Casos Clínicos - Doenças Fúngicas

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Casos Clínicos - Doenças Fúngicas
Caso clínico 1:
Paciente Masculino, 50 anos iniciou com prurido (coceira) em virilha (bilateral) com
surgimento de “vermelhidão” no local. A lesão começou pequena há algumas semanas e vem
aumentando. Usou pomada para alergia e não melhorou. Notou que nas bordas da lesão a
pele descasca.
Caso clínico 2:
Masculino, 33 anos, veterinário. Há 2 meses iniciou com manchas no corpo que estão se
espalhando. Leve prurido local. As manchas vão aumentando de tamanho, deixando o centro
mais claro. Nega uso de medicamentos.
Para ambos os casos responda:
1. Suspeita diagnóstica:
Resposta: A principal suspeita diagnóstica é de que os pacientes de ambos os casos clínicos
apresentam dermatofitoses (também chamadas de tineas), ou seja, doenças causadas por
fungos dermatófitos, os quais se alimentam de porções queratinizadas do corpo. Analisando o
local de formação das lesões, é possível afirmar que o paciente do caso clínico 1 apresenta
Tinea cruris (lesões na região das pregas inguinais) e o paciente do caso clínico 2
apresenta Tinea corporis (lesões no corpo).
2. Provável modo de transmissão:
Resposta: O fungo dermatófito que acomete o paciente do caso clínico 1 provavelmente foi
transmitido por contato direto com a pele de outros seres humanos infectados (os
dermatófitos são contagiosos e frequentemente transmitidos pela exposição à pele
descamada, unhas e cabelos contaminados por hifas ou conídios) ou fômites contendo os
fungos (toalhas, roupas e chuveiros contaminados, bem como outros objetos semelhantes). Já
o paciente do caso clínico 2, por ser um veterinário, provavelmente contraiu a infecção
fúngica a partir do contato direto com cães ou gatos infectados por um fungo dermatófito
(provavelmente o Microsporum canis).
3. Microrganismo(s) causador (es):
Resposta: Os microrganismos causadores das citadas dermatofitoses são os chamados
fungos dermatófitos, os quais podem ser dos gêneros Trichophyton (Ex: T. rubrum),
Microsporum (Ex: M. canis) ou Epidermophyton (Ex: E. floccosum).
4. Exames complementares:
Resposta: O diagnóstico laboratorial das dermatofitoses nos pacientes dos casos clínicos
pode ser feito a partir da coleta e exame direto de escamas de pele ou pêlos presentes no
local da lesão. O material coletado deve ser colocado em uma lâmina com hidróxido de
potássio e em seguida analisado ao microscópio, devendo serem procuradas alterações e
estruturas fúngicas como hifas e artroconídeos. Também pode ser feita a cultura da amostra
semeando o material coletado em meio ágar Sabouraud (pode ser acrescido de cloranfenicol
ou cicloeximida) e em seguida analisando a macromorfologia e a micromorfologia da colônia
formada, de modo a identificar o fungo causador das lesões. Também existem alguns testes
complementares como o microcultivo (utiliza meio ágar batata) e o teste da perfuração do
pêlo.
5. Medicação prescrita:
Resposta: No paciente do caso clínico 1 as lesões são localizadas, então o tratamento pode
ser tópico (utilizando pomadas ou cremes). Já no caso do paciente do caso clínico 2, se as
lesões já forem generalizadas, pode ser mais adequado o tratamento com fármacos
administrados pela via oral. Os fármacos que podem ser utilizados no tratamento das
dermatofitoses que afetam a pele (como Tinea cruris e Tinea corporis) são os derivados
azólicos (como clotrimazol, miconazol, econazol, cetoconazol, fluconazol e itraconazol),
terbinafina, amorolfina e griseofulvina.
Caso clínico 3:
Feminina, 12 meses.
Mãe conta que há 10 dias notou o surgimento de vermelhidão em área de fraldas e “pontinhos
vermelhos” nas coxas. Nega sinais sistêmicos associados. Sem uso de medicação sistêmica e
tópica.
Responda:
1. Suspeita diagnóstica:
Resposta: A principal suspeita diagnóstica é de que a paciente do caso clínico apresenta a
doença candidíase (infecção por Candida localizada) com manifestação clínica cutânea.
