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GOVERNO DO ESTADO DA BAHIA 
SECRETARIA DA SAÚDE DO ESTADO DA BAHIA 
SUPERINTENDÊNCIA DE GESTÃO DOS SISTEMAS E REGULAÇÃO DA ATENÇÃO A SAÚDE 
DIRETORIA DE CONTROLE DAS AÇÕES E SERVIÇOS DE SAÚDE 
NÚCLEO DE ACOMPANHAMENTO DE CONTRATOS 
 
Secretaria de Saúde do Estado da Bahia - SESAB 
Quarta Avenida, Plataforma n°06 lado B n°151 1° andar NAC/DICON/SUREGSCEP: 41.745-002 – Salvador – Bahia 
E-mail: yasmin.silva@saude.ba.gov.br e ceaac.nac@saude.ba.gov.br 
TEL.: (71) 3115-4129 e 3115-4132 
 
Santa Casa da Misericórdia de Cachoeira 
CNES 2386879 
Nº de Contrato 017/2018 
Processo SEI Nº: 019.9852.2021.0087785-86 
 
 
NOTA TÉCNICA – COMPETÊNCIA MAIO/2021 
 
Segue proposta de melhorias da CEAAC: 
 
 Mortalidade institucional – (2,0 pontos) 
 
Fundamento legal: Ficha de indicador da ANS, Portaria MS nº 312 de 30/04/2002. 
Método de Aferição: Relação percentual entre o número de óbitos que ocorrem depois de decorridas 24 horas do início 
da admissão hospitalar do paciente e o número de pacientes que tiveram saída do hospital num determinado período. 
Fonte de aferição: Relatórios de monitoramento interno da instituição contemplando os dados do cálculo do indicador. 
Meta: A meta deste do indicador é até 5%. 
Avaliação: A unidade encaminhou documentação comprobatória, acompanhada de gráfico com linha de tendência, 
informando que houve 02 registros de óbitos, equivalente a uma taxa de mortalidade institucional de 4,08%, com base 
de cálculo – (02/49 x 100= 4,08%), mantendo-se na meta contratualizada. 
Pontuação: Mediante a situação supracitada, a unidade obteve 2,0 de pontuação neste indicador. 
 Registro de óbitos maternos – (2,0 pontos) 
Fundamento legal: Regra Contratual SESAB. 
Método de Aferição: Registrar em livro específico os óbitos maternos ocorridos mensalmente na instituição, com análise 
do caso existente com respectivo encaminhamento para VEP da SMS. 
Fonte de aferição: Monitoramento do livro de registro com encaminhamento da ocorrência a VEP da SMS e CEAAC, com 
análise da causa do óbito. 
Meta: Manter em zero a mortalidade materna, e, registrar 100% dos Óbitos Maternos quando ocorrer. 
Avaliação: A unidade encaminhou documentação com gráfico, base de cálculo e informou que durante o mês de maio 
foram internadas 14 gestantes (0/14x100 = 0%), sendo todos naturais, e não houve registro de óbito materno. 
Pontuação: Mediante a situação supracitada, a unidade obteve 2,0 de pontuação neste indicador. 
 
 Registro de óbito neonatal – (2,0 pontos) 
 
Fundamento legal: Regra Contratual SESAB. 
Método de Aferição: Registrar em livro específico os óbitos neonatais ocorridos mensalmente na instituição, com 
análise do caso existente com respectivo encaminhamento para o Comitê Estadual de Mortalidade Materna. 
Fonte de aferição: Monitoramento do livro de registro com encaminhamento da ocorrência ao Comitê de Mortalidade 
Materna e CEAAC, com análise da causa do óbito. 
Meta: Manter em zero a mortalidade neonatal, e, registrar 100% dos Óbitos neonatais quando ocorrer. 
Avaliação: A unidade encaminhou documentação, com gráfico e base de cálculo, e informou que, durante o mês de 
maio, houve o registro de 14 nascimentos e nenhum registro óbito neonatal (0/14x100= 0%). 
Pontuação: Mediante a situação supracitada, a unidade obteve 2,0 de pontuação neste indicador. 
 
 Taxa de Infecção Hospitalar – (2,0 pontos) 
 
Fundamento legal: Portaria nº 2.616 de 12/05/98. 
Método de Aferição: Relação percentual entre o número de infecções hospitalares ocorridas em um período 
determinado e o número total de saídas no mesmo período. 
Fonte de aferição: Relatórios de monitoramento interno da instituição contemplando os dados do cálculo do indicador. 
 
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E-mail: yasmin.silva@saude.ba.gov.br e ceaac.nac@saude.ba.gov.br 
TEL.: (71) 3115-4129 e 3115-4132 
Meta: A meta do indicador é até 5%. 
Avaliação: A unidade encaminhou gráfico com linha de tendência e base de cálculo, informando que, durante o mês de 
maio, não houve registro de infecção hospitalar (base de cálculo – 0/49x100 = 0%). Encaminhado relatório informando 
que a avaliação é realizada através de busca ativa diária nos pacientes internados na Clínica Médica, Clínica Cirúrgica e 
CPN/ Obstetrícia, em formulário específico. Foi realizada busca ativa fonada de IRAS no CPN/Obstetrícia, sendo 14 
puérperas no 3º dia e 14 puérperas no 15º dia e nenhuma delas apresentou sinais e sintomas de Infecção Hospitalar, 
sendo reforçadas as orientações para procurar a unidade caso haja algum evento diferente. 
Pontuação: Mediante a situação supracitada, a unidade obteve 2,0 de pontuação neste indicador. 
 
 Taxa de Ocupação Hospitalar – (2,0 pontos) 
 
Fundamento legal: Ficha do indicador da ANS e Portaria MS nº 312 de 30/04/2002. 
Método de Aferição: Relação percentual entre o número de pacientes-dia e o número de leitos operacionais num 
determinado período. 
Fonte de aferição: Relatórios de monitoramento interno da instituição contemplando os dados do cálculo do indicador. 
Meta: Geral: acima de 75%. Conforme cada especialidade hospitalar contratualizada, tendo base a série história do ano 
anterior a contratualização. 
Avaliação: Foi encaminhado pela unidade documentação com taxa de ocupação geral de 5,34% (base de cálculo: 
116/2170x100 = 5,34%), gráficos com série histórica, cenário geral, causa raiz e o plano de ação. A taxa de ocupação por 
especialidades foi: Clínica Médica – 17,83% (94/527 x 100=17,83%); Clínica Cirúrgica – 0% (0/868 x 100=0%); Clínica 
Pediátrica – 1,2% (3/248x100=1,2%); CPN – 18,27% (17/93x100=18,27%); Clínica Obstétrica – 1,07% (2/186 x 
100=1,07%) e Saúde Mental – 0% (0/248 x 100=0%). 
A unidade apresentou justificativa do não alcance das metas, nas clínicas médica e pediátrica, informando que houve 
uma diminuição do atendimento por causa do COVID 19, já que a procura pelo serviço diminuiu e a população, por 
muitas vezes, recusa internamento, contribuindo assim com a baixa demanda. Informa que, conforme plano de ação 
elaborado, o acompanhamento do censo hospitalar está sendo feito diariamente e a capacitação dos profissionais foi 
iniciado em junho, relatando que continua em avanço com relação as parcerias em outros municípios, porém a situação 
está dificultando o avanço. 
Justificativa parcialmente acatada, visto que a unidade teve uma redução significativa nas taxas apresentadas, porém 
comparando a linha de tendência dos dados apresentados através das documentações comprobatórias enviadas 
mensalmente, foi observado que a unidade não alcança as metas estabelecidas em contrato referente a todas as clínicas 
contratualizadas em todos os meses avaliados e com o novo cenário da pandemia mostra-se ainda mais distantes das 
metas estipuladas. 
Com relação à clínica cirúrgica, informa que a baixa ocupação se dá pela suspensão das cirurgias eletivas, conforme Nota 
Técnica COE saúde nº 66. Quando se trata da obstetrícia e maternidade, a unidade informa que as gestantes do 
município são vinculas pela Rede Básica de Saúde com outra unidade hospitalar dificultando o encaminhamento para o 
HSJD e, com relação à saúde mental, relata que os leitos irão ser contabilizados, mas até o momento estão sem 
ocupação, desde a contratualização. 
Pontuação: Mediante a situação supracitada, a unidade obteve 1,0 de pontuação neste indicador. 
 
