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1 2 SUMÁRIO HISTÓRIA DA SAÚDE BUCAL....................................................................................4 ODONTOLOGIA NO BRASIL.......................................................................................5 Curiosidades ...................................................................................................................11 REORGANIZAÇÃO DAS AÇÕES DE SAÚDE BUCAL..........................................12 Plano de Reorganização das ações de saúde bucal na atenção básica.............................13 PLANEJAMENTO EM SAÚDE BUCAL......................................................................20 CONSULTÓRIO ODONTOLÓGICO............................................................................20 EQUIPAMENTOS PARA CONSULTÓRIO ODONTOLÓGICO...............................25 INSTRUMENTAIS ODONTOLÓGICOS.....................................................................29 Materiais de Consumo – Consultório Odontológico ......................................................38 SAÚDE DA FAMÍLIA...................................................................................................47 Atribuições específicas do cirurgião dentista..................................................................48 Atribuições do técnico em higiene bucal.........................................................................49 Atribuições do auxiliar de saúde bucal............................................................................50 CÁRIE................................................................. ...........................................................50 Os dentes estão em processo de desmineralização e remineralização.............................53 ALIMENTAÇÃO X CÁRIE DENTÁRIA....................................................................54 DOENÇAS PERIODONTAIS.......................................................................................55 Causas da doença periodontal.........................................................................................55 CLASSIFICAÇÃO ATUAL DAS DOENÇAS PERIODONTAIS...............................63 O QUE É A ORTODONTIA..........................................................................................64 Como saber se preciso de um Ortodontista? ..................................................................65 Como funciona um tratamento ortodôntico eficaz? .......................................................65 Tempos e fases do seu tratamento ortodôntico...............................................................68 Dúvidas frequentes sobre tratamentos ortodônticos.......................................................72 FLUOROSE DENTÁRIA.............................................................................................77 Como ocorre a fluorose dentária, como o flúor é absorvido pelo organismo? ..............78 Cuidados com o uso de fluoreto e cremes dentais.........................................................79 FORMAS DE TRATAMENTO DA FLUOROSE DENTÁRIA .................................80 CANCER DE BOCA, SAIBA MAIS...........................................................................81 Epidemiologia do Cancer Bucal ...................................................................................82 3 CARCINOGÊNESE.......................................................................................................83 Prinipais agentes carciogênicos relacionados ao cancer bucal........................................84 Fatores de risco relacionados ao hospedeiro...................................................................86 Outros fatores de risco.....................................................................................................87 O QUE SÃO AFTAS OU LESÕES BUCAIS? .............................................................90 Como tratar irritações/lesões bucais................................................................................91 ESTOMATITE – INTRODUÇÃO E DEFINIÇÕES ....................................................92 LESÕES BRANCAS DA MUCOSE ORAL.................................................................93 LESÕES VESICO – BOLHAS DA MUCOSA ORAL.................................................97 LESÕES AFTÓIDES...................................................................................................101 LESÕES DA LÍNGUA................................................................................................103 Exames complementares...............................................................................................104 Tratamento................................................................ ...................................................104 4 HISTÓRIA DA SAÚDE BUCAL Para compreender a história, precisamos saber que a Saúde Bucal, ou seja, os cuidados com os dentes, já existia bem antes da criação da profissão de Cirurgião-Dentista, e que vem sendo erguida bem antes da fundação da primeira faculdade. Desta forma, os modelos de saúde bucal são definidos e caracterizados baseando-se nas práticas odontológicas da época em questão, no contexto social em que estavam inseridos, nos recursos humanos disponíveis, nas tecnologias, ambientes e resultados obtidos no período que foram criados. São teorias que nos ajudam a pensar sobre a realidade do ontem e do hoje. O primeiro modelo ficou conhecido como Odontologia Artesanal. Era uma prática rudimentar realizada pelos cirurgiões barbeiros, além de barba e cabelo ela também faziam extrações dentárias no meio da feira, entre a multidão. Como não havia faculdades, os ensinamentos eram passados de mestre para aprendiz. A prática era itinerante e meramente curativa, somente para aplacar a dor. Em 1841, com o surgimento da primeira faculdade de odontologia, em Baltimore, Estados Unidos, o modelo passa de artesanal para Odontologia Científica ou tradicional e em 1910, com o Relatório Flexner passa também a ser chamada Odontologia flexineriana. Segundo Eugênio Vilaça Mendes (1986) este modelo tem como características o mecanicismo (o corpo humano é entendido como uma máquina), biologicismo (a odontologia se fundamenta nas ciências biológicas), especialista (a boca ainda é dividida em partes, dentes, gengiva...), individualista (o indivíduo é considerado isoladamente), tecnicismo (dependente da técnica), curativismo (centra sua atenção na cura) e ainda mercantilista (fundamenta-se na venda de serviços). Como essa era uma prática desenvolvida no setor privado, havia a necessidade de sua ampliação para apresentação à sociedade civil, para isso teria que haver mudanças nesse modelo. Dessa premissa surgiu a Odontologia Sanitária/ Social que teve como diferencial a inserção da odontologia na Saúde Pública, porém, continuou no conceito flexineriano que despertou a reflexão de que à assistência individual não seria suficiente para atuar neste setor da saúde. A primeira tentativa se deu nos anos 50, trabalhando dentro das escolas, adotando o modelo incremental. Dessa forma se conceituou como um modelo excludente, individualista, de planejamento rudimentar onde, prevenção e cura se desarticulam. Nos anos 80 e 90, as ações preventivas ganharam prestígio com as importações de tecnologias preventivas, mas no setor privado essas ações só foram implantadas quando foram transformadas em lucros. O maior problema foi mesmo no setor público, pois a prática preventiva foi usada em detrimento de serviços assistenciais dando a prevenção o status de única. Um pouco antes, nos anos 70, as críticas ao modelo tradicional fizeram surgir o que chamamos de Odontologia Simplificada. Tentou-se diminuir o ―supérfluo‖ para diminuir os custos da assistência, criando-se para isso o conceito de equipe odontológicae conseqüentemente aumentar a cobertura dos serviços. Este modelo não deixou de lado o público alvo, que continuou com os escolares dando ênfase à assistência curativa. Confrontando-se com a qualidade versus quantidade. 5 Nos anos 80, falava-se em Odontologia Integral, que possuía três pilares explicativos. O primeiro, atitude preventiva, que levava em consideração a integralidade da atenção, segundo, a simplificação sem exageros, e em terceiro, a desmonopolização do saber, dando lugar a educação e participação da comunidade. Com o advento da Reforma Sanitária, reivindicava-se a saúde como um direito de todo e qualquer cidadão que deveria ser garantido pelo Estado. E para assegurar esse direito, precisava- se de um modelo de saúde bucal que respeitasse os princípios da universalidade, equidade, integralidade, descentralização e participação social. Foi então, criada a Saúde Bucal Coletiva. Um modelo pautado no conhecimento em todos os aspectos, a sociedade na qual foi implantado, entendendo que o processo saúde-doença tem seus determinantes sócios- culturais que vão além do biológico. As práticas coletivas em saúde rompem com o isolamento do cirurgião dentista, deixa de lado à passividade da população, os tornado sujeitos de todo o processo. Nos dias atuais, a saúde bucal coletiva, vem ganhando espaço e se caracterizando como modelo vigente, que acompanha toda transformação que a saúde sofreu com a criação do sistema, que hoje rege a saúde no Brasil. ODONTOLOGIA NO BRASIL A História da Odontologia no Brasil. A Odontologia praticada no século XVI, a partir da descoberta do Brasil por Pedro Álvares Cabral em 22 de abril de 1500, restringia-se quase que só as extrações dentárias. As técnicas eram rudimentares, o