2. Microrganismo(s) causador (es):
Resposta: Os microrganismos causadores da candidíase são os fungos levedura do gênero
Candida. As principais espécies desse gênero são C. albicans, C. parapsilosis, C. tropicalis.
C. glabrata e C. krusei. A identificação da espécie que acomete a paciente é importante para
que o tratamento seja direcionado e se torne mais eficaz.
3. Fatores predisponentes:
Resposta: A utilização constante de fraldas (associada a uma higiene insuficiente) pela
paciente pode ter sido um fator predisponente para a candidíase cutânea na região mostrada
na imagem, pois esse hábito contribui para o aumento da temperatura e da umidade no local,
o que na paciente deve ter causado a proliferação do citado fungo, levando ao
desenvolvimento dos sinais clínicos observados. Além disso, podem contribuir para o
desenvolvimento de quadros de candidíase nos pacientes em geral fatores como imunidade
baixa (associada a doenças como Aids e diabetes, por exemplo), utilização de antibióticos,
alterações hormonais, obesidade e traumatismos (queimaduras, maceração da pele).
4. Exames complementares:
Resposta: Como a suspeita clínica é de candidíase cutânea, o diagnóstico laboratorial é
feito a partir da coleta de escamas de pele da região afetada. O material coletado é então
colocado em uma lâmina contendo hidróxido de potássio para que seja feito o exame direto
utilizando um microscópio óptico. Quando o paciente apresenta candidíase cutânea,
normalmente podem ser visualizados no exame direto blastoconídios de leveduras. Para
confirmar o diagnóstico, ainda pode ser feita a cultura do material em tubos contendo meio
de cultura ágar Sabouraud, Sabouraud com cloranfenicol e Sabouraud com cloranfenicol e
cicloeximida. Quando o resultado da cultura é positivo, serão formadas colônias glabrosas
(branco-amareladas) e os blastoconídios poderão ser observados pela coloração de Gram.
Ainda pode ser feita a identificação da espécie de Candida que está causando a candidíase
cutânea por meio do chamado microcultivo, o qual utiliza como meio de cultura o ágar fubá
ou meios cromogênicos como o Cromagar (no qual diferentes espécies apresentam
colorações específicas).
5. Medicação prescrita:
Resposta: O tratamento da candidíase cutânea deve ser feito por meio de drogas antifúngicas.
No caso da paciente do caso clínico, em que as lesões são localizadas, podem ser utilizados
antifúngicos tópicos como pomadas contendo derivados azólicos (miconazol ou
cetoconazol, por exemplo) e a nistatina. Já em casos refratários de candidíase o mais
adequado é a utilização de antifúngicos por via oral, podendo ser utilizado o derivado
azólico fluconazol. É importante salientar que além de haver a administração de
medicamento deve ser feita a remoção dos fatores predisponentes para a candidíase cutânea
na paciente, por meio de medidas como diminuir o uso de fraldas ou aumentar a frequência
da troca delas.
Caso clínico 4:
Feminina, 32 anos, negra, solteira, diarista, natural de Fortaleza, queixa-se de início abrupto
de cefaléia, náuseas e confusão mental. Refere febre de 38ºC. Paciente HIV positiva.
Contagem de linfócitos TCD4 =100 cels/mm3.
Devido suspeita clínica foi solicitada pesquisa direta (inclusive com tinta da China) e uma
cultura fúngica e bacteriana no LCR da paciente, foram observados os seguintes achados:
Exame direto do LCR (400x) Cultura fúngica
Responda:
1. Suspeita diagnóstica:
Resposta: A principal suspeita diagnóstica é de que a paciente do caso clínico apresenta uma
doença fúngica chamada criptococose.
2. Microrganismo(s) causador (es):
Resposta: Os microrganismos causadores da criptococose são os fungos do gênero
Cryptococcus. Esses fungos são leveduras capsuladas e podem ser de duas espécies: C.
neoformans (acomete principalmente pacientes imunocomprometidos) e C. gatti (afeta
pacientes em geral). Tendo em vista que a paciente do caso clínico é HIV positiva (é
imunocomprometida) pode-se afirmar que muito provavelmente o microrganismo que está
causando nela um quadro de criptococose é o C. neoformans.