 Média de Permanência – (2,0 pontos) 
 
Fundamento legal: Ficha de indicador da ANS, Portaria MS nº 312 de 30/04/2002. 
Método de Aferição: Número de dias de permanência total no mês em relação ao total de internações 
hospitalares/mês. 
Fontede aferição: Relatórios de monitoramento interno da instituição contemplando os dados do cálculo do indicador. 
Meta: Conforme cada especialidade hospitalar contratualizada, tendo base a série histórica do ano anterior a 
contratualização. Aplicar 10% de redução se a média de permanência for muito elevada 
Avaliação: A unidade enviou documentação com gráfico por especialidades, cenário e causa raiz. A taxa de média de 
permanência geral foi de 2,36 dias (116/49= 2,36) e por Especialidade: Clínica Médica: 3,13 dias (94/30= 3,13); Clínica 
Cirúrgica: Não houve procedimento cirúrgico, conforme orientação da SESAB, por Nota Técnica COE saúde nº 66 
(atualizada em 09 de dezembro de 2020); CPN: 1,21 dias (17/14=1,21); Clínica Pediátrica: 1,5 dias (3/1=1,5), base de 
 
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cálculo revisada pela CEAAC: 3/1= 3, e Clínica Obstétrica: 0,5 dia (2/4=0,5); Saúde Mental: não houve ocupação dos 
leitos. 
A unidade não alcançou as metas em nenhuma das especialidades, mas apresentou justificativas embasadas referentes 
ao não alcance das metas, trazendo o perfil do atendimento da unidade com base no SIGTAP. 
A unidade informa que os pacientes com diagnóstico de COVID-19 e traumatismo de localização não cumpriram a 
permanência total, porque foram transferidos para outra unidade hospitalar via central de regulação para continuar 
tratamento em unidade com maior suporte, porém permaneceram 50% da média de permanência. 
Pontuação: Mediante a situação supracitada, a unidade obteve 2,0 de pontuação neste indicador. 
 
 Taxa de Cesáreas conforme perfil da unidade – (2,0 pontos) 
 
Fundamento legal: Regra contratual SESAB. 
Método de aferição: Relação percentual entre o total de partos cesarianos e o total de partos num determinado 
período. 
Fonte de aferição: Relatórios de monitoramento interno da instituição contemplando os dados do cálculo do indicador. 
Meta: Manter a taxa abaixo de 35% nas maternidades de risco habitual 
Avaliação: A unidade encaminhou documentação com gráfico e base de cálculo – (0/14 x 100=0%) e informou que no 
mês de competência maio não foi realizado procedimento cesáreo, pois todas as gestantes evoluíram para parto normal, 
sem indicação de cesárea para as gestantes admitidas na unidade. 
Pontuação: Mediante a situação supracitada, a unidade obteve 2,0 de pontuação neste indicador. 
 
 Consentimento livre e esclarecido para a realização de procedimentos terapêuticos, diagnósticos aos 
usuários, de acordo com as legislações específicas– (2,0 pontos) 
 
Fundamento legal: Recomendação CFM nº 01/2016. 
Método de Aferição: Visita in loco com avaliação documental e entrevista com usuários. 
Fonte de aferição: Prontuários e entrevistas com usuários. 
Meta: Garantir informações aos usuários sobre as intervenções a serem realizadas, com assinatura do consentimento 
livre e esclarecido do paciente/responsável legal e do profissional que irá realizar o procedimento. 
Avaliação in loco: Considerando a classificação pela Organização Mundial de Saúde, no dia 11 de março de 2020, como 
pandemia do Novo Coronavírus, bem como a ascendência dos casos ativos e a transmissibilidade das cepas identificadas 
no Estado da Bahia, estabeleceu - se o Decreto Nº 20.370 de 05 de abril de 2021, que declara Estado de Calamidade 
Pública em todo o território baiano, afetado por Doença Infecciosa Viral – COBRADE, bem como o Decreto Nº 20.389 de 
12 de Abril de 2021, que Institui nos Municípios do Estado da Bahia, as restrições indicadas, como medidas de 
enfrentamento ao novo coronavírus, causador da COVID-19. Considerando o aumento dos indicadores - número de 
óbitos, taxa de ocupação de leitos de UTI e número de casos ativos - divulgados diariamente nos boletins 
epidemiológicos e o iminente colapso das redes públicas e privadas de saúde, portanto, concluímos que devido à atual 
situação de calamidade os indicadores de qualidade in loco terão pontuação máxima. 
Pontuação: Mediante a situação supracitada, a unidade obteve 2,0 de pontuação neste indicador. 
 
 Percentual de Pacientes que receberam antibióticoprofilaxia no momento adequado – (2,0 pontos) 
Fundamento legal: ANS – Diretriz de Nacional para elaboração de programa do Gerenciamento do Uso de 
Antimicrobiano sem Serviços de Saúde. 
Método de aferição: Lista disponibilizada pela CCIH dos procedimentos realizados e dos pacientes que fizeram uso do 
antibiótico uma hora antes do procedimento cirúrgico. 
Fonte de aferição: Disponibilizar a relação de procedimentos/antibióticos na primeira reunião. Lista disponibilizada 
mensalmente pela SCIH com percentual de adesão. Análise de prontuários por amostragem. 
Meta: Acima de 95% dos pacientes que tiveram indicação de profilaxia e que fizeram uso. 
Avaliação: Unidade encaminhou relatório informando que não houve procedimento cirúrgico no mês de competência, 
pois as cirurgias estão suspensas, conforme orientação SESAB por Nota Técnica COE saúde nº 66 (atualizada em 09 de 
 
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dezembro de 2020). 
Avaliação in loco: Considerando a classificação pela Organização Mundial de Saúde, no dia 11 de março de 2020, como 
pandemia do Novo Coronavírus, bem como a ascendência dos casos ativos e a transmissibilidade das cepas identificadas 
no Estado da Bahia, estabeleceu - se o Decreto Nº 20.370 de 05 de abril de 2021, que declara Estado de Calamidade 
Pública em todo o território baiano, afetado por Doença Infecciosa Viral – COBRADE, bem como o Decreto Nº 20.389 de 
12 de Abril de 2021, que Institui nos Municípios do Estado da Bahia, as restrições indicadas, como medidas de 
enfrentamento ao novo coronavírus, causador da COVID-19. Considerando o aumento dos indicadores - número de 
óbitos, taxa de ocupação de leitos de UTI e número de casos ativos - divulgados diariamente nos boletins 
epidemiológicos e o iminente colapso das redes públicas e privadas de saúde, portanto, concluímos que devido à atual 
situação de calamidade os indicadores de qualidade in loco terão pontuação máxima. 
Pontuação: Mediante a situação supracitada, a unidade obteve 2,0 de pontuação neste indicador. 
 
 Alta Hospitalar Responsável – (2,0 pontos) 
 
Fundamento legal: Portaria MS nº 3.390 de 30/12/2013. 
Método de aferição: Avaliação in loco dos prontuários de alta hospitalar com verificação se os seguintes itens foram 
contemplados: alta médica (principais diagnósticos, orientações, encaminhamentos pertinentes, resumo do quadro 
clínico e exames realizados, retorno ao ambulatório, quando necessário e informar data prevista para resultados de 
anatomia patológica, quando realizados). Relatório de alta multidisciplinar conforme critérios estabelecidos pela 
instituição. 
Fonte de aferição: Avaliação de prontuários de alta hospitalar por amostragem. 
Meta: Garantir a Alta Hospitalar Responsável. Aplicar em 100% das altas hospitalares médicas e multiprofissionais, 
quando necessário 
Avaliação in loco: Considerando a classificação pela Organização Mundial de Saúde, no dia 11 de março de 2020, como 
pandemia do NovoCoronavírus, bem como a ascendência dos casos ativos e a transmissibilidade das cepas identificadas 
no Estado da Bahia, estabeleceu - se o Decreto Nº 20.370 de 05 de abril de 2021, que declara Estado de Calamidade 
Pública em todo o território baiano, afetado por Doença Infecciosa Viral – COBRADE, bem como o Decreto Nº 20.389 de 
12 de Abril de 2021, que Institui nos Municípios do Estado da Bahia, as restrições indicadas, como medidas de 
enfrentamento ao novo coronavírus, causador da COVID-19. Considerando o aumento dos indicadores - número de 
óbitos, taxa de ocupação de leitos de UTI e número de casos ativos - divulgados diariamente nos boletins 
epidemiológicos e o iminente colapso das redes públicas e privadas de saúde, portanto, concluímos que devido à atual 
situação de calamidade os indicadores de qualidade in loco terão pontuação máxima. 
Pontuação: Mediante a situação supracitada, a unidade obteve 2,0 de pontuação neste indicador. 
 
