Artrite reumatoide brait pdf

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DEFINIÇÃO E EPIDEMIOLOGIA 
Sempre falamos para o paciente que ele tem ou ARTROSE 
ou ARTRITE REUMATOIDE, poise se você falar que ele tem 
osteoartrite (ele entende que tem artrite reumatoide) rsrs 
 
• Artrite erosiva: osso e cartilagem 
• Costuma ser poliartrite simétrica, deformante, de 
grandes e pequenas articulações 
• Predomínio clássico em mãos e punhos, poupando as 
IFD! 
• 0,5-1% da população 
• 30-50 anos: porém podemos ter a artrite reumatoide 
do idoso também (> 60 anos) 
• 3M:1H → mais mulheres 
• Tabaco 
• Infecção prévia por EBV 
 
Foto da articulação Normal: o osso subcondral é envolto 
por cartilagem hialina; Na osteoartrite é essa cartilagem 
que vai ser destruída; Na AR vai alterar a região de 
membrana sinovial (iremos inflamar tudo que está dentro 
da articulação, com erosão e inflamação do osso, sendo 
muito mais destrutiva que a osteoartrite) 
QUADRO CLÍNICO 
• Insidioso 
• Dor de caráter inflamatório: é quando o paciente tem 
dor no repouso e que melhora aos movimentos (a dor 
de caráter mecânico é aparece aos movimentos com 
melhora ao repouso) 
• Sinovite 
• Fase precoce: mãos, punhos, MCF, IFPs, MTFs 
• Simetria 
• RM entre 1-2 horas 
• Progressão: grandes articulações, ATM, 
esternoclavicular, cricoaritenoide, ossículos do 
ouvido, coluna cervical 
• Preservadas: toraco-lombar e IFDs 
 
• Para a prova: edema = artrite 
• Vida real: sinóvia pode estar cronicamente espessada, 
fria, fibrótica (logo podemos ter edema sem derrame 
articular pelo fato da sinóvia estar grossa) 
• Quadril e ombro: exceções na avaliação articular (não 
conseguimos avaliar derrames nesses locais) 
• Deformidades: velocidade de instalação é variável 
• Quanto mais rápida e instalação, pior o prognóstico 
 
• Desvio ulnar do carpo 
• Dedos em pecoço de cisne: hiperextensão da IFP e 
hiperflexão de IFD 
• Dedos em botoneiras: hiperflexão da IFP e 
hiperextensão das IFD 
• Corcova de camelo: edema na região de punhos, fica 
alargado 
• Desabamento do arco medial do pés 
• Artelhos em martelo (mau prognóstico) 
• Halux valgo (famosa joanete) 
• Subluxações 
Hoje, com a gama de tratamentos esperamos não encontrar 
mais essas alterações. 
A hiperextensão das interfalangianas proximais, em 
combinação com a flexão das interfalangianas distais, origina a 
deformidade tipo “PESCOÇO DE CISNE” (figura 5), enquanto a 
hiperflexão das interfalangianas proximais, com hiperextensão 
das distais, pode resultar na deformidade em “ABOTOADURA” 
ou “boutonnière” (figura 6). 
 
 
(1) hálux valgo e presença de artelhos em martelo. (2) 
subluxações (dedos cavalgam sob os outros) - Ocorre um 
desabamento do arco do pé (ficam com pé plano) 
As deformidades dos punhos, junto às metacarpofalangeanas, 
determinam um aspecto peculiar conhecido como “punhos em 
dorso de camelo” (figura 7). 
A hipertrofia sinovial pode determinar a compressão do nervo 
mediano contra o ligamento transverso do carpo, originando a 
famosa síndrome do túnel do carpo, que se caracteriza por 
parestesias do polegar, segundo e terceiro dedos, e da metade 
radial do quarto dedo (figura 8). 
Os sintomas da síndrome do túnel do carpo, nesses pacientes, 
podem ser precipitados por duas manobras semiológicas 
clássicas: as manobras de Tinel (figura 9) e Phalen (figura 10). 
Na manobra de Tinel, os punhos devem ser percutidos sobre o 
trajeto do nervo mediano (bem no meio do punho), enquanto na 
manobra de Phalen as mãos devem ser colocadas em flexão 
forçada por 30 a 60 segundos. A reprodução das queixas de dor 
e parestesia na distribuição do nervo mediano corrobora a 
presença da síndrome do túnel do carpo. 
 