instrumental inadequado e não havia nenhuma forma de higiene. Anestesia, nem pensar. O barbeiro ou sangrador devia ser forte, impiedoso, impassível e rápido. Os médicos (físicos) e cirurgiões, diante tanta crueldade, evitavam esta tarefa, alegando os riscos para o paciente (possibilidade de morte) de hemorragias e inevitáveis infecções. Argumentavam que as mãos do profissional poderiam ficar pesadas e sem condições para intervenções delicadas. Os barbeiros e sangradores eram geralmente ignorantes e tinham um baixo conceito, aprendendo esta atividade com alguém mais experiente. Em 1600, havia no Rio de Janeiro 300 colonos e suas famílias. Por certo deveriam existir "mestres" de vários ofícios, inclusive mestres cirurgiões e barbeiros, que "curassem de cirurgia, sangrassem, tirassem dentes, etc." Para exercer esta atividade os profissionais dependiam de uma licença especial dada pelo "cirurgião-mor mestre Gil", sendo os infratores autuados, presos e multados em três marcos de ouro... (segundo a norma da Carta Régia de 25 de outubro de 1448, de El-rei D. Afonso, de Portugal, dando "carta de oficio de cirurgião-mór destes reinos"). A carta de ofício não se referia aos barbeiros e sangradores, havendo a possibilidade destes profissionais terem obtido licença do cirurgião-mór de Portugal. Somente em 09 de novembro de 1629 houve, através da Carta Régia, os exames aos cirurgiões e 6 barbeiros. A reforma do regimento em 12 de dezembro de 1631 determinava a multa de dois mil réis às pessoas que "tirassem dentes" sem licença. Parece que sangrador e Tiradentes, ofícios acumulados pelos barbeiros, eram coisas que se confundiam, podendo o sangrador também tirar dentes, pois nos exames de habilitação tinham de provar que durante dois anos "sangraram" e fizeram as demais atividades de barbeiro. Para avaliar o significado e conceito de "barbeiro" temos na quarta edição do Novo Dicionário da Língua Portuguesa, de Eduardo de Faria, publicado no Rio de Janeiro em 1859: Barbeiro: s.m. - o que faz barba; (antigo) "sangrador", cirurgião pouco instruído que sangrava, deitava ventosas, sarjas, punha cáusticos e fazia operações cirúrgicas pouco importantes. -* Obs.: Nessas cirurgias pouco importantes incluíam-se extrações dentárias. Em 1728, na França, Piérre Fauchard (1678-1761) com seu livro: Le Chirugien Dentiste au Traité des Dents, revoluciona a odontologia, inovando conhecimentos, criando técnicas e aparelhos, sendo juntamente cognominado "o pai de Odontologia Moderna". Nesta época começava a exploração do ouro no Estado de Minas Gerais, com grande afluxo de interessados e José S. C. Galhardo é nomeado pela Casa Real Portuguesa, cirurgião-mór deste Estado, regulamentando os práticos da arte dentária. Pela lei de 17 de junho de 1782, para uma melhor fiscalização nas colônias portuguesas, em lugar de físico e cirurgião-mór, foi criado a Real Junta de Proto-Medicato. Constituída de sete deputados, médicos ou cirurgiões, para um período de três anos, caberia a estes o exame e a expedição de cartas e licenciamento das "pessoas que tirassem dentes". Nas últimas décadas deste século, Joaquim José da Silva Xavier (1746-1792) praticou a Odontologia que aprendera com seu padrinho, Sebastião Ferreira Leitão. Seu confessor, Frei Raymundo de Pennaforte disse sobre ele: "Tirava com efeito dentes com a mais sutil ligeireza e ornava a boca de novos dentes, feitos por ele mesmo, que pareciam naturais". Nesse período os dentes eram extraídos com as chaves de Garangeot, alavancas rudimentares, e o pelicano. Não se fazia tratamento de canais e as obturações eram de chumbo, sobre tecido cariado e polpas afetadas, com conseqüências desastrosas. A prótese era bem simples, esculpindo dentes em osso ou marfim, que eram amarrados com fios aos dentes remanescentes. Dentaduras eram esculpidas em marfim ou osso utilizando-se dentes Humanos e de animais, retendo-as na boca por intermédio de molas, sistemas usados na Europa. Porém no Brasil, era tudo mais rudimentar. Os barbeiros e sangradores aprendiam o ofício com um mais experiente e tinham que provar uma prática de dois anos sob a vista do mesmo. Após pagar a taxa de oito oitavos de ouro. Submeter-se-iam a exame perante o cirurgião substituto de Minas Gerais e dois profissionais escolhidos por este. Aprovados, teriam suas cartas expedidas e licenças concedidas. No final do século XVIII, mais precisamente em 23 de maio de 1800, cria-se o "plano de exames", um aperfeiçoamento das formalidades e dos exames. É encontrado pela primeira vez em documentos do Reino, o vocábulo "dentista". Convém lembrar que foi criado pelo cirurgião francês Guy Chauliac (1300-1368), aparecendo pela primeira vez em seu livro "Chirurgia Magna" publicado em 1363. 7 Em 07 de março de 1808, fugindo das forças francesas, o príncipe regente D. João VI, sua corte e a nata da sociedade portuguesa (cerca de 15 mil pessoas) chegavam a Salvador, tornando-se o Brasil por esta contingência sede do reino. Houve um grande surto de progresso. No hospital de São José, na Bahia, criava-se a Escola de Cirurgia, graças à interferência do Doutor José Corrêa Picanço, físico e cirurgião-mór; em nome da Real Junta do Proto-Medicato. Nada beneficiou os dentistas na ocasião. Picanço, a seguir, não só licenciaram os profissionais da corte, como sete negros, de baixa classe social, alguns até escravos de poderosos senhores. Havia nesta época dois ditados populares: "ou casa, ou dente" - ou "ou dente, ou queixo, ou língua, ou beiço". Indicavam que dado o pouco conhecimento e inabilidade dos "tira-dentes" ocorria freqüentemente traumatismos nestas regiões. Para moralizar esta atividade ante as inúmeras queixas contra os profissionais, o cirurgião-mór determinava em suas "cartas", que o barbeiro poderia exercer a sua arte com restrições, "não sangrados em ordem de médico ou cirurgião aprovado e não tirando dentes sem ser examinado". Antes do final de 1808, D. João VI transfere-se de Salvador para o Rio de Janeiro. Em 07 de outubro de 1809 é abolido a Real Junta do Proto-Medicato, ficando todas asresponsabilidades ao encargo do físico-mór e do cirurgião-mór, com a colaboração de seus delegados e subdelegados. O físico-mór do Reino era Manoel Vieira da Silva, encarregado do controle do exercício de Medicina e Farmácia e o cirurgião-mór dos exércitos, José Corrêa Picanço tinha poderes análogos em relação à cirurgia, controlando o exercício das funções realizadas pelos sangradores, dentistas, parteiras e algebristas. Alguns cirurgiões também tiravam "carta de sangria" e indiscutivelmente o povo era beneficiado. Nesta época o mestre Domingos, "barbeiro" popular no bairro da Saúde, Rio de Janeiro, se tornou famoso. O negro mestiço exercia sua atividade também na casa de clientes. Sob o braço levava uma esteira de tábua, que servia de cadeira e uma enferrujada chave de Garangeot. Dado a manobras intempestivas, algumas vezes extraía também o dente vizinho, mas cobrava apenas um. Às crianças, sugeriu que o dente extraído fosse jogado no telhado, dizendo antes e por três vezes: "Mourão, toma teu dente podre e dá cá o meu são". Havia um crioulo muito habilidoso que esculpia dentaduras em osso e as vendia na porta das igrejas, após as missas domingueiras. Era só escolher, não só a mais bonita, como também a que se adapta o melhor possível na boca. Em 1820, o Doutor Picanço concedeu ao francês Doutor Eugênio Frederico Guertin a "carta" para exercer sua profissão no Rio de Janeiro. Era diplomado pela Faculdade de Odontologia de Paris e aqui atingiu elevado conceito, atendendo a maior parte da nobreza, inclusive D. Pedro II e familiares. Publicou em 1819, 'Avisos Tendentes à Conservação dos Dentes e sua Substituição', ao que tudo indica a primeira obra de odontologia feita no Brasil. Outros dentistas franceses vieram a seguir: Celestino Le Nourrichel, Arson, Emilio Vautier, Henrique Lemale, Eugênio Delcambre, Júlio De Fontages, Hippólito E. Hallais (intitulava-se o dentista das famílias), etc, trazendo o que havia de melhor na Odontologia mundial. Citando, como exemplo, alguns itens dos Honorários de Guertin: Dentes artificiais de cavalo marinho ou marfim................................4000 réis Natural...............................................................................................12000 réis 8 Incorruptível (porcelana)...................................................................24000 réis As dentaduras eram constituídas de duas fileiras de dentes, esculpidas em marfim ou adaptadas em base metálica, sendo as arcadas ligadas por molas elásticas. Em 01 de junho de 1824, Gregório Raphael Silva, do Rio de Janeiro, recebeu a primeira "carta de dentista" após a Independência do Brasil. No dia 30 de agosto de 1828, D Pedro I (1798-1834) suprime o cargo de cirurgião-mór, cujas funções passaram a ser exercidas pelas Câmaras Municipais e Justiças Ordinárias. Mais ou menos nesta época, graças ao francês Jean-Baptiste Debret (1768-1848) que viveu no Brasil de 1816 a 1831, reproduzindo em gravura a vida brasileira durante o Primeiro Império, Há uma única obra iconográfica do século passado relacionada à atividade de profissionais que exercita a Odontologia. Denomina-se "Boutiques de Barbieri" e retrata dizeres: "barbeiro, cabeleireiro, sangrador, dentista e deitão bichas". Em 1839, é criada por Chaplin A. Harris, em Baltimore, Estados Unidos, a primeira Escola de Odontologia do mundo: Colégio de Cirurgia Dentária. Foram Também seus professores: E. Farmly, E. Becker e S. Brown. Um dentista português, Luiz Antunes de