3. Quais os principais grupos derisco para adquirir esta doença?
Resposta: Os principais grupos de risco para adquirir criptococose são os compostos por
pacientes imunocomprometidos. Assim, pode-se dizer que os fatores de risco para
criptococose são condições nas quais o sistema imunológico é prejudicado, como Aids
(principal), lúpus eritematoso sistêmico, neoplasias, leucemias, linfomas, sarcoidose, uso
prolongado de corticóides, transplantes de órgãos sólidos, entre outros.
4. Possíveis diagnósticos diferenciais:
Resposta: Em casos de criptococose, pode-se dizer que os possíveis diagnósticos diferenciais
são doenças que acometem pacientes imunocomprometidos e podem desenvolver sintomas
semelhantes como toxoplasmose, tuberculose, meningoencefalites, sífilis, sarcoidose,
histoplasmose, linfomas, nocardiose, leucoencefalopatia multifocal progressiva, entre
outros.
5. Exames complementares:
Resposta: O diagnóstico laboratorial da criptococose é feito a partir da coleta do líquor (em
casos de suspeita de meningite) e de outros materiais como escarro, lavado brônquico, urina,
sangue, podendo também ser realizada a biópsia de possíveis lesões. Como a meningite é a
principal causadora dos sintomas característicos da doença, o líquor é o material mais
recorrentemente coletado para fazer o diagnóstico da criptococose. O líquor coletado é
acrescido de um corante chamado de tinta da China. que permite que os fungos cryptococcus
(se presentes) sejam identificados no exame direto como áreas não coradas (coloração
negativa), assim como mostra a imagem da esquerda exposta após o texto do caso clínico.
Para confirmar o diagnóstico também deve ser realizado a cultura do material coletado em
meio de cultura ágar Sabouraud, de modo que se o resultado for positivo poderá ser
visualizado no tubo de ensaio um aspecto de “leite condensado”, como pode ser observado na
imagem da direita exposta após o texto do caso clínico. Esse aspecto se forma pois a presença
da cápsula nesses fungos faz com que eles escorram e se depositem na porção inferior do
tubo. Além do exame direto e da cultura (principais) podem ser feitos outros exames para
diagnosticar a criptococose, como o exame histopatológico do pulmão ou lesões cutâneas do
paciente; pode ainda ser feito com o líquor do paciente o teste de aglutinação em látex, o
qual é rápido e se baseia na reação antígeno-anticorpo; por fim, ainda podem ser feitos testes
de biologia molecular, como o PCR, utilizando qualquer material do paciente que possa
conter o fungo.
6. Medicação prescrita:
Resposta: No caso da paciente do caso clínico, que é imunossuprimida e já apresenta
sintomas de meningite, o mais adequado é a prescrição de anfotericina B por via endovenosa
ou até mesmo intratecal, em associação com outras drogas que penetrem melhor no sistema
nervoso central como a fluocitosina ou o fluconazol. O mais comum é que seja administrada
anfotericina B no início para que o paciente tenha uma resposta clínica imediata e em seguida
o tratamento seja continuado com fluconazol, em doses cada vez menores até que o paciente
esteja curado (devem ser realizados testes laboratoriais periodicamente para verificar a
efetividade do tratamento). Na situação da paciente do caso clínico, que apresenta HIV, talvez
seja necessário manter o tratamento por tempo indeterminado como forma de prevenir
recidivas. Em casos menos graves de criptococose, no entanto, o tratamento pode ser feito
apenas com fluconazol.
Caso clínico 5:
Homem de 19 anos, agricultor, procedente de Boa Viagem, região de clima semi-árido no
Estado do Ceará, queixando-se de dor pleurítica bilateral, acompanhada por febre (não
mensurada), adinamia intensa e tosse seca. Foi encaminhado ao Hospital São José, onde
realizou radiografia de tórax, que mostrou múltiplos nódulos pulmonares bilaterais. A
bacterioscopia, pesquisa de BAAR e culturas para BK e germes piogênicos no escarro foram
negativas. Hemoculturas não demonstraram quaisquer microrganismos. Fez uso de oxacilina
e gentamicina devido à persistência de febre. Recebeu alta com remissão do quadro clínico e
radiológico. Aproximadamente um mês após a alta evoluiu com febre, dispnéia intensa e
perda de peso não quantificada, tendo sido readmitido com quadro radiológico similar ao
anterior (Fig. 1). O paciente participava ocasionalmente de caçadas a tatus (Dasypus
novemcinctus). Relatava que um primo, também participante das caçadas, apresentara quadro
clínico semelhante ao seu, no mesmo período, mas com resolução espontânea dos sintomas.
