ANAMNESE EF EVOLUÇÃO

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Discente: _____________________________ 
 Docente: _____________________________ 
 ANAMNESE 
 Data: _____________________________ 
 1. Iden�ficação (ID): 
 _________________________, ___ anos, sexo ______________, _________ (raça), _________ (estado civil), ____ filhos, 
 _____________ (profissão), __________ (religião), _________________ (estudo), natural de __________________, residente de 
 _____________ há ___ anos. 
 2. Queixa principal e duração : 
 ____________________________________________ 
 3. História da doença atual: 
 ____________________________________________________________________________________________________________ 
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 ____________________________________________________________________________________________________________________ 
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 4. Interrogatório sintomatológico: (nega x refere) 
 - Geral: febre, síncope, calafrios, sudorese, tontura, astenia, hiporexia. 
 - Pele: icterícia, lesões ou alterações de textura e prurido. 
 - Cabeça: cefaléia, dor em seios e ossos da face. 
 - Olhos: modificações na coloração da esclera, diminuição da acuidade visual, dor, lacrimejamento, fotofobia ou alterações de 
 mobilidade ocular. 
 - Nariz: rinorréia, epistaxe, obstrução, prurido ou alterações do olfato. 
 - Ouvidos: otalgia, otorreia ou zumbidos, audição preservada. 
 - Boca e garganta: tosse, disfagia, odinofagia e rouquidão, alterações da mucosa bucal ou da língua, preservação do paladar e da 
 capacidade de mas�gação. 
 - Aparelho respiratório: hemop�se ou chiados. 
 - Aparelho cardiovascular: desconforto precordial e palpitações. 
 - Aparelho diges�vo: náuseas e vômitos; alterações do trânsito intes�nal, cons�pação. 
 - Aparelho genito-urinário: diurese preservada sem alteração da coloração, disúria ou corrimentos, espuma, sangue. 
 - Sistema linfo-hematopoié�co: presença de nódulos cutâneos e hematomas. 
 - Sistema nervoso: parestesias, alterações sensi�vas ou motoras, episódios convulsivos ou distúrbios de orientação, ansiedade. 
 - Sistema locomotor: fraturas ósseas, cãibras ou edema. 
 5. História pregressa: 
 Relata ter ___ irmãos, nascidos de partos _________. Alterações ou dificuldades no desenvolvimento: _________. 
 Relata possuir ____ filhos. 
 Comorbidades: _______________________________________________________________________________________________ 
 Medicações de uso con�nuo: ____________________________________________________________________________________ 
 Alergias: _____________________________________________________________________________________________________ 
 Cirurgias prévias e internações: __________________________________________________________________________________ 
 Traumas e transfusões: _________________________________________________________________________________________ 
 Imunizações: ______________ Perda de peso: ____________________ 
 Alimentação: ___ refeições ao dia, regulares e variadas; ingesta de água ___________. Hábito intes�nal: _______ Diurese: ________ 
 E�lismo: ___________________________ Tabagismo: _________________________ Outras drogas: __________________________ 
 6. História Familiar: 
 ____________________________________________________________________________________________________________ 
 EXAME FÍSICO 
 1. Ectoscopia: 
 _EG. _____corado (__/4+), (des)hidratado (__/4+), (a)cianó�co, (an)ictérico (__/4+), (a)febril, (eu)pneico em AA. Acordado, 
 (des)orientado em tempo e espaço, colabora�vo e comunica�vo. Fácies e a�tude (a�pica), bio�po (normolíneo). 
 2. Sinais vitais: 
 Temperatura corporal: ____ ºC. PA: ____ mmHg. Sat O2: ____% em ar ambiente. FC: ____ bpm. FR: ____ ipm. 
 3. Exame �sico: 
 - Pele, mucosas e anexos: (an)ictéricos, pele (des)hidratada (__/4+), com turgor e elas�cidade _______, mucosas úmidas, 
 normotérmico. Ausência de prurido, dor, sudorese intensa, circulação colateral ou edema. Pelos em densidade e distribuição 
 normais. Unhas sem alterações no leito ungueal, com textura preservada, higiene _______. 
 - Cabeça: normocéfalo, ausência de assimetria, depressões, lesões e pontos dolorosos, implantação do couro cabeludo uniforme com 
 ausência de alopécia. 
 - Olhos: Globo ocular, conjun�va, e córnea sem alterações; esclera anictérica, pupilas isocóricas, ausência de inflamações, 
 fotorea�vidade pupilar direta e consensual preservadas, campos visuais preservados; ausência de edema palpebral e lesões 
 periorbitárias. Fundoscopia não realizada (ausência de o�almoscópio). 
 - Ouvidos: implantação do pavilhão audi�vo normal, sem dor a compressão e distensão. Cerume em quan�dade ________. 