 Acolhimento com classificação de risco – (2,0 pontos) 
Fundamento legal: Portaria GM nº 3410, de 30/12/2013 
Método de Aferição: Visita in loco com avaliação documental dos registros realizados pelo enfermeiro de acordo com a 
escala estabelecida pela instituição, sendo este instrumento validado. 
Fonte de aferição: Verificação in loco, documentos de registros em prontuários e entrevistas com os pacientes. 
Meta: Garantir o funcionamento regular do acolhimento com classificação de risco na urgência/ emergência. 
Avaliação in loco: Considerando a classificação pela Organização Mundial de Saúde, no dia 11 de março de 2020, como 
pandemia do Novo Coronavírus, bem como a ascendência dos casos ativos e a transmissibilidade das cepas identificadas 
no Estado da Bahia, estabeleceu - se o Decreto Nº 20.370 de 05 de abril de 2021, que declara Estado de Calamidade 
Pública em todo o território baiano, afetado por Doença Infecciosa Viral – COBRADE, bem como o Decreto Nº 20.389 de 
12 de Abril de 2021, que Institui nos Municípios do Estado da Bahia, as restrições indicadas, como medidas de 
enfrentamento ao novo coronavírus, causador da COVID-19. Considerando o aumento dos indicadores - número de 
óbitos, taxa de ocupação de leitos de UTI e número de casos ativos - divulgados diariamente nos boletins 
epidemiológicos e o iminente colapso das redes públicas e privadas de saúde, portanto, concluímos que devido à atual 
situação de calamidade os indicadores de qualidade in loco terão pontuação máxima. 
Pontuação: Mediante a situação supracitada, a unidade obteve 2,0 de pontuação neste indicador. 
 
 
GOVERNO DO ESTADO DA BAHIA 
SECRETARIA DA SAÚDE DO ESTADO DA BAHIA 
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NÚCLEO DE ACOMPANHAMENTO DE CONTRATOS 
 
Secretaria de Saúde do Estado da Bahia - SESAB 
Quarta Avenida, Plataforma n°06 lado B n°151 1° andar NAC/DICON/SUREGSCEP: 41.745-002 – Salvador – Bahia 
E-mail: yasmin.silva@saude.ba.gov.br e ceaac.nac@saude.ba.gov.br 
TEL.: (71) 3115-4129 e 3115-4132 
 Garantir a utilização de métodos não farmacológicos de alívio da dor na gestante – (3,0 pontos) 
 
Fundamento legal: Regra contratual SESAB. 
Método de aferição: Observação da disponibilidade de assessórios tais como: banqueta, cavalinho, bola entre outros. 
Verificação in logo da utilização no trabalho do parto. 
Fonte de aferição: Observação in loco conforme método de aferição. 
Meta: Utilização dos métodos não farmacológicos em acima de 80% dos partos normais realizados na unidade. 
Neste indicador disponibilizar acessórios tais como: banqueta, cavalinho, bola entre outros. 
Avaliação in loco: Considerando a classificação pela Organização Mundial de Saúde, no dia 11 de março de 2020, como 
pandemia do Novo Coronavírus, bem como a ascendência dos casos ativos e a transmissibilidade das cepas identificadas 
no Estado da Bahia, estabeleceu - se o Decreto Nº 20.370 de 05 de abril de 2021, que declara Estado de Calamidade 
Pública em todo o território baiano, afetado por Doença Infecciosa Viral – COBRADE, bem como o Decreto Nº 20.389 de 
12 de Abril de 2021, que Institui nos Municípios do Estado da Bahia, as restrições indicadas, como medidas de 
enfrentamento ao novo coronavírus, causador da COVID-19. Considerando o aumento dos indicadores - número de 
óbitos, taxa de ocupação de leitos de UTI e número de casos ativos - divulgados diariamente nos boletins 
epidemiológicos e o iminente colapso das redes públicas e privadas de saúde, portanto, concluímos que devido à atual 
situação de calamidade os indicadores de qualidade in loco terão pontuação máxima. 
Pontuação: Mediante a situação supracitada, a unidade obteve 3,0 de pontuação neste indicador. 
 
 Assegurar aplicabilidade da escala de Robson para indicação segura da cesárea – (3,0 pontos) 
 
Fundamento legal: Regra contratual SESAB. 
Método de aferição: Observação da aplicação da escala na admissão da gestante e análise de prontuários por 
amostragem. 
Fonte de aferição: Observação in loco conforme método de aferição. 
Meta: Aplicação da escala em 100% das gestantes admitidas 
Avaliação in loco: Considerando a classificação pela Organização Mundial de Saúde, no dia 11 de março de 2020, como 
pandemia do Novo Coronavírus, bem como a ascendência dos casos ativos e a transmissibilidade das cepas identificadas 
no Estado da Bahia, estabeleceu - se o Decreto Nº 20.370 de 05 de abril de 2021, que declara Estado de Calamidade 
Pública em todo o território baiano, afetado por Doença Infecciosa Viral – COBRADE, bem como o Decreto Nº 20.389 de 
12 de Abril de 2021, que Institui nos Municípios do Estado da Bahia, as restrições indicadas, como medidas de 
enfrentamento ao novo coronavírus, causador da COVID-19. Considerando o aumento dos indicadores - número de 
óbitos, taxa de ocupação de leitos de UTI e número de casos ativos - divulgados diariamente nos boletins 
epidemiológicos e o iminente colapso das redes públicas e privadas de saúde, portanto, concluímos que devido à atual 
situação de calamidade os indicadores de qualidade in loco terão pontuação máxima. 
Pontuação: Mediante a situação supracitada, a unidade obteve 3,0 de pontuação neste indicador. 
 
 Taxa de Episiotomia – (2,0 pontos) 
 
Fundamento legal: Regra contratual SESAB. 
Método de aferição: Nº de episiotomias realizadas/ nº de partos naturais realizados no mês x100 conforme critérios 
para a indicação de episiotomia. 
Fonte de aferição: Fornecer na primeira reunião da comissão os critérios estabelecidos para episiotomia na unidade. 
Encaminhar a taxa obtida mensalmente, evidenciando o método de cálculo além de verificação de registros em 
prontuários por amostragem. 
Meta: Manter a taxa abaixo de 10% conforme critérios estabelecidos. 
Avaliação: A unidade encaminhou relatório com base de cálculo, gráfico com linha de tendência. Foi informando que no 
mês de competência maio, foram realizados 14 partos naturais, sem nenhuma com indicação de episiotomia. 
Pontuação: Mediante a situação supracitada, a unidade obteve 2,0 de pontuação neste indicador. 
 
 
 
 
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SUPERINTENDÊNCIA DE GESTÃO DOS SISTEMAS E REGULAÇÃO DA ATENÇÃO A SAÚDE 
DIRETORIA DE CONTROLE DAS AÇÕES E SERVIÇOS DE SAÚDE 
NÚCLEO DE ACOMPANHAMENTO DE CONTRATOS 
 
Secretaria de Saúde do Estado da Bahia - SESAB 
Quarta Avenida, Plataforma n°06 lado B n°151 1° andar NAC/DICON/SUREGSCEP: 41.745-002 – Salvador – Bahia 
E-mail: yasmin.silva@saude.ba.gov.br e ceaac.nac@saude.ba.gov.br 
TEL.: (71) 3115-4129 e 3115-4132 
 Realização de parto normal de risco habitual por enfermeiro obstetra – (2,0 pontos) 
 
Fundamento legal: Regra contratual SESAB. 
Método de aferição: Nº de partos normais de risco habitual realizado por enfermeiro obstetra no mês/ Nº total partos 
normais realizados no mês x 100. 
Fonte de aferição: Relatórios de monitoramento interno da instituição contemplandoos dados do cálculo do indicador. 
Verificação in loco de prontuários por amostragem e registro dos partos pelo enfermeiro nos sistemas de informação. 
Meta: Acima de 80% dos partos normais realizados por enfermeiro obstetra. 
Avaliação: A unidade encaminhou documentação com gráfico, informando que, durante o mês de maio, foram 
internadas 14 gestantes para partos naturais, sendo todos realizados por enfermeiro obstetra (14/14 100= 100%). 
Avaliação in loco: Considerando a classificação pela Organização Mundial de Saúde, no dia 11 de março de 2020, como 
pandemia do Novo Coronavírus, bem como a ascendência dos casos ativos e a transmissibilidade das cepas identificadas 
no Estado da Bahia, estabeleceu - se o Decreto Nº 20.370 de 05 de abril de 2021, que declara Estado de Calamidade 
Pública em todo o território baiano, afetado por Doença Infecciosa Viral – COBRADE, bem como o Decreto Nº 20.389 de 
12 de Abril de 2021, que Institui nos Municípios do Estado da Bahia, as restrições indicadas, como medidas de 
enfrentamento ao novo coronavírus, causador da COVID-19. Considerando o aumento dos indicadores - número de 
óbitos, taxa de ocupação de leitos de UTI e número de casos ativos - divulgados diariamente nos boletins 
epidemiológicos e o iminente colapso das redes públicas e privadas de saúde, portanto, concluímos que devido à atual 
situação de calamidade os indicadores de qualidade in loco terão pontuação máxima. 
Pontuação: Mediante a situação supracitada, a unidade obteve 2,0 de pontuação neste indicador. 
 