Encontrava-se em estado geral grave, taquipnéico, febril (T = 37,8ºC). Não foram
encontradas alterações em exame físico de pele e abdome. Realizou tomografia
computadorizada de tórax, que evidenciava múltiplos nódulos com cavitações de paredes
finas bilaterais. Foi pedido exame direto do escarro e lavado broncoalveolar com KOH para
pesquisa de fungos, o que evidenciou os achados na Fig. 2.
Responda:
1. Suspeita diagnóstica:
Resposta: A suspeita diagnóstica é de que o paciente apresenta uma micose sistêmica ou
profunda denominada coccidioidomicose, doença que é causada por fungos dimórficos das
espécies Coccidioides posadasii e Coccidioides immitis. O fungo que causa a
coccidioidomicose no paciente do caso clínico muito provavelmente é o Coccidioides
posadasii, pois esta é a espécie mais frequentemente encontrada no Brasil, principalmente no
clima semi-árido do nordeste brasileiro, que é justamente onde o paciente mora.
2. Como o paciente pode ter adquirido a doença?
Resposta: O mais provável é que o paciente tenha adquirido a doença ao realizar a caçada de
tatus (mencionada no caso clínico), pois essa atividade exige grande contato com o solo do
clima semi-árido, local propício à proliferação do fungo Coccidioides posadasii, causador da
coccidioidomicose. Assim, sempre que o paciente realizava as referidas caçadas e revolvia a
terra, artroconídeos dos referidos fungos se espalhavam pelo ar, permitindo que fossem
inalados e causassem a infecção. Outra possível forma de o paciente ter adquirido a doença
seria cavando poços artesanais ou realizando qualquer outra atividade que causasse um alto
contato com o solo da região onde ele vive.
3. Exames complementares para confirmação do diagnóstico:
Resposta: A confirmação do diagnóstico de coccidioidomicose pode ser feito por meio de
exames laboratoriais, os quais podem ser feitos a partir da coleta de escarro ou lavado
brônquico. O material coletado é então colocado em uma lâmina e acrescido de hidróxido de
potássio para que seja realizado o exame direto. O exame direto terá resultado positivo para
Coccidioides posadasii quando puderem ser observados pelo microscópio as chamadas
esférulas (podem ser grandes, pequenas e podem estar rompidas, liberando endósporos), que
são a forma leveduriforme do referido fungo. Essas esférulas podem ser observadas na
imagem da direita, exposta após o texto do caso clínico, o que confirma o diagnóstico de
coccidioidomicose no paciente. Não é recomendada a confirmação do diagnóstico de
coccidioidomicose através da cultura, pois o fungo causador da infecção exige nível de
biossegurança 3, havendo alto risco de contaminar a equipe técnica do laboratório caso não
sejam tomados os devidos cuidados. Assim, a confirmação do diagnóstico dessa doença deve
ser feito a partir de outros métodos como exames histopatológicos e sorológicos (como a
imunodifusão e o ELISA).
4. Quais outros diagnósticos diferenciais?
Resposta: No caso da coccidioidomicose, deve ser feito diagnóstico diferencial com várias
outras doenças como tuberculose, meningite tuberculosa, paracoccidioidomicose,
esporotricose, histoplasmose e neoplasias. No Brasil, é importante o diagnóstico diferencial
com a leishmaniose visceral (Calazar), sobretudo em áreas onde ocorrem as duas doenças.
5. Medicação prescrita:
Resposta: Como o paciente do caso clínico já se encontra em estado geral grave, o
recomendado é que o tratamento da coccidioidomicose seja iniciado com administrações
endovenosas de anfotericina B (antifúngico sistêmico)e continuado com a administração de
derivados azólicos como o itraconazol e o fluconazol (mais utilizado por apresentar maior
penetração nos tecidos). Em casos de pacientes com coccidioidomicose em estado não grave,
pode ser dispensado o uso da anfotericina B e ser utilizado apenas os derivados azólicos no
tratamento.