Carvalho, obteve notoriedade e riqueza, sendo um dos pioneiros na cirurgia buco maxilar no Brasil. Em 18 de janeiro de 1832 havia obtido em Buenos Aires o direito de exercer a profissão. Mudou-se para o Rio de Janeiro em 1836, sendo o primeiro dentista a registrar sua "carta" na secretaria da Câmara Municipal. Ficou famoso na Argentina pela propaganda em forma de versos e depois em prosa. Já se fazia marketing. No Brasil foi mais comedido, mas demonstrando sempre ser profissional conhecedor e atualizado, publicou no Almanak Administrativo Mercantil e Comercial: "Luiz Antunes de Carvalho enxerta outros dentes nas raízes dos podres, firma dentes e dentaduras inteiras, firma queixos, céus da boca, narizes artificiais e cura moléstias da boca, Rua Larga de São Joaquim,125". Foi aprovado também na Faculdade de Medicina do Rio de Janeiro e o primeiro a se registrar na Junta de Higiene, criada em 1850, em substituição à fiscalização exercida pela Câmara Municipal. A partir de 1840 começaram chegar dentistas dos Estados Unidos e pouco a pouco suplantam os colegas franceses. Luiz Burdell foi o pioneiro, seguindo-se Clintin Van Tuyl, o primeiro a utilizar clorofôrmio (só em casos excepcionais) para anestesia, conforme cita em seu livro: "Guia dos Dentes Sãos publicado em 1849. O Doutor Whittemore, que se tornou mais tarde o dentista da Corte Imperial, propalava em 1850 ter recebido "uma porção de clorofôrmio puro para tirar dentes sem dor". Nenrique C. Bosworth também se destacou. Em 1850, pelo decreto lei 598 é criada a Junta de Higiene Pública, que possibilitou a 9 Medicina uma enorme evolução, principalmente pelas medidas saneadoras. Os três primeiros dentistas que se registraram: Luiz Antunes Carvalho (1852), Emilio Salvador Ascagne (1859) e Theotônio Borges Diniz (1860). Mentes mais lúcidas procuravam a melhoria do ensino e normas um pouco mais criteriosas e moralizadoras àqueles que desejassem praticar o Medicina e Odontologia. Através do decreto de 15 de agosto de 1851, os novos estatutos da Faculdade de Medicina do Rio de Janeiro foram aprovados em 28 de abril de 1854, por proposta de seu diretor, Doutor José Martins de Cruz Jobim. A nomeação contribuiu para o desenvolvimento da profissão, principalmente no Rio de Janeiro e São Paulo. Em setembro de 1869, graças a João Borges Diniz, surge a primeira revista odontológica: "Arte Dentária". Mais dentistas chegam dos Estados Unidos, alguns fugindo da Guerra da Secessão (1861-1865): Samuel I. Ramo, Carlos Kit, Watt Clinton Green, Prestam A.Rambo, Jonh William Coachman, William B. Keys, Carlos Keys, etc.. Estes três últimos pertencentes à mesma família, constituindo-se até hoje no maior contingente de cirurgiões-dentistas no Brasil (cerca de 120 profissionais de uma só árvore genealógica). Com os Estados Unidos liderando a evolução técnica e científica mundial, era compreensível que muitos brasileiros para lá se dirigissem a fim de se aperfeiçoar. O primeiro foi Carlos Alonso Hastings, natural do Rio Grande, que estudou no Philadélfia Dental College, radicou-se no Rio de Janeiro e modificou o motor Weber-Ferry, que ficou conhecido como motor de Hastings. A seguir viajaram Fio Alves, Também do Rio Grande, os irmãos Gastal, de Pelotas, Francisco Pereira, Alberto Lopes de Oliveira (Universidade de Maryland) e outros. O decreto nº 8024 de 12 de março de 1881, art. 94 do Regulamento para os exames das Faculdades de Medicina diz: "Os cirurgiões-dentistas que quiserem se habilitar para o exercício de sua profissão passarão por duas séries de exames: - O primeiro de anatomia, histologia e higiene, em suas aplicações à arte dentária. O outro de operações e próteses dentárias. Ante os fatos narrados, faltava apenas um líder e visionários para instituir o ensino da Odontologia no Brasil. Vem na pessoa de Vicente Cândido Sabóoia (1835- ), mais tarde Visconde de Sabóia que, assumindo a direção da Faculdade de Medicina em 23 de fevereiro de 1880, resolveu inicialmente atualizar o ensino, tanto material como cientificamente. Logo a seguir cria o laboratório de cirurgia dentária, encomendando aparelhos e instrumentos dos Estados Unidos. Com crédito especial obtido na lei 3141 de 30 de outubro de 1882, monta também o laboratório de prótese dentária. Pelos decretos 8850 e 8851 de 13 de janeirode 1883, o cirurgião-dentista Thomas Gomes dos Santos Filho presta provas em concurso realizado em 22 de maio de 1883 e é aprovado em primeiro lugar como preparador. De personalidade marcante, a 10 odontologia nacional muito deve a ele, principalmente por ter descoberto a fórmula de vulcanite e em seguida produzi-la. Conseguiu dessa forma suprir a falta de material e combater os preços abusivos. Graças ao empenho de Vicente C. F. de Sabóia e Thomas Gomes dos Santos Filho, houve um novo texto nos Estatutos das Faculdades de Medicina do Império, denominada Reforma Sabóias, apresentado dia 25 de outubro de 1884 através do Decreto nº 9311 com seguinte enunciado: "Dá novos Estatutos às Faculdades de Medicina". - Usando da autorização concedida pelo art. 2º, Parágrafo 7º, da lei 3141 de 30 de outubro de 1882: - Hei por bem que nas Faculdades de Medicina do Império se observem os novos estatutos que com este baixam, assinados por Filippe Franco de Sá; do Meu Conselho, Senador do Império que assim o tenha entendido e faça executar. Palácio do Rio de Janeiro, em 25 de outubro de 1884, 63º da Independência e do Império. Com a rubrica de sua Majestade o Imperador Filippe Franco de Sá. Pela primeira vez, no art. 1º, vinha consignado que a odontologia formaria um curso anexo. Assim: -Art. 1º - Cada uma das Faculdades de Medicina do Império se designará pelo nome da cidade em que tiver assento; seja regida por um diretor e pela Congregação dos Lentes, e as comporá de um curso de ciências médicas e cirúrgicas e de três cursos anexos: o de Farmácia, o de Obstetrícia e Ginecologia e o de Odontologia. a) Havia apenas as Faculdades de Medicina do Rio de Janeiro e de Salvador. b) Compreende-se porque a primeira Escola de Odontologia de São Paulo , criada em 07 de dezembro de 1900, denominou-se nos primeiros anos , Escola de Farmácia, Odontologia e Obstetrícia de São Paulo. No capítulo II, a Sessão IV tem o título: "Do curso de Odontologia" - Art. 9º. Das matérias deste curso Haverá três séries: 1ª série - Física, química mineral, anatomia descritiva e topografia da cabeça. 2ª série - Histologia dentária, fisiologia dentária, patologia dentária e higiene da boca. 3ª série Terapêutica dentária, cirurgia e prótese dentárias. Os três primeiros mestres no Rio de Janeiro foram: Thomas Gomes dos Santos Filho ( ), Aristides Benício de Sá (1854-1910) e Antônio Gonçalves Pereira da Silva (1851-1916) que prestaram relevantes serviços à Odontologia. 11 Curiosidades O pai de Tiradentes (mártir da inconfidência), também foi dentista, profissão essa, ensinada para seu filho. Naquela época era comum ―amarrar na cadeira‖ os braços dos pacientes que seriam submetidos a uma extração dentária. A esterilização dos instrumentos eram precariamente feitos, passando a ponta dos instrumentos sobre a chama de uma lamparina. Também se fazia atendimento fora do consultório. A medicação pós extração era feita através de ervas medicinais que eram fornecidas ao paciente. Normalmente o dentista possuía em seu consultório, vários vasos com diferentes tipos de ervas para esse fim, ao qual removia algumas folhas, que eram dadas ao paciente, para utilização em forma de chá ou como colutório. A profissão de dentista no mundo é bastante antiga. Arqueólogos egípcios descobriram as primeiras três tumbas de dentistas que datam da época faraônica em uma localidade cerca de 25 quilômetros ao sudoeste do Cairo. A descoberta foi anunciada pelo Conselho Supremo de Antiguidades (CSA), em comunicado no qual informa que as três sepulturas foram achadas em escavações feitas no local monumental de Sakkara, e que datariam do Império Antigo (2575-2150 a.C.). Essas tumbas pertencem a um rei que governou no final da IV e princípio da V dinastias faraônicas. Uma dessas sepulturas, pertencente ao chefe dos dentistas do faraó, E Mery, tem uma entrada que conduz a um salão retangular similar a um corredor, e que contém duas pequenas antecâmaras com cenas da vida cotidiana esculpidas em suas paredes, ressaltou a autoridade egípcia. 12 REORGANIZAÇÃO DAS AÇÕES DE SAÚDE BUCAL NA ATENÇÃO BÁSICA PORTARIA DE NORMAS E DIRETRIZES DA SAÚDE BUCAL PORTARIA N.º 267, DE 06 DE MARÇO DE 2001. Publicada no Diário Oficial da União de 07 de Março de 2001, Seção 1, página 67. O Ministro de Estado da Saúde, no uso de suas atribuições, considerando a necessidade de: Regulamentação da Portaria n.º 1.444/GM, de 28 de dezembro de 2000, que criou o incentivo de saúde bucal destinado ao financiamento de ações e da inserção de profissionais desta área no Programa de Saúde da Família (PSF); Ampliação do acesso da população brasileira às ações de promoção e recuperação da saúde bucal, bem como de prevenção de doenças e agravos a ela relacionados; Melhoria dos índices epidemiológicos de saúde bucal da população; Inclusão das ações de saúde bucal na estratégia do Programa de Saúde da Família, como forma de reorganização desta área no âmbito da atenção básica, resolve: Art. 1º - Aprovar as normas e diretrizes de inclusão da saúde bucal na estratégia do Programa de Saúde da Família (PSF). Parágrafo único. As normas e diretrizes de que tratam este Artigo integram o Plano de Reorganização das Ações de Saúde Bucal na Atenção Básica, constante do ANEXO 1, que integra esta Portaria. Art. 2º - Explicitar, no ANEXO 2 desta Portaria, o elenco de procedimentos no âmbito da saúde bucal, compreendidos na atenção básica, estabelecidos por intermédio da Norma Operacional Básica do Sistema Único de Saúde – NOB/SUS 96 – e na Norma Operacional da Assistência à Saúde (NOAS). Art. 3º - Esta Portaria entrará em vigor na data de sua publicação. 