 Garantir a realização do checklist de parto e nascimento seguro – (2,0 pontos) 
 
Fundamento legal: Diretrizes da OMS. 
Método de aferição: Verificação do preenchimento adequado dos partos realizados. 
Fonte de aferição: Observação in loco de prontuários por amostragem. 
Meta: 100% do checklist preenchidos nos partos realizados. 
Avaliação in loco: Considerando a classificação pela Organização Mundial de Saúde, no dia 11 de março de 2020, como 
pandemia do Novo Coronavírus, bem como a ascendência dos casos ativos e a transmissibilidade das cepas identificadas 
no Estado da Bahia, estabeleceu - se o Decreto Nº 20.370 de 05 de abril de 2021, que declara Estado de Calamidade 
Pública em todo o território baiano, afetado por Doença Infecciosa Viral – COBRADE, bem como o Decreto Nº 20.389 de 
12 de Abril de 2021, que Institui nos Municípios do Estado da Bahia, as restrições indicadas, como medidas de 
enfrentamento ao novo coronavírus, causador da COVID-19. Considerando o aumento dos indicadores - número de 
óbitos, taxa de ocupação de leitos de UTI e número de casos ativos - divulgados diariamente nos boletins 
epidemiológicos e o iminente colapso das redes públicas e privadas de saúde, portanto, concluímos que devido à atual 
situação de calamidade os indicadores de qualidade in loco terão pontuação máxima. 
Pontuação: Mediante a situação supracitada, a unidade obteve 3,0 de pontuação neste indicador. 
 
 Garantir a realização de testes rápidos (HIV, VDRL, Hepatite B) – (3,0 pontos) 
 
Fundamento legal: Portaria GM/MS nº 2104, de 19 de novembro de 2002. 
Método de aferição: Verificação do registro em prontuário. 
Fonte de aferição: Observação in loco de prontuários por amostragem. 
Meta: 100% das gestantes que não evidencie a realização dos testes no pré-natal. 
Avaliação in loco: Considerando a classificação pela Organização Mundial de Saúde, no dia 11 de março de 2020, como 
pandemia do Novo Coronavírus, bem como a ascendência dos casos ativos e a transmissibilidade das cepas identificadas 
no Estado da Bahia, estabeleceu - se o Decreto Nº 20.370 de 05 de abril de 2021, que declara Estado de Calamidade 
Pública em todo o território baiano, afetado por Doença Infecciosa Viral – COBRADE, bem como o Decreto Nº 20.389 de 
12 de Abril de 2021, que Institui nos Municípios do Estado da Bahia, as restrições indicadas, como medidas de 
enfrentamento ao novo coronavírus, causador da COVID-19. Considerando o aumento dos indicadores - número de 
óbitos, taxa de ocupação de leitos de UTI e número de casos ativos - divulgados diariamente nos boletins 
 
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SECRETARIA DA SAÚDE DO ESTADO DA BAHIA 
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epidemiológicos e o iminente colapso das redes públicas e privadas de saúde, portanto, concluímos que devido à atual 
situação de calamidade os indicadores de qualidade in loco terão pontuação máxima. 
Pontuação: Mediante a situação supracitada, a unidade obteve 3,0 de pontuação neste indicador. 
 
 Assegurar a administração dos antirretrovirais nos casos positivos – (3,0 pontos) 
 
Fundamento legal: Portaria GM/MS nº 2104, de 19 de novembro de 2002. 
Método de aferição: Verificação do registro em prontuário. 
Fonte de aferição: Fornecimento dos registros dos casos existentes. Observação in loco de prontuários por amostragem. 
Meta: 100% de prescrição dos antirretrovirais dos casos existentes. 
Avaliação in loco: Considerando a classificação pela Organização Mundial de Saúde, no dia 11 de março de 2020, como 
pandemia do Novo Coronavírus, bem como a ascendência dos casos ativos e a transmissibilidade das cepas identificadas 
no Estado da Bahia, estabeleceu - se o Decreto Nº 20.370 de 05 de abril de 2021, que declara Estado de Calamidade 
Pública em todo o território baiano, afetado por Doença Infecciosa Viral – COBRADE, bem como o Decreto Nº 20.389 de 
12 de Abril de 2021, que Institui nos Municípios do Estado da Bahia, as restrições indicadas, como medidas de 
enfrentamento ao novo coronavírus, causador da COVID-19. Considerando o aumento dos indicadores - número de 
óbitos, taxa de ocupação de leitos de UTI e número de casos ativos - divulgados diariamente nos boletins 
epidemiológicos e o iminente colapso das redes públicas e privadas de saúde, portanto, concluímos que devido à atual 
situação de calamidade os indicadores de qualidade in loco terão pontuação máxima. 
Pontuação: Mediante a situação supracitada, a unidade obteve 3,0 de pontuação neste indicador. 
 
 Estabelecer mecanismo para alta segura do RN – (2,0 pontos) 
 
Fundamento legal: Regra Contratual SESAB. 
Método de aferição: Demonstrar por meio de mecanismo impresso a liberação com identificação segura e assegurar a 
contrarreferência com a atenção básica para parturiente e RN em programas específicos. 
Fonte de aferição: Observação in loco de prontuários por amostragem conforme método de aferição. 
Meta: 100% dos RNs liberados com preenchimento do impresso estabelecido. 
Avaliação in loco: Considerando a classificação pela Organização Mundial de Saúde, no dia 11 de março de 2020, como 
pandemia do Novo Coronavírus, bem como a ascendência dos casos ativos e a transmissibilidade das cepas identificadas 
no Estado da Bahia, estabeleceu - se o Decreto Nº 20.370 de 05 de abril de 2021, que declara Estado de Calamidade 
Pública em todo o território baiano, afetado por Doença Infecciosa Viral – COBRADE, bem como o Decreto Nº 20.389 de 
12 de Abril de 2021, que Institui nos Municípios do Estado da Bahia, as restrições indicadas, como medidas de 
enfrentamento ao novo coronavírus, causador da COVID-19. Considerando o aumento dos indicadores - número de 
óbitos, taxa de ocupação de leitos de UTI e número de casos ativos - divulgados diariamente nos boletins 
epidemiológicos e o iminente colapso das redes públicas e privadas de saúde, portanto, concluímos que devido à atual 
situação de calamidade os indicadores de qualidade in loco terão pontuação máxima. 
Pontuação: Mediante a situação supracitada, a unidade obteve 2,0 de pontuaçãoneste indicador. 
 
 Notificação das doenças compulsórias – (1,0 ponto) 
 
Fundamento legal: Portaria GM nº 204, de 17/02/2016. 
Método de aferição: Registro em impresso próprio e encaminhamento semanal ao órgão específico. 
Fonte de aferição: Registro em impresso próprio e encaminhamento semanal a órgão específico. 
Meta: Notificar doenças compulsórias em 100% dos casos. 
Avaliação: A unidade encaminhou relatório informando que foram realizadas 148 notificações de doenças compulsórias, 
sendo 04 pacientes internados e 144 atendimentos de urgência/emergência, tendo a maior concentração neste setor de 
Urgência e Emergência COVID-19. As demais notificações correspondem a: 02 Acidente com animais peçonhentos 
(1,35%), 04 Anti-Rábico (2,7%), 140 COVID-19 (94,6%), 01 violência doméstica (0,67%) e 01 (0,67%) acidente de trabalho. 
Foram anexadas as cópias dos impressos das fichas (SINAN) devidamente preenchidas. 
Pontuação: Mediante a situação supracitada, a unidade obteve 1,0 de pontuação nesse indicador. 
 