 
 
Palpação bimanual – procurar palpar os espaços 
articulares – procurar consistência de plástico bolha. 
COMO FAÇO PARA DIFERENCIAR DA ARTROSE? 
ARTROSE (OSTEOARTRITE) 
• Na artrose tenho nódulos de Heberden e Bouchard – 
acometimento de IFP e IFD. 
• É uma dor de carater mecânico. 
• Pode cursar com um pequeno derrame articular. 
• Nódulos de Heberden = IFD → nódulos duros → na AR 
poupa as articulações IFD 
ARTRITE REUMATOIDE 
 
• A musculatura inter-óssea vai sofrendo hipertrofia. 
• Ocorre desvio ulnar dos dedos. 
• O polegar fica em “Z” (clássico). 
• Deformidade em pescoço de cisne (hiperflexão de IFD 
– não volta ao normal, fica deformado) 
 
 
Sempre iremos analisar regiões de partes moles (branco 
acinzentado) e espaços articulares em uma radiografia. 
Na fase precoce temos uma redução dos espaços 
articulares nas metacarpofalangeanas, interfalangeanas 
proximais, com áreas de erosão do osso (parece uma 
bolinha no rx). Eles começa a fazer osteopenia 
periarticular (fica mais cinza: significa que perdeu osso). 
Na fase mais avançada já conseguimos ver as 
deformidades: desvio ulnar dos dedos, subluxação, o 
punho não tem espaços (o osso virou um só = anquilose do 
punho, perde o movimento); áreas de osteopenias estão 
muito mais intensas do que na fase precoce 
 
COMPLICAÇÕES DECORRENTES DAS ARTRITES 
• SD DO TÚNEL DO CARPO → nervo mediano passa na 
região do punho, onde é o carpo, quando os pacientes 
fazem um edema e inflamam o punho, há uma compressão 
desse canal e do nervo mediano, fazendo uma sd túnel do 
carpo mediante a artrite reumatoide 
• Compartimento nervo ulnar (4 e 5º dedo): sd canal de 
guyon vs fossa cubital: sinovite cotovelo (medial) 
• SD TÚNEL DO TARSO (maléolo medial) 
• CISTO DE BACKER (se romper, principal diagnóstico 
diferencial com TVP) → paciente começa inflamar 
joelho, aumento liquido na sinovia, não possui mais espaço 
e ai forma um cisto na região posterior, podendo se 
romper. Quando ele se rompe fica duro, fazendo um 
empastamento na panturrilha 
• LUXAÇÃO ATLANTO-OCCIPITAL (tenossinovite do 
ligamento transverso de c1) → A subluxação atlantoaxial 
(C1 sobre C2) atualmente é encontrada em menos de 10% 
dos casos 
• ROUQUIDÃO pura por alterações da cricoaritenoide 
• Rouquidão/ difagia/ tetraparesia ou tetraparalisia – 
RED FLAG! 
Cisto de backer: Eventualmente, a membrana sinovial da região 
poplítea desenvolve uma espécie de bolsa, que pode invadir os 
planos musculares da panturrilha, dissecando suas fáscias. É o 
famoso cisto de Baker que, clinicamente, pode simular uma 
trombose venosa profunda, principalmente quando roto, devido 
à dor e edema local. Todo portador de AR que desenvolve sinais 
e sintomas sugestivos de TVP em membro inferior deve ser 
investigad para cisto de Baker, o que é feito inicialmente pela 
USG-Doppler do membro envolvido. 
 