13 PLANO DE REORGANIZAÇÃO DAS AÇÕES DE SAÚDE BUCAL NA ATENÇÃO BÁSICA A) INTRODUÇÃO A universalização do acesso, a integralidade da atenção, a eqüidade, a descentralização da gestão, a hierarquização dos serviços e o controle social são princípios e diretrizes constitucionais e legais de funcionamento do Sistema Único de Saúde – SUS – que, para o seu cumprimento, requerem a reordenação das práticas sanitárias e, por via de conseqüência, a transformação do modelo de atenção prevalente. O Programa de Saúde da Família – PSF – do Ministério da Saúde envolve um conjunto de ações individuais e coletivas que tem se mostrado eficaz para a reorganização da atenção básica, o que possibilita, por conseguinte, o reordena mento dos demais níveis de atenção do sistema local de saúde. A necessidade de melhorar os índices epidemiológicos de saúde bucal e de ampliar o acesso da população brasileira às ações a ela relacionadas – quer em termos de promoção, quer de proteção e recuperação – impulsionou a decisão de reorientar as práticas de intervenção neste contexto, valendo-se, para tanto, de sua inclusão na estratégia de saúde da família. B) OBJETIVOS O presente Plano tem por objetivos: - melhorar as condições de saúde bucal da população brasileira; - orientar as práticas de atenção à saúde bucal, consoante ao preconizado pelo Programa Saúde da Família; - assegurar o acesso progressivo de todas as famílias residentes nas áreas cobertas pelas equipes de saúde da família às ações de promoção e de prevenção, bem como aquelas de caráter curativo-restauradoras de saúde bucal; - capacitar, formar e educar permanentemente os profissionais de saúde bucal necessários ao PSF, por intermédio da articulação entre as instituições de ensino superior e as de serviço do SUS; - avaliar os padrões de qualidade e o impacto das ações de saúde bucal desenvolvidas, de acordo com os princípios do PSF. C) BASES PARA REORIENTAÇÃO DAS AÇÕES DE SAÚDE BUCAL A inclusão das ações de saúde bucal na estratégia de saúde da família deverá expressar 14 os princípiose diretrizes do SUS e apresentar as seguintes características operacionais: I. Caráter substitutivo das práticas tradicionais exercidas nas unidades básicas de saúde; II. Adscrição da população sob a responsabilidade da unidade básica de saúde; III. Integralidade da assistência prestada à população adscrita; IV. Articulação da referência e contra-referência aos serviços de maior complexidade do Sistema de Saúde; V. definição da família como núcleo central de abordagem; VI. Humanização do atendimento; VII. Abordagem multiprofissional; VIII. Estímulo às ações de promoção da saúde, à articulação intersetorial, à participação e ao controle social; IX. Educação permanente dos profissionais; X. Acompanhamento e avaliação permanente das ações realizadas. D) ESTRATÉGIAS PARA INCORPORAÇÃO DAS AÇÕES DE SAÚDE BUCAL NO PSF 1. A inclusão dos profissionais de saúde bucal nas equipes de saúde da família dar-se- á por meio de duas modalidades: 1.1. Modalidade I, que compreende um cirurgião dentista (CD) e um atendente de consultório dentário (ACD); 1.2. Modalidade II, que compreende um CD, um ACD e um técnico em higiene dental (THD). 2. A carga horária de trabalho desses profissionais deverá ser de 40 horas semanais. 3. A relação de equipe de saúde bucal – ESB – por equipe de saúde da família basear- se-á nos seguintes parâmetros: 3.1. Cada ESB deverá atender, em média, 6.900 (seis mil e novecentos) habitantes; 3.2. Nos municípios com população inferior a 6.900 (seis mil e novecentos) habitantes, deverá ser implantada uma ESB para uma ou duas equipes de saúde da família implantadas ou em processo de implantação; 3.3. Nos municípios com população superior a 6.900 (seis mil e novecentos) habitantes, deverá ser implantada uma ESB para cada duas equipes de saúde da família implantadas ou em processo de implantação. 4. A adequação de espaços para a estruturação dos serviços odontológicos levará em conta as instalações já existentes e as iniciativas locais de organização dos serviços, desde que atendam os critérios de referência territorial e a facilidade do acesso da população; 5. As equipes de saúde da família deverão executar integralmente, no âmbito da atenção básica, ações de saúde bucal em sua área adscrita e segundo os critérios de 15 territorialização já estipulados; 6. As ações especializadas de saúde bucal deverão ser referenciadas no próprio território municipal ou no município sede, conforme o Plano Diretor de Regionalização – PDR – do SUS; 7. Os profissionais de saúde bucal e demais membros das equipes de saúde da família deverão ter responsabilidade sanitária em relação à população adscrita, desenvolvendo ações de prevenção de doenças e agravos e de promoção e recuperação da saúde; 8. As ações de promoção e de prevenção no âmbito da saúde bucal serão planejadas e desenvolvidas de forma interdisciplinar; 9. O registro das atividades de saúde bucal deverá ser feito no Sistema de Informação da Atenção Básica – Siab –, para fins de planejamento, monitoramento e avaliação das equipes; 10. O processo de qualificação dos municípios ao incentivo financeiro para as ações de saúde bucal será objeto de regulamentação da Secretaria de Políticas de Saúde do Ministério da Saúde. E) ATRIBUIÇÕES DOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE BUCAL ATRIBUIÇÕES COMUNS AOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE BUCAL NO PSF I. Participar do processo de planejamento, acompanhamento e avaliação das ações desenvolvidas no território de abrangência das unidades básicas de saúde da família. II. Identificar as necessidades e expectativas da população em relação à saúde bucal. III. Estimular e executar medidas de promoção da saúde, atividades educativas e preventivas em saúde bucal. IV. Executar ações básicas de vigilância epidemiológica em sua área de abrangência. V. Organizar o processo de trabalho de acordo com as diretrizes do PSF e do plano de saúde municipal. VI. Sensibilizar as famílias para a importância da saúde bucal na manutenção da saúde. VII. Programar e realizar visitas domiciliares de acordo com as necessidades identificadas. VIII. Desenvolver ações intersetoriais para a promoção da saúde bucal. ATRIBUIÇÕES ESPECÍFICAS DO CIRURGIÃO- DENTISTA (CD) I. Realizar exame clínico com a finalidade de conhecer a realidade epidemiológica de saúde bucal da comunidade. II. Realizar os procedimentos clínicos definidos na Norma Operacional Básica do Sistema Único de Saúde – NOB/SUS 96 – e na Norma Operacional da Assistência à Saúde (NOAS). 16 III. Assegurar a integralidade do tratamento no âmbito da atenção básica para a população adscrita. IV. Encaminhar e orientar os usuários, que apresentarem problemas mais complexos, a outros níveis de especialização, assegurando o seu retorno e acompanhamento, inclusive para fins de complementação do tratamento. V. Realizar atendimentos de primeiros cuidados nas urgências. VI. Realizar pequenas cirurgias ambulatoriais. VII. Prescrever medicamentos e outras orientações na conformidade dos diagnósticos efetuados. VIII. Emitir laudos, pareceres e atestados sobre assuntos de sua competência. IX. Executar as ações de assistência integral, aliando a atuação clínica à de saúde coletiva, assistindo as famílias, indivíduos ou grupos específicos, de acordo com plano de prioridades locais. X. Coordenar ações coletivas voltadas para a promoção e prevenção em saúde bucal. XI. Programar e supervisionar o fornecimento de insumos para as ações coletivas. XII. Supervisionar o trabalho desenvolvido pelo THD e o ACD. XIII. Capacitar às equipes de saúde da família no que se refere às ações educativas e preventivas em saúde bucal. XIV. Registrar na Ficha D – Saúde Bucal, do Sistema de Informação da Atenção Básica – Siab – todos os procedimentos realizados. ATRIBUIÇÕES ESPECÍFICAS DO TÉCNICO EM HIGIENE DENTAL (THD) I. Realizar, sob a supervisão do cirurgião dentista, procedimentos preventivos nos usuários para o atendimento clínico, como escovação supervisionada, evidenciação de placa bacteriana, aplicação tópica de flúor, selantes, raspagem, alisamento e polimento. II. Realizar procedimentos reversíveis em atividades restauradoras, sob supervisão do cirurgião dentista. III. Auxiliar o cirurgião dentista (trabalho a quatro mãos). IV. Realizar procedimentos coletivos como escovação supervisionada, evidenciação de placa bacteriana e bochechos fluorados na Unidade Básica de Saúde da Família e espaços sociais identificados. V. Cuidar da manutenção e conservação dos equipamentos odontológicos. VI. Acompanhar e apoiar o desenvolvimento dos trabalhos da equipe de saúde da família no tocante à saúde bucal. VII. Registrar na Ficha D – Saúde Bucal, do Sistema de Informação da Atenção Básica – Siab – todos os procedimentos de sua competência realizados. ATRIBUIÇÕES ESPECÍFICAS DO ATENDENTE DE CONSULTÓRIO DENTÁRIO (ACD) I. Proceder à desinfecção e esterilização de materiais e instrumentos utilizados. II. Realizar procedimentos educativos e preventivos nos usuários para o atendimento clínico, como 17 evidenciação de placa bacteriana, orientações à escovação com o uso de fio dental sob acompanhamento do