 
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 Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH) e existência do Programa de Infecção Hospitalar (PCIH) 
na instituição – (2,0 pontos) 
 
Fundamento legal: Lei MS nº 9.431 de 1997, Portaria 2616 de 1998, Portaria MS nº 2.616 de 12/05/98, indicadores de 
Prevenção de Controle de Infecção – Proqualis, RDC nº 48/200, Critérios Diagnósticos de Infecção Relacionada à 
Assistência à Saúde – 2017. 
Método de aferição: Verificação de reunião mensal da CCIH com apresentação da ata contendo indicadores 
epidemiológicos por topografia interpretados e analisados junto aos gestores e evidências dos encaminhamentos 
realizados. Acompanhar a execução do plano de ação e PCIH. 
Fonte de aferição: Apresentação de cópia ao CEAAC/NAC dos dados comprobatórios contidos no método de aferição. 
Meta: Realizar pelo menos uma reunião mensal, em caráter ordinário, podendo se reunir de forma extraordinária, 
quando se faça necessário com produção da ata e relatórios pertinentes. Verificação da execução do cronograma do 
PCIH. 
Avaliação: A unidade encaminhou ata de reunião referente ao mês de competência maio, datada em 15 de junho de 
2021, com quórum e assuntos pertinentes. A comissão iniciou a reunião relatando que nenhum profissional apresentou 
sintomas gripais no mês de competência. Informa que foram internados 04 pacientes suspeitos de COVID-19, sendo que 
03 foram transferidos e 01 recebeu alta hospitalar. A responsável pela higienização relata que foram utilizados 20 litros 
de álcool, com consumo de 172 ml/dia e 20 litros de sabão líquido, com consumo de 172 ml/dia e informa que foi 
realizado pulverização dos setores da ala COVID, CPN, necrotério, lavanderia, urgência e emergência, refeitório, cozinha, 
RX, clínica médica. Foi realizado o monitoramento do Protocolo de Higiene das Mãos, sendo escolhidos 05 profissionais 
de enfermagem atuantes na Clínica Médica, que foram observados durante um período de 05 dias, antes de começar 
um procedimento asséptico, depois de tocar no entorno do paciente, onde foram observadas 85 oportunidades e 79 
ações cumprindo a adesão de 93%. 
Informa que os profissionais que não realizaram o procedimento de forma correta, durante a observação, foram 
orientados sobre a forma correta de higienização e relata que foi discutido a necessidade de orientações impressas 
sobre higienização das mãos nos setores, visto que em algumas unidades os folders estão ilegíveis, demanda esta que 
será da técnica Rosângela e iniciada no mês de junho. Foi informado também que o teste biológico e o teste bowei&dick 
continua em falta, sendo realizada novamente a solicitação da compra dos dois testes ao setor responsável e que foi 
realizado o controle de esterilização com o integrador químico nos lap de parto e suturas. 
 A comissão informou que a taxa global de infecção hospitalar foi de 0% e que foi realizado busca ativa fonada dos casos 
de IRAS no CPN/obstetrícia de 14 puérperas, porém nenhuma paciente apresentou sinais e sintomas de infecção 
hospitalar. Foi realizado busca prospectiva em prontuários com monitorização do paciente durante a sua internação e 
informa que foi realizado uma análise de acordo com indicadores relacionados a foco pulmonar, intestinal ou pele e 
infecção puerperal, salientando que, no mês de competência, nenhum paciente deu entrada no ambulatório de egresso 
com sinais de infecção puerperal. 
 A comissão também relatou o monitoramento dos pacientes que fizeram uso de dispositivos invasivos, relacionado ao 
uso de CVD, apresentando uma taxa de 3,92% de cateter vesical de demora, com incidência de 0% relacionada a ITU-cvd; 
observação dos 51 pacientes internados, sendo que 43 fizeram uso de CVP, apresentando taxa de utilização de 84%, com 
incidência de 0% de infecção de corrente sanguínea relacionada à CVP e 0% de inconformidades, com todos os acessos 
identificados com data, horário e assinatura. 
Informa que não foi verificado, no mês de competência, registro de acidente com material biológico e que foi realizado 
um treinamento com a equipe de higienização/lavanderia sobre conduta frente a acidente com material biológico e 
apresentação do fluxo de atendimento, assim como orientações sobre coleta de caixa de perfuro cortante e enxoval. 
Refere que ocorreram 148 notificações de doenças compulsórias, as quais foram encaminhadas para a Vigilância 
Epidemiológica do Município. 
Foi realizado inspeção no setor da nutrição e dietética, apresentando relatório e solicitações pertinentes ao setor 
responsável e foi apresentado orientações sobre troca de artigos e sistemas médicos hospitalares para apreciação e 
sugestões da comissão e posteriormente ser apresentada à equipe assistencial. Relata que a nova avaliação da água não 
foi realizada, sendo encaminhada novamente a solicitação ao setor responsável, aguardando resposta. 
Informa que o treinamento para implementação do PGRSS foi reagendado para o mês de setembro, por problemas 
logísticos e aquisição de equipamentos, sendo priorizado no momento as demandas para habilitação dos leitos de UTI. 
Relata que foram realizadas orientações na UTI e foi solicitado lixeiras para todos os leitos, construção de lavabo para 
higienização das mãos, troca de torneiras, para higienização das mãos, dispensadores de álcool em gel em cada leito, 
fluxo de coleta de resíduos e roupas etc. Refere que equipe de enfermagem está cumprindo com a escala para limpeza 
de superfícies e equipamentos de acordo com o protocolo e escala diária e que foi realizado TR-Antígeno COVID na 
equipe da ALA COVID e testagem para COVID em toda equipe da unidade, todos com resultado negativo. Foi iniciado a 
vacinação contra influenza, onde será disponibilizado até o mês de julho. Por fim, informa que foi encaminhado a 
planilha de IRAS ao NECIH, referente ao mês de maio/2021. 
 
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Encaminhado o protocolo de gestão de antibióticos. 
Pontuação: Mediante a situação supracitada, a unidade obteve 2,0 de pontuação neste indicador. 
 
 Comissão de Análisede Óbitos – (2,0 pontos) 
 
Fundamento legal: Resolução nº 2.171, de 30 de outubro de 2017. 
Método de aferição: Verificação da reunião mensal da Comissão de Análise de Óbitos com fornecimento mensal da ata 
contendo a análise dos óbitos, inconsistências identificadas, com propostas de melhorias e encaminhamentos as 
Comissões de Éticas/Comitês de Segurança instituídos, quando necessário. 
Fonte de aferição: Na primeira reunião da comissão fornecer a portaria de nomeação e regulamento de funcionamento 
da comissão. Apresentação de cópia ao CEAAC/NAC dos dados comprobatórios contidos no método de aferição. 
Meta: Analisar 50% dos prontuários que resultaram em óbito especificando em ata os óbitos e saídas existentes no 
período. Se menor ou igual a 20 óbitos/mês, avaliar 100%. 
Avaliação: A unidade encaminhou cronograma anual de treinamento, cópia das declarações de óbito e ata com data 
referente ao mês de competência abril, com reunião realizada em 21 de junho de 2021, com quórum e assuntos 
pertinentes. Relatado pela comissão que foram revisadas todas as investigações dos óbitos ocorridos no mês de abril de 
2021, tendo como fonte de informações os registros em prontuários dos (as) pacientes, as Fichas de Investigação de 
Óbito Fetal e Infantil do Ministério da Saúde utiliza as e as Fichas de Investigação de Óbitos de Adultos. 
Foram encaminhadas tabelas com dados dos óbitos ocorridos, descrição do óbito contemplando análise da causa do 
óbito e a classificação do mesmo. Foi realizada a análise de 02 óbitos, sendo os 02 ocorridos após 24 horas, 
contemplando 100% das investigações. Informa que dos 02 óbitos ocorridos, 02 eram do sexo masculino, 02 eram 
portadores de doenças crônicos degenerativos, e que os óbitos foram classificados como não evitáveis, visto que os 
pacientes encontravam-se em estado grave, com comprometimento dos seus sistemas em estado avançado. Relata que 
a assistência prestada aos 02 pacientes foi de acordo com a capacidade técnica e ao suporte que a unidade possui e que 
foi observado que os prontuários encontram-se dentro das conformidades. Refere que foi solicitado à equipe a 
continuação conforme dos registros em relação ao preenchimento das Dos e prontuários, destacando que, no mês de 
maio, foi realizado com a equipe de enfermagem da Clínica Médica, orientações sobre o preenchimento adequado dos 
prontuários. 
Pontuação: Mediante a situação supracitada, a unidade obteve 2,0 de pontuação neste indicador. 
 