 - Nariz e seios paranasais: ausência de desvio de septo e ba�mento de asa de nariz; ausência de inflamações e secreções. 
 - Orofaringe: ausência de lesões em mucosa jugal, pilares e palato; reserva salivar preservada; mucosas normocoradas; ________ de 
 cáries e contenções, língua com tamanho regular, sem lesões. 
 - Pescoço: ausência de tumorações ou �stulas, sem ingurgitamento jugular e desvio de traquéia, pulso caro�deo palpável; ausência de 
 nódulos palpáveis. 
 - Respiratório: eupneico, tórax a�pico e simétrico; ausência de esforço respiratório; parede torácica sem abaulamentos e 
 deformidades; padrão respiratório ___________; ausência de cornagem e �ragem; amplitude respiratória normal; mamilos com 
 implantação normal e simétricos; percussão sem alterações com som claro pulmonar em toda projeção pulmonar; MV presente 
 universalmente, sem ruídos adven�cios; ausência de enfisema subcutâneo. 
 - Cardiovascular: ictus cordis não visível mas palpável; ausência de sudorese e edemas; pulsos periféricos palpáveis, simétricos, cheios 
 e rítmicos; bulhas normofoné�cas em 2 tempos sem sopros ou outros ruídos; ausência de pulsações anormais e circulação colateral; 
 tempo de enchimento capilar < 3 segundos. 
 - Abdome: plano, normotenso, com ausência de abaulamentos, retrações e tumorações, e cicatrizes; ruídos hidroaéreos presentes e 
 normoa�vos nos 4 QD; percussão sem alteração com �mpanismo, espaço de Traube livre; hepa�metria de __ cm abaixo do rebordo 
 costal; rim e baço não palpáveis; ausência de dor à palpação superficial e profunda; ausência de massas palpáveis (visceromegalias), 
 ausência de ascite, ausência de sinais de Cullen (Equimose em região periumbilical) e Gray-Turner (Equimose em região de flancos), 
 DB-, Murphy- (colecis�te - suspende a inspiração), Giordano-. 
 - Osteoar�cular e muscular: musculatura normotônica, eutrófico, com ausência de contraturas; ausência de deformidades e desvio de 
 alinhamento; sem dores ósseas; força muscular preservada; marcha _________. 
 - Exame mental: Ambiente tranquilo e sem interrupções, paciente colabora�vo, (orientado x confuso), com memória ____________. 
 Glasgow: ____ 
 Pares cranianos: ___________ - normal: (I - olfatório) olfato preservado; (II - óp�co) pupilas isocóricas e fotorreagentes ao reflexo 
 direto e consensual, acuidade visual preservada, campimetria visual preservada, fundoscopia sem alterações; (III - oculomotor, IV - 
 troclear, VI - abducente) MOE preservada (“segue cruz com dedos” + estrabismo); (V - trigêmeo, VII - facial) mímica e sensibilidade 
 facial preservadas; (VIII - ves�bulococlear) paciente sem déficit audi�vo (“esfregar dedos” + Rinne e Weber), e sem alterações no 
 equilíbrio (Romberg nega�vo),RVO normal e ausência de nistagmos; (IX - glossofaríngeo, X - vago) úvula centrada e elevação 
 simétrica do palato; (XI - acessório) motricidade normais do mm. esternocleidomastoideo e trapézio (“rotação da cabeça e elevação 
 dos ombros”); (XII - hipoglosso) trofismo e força da língua sem alterações. 
 HD: ______________________________ 
 CD: _________________________________________________________________________________________________________________ 
 Discente: _____________________________ 
 Docente: _____________________________ 
 FICHA EVOLUÇÃO: 
 Data : _________________________________________________ 
 Nome : ________________________________________________ Idade : ________________________________________________ 
 Dia de internação : ______________________________________ Setor de internação : _____________________________________ 
 Hipóteses diagnós�cas (todas): ________________________ _________________________ _________________________ 
 ________________________ _________________________ _________________________ 
 SOAP : 
 Subje�vo (como está no momento, noite de sono, alimentação, diurese e fezes, deambulação, sintomas, melhora/piora, etc): 
 ____________________________________________________________________________________________________________________ 
 ____________________________________________________________________________________________________________________ 
 Obje�vo (EF - como estava e como está): 
 1. Ectoscopia: 
 _EG. _____corado (__/4+), (des)hidratado (__/4+), (a)cianó�co, (an)ictérico (__/4+), (a)febril, (eu)pneico em AA. Acordado, 
 (des)orientado em tempo e espaço, colabora�vo e comunica�vo. Fácies e a�tude (a�pica), bio�po (normolíneo). 
 2. Sinais vitais: 
 Temperatura corporal: ____ ºC. PA: ____ mmHg. Sat O2: ____% em ar ambiente. FC: ____ bpm. FR: ____ ipm. 