THD. III. Preparar o instrumental e materiais para uso (sugador, espelho, sonda e demais materiais necessários para o trabalho). IV. Instrumentalizar o cirurgião dentista ou THD durante a realização de procedimentos clínicos. V. Cuidar da manutenção e conservação dos equipamentos odontológicos. VI. Agendar e orientar o paciente quanto ao retorno para manutenção do tratamento. VII. Acompanhar e apoiar o desenvolvimento dos trabalhos da equipe de saúde da família no tocante à saúde bucal. VIII. Realizar procedimentos coletivos como escovação supervisionada, evidenciação de placa bacteriana e bochechos fluorados na Unidade Básica de Saúde da Famíliae espaços sociais identificados. IX. Registrar no Siab os procedimentos de sua competência realizados. ATRIBUIÇÕES ESPECÍFICAS DO AGENTE COMUNITÁRIO DE SAÚDE (ACS) I. Desenvolver ações de promoção de saúde bucal e de prevenção das doenças neste âmbito mais prevalentes no seu território de atuação. II. Identificar espaços coletivos e grupos sociais para o desenvolvimento das ações educativas e preventivas em saúde bucal. III. Registrar no Siab os procedimentos de sua competência realizados. F) RESPONSABILIDADES INSTITUCIONAIS - MINISTÉRIO DA SAÚDE I. Regulamentar e repassar os incentivos financeiros para os Fundos Municipais ou Estaduais de Saúde, segundo as modalidades de inclusão das ações de saúde bucal no PSF. II. Estabelecer normas e diretrizes para a reorganização das ações de saúde bucal na atenção básica por intermédio da estratégia de saúde da família. III. Prestar assessoria técnica aos estados e municípios relativa ao processo de implantação e de gerenciamento da saúde bucal no PSF. IV. Estabelecer parceria com as Secretarias Estaduais de Saúde com vistas ao incremento dos processos de capacitação da equipe e de formação de pessoal auxiliar em saúde bucal. V. Elaborar e editar material didático para a capacitação dos profissionais de saúde bucal e dos agentes comunitários de saúde. VI. Tornar disponível o Siab como instrumento para monitorar as ações de saúde bucal desenvolvidas no PSF. VII. Consolidar, analisar e divulgar os dados relacionados à saúde bucal de interesse nacional gerados pelo sistema de informação, divulgando resultados obtidos. VIII. Identificar recursos técnicos e científicos para o processo de controle e avaliação dos resultados e do impacto das ações de saúde bucal no PSF. - SECRETARIAS ESTADUAIS DE SAÚDE (SES) I. Garantir a inclusão das ações de saúde bucal no Plano Diretor de Regionalização – PDR – do SUS. 18 II. Contribuir para a reorganização das ações de saúde bucal na atenção básica por intermédio da estratégia de saúde da família. III. Prestar assessoria técnica aos municípios em todo o processo de implantação, planejamento, monitoramento e gerenciamento das ações de saúde bucal no PSF. IV. Viabilizar, em parceria com o Ministério da Saúde, a capacitação técnica e a educação permanente específica em saúde da família para os profissionais de saúde bucal, por intermédio dos Pólos de Capacitação, Formação e Educação Permanente e ou de outras instituições de ensino, em articulação com as Secretarias Municipais de Saúde (SMS). V. Viabilizar, em parceria com o Ministério da Saúde, a formação de pessoal auxiliar em saúde bucal – THD e ACD – para atuar nas equipes de saúde da família, por intermédio das Escolas Técnicas de Saúde do SUS ou Centros Formadores de Recursos Humanos e ou de outras instituições formadoras, em articulação com as SMS. VI. Contribuir na produção e disponibilidade de material didático para capacitação dos profissionais de saúde bucal e dos agentes comunitários de saúde. VII. Assessorar os municípios na implantação do Siab. VIII. Consolidar e analisar os dados relativos à saúde bucal de interesse estadual e alimentar o banco de dados nacional. IX. Identificar recursos técnicos e científicos para o processo de controle e avaliação dos resultados e do impacto das ações de saúde bucal do PSF no âmbito do estado. X. Promover intercâmbio de informações relacionadas às experiências em saúde bucal no PSF entre os municípios. - SECRETARIAS MUNICIPAIS DE SAÚDE (SMS) I. Definir a estratégia de inclusão das ações de saúde bucal nos territórios de abrangência das equipes de saúde da família. II. Garantir a infra-estrutura e os equipamentos necessários para a resolubilidade das ações de saúde bucal no PSF. III. Assegurar o vínculo dos profissionais de saúde bucal nas equipes de saúde da família, em regime de 40 horas semanais, por intermédio de contratação específica e ou adequação dos profissionais já existentes na rede de serviços de saúde. IV. Considerar o diagnóstico epidemiológico de saúde bucal para a definição das prioridades de intervenção no âmbito da atenção básica e dos demais níveis de complexidade do sistema. V. Definir fluxo de referencia e contra-referência para serviços de maior complexidade ou de apoio diagnóstico, considerando o Plano Diretor de Regionalização do SUS. VI. Proporcionar, em parceria com a SES, a capacitação e a educação permanente dos profissionais de saúde bucal das equipes por intermédio dos Pólos de Formação, Capacitação e Educação Permanente, das Escolas Técnicas de Saúde do SUS ou Centros Formadores de Recursos Humanos e ou de outras 19 instituições de ensino. VII. Proporcionar, em parceria com a SES, a formação de pessoal auxiliar – THD e ACD –, por intermédio das Escolas Técnicas de Saúde do SUS ou Centros Formadores de Recursos Humanos e ou de outras instituições formadoras. VIII. Tornar disponíveis materiais didáticos para capacitação dos profissionais de saúde bucal e dos agentes comunitários de saúde. IX. Alimentar a base de dados do Siab, de acordo com as Portarias que o regulamentam. X. Utilizar os dados do Siab para o planejamento, o monitoramento e a avaliação das ações de saúde bucal no âmbito do PSF. G) FINANCIAMENTO DA SAÚDE BUCAL NO PSF A transferência de recursos federais aos estados e municípios, que compõem o financiamento tripartite das ações de saúde bucal na atenção básica, vem se efetivando por meio do Piso de Atenção Básica. A indução do processo de reorganização das ações de saúde bucal no âmbito da atenção básica – prestada por intermédio do PSF – estará baseada no incentivo financeiro específico criado para tal (Portaria n.º 1444, de 28 de dezembro de 2000). Os municípios que se qualificarem a essas ações receberão incentivo financeiro anual, por equipe implantada, transferido do Fundo Nacional de Saúde para o Fundo Municipal ou Estadual de Saúde, em parcelas mensais, correspondendo a 1/12 (um doze avos), de acordo com a modalidade de inclusão. Será transferido um incentivo adicional, em parcela única, para aquisição de instrumental e equipamentos odontológicos. Para fins de orientação dessa aquisição, é apresentada, a seguir, a relação mínima de equipamentos odontológicos e instrumentais. No caso da existência desses equipamentos no local destinado ao atendimento, o incentivo adicional poderá ser utilizado para complementá-los ou ainda para a aquisição de outros equipamentos e ou instrumentais de uso odontológico que se façam necessários na atenção básica. 20 PLANEJAMENTO EM SAÚDE BUCAL Planejar é o ato de analisar o passado, definir o futuro, tomar decisões e torná-las executáveis, através de elaborações de documentos, realizados pelo gestor, o que promoverá mudanças da situação atual para a desejada. Para isso, políticas, planos, projetos, programas, atividades, ações e tarefas são avaliadas e incrementadas, com o intuito de verificar se os objetivos estão sendo concretizados, indicando métodos mais eficazes para modificar o funcionamento da saúde. Para a realização do planejamento de uma área devem-se acumular informações que se referem aos aspectos históricos, políticos e culturais de cada população, indicadores como os econômicos e demográficos, junto com a situação de saneamento. Será de suma importância realizar o levantamento sobre os serviços existentes, e o acesso que a população tem a eles (tanto referente à capacidade econômica, tanto pela localização geográfica), bem o que esses serviços representam a localidade. Planejamento em saúde bucal adota as idéias mais recentes apontam para a necessidade do planejamento de ações bucais, não se limitando apenas ao problema da cárie dentária ou que sejam planejadas apenas paraas crianças. É necessário atividades que compreendam todos os fatores voltados a saúde bucal, ou no mínimo problemas da doença periodontal, má oclusão, câncer bucal e, principalmente, fluoretação da água de abastecimento, voltada para crianças, adultos e idosos. Tendo necessidade de um bom planejamento assim como uma boa execução dos planos previstos. Aplicar os programas preventivos, com uma visão geográfica, epidemiológica e econômica, obtendo desta forma as melhores intervenções a serem feitas em uma determinada área escolhida. Nessa situação o planejamento deve enfrentar desafios, analisar interesses contraditórios, e desta forma construir planos e contratos que modifiquem o campo da saúde bucal da sociedade analisada. CONSULTÓRIO ODONTOLOGICO A instalação de um consultório odontológico parece uma tarefa fácil, no entanto esbarra em normas e regras que devem ser seguidas corretamente para o bom desempenho do estabelecimento. Existem órgãos que tratam exclusivamente desta normatização, no qual temos: as secretárias estaduais de saúde e a Agencia Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) O cumprimento destas normas é garantia de sucesso profissional, principalmente para aqueles que estão iniciando sua vida profissional. 