 Comissão de Revisão de Prontuários – (2,0 pontos) 
 
Fundamento legal: Resolução CFM Nº 1.821/07 e Resolução CFM nº 1.638/2002. 
Método de aferição: Verificação da reunião mensal da Comissão de Revisão de Prontuários com fornecimento mensal 
da ata contendo a análise dos prontuários, identificando a qualidade dos registros, inconsistências observadas, com 
propostas de melhorias e encaminhamentos as Comissões de Éticas/Comitê de Segurança instituídos, quando 
necessário. 
Fonte de aferição: Na primeira reunião da comissão fornecer a portaria de nomeação e regulamento de funcionamento 
da comissão. Apresentação de cópia ao CEAAC/NAC dos dados comprobatórios contidos no método de aferição. 
Meta: Analisar 10% dos prontuários correspondentes ao total de saídas mensais. 
Avaliação: A unidade encaminhou ata referente ao mês de competência maio, com reunião realizada em 11 de junho de 
2021, com quórum e assuntos pertinentes. A comissão apresentou o relatório da análise de prontuários e informou que 
ocorreram 51 internamentos, totalizando 96,07% da análise dos prontuários. Com relação as especialidades, 63,26% 
foram analisados na clínica médica, 22,44% do CPN, 8,16% da obstetrícia e 2,04% da pediatria. Os prontuários foram 
analisados de forma quantitativa através de percentual comparando com o mês anterior. A comissão apresentou dados 
descritos em ata fazendo uma avaliação comparativa dos indicadores analisados, citando as inconformidades 
encontradas, referente ao mês de competência correlacionando com o mês anterior e foi apresentado um plano de ação 
com as inconformidades com prazo a cumprir, com o objetivo de garantir qualidade nos registros conforme documento 
apresentado. 
Com relação ao preenchimento do TCLE, atingiu 93,88% em todas as clínicas, informando que deve ser realizado um 
levantamento das dificuldades que os profissionais encontram ao preencher o termo corretamente, visto que são os 
mesmos profissionais que realizam a admissão dos pacientes; no quesito assinatura e carimbo profissional, foi 
 
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alcançado 93,88%, ressaltando sobre a importância da capacitação e cobrança dos profissionais diante da utilização da 
assinatura e carimbo profissional; no quesito ilegibilidade, informa que, no mês de competência, houve uma pequena 
queda no percentual, devido à escrita ilegível nas evoluções ou prescrição médica, dificultando a interpretação, já sendo 
esclarecido sobre a importância de realizar de forma digital, porém o prontuário do CPN, onde foi encontrado a 
inconformidade, habilita o profissional a escrever manualmente, podendo, a partir desse contexto, surgir a instalação de 
prontuários eletrônicos em todas as clínicas. Em tabela, informa 97,96% de conformidade; com relação ao registro de 
alta multiprofissional, apresentou 93,88% de conformidade, demonstrando que houve uma queda, quando comparado 
com o mês anterior; ao analisar os registros do profissional médico, foi verificado que 93,88% dos prontuários estavam 
conformes, relatando que houve melhora significativa, quando comparado com o mês anterior, informando que esse 
avanço deve ser comunicado à equipe, visto que a mesma está se esforçando para alcançar a qualidade deste indicador; 
com relação ao registro de dados diários de enfermagem, alcançou apenas 81,63% de conformidade, verificando uma 
queda significativa, informando que irá realizar um levantamento dos prontuários e irá reunir os responsáveis para 
esclarecer a importância de registros efetivos em todos os impressos e analisar as dificuldades dos profissionais; no 
quesito identificação do paciente, os prontuários analisados obtiveram um percentual de 100% de conformidade, 
contendo todos os dados corretos e informações completas, demonstrando boa adesão ao protocolo de identificação do 
paciente; no quesito rasuras, foi informado que houve um declínio de qualidade de 2,04% referente a um prontuário do 
CPN e relata sobre a importância da equipe estar mais atenta quanto a escrita para que não haja erros, mas, se houver, o 
profissional deve citar em própria redação o que realmente deseja informar ou refazer toda a escrita. Em tabela, informa 
97,96% de conformidade. 
A comissão informa que realizou uma revisão das tabelas para que seja padrão dentro da análise, contemplando todos 
os dados analisados e reitera que esses indicadores deverão ser avaliados mensalmente. Refere que foi realizado 
orientações no setor de clínica médica sobre o preenchimento adequado dos prontuários e inconformidades 
encontradas neste mês. 
Pontuação: Mediante a situação supracitada, a unidade obteve 2,0 de pontuação neste indicador. 
 
 Núcleo de Segurança do Paciente – (3,0 pontos) 
 
Fundamento legal: RDC 36 de 25 de julho de 2013, RDC 63 de 25/11/2011, Portaria Nº 2.095, de 24 de setembro de 
2013, Portaria nº 529 de 01/04/2013, Portaria nº 1377/2013. 
Método de aferição: Monitoramentos dos processos, indicadores, gerenciamento de riscos, acompanhamento das 
notificações de incidentes/eventoscom encaminhamentos pertinentes e propostas de melhorias. 
Fonte de aferição: Na primeira reunião da comissão fornecer a portaria de nomeação, regulamento de funcionamento e 
mensalmente apresentar atas com as atividades realizadas e plano de ação, evidência de registro em prontuário, visita a 
enfermaria para verificação in loco. 
Meta: Garantir o funcionamento/ atuação regular do Núcleo de Segurança do Paciente. 
Avaliação: A unidade encaminhou ata referente ao mês de competência maio, com reunião realizada em 18 de junho de 
2021, com quórum e assuntos pertinentes. A comissão deu início a reunião informando que as inconformidades 
encontradas no mês anterior já foram sanadas e que neste mês foi realizada vistoria no setor da lavanderia. 
Informa que, no mês de competência, foram 51 pacientes internados no total, sendo 31 pacientes da clínica médica, 14 
gestantes do CPN, 01 paciente no setor de pediatria e 05 pacientes no setor de obstetrícia. 
Relata sobre a importância da higienização das mãos e conscientização dos profissionais e relata que este mês foi 
realizado orientações in loco, no setor de nutrição, recepção, portaria e equipe médica com profissionais atuantes nos 
respectivos setores. 
Relatado em ata o monitoramento dos protocolos de segurança do paciente: Protocolo de passagem de plantão, que 
neste mês pôde ocorrer em todos os setores do hospital (CPN/CC/CM/COVID/EMERGÊNCIA), onde observou-se que 
houve melhora significativa, onde o plantão é passado sem pendências, interrupções, de forma clara e objetiva; Risco de 
queda, onde foram analisados 31, dos 51 pacientes internados, por meio da escala de Morse, onde 19 não 
apresentavam risco de queda (61,3%), 08 pacientes apresentavam alto risco de queda (25,8%) e 04 pacientes 
apresentavam baixo risco de queda (12,9%), informando que, no mês de maio, não houve registro de quedas; Protocolo 
de LPP, no qual foi verificado que dos 51 pacientes internados na unidade, 32 (62,75%) eram da Clínica Médica e foram 
submetidos a avaliação por meio da escala de Braden, onde 15 (46,9%) pacientes apresentavam risco de LPP, por conta 
de comorbidades pré-existentes e mobilidade prejudicada, 05 (15,6%) já foram internados com algum tipo de lesão por 
 