Caso clínico 6:
Um grupo de 6 estudantes do curso de medicina da UFC Sobral foi fazer uma exploração de
grutas em Ubajara. Durante o período de 3 dias em que estiveram na Serra Grande entraram
em diversas cavernas habitadas por morcegos sem proteção respiratória alguma. Cerca de 15
dias após retornarem à Sobral, começaram a sentir cefaléia, dispnéia, dor pleurítica e febre.
Fizeram uso de antitérmicos e analgésicos, com pouca melhora dos sintomas. Ao procurarem
um médico na Santa Casa de Sobral, foi pedida uma radiografia de tórax que mostrou um
infiltrado intersticial. A suspeita inicial foi pneumonia comunitária e todos foram tratados
com amoxicilina associada ao ácido clavulânico, mas não surtiu efeito. O PPD não foi reator
assim como a pesquisa de BAAR no escarro foi negativa. Como os sintomas continuaram, foi
pedido cultivo de escarro em ágar Sabouraud.
1. Qual a patologia mais provável?
Resposta: A patologia que acomete os estudantes provavelmente é a histoplasmose, uma
micose sistêmica causada pelo fungo dimórfico Histoplasma capsulatum var. capsulatum.
2. Em quais locais podemos mais facilmente contrair a doença?
Resposta: O referido fungo está presente na forma de micélio filamentoso principalmente em
solos contendo excretas de aves e de morcegos, ricos em compostos nitrogenados, ricos em
matéria orgânica e protegidos da incidência direta de raios solares. Assim, indivíduos podem
contrair a histoplasmose ao entrar em contato com locais como ocos de árvores, forros de
casas, porões, galinheiros e cavernas, pois nesses locais o fungo fica disperso no ar e pode
ser inalado, causando a histoplasmose. Os estudantes do caso clínico muito provavelmente
adquiriram histoplasmose ao explorarem as grutas em Ubajara sem proteção respiratória.
3. Explicar a patogenia da doença:
Resposta: A doença histoplasmose é adquirida a partir da inalação de macroconídios,
microconídios e fragmentos de hifas do fungo Histoplasma capsulatum var. capsulatum, os
quais tendem a ficar dispersos no ar em ambientes específicos (citados na opção 2). Uma vez
inaladas, essas partículas passam por todo o trato respiratório do indivíduo até chegarem aos
alvéolos pulmonares, onde entram em contato com macrófagos alveolares e se revertem em
leveduras. No interior dos macrófagos, as leveduras podem disseminar-se para os tecidos
reticuloendoteliais, como o fígado, o baço, a medula óssea e os linfonodos. Em mais de 95%
dos casos, a resposta imunológica celular resultante leva à secreção de citocinas, que levam
os macrófagos a inibir o crescimento intracelular das leveduras, de modo que a doença se
torna assintomática. No entanto, a depender da quantidade de fungo inalado, do estado
imunológico e da idade do indivíduo, a doença pode ter diferentes manifestações clínicas
como a forma pulmonar aguda (mais comum em pacientes imunocompetentes), a forma
disseminada (mais comum em pacientes imunossuprimidos, como os que possuem HIV) e a
forma pulmonar crônica (mais comum em pacientes que já possuíam algum defeito estrutural
no pulmão, como enfisema).
4. Quais métodos de diagnóstico apropriados para o agente em questão?
Resposta: O diagnóstico laboratorial não pode ser feito a partir do exame direto, pois as
leveduras são muito pequenas, mas pode ser feito a partir da cultura fúngica, utilizando
materiais como escarro, sangue, medula óssea e raspado de possíveis lesões na pele. A
cultura é feita utilizando como meios de cultura o ágar Sabouraud, ágar Sabouraud com
cloranfenicol e ágar Sabouraud com cloranfenicol e cicloeximida. O meio de cultura semeado
deve ser incubado em temperatura ambiente para que se desenvolvam micélios e as estruturas
filamentosas possam ser visualizadas ao microscópio. Como o Histoplasma capsulatum é um
fungo de crescimento lento, o resultado da cultura só será observado após cerca de 30 dias.