21 INTRODUÇÃO Quantos cirurgiões - dentistas (CDs) recém-formandos nunca tiveram dúvidas sobre como instalar seu consultório? Com certeza muitos. Ao decidir instalar seu consultório, poucos imaginaram que teriam tanto trabalho envolvendo as normas e regulamentação que regem sua instalação. Para montar um consultório, uma série de requisitos são necessários, não basta ter simplesmente um CRO e um diploma na mão, necessita-se conhecer um pouco do caminho das pedras (a burocracia). O recém-formado que desejar montar um consultório na modalidade individual deve: 1) Ir à prefeitura de sua cidade para fazer o registro de autônomo, mediante pagamento de taxa, são necessários à apresentação do RG, CPF, IPTU do local onde funcionará o consultório. 2) Fazer a inscrição no INSS, para ter o número que será utilizado para pagamento mensal; 3) Alvará de Funcionamento da Vigilância Sanitária Municipal. Observações: - Ainda que o mesmo local de trabalho seja compartilhado por mais de um cirurgião dentista, cada um deverá ter o seu alvará. - O Responsável Técnico pelo Consultório odontológico deverá ser Cirurgião-Dentista, com inscrição no Conselho Regional de Odontologia do Estado. - Em caso de Clínica Odontológica, o Responsável Técnico deverá possuir Certificado de Responsabilidade Técnica (CRT) fornecido pelo CRO. 4) Alvará de Funcionamento emitido pelo Corpo de Bombeiros 5)- Uso de Solo, na Secretaria de Fiscalização Urbana. 6)- Secretaria Municipal do Meio Ambiente, para obter autorização para colocar placa externa. 7) Cadastro Nacional de estabelecimento de Saúde – CNES, 22 Para abrir um consultório na modalidade de empresa são necessários: 1) Fazer uma busca do nome escolhido nos cartórios de notas da cidade, para que não se tenha problemas de empresas homônimas. 2) Elaboração do contrato social, dando entrada em qualquer cartório de notas da cidade, munido de fotocópias dos RGs e CPFs de cada um dos sócios. 3) Obtenção do CNPJ, através da inscrição na receita federal. 4) Obtenção da Inscrição Estadual. 5) Cadastrar-se na Secretaria Municipal de Finanças, tirar o ISS, (cadastro de empresa). 6) Alvará de Funcionamento da Vigilância Sanitária Municipal. 7) Alvará de Funcionamento emitido pelo Corpo de Bombeiros, 8) Uso de Solo, na Secretaria de Fiscalização Urbana. 9) Secretaria Municipal do Meio Ambiente, para obter autorização para colocar placa externa. 10) Cadastro Nacional de estabelecimento de Saúde - CNES Depois de seguidos os requisitos burocráticos para a instalação do consultório, o recém formado deve ficar atento a normatização do estabelecimento, segundo a Lei Federal 8.080, de 1990, que tratam das condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde, como direito fundamental do ser humano; considerando que nos termos da Lei Complementar 791, de 9-3-95, compete à direção estadual do Sistema Único de Saúde estabelecer normas para o controle das ações e serviços de saúde, foi criada uma normatização para os estabelecimentos odontológicos no qual: I) Consultório odontológico tipo I: é o estabelecimento de assistência odontológica caracterizado por possuir somente um conjunto de equipamento odontológico, podendo fazer uso ou não de equipamento de Raios X odontológico. II) Consultório odontológico tipo II: é o estabelecimento de assistência odontológica caracterizado por possuir somente um conjunto de equipamento odontológico, e que mantém anexo, laboratório de prótese odontológica, podendo fazer uso ou não de equipa mento de Raios X odontológico. III) Clínica odontológica tipo I: é o estabelecimento de assistência odontológica caracterizado por possuir um conjunto de no máximo 03 consultórios odontológicos, independentes entre si, com uma área de espera em comum, podendo fazer uso ou não de equipamento de Raios X odontológico. IV) Clínica odontológica tipo II: é o estabelecimento de assistência odontológica caracterizado por possuir um conjunto de no máximo 03 consultórios odontológicos, independentes entre si, com uma área de espera em comum, e que mantém anexo, laboratório de prótese odontológica, podendo fazer uso ou não de equipamento de Raios X odontológico. 23 V) Clínica modular é o estabelecimento de assistência odontológica caracterizado pelo atendimento em um único espaço com área mínima condicionada ao número e disposição dos equipamentos odontológicos, podendo fazer uso ou não de equipamento de Raios X odontológico conforme disposto nesta NT. VI) Instituto de Radiologia Odontológica: é o estabelecimento de assistência odontológica caracterizado por realizar apenas tomadas radiográficas intra ou extra orais, independente do tipo e quantidade de aparelhos de radiação ionizante. VII) Instituto de Documentação Odontológica: é o estabelecimento de assistência odontológica caracterizado por realizar tomadas radiográficas intra ou extra orais, independente do tipo e quantidade de aparelhos de radiação ionizante, além de realizar moldagens da cavidade bucal, fotografias intra e extra bucais, e outros exames complementares; VIII) Policlínica odontológica: é o estabelecimento de assistência odontológica caracterizado por um conjunto de mais de 03 consultórios odontológicos, independentes entre si, podendo inclusive manter no seu interior, clínicas modulares, laboratórios d e prótese odontológica, instituto de radiologia ou documentação odontológica. XIX) Policlínica de ensino odontológico: é a policlínica caracterizada por desenvolver atividades voltadas ao ensino odontológico ou pesquisa. Os procedimentos odontológicos também são normatizados, segundo as seguintes modalidades: I) Intra estabelecimento: são aqueles realizados dentro da área física do estabelecimento II) Extra estabelecimento: são aqueles realizados fora da área física do estabelecimento com o uso das seguintes unidades: a) Unidade transportável: instalada em locais previamente estruturados e com permanência provisória, devendo, para tanto, apresentar equipamento adaptado e adequado ao atendimento odontológico; b) Unidade móvel: caracterizada por ser instalada sobre um veículo automotor, ou por ele tracionado; c) Unidade de atendimento portátil: caracterizada pelo atendimento de pacientes com equipamentos portáteis voltadas principalmente nos casos de impossibilidade de locomoção do paciente, inclusive nos casos de pacientes hospitalizados. No caso da realização de procedimentos odontológicos nas modalidades extra estabelecimento é necessário comunicar ao órgão sanitário competente sobre o tipo de procedimentosrealizados, endereço, e nome dos pacientes. 24 O funcionamento do consultório odontológico, também foi normatizado, de forma que: 1) Os estabelecimentos de assistência odontológica, somente poderão funcionar depois de licenciados pelo órgão sanitário competente, na presença física de um Responsável Técnico, com Termo de Responsabilidade assinado perante o órgão sanitário competente. 2) A Licença de Funcionamento deverá ser solicitada ao órgão sanitário competente, uma vez cumpridas as demais exigências estabelecidas. 3) O Responsável Técnico pelo estabelecimento de assistência odontológica deverá ser Cirurgião Dentista, com inscrição no Conselho Regional de Odontologia. 4) O Responsável Técnico deverá possuir Termo de Responsabilidade assinado perante o órgão sanitário competente; 5) O Responsável Técnico deverá estar presente durante todo o período de atendimento realizado no estabelecimento; 6) O Responsável Técnico deverá indicar Responsável Técnico Substituto, caso não esteja presente durante todo o período de atendimento no estabelecimento; 7) Poderão ser indicados tantos responsáveis substitutos quanto o necessário para atender os horários e dias de atendimento dos estabelecimentos 8) O Responsável Técnico Substituto deverá ter um Termo de Responsabilidade assinado perante o órgão sanitário competente. A norma que regulamenta o planejamento físico de todos os Estabelecimentos Assistenciais de Saúde (EAS), inclusive consultórios odontológicos, é a Resolução - RDC nº 50, de 21 de fevereiro de 2002 da ANVISA (Agência Nacional de Vigilância Sanitária), no qual define que: - AMBIENTE - Os consultórios odontológicos devem ter um dimensionamento mínimo de 9,0 m², sendo que no caso de consultórios coletivos a distância mínima entre cadeiras deve ser de 1,0m. - BLINDAGEM DAS PAREDES – Obrigatória em estabelecimentos que utilizam equipamento do tipo extra oral. No caso dos equipamentos intra-orais, se a sala possuir paredes de alvenaria e for grande, a blindagem pode ser dispensada. Tudo isto deve ser avaliado por um físico ou pelo próprio fabricante do equipamento. Esta questão está 25 regulamentada pela Portaria nº. 453, de 01 de junho de 1998 do Ministério da Saúde ―Diretrizes Básicas de Proteção Radiológica em Radiodiagnóstico Médico e Odontológico‖. - LAVATÓRIO – todo consultório deve possuir no mínimo 2 pias, uma para lavagem de mão e outra para a lavagem de material contaminado. - INSTALAÇÃO - hidráulicas e elétricas embutidas ou protegidas por calhas ou canaletas externas, para que não haja depósitos de sujidades em sua extensão. O cirurgião dentista recém formado deve aprender essas normas, procurar nos órgãos competentes a regulamentação para a instalação de um consultório, pois, a correto funcionamento do estabelecimento odontológico proporcionara um melhor atendimento ao paciente (cliente) e menores transtornos com os órgãos de vigilância sanitária, o que resultará em melhores lucros e garantia de um trabalho de qualidade e respeito ao paciente. EQUIPAMENTOS PARA CONSULTÓRIO ODONTOLÓGICO Segue abaixo os principais equipamentos, utilizados bem como a função dos mesmos, para o profissional auxiliar em Saúde Bocal, saber e reconhecer os mesmos é imprescindível. CADEIRA Cadeira onde o paciente deita, ela e ajustável de acordo com a necessidade. AUTOCLAVE Equipamento utilizado para a esterilização dos instrumentais odontológicos, entre outros. EQUIPO Trata-se de um conjunto de componentes, que envolve cadeira, equipo refleto consept, unidade de água e mocho. Todos em um único equipamento MOCHO Propriamente trata-se da cadeira utilizada pelo dentista, para realizar sua função. 