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pressão em estágio III e IV, e 12 (37,5%) não apresentavam risco de lesão e informa que 100% receberam cuidados 
preventivos e paliativos apropriados para diminuir o risco de LPP; Protocolo de Identificação correta do paciente, onde 
foi verificado que todos os pacientes da unidade (51 pacientes), estavam com identificação correta, com pulseira e placa 
de identificação, correspondendo a 100%; Protocolo de sepse, no qual é analisado o risco de choque séptico, onde 
avalia-se os prontuários para observar os focos de infecção do trato urinário, intestinal, pulmonar ou pele, salientando 
que não houve nenhum registro de sepse e que nenhuma puérpera foi admitida na unidade com sinais de infecção 
puerperal; Higienização das Mãos para observar adesão, junto ao CCIH, foi observado 85 oportunidades e 79 ações, 
cumprindo a adesão de 93%, a qual é realizada de forma correta seguindo passo a passo do protocolo e, os profissionais 
que não realizaram a higiene, foram orientados e notificados. Em relação ao consumo de insumo, foi relatado a 
disponibilização total de 20 litros de álcool, com consumo de solução alcóolica 172 ml/dia e do sabão líquido 20 litros, 
com consumo de 172 ml paciente/dia; Protocolo de administração segura de medicamentos foi avaliado o número de 
erros na prescrição médica nos prontuários da clínica médica, sendo analisado 24 prontuários (77,4%), onde foi 
observado que em 02 prontuários (8,3%) houve erros de digitação na prescrição médica e 22 (91,7%) prontuários 
estavam conforme, sem erros de digitação. 
Por fim informa sobre as orientações realizadas in loco sobre a notificação de eventos adversos (NOTIVISA) e que não 
houve notificação de evento adverso no mês de competência. 
Recomendações, questionamentos e solicitações: 
 – Solicitamos que a unidade encaminhe plano de ação, com prazo a cumprir, para o monitoramento dos riscos 
assistenciais. 
Pontuação: Mediante a situação supracitada, a unidade obteve 3,0 de pontuação nesse indicador. 
 
 Diretrizes Terapêuticas e Protocolos Clínicos – (2,0 pontos) 
 
Fundamento legal: Portaria MS nº 3.390 de 30/12/2013. 
Método de aferição: Estabelecer perfil assistencial conforme pactuação no POA validado pela CEAAC e CER, estabelecer 
protocolos conforme perfil assistencial, demonstrando monitoramento dos mesmos. Iniciar com os protocolos de 
segurança definidos, implementando novos conforme sinalização/sugestão da CEAAC. 
Fonte de aferição: Na primeira reunião da comissão estabelecer os protocolos multidisciplinares prioritários para 
segurança da assistência com implantação gradativa dos protocolos acordados em comissão. 
Meta: Garantir intervenções seguras e resolutivas, evitando ações desnecessárias, qualificando a assistência ao usuário. 
Avaliação in loco: Considerando a classificação pela Organização Mundial de Saúde, no dia 11 de março de 2020, como 
pandemia do Novo Coronavírus, bem como a ascendência dos casos ativos e a transmissibilidade das cepas identificadas 
no Estado da Bahia, estabeleceu - se o Decreto Nº 20.370 de 05 de abril de 2021, que declara Estado de Calamidade 
Pública em todo o território baiano, afetado por Doença Infecciosa Viral – COBRADE, bem como o Decreto Nº 20.389 de 
12 de Abril de 2021, que Institui nos Municípios do Estado da Bahia, as restrições indicadas, como medidas de 
enfrentamento ao novo coronavírus, causador da COVID-19. Considerando o aumento dos indicadores - número de 
óbitos, taxa de ocupação de leitos de UTI e número de casos ativos - divulgados diariamente nos boletins 
epidemiológicos e o iminente colapso das redes públicas e privadas de saúde, portanto, concluímos que devido à atual 
situação de calamidade os indicadores de qualidade in loco terão pontuação máxima. 
Pontuação: Mediante a situação supracitada, a unidade obteve 2,0 de pontuação neste indicador. 
 
 Implementar o Partograma – (3,0 pontos) 
 
Fundamento legal: Diretrizes Nacionais de Assistência ao Parto Normal do MS – Rede Cegonha. 
Método de aferição: Preenchimento adequado do prontuário da parturiente, incluindo partograma. 
Fonte de aferição: Prontuários. 
Meta: Preencher 100% dos prontuários e partogramas (trabalho de parto maior ou igual a 4 cm de dilatação cervical). 
Avaliação in loco: Considerando a classificação pela Organização Mundial de Saúde, no dia 11 de março de 2020, como 
pandemia do Novo Coronavírus, bem como a ascendência dos casos ativos e a transmissibilidade das cepas identificadas 
no Estado da Bahia, estabeleceu - se o Decreto Nº 20.370 de 05 de abril de 2021, que declara Estado de Calamidade 
Pública em todo o território baiano, afetado por Doença Infecciosa Viral – COBRADE, bem como o Decreto Nº 20.389 de 
12 de Abril de 2021, que Institui nos Municípios do Estado da Bahia, as restrições indicadas, como medidas de 
 
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TEL.: (71) 3115-4129 e 3115-4132 
enfrentamento ao novo coronavírus, causador da COVID-19. Considerando o aumento dos indicadores - número de 
óbitos, taxa de ocupação de leitos de UTI e número de casos ativos - divulgados diariamente nos boletins 
epidemiológicos e o iminente colapso das redes públicas e privadas de saúde, portanto, concluímos que devido à atual 
situação de calamidade os indicadores de qualidade in loco terão pontuação máxima. 
Pontuação: Mediante a situação supracitada, a unidade obteve 3,0 de pontuação neste indicador. 
 
 Assistência às parturientes com administração de Imunoglobulina Anti-Rh (D) em casos específicos – (3,0 
pontos) 
 
Fundamento legal: Regra contratual SESAB. 
Método de aferição: Evidência em prontuários. 
Fonte de aferição: Prontuários. 
Meta: Garantir 100% da administração de Imunoglobulina Anti-Rh (D) nos casos específicos com realização do Coombs 
direto. 
Avaliação: A unidade informou que não houve indicação e administração de imunoglobulina Anti Rh (D) nas gestantes 
internadas no mês de maio. 
Avaliação in loco: Considerando a classificação pela Organização Mundial de Saúde, no dia 11 de março de 2020, como 
pandemia do Novo Coronavírus, bem como a ascendência dos casos ativos e a transmissibilidade das cepas identificadas 
no Estado da Bahia, estabeleceu - se o Decreto Nº 20.370 de 05 de abril de 2021, que declara Estado de Calamidade 
Pública em todo o território baiano, afetado por Doença Infecciosa Viral – COBRADE, bem como o Decreto Nº 20.389 de 
12 de Abril de 2021, que Institui nos Municípios do Estado da Bahia, as restrições indicadas, como medidas de 
enfrentamento ao novo coronavírus, causador da COVID-19. Considerando o aumento dos indicadores - número de 
óbitos, taxa de ocupação de leitos de UTI e número de casos ativos - divulgados diariamente nos boletins 
epidemiológicos e o iminente colapso das redes públicas e privadas de saúde, portanto, concluímos que devido à atual 
situação de calamidade os indicadores de qualidade in loco terão pontuação máxima. 
Pontuação: Mediante a situação supracitada, a unidade obteve 3,0 de pontuação neste indicador. 
 
 Ambiência adequada a RDC 36 (Bloco Obstétrico e/ou PPP) ou projeto de adequação da área física, com 
cronograma de execução – (2,0 pontos) 
 
Fundamento legal: RDC 36, de 25 de julho de 2013, RDC 63 de 25/11/2011, Portaria Nº 2.095, de 24 de setembro de 
2013, Portaria 529 de 01/04/2013, Portaria 1377/2013. 
Método de aferição: Visita in loco verificando ambiência adequada. 
Fonte de aferição: Visita in loco. 
Meta: Ambiência adequada ou cronograma de execução. 
Avaliação in loco: Considerando a classificação pela Organização Mundial de Saúde, no dia 11 de março de 2020, como 
pandemia do Novo Coronavírus, bem como a ascendência dos casos ativos e a transmissibilidade das cepas identificadas 
no Estado da Bahia, estabeleceu - se o Decreto Nº 20.370 de 05 de abril de 2021, que declara Estado de Calamidade 
Pública em todo o território baiano, afetado por Doença Infecciosa Viral – COBRADE, bem como o Decreto Nº 20.389 de 
12 de Abril de 2021, que Institui nos Municípios do Estado da Bahia, as restrições indicadas, como medidas de 
enfrentamento ao novo coronavírus, causador da COVID-19. Considerando o aumento dos indicadores - número de 
óbitos, taxa de ocupação de leitos de UTI e número de casos ativos - divulgados diariamente nos boletins 
epidemiológicos e o iminente colapso das redes públicas e privadas de saúde, portanto, concluímos que devido à atual 
situação de calamidade os indicadores de qualidade in loco terão pontuação máxima. 
Pontuação: Mediante a situação supracitada, a unidade obteve 2,0 de pontuação neste indicador. 
 
