante adquirida distal 
[DADS]); ou 
2. Assimétrica (neuropatia sensorial e motora desmielinizante adquirida multifocal 
[MADSAM], síndrome de Lewis-Sumner); ou 
3. Focal (por exemplo, envolvimento do plexo braquial ou lombossacral ou de um ou mais 
nervos periféricos em um membro superior ou inferior); ou 
4. Motor puro; ou 
5. Sensorial puro (incluindo polirradiculopatia sensorial imune crônica [CISP] afetando o 
processo central do neurônio sensorial primário) 
●Critérios de exclusão clínica: 
1. Neuropatia provavelmente causada por infecção por B. burgdorferi (doença de Lyme), 
difteria, exposição a drogas ou toxinas 
2. Neuropatia desmielinizante hereditária 
3. Distúrbio proeminente do esfíncter 
4. Diagnóstico de neuropatia motora multifocal (MMN) 
5. Gamopatia monoclonal IgM com anticorpos de alto título para glicoproteína associada à 
mielina (MAG) 
6. Outras causas para uma neuropatia desmielinizante incluindo síndrome POEMS, mieloma 
osteoesclerótico e neuropatia diabética e não diabética do radiculoplexo 
lombossacral; linfoma do sistema nervoso periférico e amiloidose podem ocasionalmente 
ter características desmielinizantes 
●Critérios de apoio: 
a. Proteína LCR elevada com contagem de leucócitos <10/mm 3 
b. Ressonância magnética (RM) mostrando realce por gadolínio e/ou hipertrofia da cauda 
equina, raízes nervosas lombossacrais ou cervicais ou dos plexos braquial ou lombossacral 
c. Eletrofisiologia sensorial anormal em pelo menos um nervo: 
i. -Sural normal com amplitudes anormais da mediana (excluindo neuropatia mediana 
no punho da síndrome do túnel do carpo) ou do potencial de ação do nervo sensorial 
radial (SNAP); ou 
ii. -Velocidade de condução <80 por cento do limite inferior do normal (<70 por cento se 
amplitude do SNAP <80 por cento do limite inferior do normal); ou 
iii. -Potenciais evocados somatossensoriais tardios (SSEPs) sem doença do sistema 
nervoso central (SNC) 
d. Melhora clínica objetiva após tratamento imunomodulador 
e. Biópsia de nervo mostrando evidência inequívoca de desmielinização e/ou remielinização por 
microscopia eletrônica ou análise de fibra provocada 
 
 
Rhyan Coelho 
➔ Tratamento 
A administração precoce de tratamento eficaz é importante na PDIC. O objetivo é interromper o ataque 
imunológico contra a bainha de mielina dos nervos periféricos para que a degeneração axonal secundária 
seja minimizada. Isso pode melhorar os sintomas e a função e pode prevenir ou minimizar a incapacidade a 
longo prazo. 
 
Para a maioria dos pacientes virgens de tratamento com PDIC que são mais do que levemente afetados ou 
para pacientes levemente afetados que estão piorando rapidamente, recomendamos o tratamento 
imunomodulador inicial usando imunoglobulina intravenosa (IVIG), plasmaférese ou glicocorticóides. 
 
Imunoglobulina intravenosa - IVIG é uma terapia eficaz para CIDP. Iniciamos o tratamento com IVIG quando 
uma resposta rápida é uma prioridade. A IGIV é geralmente mais fácil de administrar do que a troca de 
plasma e pode ter uma resposta mais rápida para melhora da incapacidade do que com glicocorticóides. 
●Regimes de dosagem – A dose inicial de IVIG é de 2 g/kg infundida durante dois a cinco dias (por 
exemplo, 0,4 g/kg por dia durante cinco dias). Muitos pacientes com CIDP requerem um teste de 
tratamento com doses repetidas de IVIG a cada duas a seis semanas, dependendo do curso clínico. 
Para a maioria dos pacientes, repetimos a infusão de IVIG (1 g/kg) a cada três semanas por dois a três 
meses após o tratamento inicial antes de determinar a eficácia. A observação com medidas objetivas 
deve determinar se o tratamento é eficaz. 
 
Os efeitos adversos da IGIV incluem dor de cabeça, náusea, febre, meningite asséptica, erupção cutânea, 
insuficiência renal aguda (principalmente relacionada a produtos contendo sacarose) e raramente 
hiperviscosidade e trombose. 
 
Troca de plasma — A troca de plasma é uma alternativa eficaz ao IVIG; no entanto, pode ser menos 
conveniente de administrar. A troca de plasma está disponível apenas em centros especializados e tem as 
preocupações adicionais de um procedimento invasivo que requer acesso venoso repetido e (muitas vezes) 
cateteres de demora. 
 
Glicocorticóides — Para pacientes com PDIC mais insidiosa, uma resposta rápida ao tratamento pode ser 
menos crítica do que para pacientes mais gravemente afetados. Para esses pacientes, sugerimos o 
tratamento inicial com glicocorticóides, pois parece mais eficaz na obtenção de remissão a longo prazo. 
Em um pequeno estudo, 28 pacientes completaram um regime de três meses de prednisona oral, 
começando com uma dose de 120 mg em dias alternados durante a primeira semana, seguido por uma 
redução gradual da prednisona ao final de 12 semanas. Os pacientes que receberam prednisona 
demonstraram melhora clinicamente significativa na incapacidade e medidas eletrodiagnósticas em 
comparação com os pacientes atribuídos ao placebo. 
O uso de glicocorticóides orais ou intravenosos é baseado na preferência do paciente e do médico. Os 
esteróides orais podem ser mais convenientes, uma vez que o acesso intravenoso e o suporte de 
enfermagem não são necessários. Muitos pacientes preferem a conveniência da terapia oral. 
 
 
Se os sintomas não melhorarem ou continuarem a progredir após uma tentativa inicial de tratamento de 
dois a três meses, o paciente deve ser reavaliado para verificar o diagnóstico de PDIC. Para pacientes com 
PDIC que não respondem, uma terapia diferente deve ser substituída. Para aqueles que respondem de forma 
inadequada à terapia inicial, uma dose escalonada ou terapia diferente deve ser substituída. Como exemplo, 
a falha em responder à imunoglobulina intravenosa (IVIG) pode desencadear intervenção com troca de 
plasma e/ou imunossupressão com glicocorticóides. 
 
 
 
https://www.uptodate.com/contents/immune-globulin-intravenous-subcutaneous-and-intramuscular-drug-information?search=polineuropatia+desmielinizante+inflamat%C3%B3ria+cr%C3%B4nica&topicRef=5265&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/prednisone-drug-information?search=polineuropatia+desmielinizante+inflamat%C3%B3ria+cr%C3%B4nica&topicRef=5265&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/immune-globulin-intravenous-subcutaneous-and-intramuscular-drug-information?search=polineuropatia+desmielinizante+inflamat%C3%B3ria+cr%C3%B4nica&topicRef=5265&source=see_link
Rhyan Coelho