26 CUSPIDEIRA Recipiente onde o paciente cuspe, durante o processo odontológico. REFLETOR É utilizado para iluminar a boca do paciente durante o procedimento, facilitando o trabalho do profissional dentista. APARELHO RAIO X Aparelho que coleta imagens da estrutura dentária, que irá guiar o procedimento odontológico a ser seguido. APARELHO FOTOPOLIMERIZADOR É uma luz onde irá atingir moléculas da resina composta, ou seja, em contanto com as paredes da cavidade do dente, onde ira polimerizá-la, ou seja, endurecer a mesma. AMALGAMADOR PARA CAPSULAS Aparelho de uso odontológico misturador de produtos para homogeneização de amálgama. A amalgama é utilizada nas obturações dentárias. CAMARA ESCURA Utilizada para fazer a leitura das imagens retiradas pelo aparelho de raio X com base nestas informações e da leitura da mesma que se dará o procedimento odontológico, este não é um procedimento padrão, apenas usado em algumas situações. JATO DE BICARBONATO E ULTRASOM Utilizado em jateamento de superfícies e também na remoção do tártaro, o Jato Bicarbonato e Ultrassom possui um sistema eletrônico acoplado a um transdutor piezoelétrico que transmite a peça de mão movimentos oscilatórios conjugados, atingindo freqüências na faixa de 29KHz a 32KHz proporcionando vibrações perfeitas no plano longitudinal, sem 27 traumas, sem agressão ao esmalte e sem gerar calor. COMPRESSOR Fornece ar a todos os equipamentos que utilizam de ar comprimido para seu funcionamento BOMBA A VACUO Responde a toda função hidráulica para os equipamentos que necessitam de água para seu funcionamento. MICROMOTOR Produto que acoplado ao Contra Ângulo Intra ou Peça Reta Intra de qualquer marca, possibilita o tratamento clínico odontológico em diversas especialidades. Utilizado em limpezas, procedimentos gerais, perfurações e muito mais. CONTRA-ÂNGULO Foi desenvolvido para acoplar em qualquer marca de micro motor, o equipamento é ideal para vários procedimentos odontológicos, restaurações, implantes entre outros. NEGATOSCÓPIO Utilizado para melhor visualização das imagens do raio x, onde o profissional pode visualizar a imagem durante o processo de trabalho. BISTURI ELETRÔNICO Aplicável em cirurgia, periodontia, endodontia, dentística, semiologia e ortodontia. 28 CÂMERA INTRA EXTRAORAL Utilizada geralmente para demonstrar uma situação ao paciente ou outro, ideal para momentos de orçamento de tratamento dentário. DESTILADOR DE AGUA Proporciona ao profissional produzir sua própria água destilada que será utilizada durante os procedimentos odontológicos. CLAREADOR DENTAL Utilizado no procedimento de clareamento dentário, IRRIGADOR ORAL, Propõem a mesma função de um fio dental no entanto faz este processo apenas com um jato de água. LAVADORA ULTRASONICA Foi desenvolvido para atender a importante função da limpeza dos instrumentos e artigos. Possibilita limpeza eficiente em áreas de difícil acesso dos instrumentos clínicos, Reduzindo o consumo de água e o tempo gasto em limpeza. Além disso, Minimiza o contato do operador com instrumentos contaminados. 29 INSTRUMENTAIS ODONTOLÓGICOS INSTRUMENTAIS PARA EXAME CLÍNICO Os instrumentais para bandeja de exame clínico são : Bandeja, onde foram depositados os instrumentais para esterilização. Espelho clínico, permite a visualização das estruturas bucais, constituído de cabo e espelho. Sonda exploradora, tem como função detectar falhas na estrutura dental. Pinça de algodão, tem função de pegar matérias como algodão, brocas, dentre outros. Escavador de dentina (colher de dentina), auxilia na remoção da dentina cariada. Espátula nº 1 (espátula de inserção), utilizada na colocação de material na cavidade. Os instrumentais em odontologia tem como função possibilitar ao odontólogo Realizar os procedimentos de atendimento ao paciente. O auxiliar do cirurgião dentista tem como dever conhecer os instrumentaise suas Funções, para organizá-los e prover o odontólogo dos mesmos. 30 INSTRUMENTAIS PARA PROCEDIMENTOS ,instrumentais usados em diversas especialidades odontológicas. Seringa Carpule, utilizada para anestesia dentária e na irrigação de canais radiculares. Espátula 24, usada na manipulação de diversos materiais. Placa de vidro, base para, com o uso da espátula, manipulação de materiais. Arco para isolamento absoluto, onde será colocado o lençol de borracha e perfurado com ao alicate de Ainsworth . Na foto o arco de Yong e o alicate de Ainsworth.. Pinça porta grampo de isolamento e grampo de isolamento, este varia conforme o dente. Espátula nº7 , usada em diversas aplicações, sendo a mais comum a manipulação de resina 31 Pote Dapen, recipientes pequenos para colocação de materiais com flúor, resina acrílica, e outros. Podem ser de vidro, plástico ou silicone. Cuba metálica, recipientes maiores para colocação de soro, álcool iodado , etc. Variam de forma e tamanho conforme a aplicação. Cuba de borracha e espátula, usados para manipular alginato e gesso.Ao lado faca para cortar gesso Moldeiras, usadas para se inserir o material de moldagem para ser levado à boca. Na foto total lisa superior, perfurada inferior e parcial perfurada 32 Bandejas metálicas, base onde são depositados os instrumentais, variam de tamanho conforme a aplicação. Colgadura para película radiográfica, usada na revelação da mesma Prendedor de guardanapo. INSTRUMENTAIS PARA CIRUGIA ORAL BÁSICA Cabo de bisturi e bisturi, usado para fazer a incisão do tecido ( cabo e cabo com bisturi descartável Destaca periósteo, usado para separar tecidos moles do osso, vários modelos na figura abaixo o de Molt. 33 Pinça hemostática, para apreensão de vaso e tecidos. Pinça porta agulha, para apreensão do fio de sutura. Na foto em ordem Matheu, Maio e CastroViejo. Tesoura, servem para cortar o tecido humano, bem como fio de sutura e outros, variam de forma e tamanho dependendo da aplicação. Na foto uma curva e uma para metal. Pinça de dente de rato, para apreender tecidos. Pinça de Adson sem dente, para apreender tecidos Pinça goiva, usada para remoção de osso. 34 Sindesmótomo, usado para separar a gengiva do dente e do osso. Sugador de sangue, acoplado a bomba, retira líquidos. Cinzel, utilizado para remoção de osso. Martelo cirúrgico, utilizado em conjunto com o cinzel. Lima para osso, utilizada para remodelar o osso. Cureta para alvéolo, usada para limpar o alvéolo pós extração, na foto a de Lucas. Afastador, usado para afastar o tecido do campo operatório. Na foto de Farabeuf e de Mead. . 35 Pinça de instrumental, para transferência de material. Alavancas, usadas nas extrações dentárias. Na foto Apicais e de Seldin. Fórceps, utilizados nas extrações dentárias. Seguem numeração, nos superiores, incisivos nº 1, caninos e pré-molares nº 150, molares nº 18R (lado direito) e nº 18L (lado esquerdo). Nos dentes inferiores, incisivos, caninos e pré-molares nº 151; molares nº 16 ,17,23. Há ainda fórceps especiais como o de nº69 e 65 e infantis. Na foto nº 150 e 151. INSTRUMENTAIS PARA PERIODONTIA Sonda milimetradas, utilizadas para medição do sulco gengival. Curetas periodontais, utilizadas para retirada de cálculo dentário, a numeração varia de acordo com a região da arcada. Na foto a de Gracey. 36 Raspadores periodontais, utilizados para retirada de cálculo dentário, a numeração varia de acordo com a região da arcada.. Na foto Mc Call 1-10 e 11-12. Gengivótomos, usados para o corte da gengiva. Na foto o de Orbam e o de Kirkland. INSTRUMENTAIS PARA DENTISTICA Aplicador de hidróxido de cálcio pasta. Porta amálgama, usado para colocar o amálgama na cavidade desejada. Na foto o plástico. Porta matriz, usado com a matriz metálica. Condensadores, são utilizados para calcar materiais restauradores na cavidade. 