Luxação atlanto-occipital: O espaço entre o processo odontoide 
e o arco do atlas normalmente mede 3 mm. Diz-se que há 
subluxação atlantoaxial quando esse valor é maior que 3 mm. 
Embora a rigidez cervical seja comum na AR, a maioria dos 
pacientes com subluxação atlantoaxial NÃO se queixa de fortes 
dores no pescoço... 
MANIFESTAÇÕES EXTRA-ARTICULARES 
 
 
*Quanto mais fator reumatoide ou látex positivo: cursa 
com manifestações extra-articulares. 
*Síndrome de felty: tem AR + esplenomegalia + 
neutropenia 
*Pacientes podem cursar com síndrome de Jogren (por 
isso os sintomas de olho seco) 
COMO DECORAR AS MANIFESTAÇÕES EXTRA-
ARTICULARES? 
Pe guei no jo de vas ca í no 
• Pericardite 
• Nódulos reumatóides (geralmente em faces extensoras) 
• Sjogren 
• Derrame pleural 
• Vasculite 
• Caplan 
 
 
CRITÉRIOS CLASSIFICATÓRIOS 
• População alvo: pelo menos 1 sinovite clínica, 
excluídas outras causas reumatológicas 
• Obs. 1: critérios ACR/EULAR 2010: objetivo: 
diagnósticar e tratar mais precocemente. Não 
excluem os critérios antigos, visam aumentar a 
sensibilidade para AR precoce e homogenização para 
trabalhos científicos 
Relação 
frequente
Latex
Vasculit
e
Nódulo 
reumatóide
Pneumo
patia Nódulos reumatóides Vasculite necrosante
• Obs. 2: os critérios são classificatórios!! O 
diagnóstico médico superaqualquer tabela de 
critérios 
 
Quando o FN for qualitativo (ou seja, positivo/negativo) – 
pontuaremos como FR de títulos baixos 
EXAMES COMPLEMENTARES 
• PCR e VHS costumam estar aumentados. 
• Cuidado com outras causas de aumento de VHS 
• Quando elevados, costumam cair com controle da 
doença 
PCR é agudo, aumenta no inicio da inflamação e tende a ir 
diminuindo conforme vai melhorando. o VHS é o contrario, 
aumenta mais tardiamente e demora mais para diminuir que o 
PCR (" só vão melhorar quando tratarmos o paciente”). Vamos 
controlar os pacientes por esses testes 
➔ FATOR REUMATOIDE (látex): possui anticorpo IgM, 
IgA, ou IgG, contra uma IgG 
► Sensibilidade de 66%, especificidade 82% → 
pedimos para todos os pacientes que possuem 
clinica 
► Baixos títulos: infecções, TB, hepatite, idosos 
(mesmo não tendo clínica, ele sai positivo), 
crioglobulinemias (títulos mais altos) 
 
➔ ANTI-CCP (anticorpo anti peptídeo ciltrulina 
cítrico) 
► sensibilidade 70% e especificidade 95% 
► Melhor que fator reumatoide 
► Questão de custo, é mais difícil fazer 
► É modificado por pacientes que são 
geneticamente predispostos a doença 
(tabagismo) 
► citrulinização: pulmão → "tabagismo 
► Paciente não pode fumar! 
► Formação de anticorpos contra as próprias 
estruturas 
► Pacientes portadores do epítopo compartilhado 
" pode sofrer os efeitos da ar 
Obs.: existe sim AR latex (-) e CCP (-) = ARsoronegativa 
(não tem anticorpos) 
EXAMES COMPLEMENTARES 
• RX: importância diagnóstica indiscutível, porém US e 
RNM mais precoces para detectar erosões 
• RX: diagnóstico e SEGUIMENTO (progressão 
radiográfica → evolução subclínica 
• US power doppler articular → casos duvidosos 
*Rx vai detectar lesões mais tardias. O power doppler 
geralmente solicitamos quando estamos em dúvida, naquele 
paciente que ta com FR – ou anti-ccp – 
ÍNDICE DE ATIVIDADE DA DOENÇA: 
• Medido pelo DAS 28 
► Iremos avaliar 28 articulações 
► Veremos se elas estão dolorosas e edemaciadas 
► AD: articulações dolorosas 
► AE: articulações edemaciadas 
► PCR 
► VHS 
► EVA: alguns aplicativos não utilizam o EVA 
 