Passado esse tempo, se o fungo estiver presente na amostra poderão ser vistas no tubo de
ensaio colônias com aspecto semelhante a algodão. Logo após a cultura é feita a coleta do
fungo que é por fim colocado em uma lâmina com o corante lactofenol azul-algodão, o que
permite a visualização de hifas, microconídios e macroconídios tuberculados do Histoplasma
capsulatum. Caso haja interesse de visualizar as leveduras do referido fungo, é necessário
utilizar o meio de cultura ágar Sabouraud acrescido de sangue de carneiro e incubar a 37ºC. É
importante salientar que apenas laboratórios como nível de biossegurança 3 podem realizar o
cultivo desse fungo. Além da cultura, também podem ser utilizadas para confirmar o
diagnóstico técnicas como biópsia, citologia (Giemsa) e histopatologia (PAS e prata
metenamina) de linfonodos, nódulos dermais, medula óssea, fígado, baço e lavado
broncoalveolar. Ainda podem ser utilizadas técnicas envolvendo a sorologia (ELISA ou
imunodifusão dupla) e o diagnóstico molecular (PCR).
5. Qual o tratamento a ser instituído?
Resposta: Como os pacientes do caso clínico apresentam a forma pulmonar aguda da
histoplasmose, o tratamento pode ser feito utilizando apenas o itraconazol. Por outro lado, se
o paciente possuir a forma grave disseminada, o tratamento deve ser feito utilizando
inicialmente o antifúngico anfotericina B, por via endovenosa, e depois o tratamento pode
ser continuado com a utilização de derivados azólicos como o itraconazol e o fluconazol.
6. A doença poderia ter sido prevenida? Como?
Resposta: Sim. Para que a doença fosse prevenida bastava que os estudantes do caso clínico
tivessem utilizado equipamentos de proteção individual ao explorar as grutas, como
máscaras (com diâmetro dos poros de no máximo 2 micrômetros, como a do tipo N95), as
quais evitariam a inalação do fungo causador da histoplasmose. A infecção dos estudantes
também seria evitada se as autoridades locais tivessem identificado previamente a
contaminação das grutas, o que poderia culminar na sua interdição. De modo geral, a doença
também pode ser prevenida realizando a limpeza regular (utilizando máscara adequada) de
galinheiros, porões e forros de construções, devendo o local ser molhado antes para evitar a
disseminação de partículas do fungo pelo ar.
7. Diferenciar a forma aguda da doença (pacientes previamente saudáveis) e a doença
em sua forma disseminada (muito frequente em pacientes HIV positivos):
Resposta: A forma aguda da histoplasmose acomete principalmente indivíduos
imunocompetentes que acabam inalando o fungo em grande quantidade, como ocorreu com
os estudantes do caso clínico citado, os quais inalaram grandes quantidades do fungo ao
explorarem as grutas de Ubajara. No entanto, a inalação de grandes quantidades do fungo
causador da histoplasmose não ocorre apenas nesse tipo específico de atividade, podendo
ocorrer também quando pessoas decidem realizar a limpeza (sem proteção respiratória) de um
porão, um forro, um galinheiro ou qualquer outro local onde o fungo Histoplasma
capsulatum possa estar presente em grande quantidade. A histoplasmose pulmonar aguda
apresenta um amplo espectro de manifestações a depender da idade (tende a ser mais grave
em crianças e idosos) e da quantidade de partículas fúngicas inaladas, costumando causar
microepidemias (como no caso clínico) pois atividades como explorar cavernas ou limpar o
forro de uma casa normalmente são realizadas por várias pessoas ao mesmo tempo. A
histoplasmose pulmonar aguda geralmente manifesta sintomas como febre elevada, cefaléia,
mialgia, tosse, dor ou opressão retroesternal (dor pleurítica) e dispneia, que são justamente os
sintomas apresentados pelos pacientes do caso clínico. A forma aguda da histoplasmose em
pacientes imunocompetentes apresenta um bom prognóstico de recuperação. Já a forma
disseminada da histoplasmoseacomete principalmente pacientes imunocomprometidos, ou
seja, pacientes com AIDS, neoplasias, transplantados ou que utilizam drogas
imunossupressoras. Essa é considerada a forma mais grave da doença, pois afeta outros
órgãos que não o pulmão (foco extrapulmonar) e apresenta curso progressivo. A
histoplasmose disseminada pode manifestar sintomas como febre, tosse,
hepatoesplenomegalia, anemia, leucopenia e plaquetopenia.