Ficha de Anamnese para Hipnoterapia

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FICHA DE ANAMNESE 
 
I - DADOS PESSOAIS 
 
Nome: ____________________________________Apelido: _______________________________ 
Data de nascimento: _____/_______/_____ Idade: _______ Estado Civil: _____________________ 
Sexo: _________ Orientação Sexual: ________________Possui filhos? _______ Quantos?_________ 
Cidade: _______________________ Estado:_________________ CEP:________________________ 
Endereço:________________________________________________________________________ 
Telefone: ______________________ Celular:__________________ 
E-mail:___________________________________________________________________________ 
Religião:___________________________ Local de nascimento: ____________________________ 
Nome dos pais: ____________________________________________________________________ 
Nome dos irmãos: __________________________________________________________________ 
Nome do cônjuge: __________________________________________________________________ 
Nome dos filhos: ___________________________________________________________________ 
Informações relevantes sobre família, infância, adolescência, casamento, sexualidade: 
1________________________________________________________________________________ 
2________________________________________________________________________________ 
3________________________________________________________________________________ 
4________________________________________________________________________________ 
Problemas com álcool ou drogas? _________ Em caso afirmativo: Quais? ______________________ 
Quanto? ___________________________________ Porque?_______________________________ 
________________________________________________________________________________ 
Fuma? __________ Dorme bem? ____________ Já foi hipnotizado anteriormente? ______________ 
 
FICHA DE ANAMNESE 
 
I – HISTÓRICO 
 
O que busca com a hipnoterapia ? _____________________________________________________ 
Quando começou seu problema? ______________________________________________________ 
O que sente? Qual a sensação, a emoção no momento do problema? _________________________ 
_________________________________________________________________________________ 
Em que situações o problema se agrava ? _______________________________________________ 
Já tentou resolver esse problema anteriormente? Se sim, como? _____________________________ 
Atualmente, recebe atendimento médico para o problema?_________________________________ 
Qual seria a pior coisa que poderia acontecer com você, caso esse problema fosse resolvido? 
_________________________________________________________________________________ 
O que você faria de diferente do que faz hoje, caso este problema seja resolvido? 
_________________________________________________________________________________ 
Já teve problemas cardíacos? ____________________ Teve epilepsia? ________________________ 
Toma algum medicamento? __________________________________________________________ 
Qual o motivo da medicação? _________________________________________________________ 
Possui alguma dúvida sobre o estado de hipnose? _________________________________________ 
Acredita haver algo relacionado ao problema que você não me contou ou algo que ache interessante 
eu saber antes de iniciarmos a sessão? 
_________________________________________________________________________________ 
________________________________________________________________________________ 
 
 
 
 
FICHA DE ANAMNESE 
II- Termo 

Declaro que todas as informações fornecidas estão corretas e que fui devidamente 
informado sobre a hipnose. 
Permito que o hipnoterapeuta ____________execute esta terapia conforme 
informado. Todas informações do cliente e da terapia são confidenciais. 
 Um hipnoterapeuta não faz diagnósticos sobre doenças e nem promete cura, 
portanto, no meu caso, isso não aconteceu. 
 A consulta com um hipnoterapeuta não substitui a orientação ou tratamento 
médico. O hipnoterapeuta não me desencorajou, de qualquer forma, em buscar (ou 
continuar com) orientação ou acompanhamento médico ou de outro profissional. 
Também não me aconselhou a tomar ou reduzir qualquer medicação sem a permissão 
expressa de um médico. 
 Estou ciente de que a hipnose terapêutica trabalha no fortalecimento da minha 
saúde e na estimulação das minhas capacidades naturais de recuperação, não 
substituindo cuidados médicos. 
 
Importante: 
 - Se necessário, vá ao banheiro antes de iniciar a sessão 
- Mantenha o celular desligado. 
- Caso queira o registro em áudio da sessão, este poderá ser fornecido pelo hipnoterapeuta. 
- Se estiver usando lentes de contato rígidas, remova-as. Elas interferem no relaxamento. 
- Se estiver mascando chicletes ou balas, elimine-as antes da sessão. 
 
Data: ____/____/_______ 
Assinatura: ___________________________________________