 3. Exame �sico: 
 - Pele, mucosas e anexos: (an)ictéricos, pele (des)hidratada (__/4+), com turgor e elas�cidade _______, mucosas úmidas, 
 normotérmico. Ausência de prurido, dor, sudorese intensa, circulação colateral ou edema. Pelos em densidade e distribuição 
 normais. Unhas sem alterações no leito ungueal, com textura preservada, higiene _______. 
 - Cabeça: normocéfalo, ausência de assimetria, depressões, lesões e pontos dolorosos, implantação do couro cabeludo uniforme com 
 ausência de alopécia. 
 - Olhos: Globo ocular, conjun�va, e córnea sem alterações; esclera anictérica, pupilas isocóricas, ausência de inflamações, 
 fotorea�vidade pupilar direta e consensual preservadas, campos visuais preservados; ausência de edema palpebral e lesões 
 periorbitárias. Fundoscopia não realizada (ausência de o�almoscópio). 
 - Ouvidos: implantação do pavilhão audi�vo normal, sem dor a compressão e distensão. Cerume em quan�dade ________. 
 - Nariz e seios paranasais: ausência de desvio de septo e ba�mento de asa de nariz; ausência de inflamações e secreções. 
 - Orofaringe: ausência de lesões em mucosa jugal, pilares e palato; reserva salivar preservada; mucosas normocoradas; ________ de 
 cáries e contenções, língua com tamanho regular, sem lesões. 
 - Pescoço: ausência de tumorações ou �stulas, sem ingurgitamento jugular e desvio de traquéia, pulso caro�deo palpável; ausência de 
 nódulos palpáveis. 
 - Respiratório: eupneico, tórax a�pico e simétrico; ausência de esforço respiratório; parede torácica sem abaulamentos e 
 deformidades; padrão respiratório ___________; ausência de cornagem e �ragem; amplitude respiratória normal; mamilos com 
 implantação normal e simétricos; percussão sem alterações com som claro pulmonar em toda projeção pulmonar; MV presente 
 universalmente, sem ruídos adven�cios; ausência de enfisema subcutâneo. 
 - Cardiovascular: ictus cordis não visível mas palpável; ausência de sudorese e edemas; pulsos periféricos palpáveis, simétricos, cheios 
 e rítmicos; bulhas normofoné�cas em 2 tempos sem sopros ou outros ruídos; ausência de pulsações anormais e circulação colateral; 
 tempo de enchimento capilar < 3 segundos. 
 - Abdome: plano, normotenso, com ausência de abaulamentos, retrações e tumorações, e cicatrizes; ruídos hidroaéreos presentes e 
 normoa�vos nos 4 QD; percussão sem alteração com �mpanismo, espaço de Traube livre; hepa�metria de __ cm abaixo do rebordo 
 costal; rim e baço não palpáveis; ausência de dor à palpação superficial e profunda; ausência de massas palpáveis (visceromegalias), 
 ausência de ascite, ausência de sinais de Cullen (Equimose em região periumbilical) e Gray-Turner (Equimose em região de flancos), 
 DB-, Murphy- (colecis�te - suspende a inspiração), Giordano-. 
 - Osteoar�cular e muscular: musculatura normotônica, eutrófico, com ausência de contraturas; ausência de deformidades e desvio de 
 alinhamento; sem dores ósseas; força muscular preservada; marcha _________. 
 - Exame mental: Ambiente tranquilo e sem interrupções, paciente colabora�vo, (orientado x confuso), com memória ____________. 
 Glasgow: ____ 
 Pares cranianos: ___________ - normal: (I - olfatório) olfato preservado; (II - óp�co) pupilas isocóricas e fotorreagentes ao reflexo 
 direto e consensual, acuidade visual preservada, campimetria visual preservada, fundoscopia sem alterações; (III - oculomotor, IV - 
 troclear, VI - abducente) MOE preservada (“segue cruz com dedos” + estrabismo); (V - trigêmeo, VII - facial) mímica e sensibilidade 
 facial preservadas; (VIII - ves�bulococlear) paciente sem déficit audi�vo (“esfregar dedos” + Rinne e Weber), e sem alterações no 
 equilíbrio (Romberg nega�vo), RVO normal e ausência de nistagmos; (IX - glossofaríngeo, X - vago) úvula centrada e elevação 
 simétrica do palato; (XI - acessório) motricidade normais do mm. esternocleidomastoideo e trapézio (“rotação da cabeça e elevação 
 dos ombros”); (XII - hipoglosso) trofismo e força da língua sem alterações. 
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 Análise (resumo da evolução, nova HD, o que aguarda [ex. estável, exames em melhora, aguardando fim de ATB]): 
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 Prescrição (conduta [ex. repe�r RX tórax, realizar medicação X]): 
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