 
Esse DAS é uma regra matemática impossível de fazer sem 
calculadora (por isso temos aplicativos para isso) 
Categoria da atividade da doença DAS 28 
Remissão ≤ 2,6 
Baixa ≤ 3,2 
Moderada ≤ 5,1 
Alta > 5,1 
Obs.: Cuidado com o eva (escala visual analogica – onde 
perguntamos para o apciente) 
• DAS28 – mais utilizado 
• Valor real: PESQUISA E PROVA!!! 
• Bom para o seguimento (ex: paciente com 
fibromialgia e AR) 
• HAQ: avaliamos qualidade de vida, avaliação 
funcional, satisfação, compreensão e sintomas → 
questionário já pronto, onde paciente responde 
 
FATORES DE MAU PROGNÓSTICO 
• Sexo feminino 
• Historia familiar 
• Epítopo compartilhado 
• Grande numero de articulações acometidas à 
apresentação da doença 
• Nódulos reumatoides (associação com vasculites, 
fator reumatoide em altos títulos, pneumopatias) 
• Acometimento extra-articular 
• Provas inflamatórias constantemente elevadas 
• Altos títulos de FR ou anti-CCP (muito mais erosão e 
anquilose) 
• Baixo nível socioeconômico 
• Baixo nível educacional 
• Erosões precoces 
• HAQ > 1 no diagnostico 
TRATAMENTO 
• AR MUITO PRECOCE: diagnostico feito em ate 1 ano 
do inicio da doença 
• AR PRECOCE: diagnostico feito em ate 3 anos do inicio 
da doença 
• JANELA DE OPORTUNIDADE: atingir controle da 
doença em ate 3 meses do diagnostico 
• IDEAL: diagnóstico muito precoce e controle atingido 
dentro da janela de oportunidade 
2 FENÓTIPOS PARA SER TRATADOS: 
• AR convencional (não há acometimento extrarticular) 
• AR de mau prognostico e evolução rápida: esquema 
mais agressivo e com etapas mais rápidas 
• Usar corticoide e AINE o “mínimo possível" - mas é 
muito bom no tratamento 
• Imunossupressores: faço para poupar corticoide 
(devido aos efeitos colaterais a longo prazo) 
IMUNOSSUPRESSORES: 
• Metotrexato (imunossupressor mais utilizado na AR, 
sempre é a primeira escolha). 
• Se caso os pacientes não responderem, pode haver 
associação: 
► Leflunomida, 
► Sulfassalazina 
► Hidroxclororquina 
A hidroxiclororquina não é um imunossupressor, entra como 
modulador. Serve para manejar em artrites brandas, caso 
contrário, o metotrexato e a leflunomida são muito melhores ! 
• Se em 3 meses o paciente não melhorou, começar 
com medicações biológicas, que possuem alvos 
específicos 
 
 
CUIDADOS ESPECIAIS: 
• Vacinação especial 
• Cuidados com fatores de risco CV 
• Monitorizar a saúde óssea → pode fazer osteoporose 
secundária a AR 
• Monitorizar a saúde bucal 
• Fazer exercícios, respeitando os limites do corpo e 
evitando sobrecargas 
• Parar de fumar 
• Perder peso 
• Manter níveis de vitamina D > 30 
 
Artrite idiopática juvenil = artrite reumatoide da infância