37 Esculpidores, tem função de dar forma as restaurações antes do endurecimento do material. Na foto o de Holemback. Brunidor de amálgama, utilizado para brunir o amálgama. Brocas, podem ser diamantadas ou de aço, usadas para cortar estruturas duras, devendo ser acopladas no contra-ângulo, alta rotação ou peça reta. São organizadas em catálogos, sendo as mais usadas as de ponta esférica. Na foto broca para contra-ângulo esférica, broca para alta rotação esférica, broca para peça de mão e broca diamantada esférica. INSTRUMENTAIS PARA ENDODONTIA Limas endodonticas, variam de corte, comprimento (21,25e31 milímetros) e espessura. As mais finas são a de nº 06,08,10, a partir delas começa as seriadas 1ºsérie( 15-40), 2ºsérie 38 Materiais de Consumo - Consultório Odontológico Segue abaixo alguns dos principais materiais de consumo odontológico, lembramos que há outros materiais que variam de acordo com a especialidade odontológica: IRM (Cimento Provisório); É indicado para restaurações provisórias de longa espera (até 2 anos), forramento de cavidades sob restauração de amálgama, material restaurador de dentes decíduos e também usado para odontogeriatria. Na odontologia geriátrica é um produto ideal devido à rapidez, à facilidade de manipulação e às propriedades sedativas. Composição reforçada à base de óxido de zinco e eugenol. Ionômero de vidro; As principais características do cimento de ionômero de vidro são: Adesividade à estrutura dental (maior em esmalte) pela reação de quelação ao cálcio, liberação de íons flúor (maior no período de geleificação) contribuindo para o controle da cárie dentária e remineralização do esmalte, capacidade de se recarregar através de outras fontes de flúor, coeficiente de expansão térmico semelhante ao dente e biocompatibilidade. Ao misturar-se o líquido ao pó ocorre a reação de presa do tipo ácido-base formando um sal de hidrogel, que atua como matriz de ligação. Ocorre um efeito de quelação com o cálcio e a superfície exposta da estrutura dental tendo assim a adesão. Resinas (A1, A2, A3, A3, 5, A4, B1, T, 0A2, OA3); Utilizada para efetuar restaurações, possui ampla variação de modelos e cores, de acordo com a necessidade no processo odontológico de restauração. Pasta de polimento resinas;É um conjunto de pastas indicadas para o acabamento inicial e polimento preliminar de resinas e outros materiais restauradores. Tiras de poliéster; Utilizadas em isolamento de restaurações interproximais com resina composta. Matriz metálica; Indicado para restaurações classe II com resina composta fotopolimerizável. Dispositivo mecânico com a finalidade de conferir ao material restaurador a anatomia natural do dente, além de proteger dos dentes adjacentes durante os procedimentos de preparo, condicionamento 39 ácido e aplicação do adesivo. Cunhas de madeira; As cunhas de madeira TDV, são indicadas para uso geral, em procedimentos restauradores com a função mecânica de adaptar a matriz e/ou afastar dentes adjacentes. As cunhas de madeira TDV não necessitam de recortes ou ajustes e garantem a fixação das matrizes, proporcionando restaurações livres de excesso subgengival e com perfeitocontorno. Discos soflex; Os discos estão disponíveis em duas séries: azul e laranja; Os discos da série azul são indicados para superfícies labial/bucal/lingual, superfícies oclusais selecionadas e bordas incisais;Os discos da série laranja são indicados para áreas interproximais, superfícies bucal/mesial/distal;Disponíveis em 4 granulações: grossa,média, fina e superfina;Discos de granulação grossa ou média para contorno e fina para acabamento;Granulação superfina para obtenção de um excelente polimento;Indicados para superfícies livres dos dentes (vestibular e lingual).Os discos são descartáveis. 1/2 pol. = 13 mm 3/8 pol. = 9 mm Pasta profilática; Indicada para utilização em procedimentos de limpeza, remoção de detritos, manchas, p lacas bacterianas e polimento, como parte do tratamento profissional de profilaxia de cáries e doenças periodontais. Flúor tópico; Remineralização dos dentes após branqueamento. Flúor verniz; Para a prevenção de cáries em crianças e adultos, como boa parte de um programa abrangente de controle; Prevenção de cáries recorrentes (ou marginais); Prevenção do desenvolvimento de cáries; Prevenção da descalcificação ao redor dos braquetes nos aparelhos ortodônticos; Prevenção de cáries de fóssulas e fissuras (oclusal); Prevenção de outras desmineralizações no esmalte; Tratamento de lesões incipientes da cárie. Selante; Tratamento de hipersensibilidade de raízes expostas;Selante de fóssulas e fissuras;Estimula a remineralização de mancha 40 branca;Proteção contra cárie ao redor de braquetes ortodônticos. Paramono; Material para Desinfecção de Canal Radicular, Como medicação curativa intracanal, a sua utilização na concentração apresentada, demonstrou baixas reações texturais e não mostrou efeitos significativos sobre a síntese de proteínas, apresentando efeito antibacteriano de curta duração. Quantidades mínimas deste produto são bastante eficazes para a medicação de todo o canal radicular. A presença da nitrofurazona na fórmula de PARAMONOCLOROFENOL COM FURACIN, acentua a propriedade antiinfecciosa local. Tricresol: O TRICRESOL é usado como curativo de demora na câmara pulpar de dentes permanentes com necrose pulpar e preparo químico-mecânico incompleto do canal. Este medicamento propicia a desinfecção do canal, dando condições para reparar as lesões periapicais. - Menos tóxico que Formaldeído Formocresol; Utilizado como medicação curativa intracanal e em tratamentos endodônticos de dentes decíduos com a finalidade de mumificar o tecido pulpar Tartarite; Removedor de mancha Tartarite Bicarbonato de sódio; Utilizado para profilaxia bucal e remoção total da placa bacteriana 41 Cariostático; É uma solução que promove a remineralização do esmalte descalcificado e inibe o processo microbiano na placa dental, além da formação de complexos protéicos de prata na superfície do dente. Agente terapêutico capaz de paralisar o desenvolvimento de lesões cariosas. Utilizado também na prevenção de cáries secundárias, após restaurações a amálgama ou blocos fundidos, em fóssulas e fissuras e como dessensibilizador de dentina. Causa manchas escuras em cáries. Cimento cirúrgico; É um cimento que apresenta forma de pasta cirúrgica. Oferece uma proteção local segura para situações cirúrgicas, mantendo limpa a ferida. Excelente para adaptar fios de todos os tamanhos e espessuras. Sua superfície tem textura macia e permite a aplicação do produto rente aos dentes e a gengiva protegendo o local traumatizado. Dycal; Indicado para o capeamento pulpar e forramento protetor sob materiais restauradores, cimentos e outros materiais de base. Biocompátivel, não contém eugenol e não inibe a presa de resinas autopolimerizáveis ou fotopolimerizáveis. Tem coloração semelhante à dentina. Fácil de misturar. Anestésicos Indicado para procedimentos intermediários, quando se necessita de controle prolongado da dor, apresentando pouca ação hemostática. É indicado para a maioria dos pacientes. 42 Anestésico tópico; Indicado como anestésico na mucosa oral previamente à anestesia infiltrativa e ainda em procedimentos clínicos como tomada de impressões, radiografias, posicionamento de próteses e remoção de tártaro dental. Agulha Gengival Usadas para anestesia infiltrativa Dessensibilizante; É indicado no tratamento de dentes com sensibilidade Cimento endodôntico; É indicado para obturação de canais radiculares. Cones guta; Desenvolvidas para atuarem como cones acessórios nas obturações endodônticas, assim como cones principais, permitindo que os profissionais tenham maiores e melhores opções técnicas durante a obturação dos condutos radiculares. Hipoclorito; Utilizado no preparo dos canais radiculares, desinfetante e anticético em procedimentos odontológicos. A Solução de Milton tem ação de solventes sobre a matéria orgânica, clareador, desodorizante e atividade antibacteriana. 43 EDTA; Agente Quelante O E.D.T.A. TRISSÓDICO Líquido é um produto amplamente utilizado no preparo das paredes dos canais radiculares, previamente à obturação. Atua desmineralizando partículas dentinárias por quelação de íons de cálcio e magnésio, facilitando sua dissolução e absorção, mostrando-se como um efetivo agente quelante e lubrificante. É também efetivo na remoção de raspas dentinárias durante a terapia periodontal, expondo o colágeno e facilitando a aderência do tecido conjuntivo tratado na superfície radicular. Este composto descalcifica a dentina a uma profundidade de 10 a 30 µm em 5 minutos. A sua solubilidade chega a 30% e o seu ph entre 7,0 e 8,0 é compatível com os tecidos vivos, conferindo ao produto uma irritação tecidual praticamente nula. Clorexidine 0,12%; Enxaguatório bucal que auxilia na eliminação dos germes causadores de placa bacteriana, gengivite e mau hálito. Anticépticos para os microorganismos gram positivos e negativos e para algumas leveduras. Clorexidine 2%; É indicada na assepsia de preparos cavitários, preparos para coroas, inlays, desinfecção de instrumentos etc; 44 SUGADOR CIRURGICO Auxilia na sucção de sangue e fluidos no momento de cirurgias odontológicas, periodontia, implantes e pequenas cirurgias médicas. Oferece maior segurança nos procedimentos, diminuindo as chances de contaminação tanto do profissional como de seus pacientes. Roletes de algodão; Indicação para absorção de saliva, afastamento da bochecha e limpeza bucal. Produto de uso único (descartável) e não estéril. Adesivo Single Bond Universal O Single Bond Universal pode ser utilizado na técnica adesiva Condicionamento ácido total (com prévio condicionamento em esmalte e dentina), Autocondicionante (sem condicionamento ácido) ou Condicionamento seletivo em esmalte. Você escolhe a forma de aplicação do Single Bond Universal.É indicado para restaurações diretas e indiretas, sem a necessidade de aplicação de um primer metálico e silano. Condicionador Ácido Fosfórico Ataque ácido em esmalte e/ou dentina a fim de promover a exposição da trama de colágeno presente na dentina, assim como uma maior retenção micro-mecânica em restaurações diretas com materiais resinosos. Também indicado em tratamentos preventivos de selamento de fóssulas e fissuras. Amálgama Alta resistência inicial e final à compressão e expansão adequada o que assegura uma maior resistência às forças oclusais e um melhor selamento marginal. Seu rápido endurecimento e sua consistência semelhante à cera, facilitam em muito a escultura, popularmente e conhecida como a massa de tom cinza, ou metálica utilizada em obturações. 45 Água para Autoclave Água destilada para uso no processo de esterilização em autoclave
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