 Garantia da identificação do paciente através do uso de pulseiras com dois marcadores, incluindo RN – (2,0 
pontos) 
 
Fundamento legal: Portaria 1377 de 09/07/2013, RDC 63 de 25/11/2011. 
Método de aferição: Verificação in loco por amostragem à política de identificação do paciente. 
Fonte de aferição: Verificação in loco, com avaliação do uso da pulseira e da adesão dos profissionais sobre o uso da 
pulseira antes da prestação da assistência e entrevista com pacientes. 
 
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TEL.: (71) 3115-4129 e 3115-4132 
Meta: Garantir 100% dos pacientes internados identificados. Garantir que os profissionais utilizem a pulseira como 
ferramenta de identificação na pré-execução dos procedimentos. 
Avaliação in loco: Considerando a classificação pela Organização Mundial de Saúde, no dia 11 de março de 2020, como 
pandemia do Novo Coronavírus, bem como a ascendência dos casos ativos e a transmissibilidade das cepas identificadas 
no Estado da Bahia, estabeleceu - se o Decreto Nº 20.370 de 05 de abril de 2021, que declara Estado de Calamidade 
Pública em todo o território baiano, afetado por Doença Infecciosa Viral – COBRADE, bem como o Decreto Nº 20.389 de 
12 de Abril de 2021, que Institui nos Municípios do Estado da Bahia, as restrições indicadas, como medidas de 
enfrentamento ao novo coronavírus, causador da COVID-19. Considerando o aumento dos indicadores - número de 
óbitos, taxa de ocupação de leitos de UTI e número de casos ativos - divulgados diariamente nos boletins 
epidemiológicos e o iminente colapso das redes públicas e privadas de saúde, portanto, concluímos que devido à atual 
situação de calamidade os indicadores de qualidade in loco terão pontuação máxima. 
Pontuação: Mediante a situação supracitada, a unidade obteve 2,0 de pontuação neste indicador. 
 
 Disponibilização de solução alcoólica para fricção higiênica das mãos dos profissionais de saúde, pacientes e 
acompanhantes – (2,0 pontos) 
 
Fundamento legal: Regra contratual SESAB. 
Método de aferição: Evidência in loco. 
Fonte de aferição: Verificação in loco, com avaliação do protocolo para higienização das mãos. 
Meta: Garantir a disponibilização de preparação alcoólica para fricção higiênica das mãos dos profissionais de saúde, 
pacientes e acompanhantes. 
Avaliação: Encaminhado relatório de consumo do álcool em gel referente ao mês de abril, onde foram disponibilizados 
20 litros de álcool, com consumo de 172 ml/dia e de sabão líquido 20 litros, 172 ml/dia, para os colaboradores, usuários 
e profissionais. Relata que foi realizado orientações sobre a higienização das mãos para usuários, 
acompanhantes/visitantes e funcionários. 
Avaliação in loco: Considerando a classificação pela Organização Mundial de Saúde, no dia 11 de março de 2020, como 
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enfrentamento ao novo coronavírus, causador da COVID-19. Considerando o aumento dos indicadores - número de 
óbitos, taxa de ocupação de leitos de UTI e número de casos ativos - divulgados diariamente nos boletins 
epidemiológicos e o iminente colapso das redes públicas e privadas de saúde, portanto, concluímos que devido à atual 
situação de calamidade os indicadores de qualidade in loco terão pontuação máxima. 
Pontuação: Mediante a situação supracitada, a unidade obteve 2,0 de pontuação neste indicador. 
 
 Estabelecimento de rotinapela CME de reprocessamento de artigos, de acordo com a legislação vigente – 
(3,0 pontos) 
 
Fundamento legal: RDC 15/2012. 
Método de aferição: Evidência in loco da aplicação dos protocolos estabelecidos. 
Fonte de aferição: Verificação in loco, conforme método de aferição. 
Meta: Elaborar e implantar protocolos atualizados sobre a lavagem, desinfecção e esterilização de artigos críticos e 
semicríticos, incluindo diluição das soluções utilizadas, com a realização dos testes químicos e biológicos. 
Avaliação in loco: Considerando a classificação pela Organização Mundial de Saúde, no dia 11 de março de 2020, como 
pandemia do Novo Coronavírus, bem como a ascendência dos casos ativos e a transmissibilidade das cepas identificadas 
no Estado da Bahia, estabeleceu - se o Decreto Nº 20.370 de 05 de abril de 2021, que declara Estado de Calamidade 
Pública em todo o território baiano, afetado por Doença Infecciosa Viral – COBRADE, bem como o Decreto Nº 20.389 de 
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enfrentamento ao novo coronavírus, causador da COVID-19. Considerando o aumento dos indicadores - número de 
óbitos, taxa de ocupação de leitos de UTI e número de casos ativos - divulgados diariamente nos boletins 
epidemiológicos e o iminente colapso das redes públicas e privadas de saúde, portanto, concluímos que devido à atual 
 
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situação de calamidade os indicadores de qualidade in loco terão pontuação máxima. 
Pontuação: Mediante a situação supracitada, a unidade obteve 3,0 de pontuação neste indicador. 
 
 Padronização dos medicamentos utilizados na unidade – (1,0 ponto) 
 
Fundamento legal: Regra contratual SESAB. 
Método de aferição: Padronização dos medicamentos utilizados na unidade. 
Fonte de aferição: Fornecer lista de padronização de medicamentos na primeira reunião da comissão após a assinatura 
do contrato, podendo ser verificado a cada vistoria. 
Meta: Padronizar os medicamentos utilizados na unidade. 
Avaliação: A unidade enviou relatório informando que não houve inclusão/exclusão na padronização dos medicamentos 
do Hospital São João de Deus no mês de maio/2021. 
Avaliação in loco: Considerando a classificação pela Organização Mundial de Saúde, no dia 11 de março de 2020, como 
pandemia do Novo Coronavírus, bem como a ascendência dos casos ativos e a transmissibilidade das cepas identificadas 
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Pública em todo o território baiano, afetado por Doença Infecciosa Viral – COBRADE, bem como o Decreto Nº 20.389 de 
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enfrentamento ao novo coronavírus, causador da COVID-19. Considerando o aumento dos indicadores - número de 
óbitos, taxa de ocupação de leitos de UTI e número de casos ativos - divulgados diariamente nos boletins 
epidemiológicos e o iminente colapso das redes públicas e privadas de saúde, portanto, concluímos que devido à atual 
situação de calamidade os indicadores de qualidade in loco terão pontuação máxima. 
Pontuação: Mediante a situação supracitada, a unidade obteve 1,0 de pontuação neste indicador. 
 
 Controle de medicamentos psicotrópicos – (1,0 ponto) 
 
Fundamento legal: Regra contratual SESAB. 
Método de aferição: Controle de medicamentos psicotrópicos. 
Fonte de aferição: Notas fiscais de compra, receituário médico e controle de dispensação. 
Meta: Rastrear os psicotrópicos desde sua aquisição até o consumo pelo paciente. 
Avaliação: A unidade encaminhou receituário médico referente à compra de medicamentos no mês de maio e informou 
que no mês de competência, a unidade não realizou compra de medicamentos. 
Avaliação in loco: Considerando a classificação pela Organização Mundial de Saúde, no dia 11 de março de 2020, como 
pandemia do Novo Coronavírus, bem como a ascendência dos casos ativos e a transmissibilidade das cepas identificadas 
no Estado da Bahia, estabeleceu - se o Decreto Nº 20.370 de 05 de abril de 2021, que declara Estado de Calamidade 
Pública em todo o território baiano, afetado por Doença Infecciosa Viral – COBRADE, bem como o Decreto Nº 20.389 de 
12 de Abril de 2021, que Institui nos Municípios do Estado da Bahia, as restrições indicadas, como medidas de 
enfrentamento ao novo coronavírus, causador da COVID-19. Considerando o aumento dos indicadores - número de 
óbitos, taxa de ocupação de leitos de UTI e número de casos ativos - divulgados diariamente nos boletins 
epidemiológicos e o iminente colapso das redes públicas e privadas de saúde, portanto, concluímos que devido à atual 
situação de calamidade os indicadores de qualidade in loco terão pontuação máxima. 
Recomendações, questionamentos e solicitações: 
 – Reiteramos novamente quanto ao envio da cópia do controle de psicotrópicos através do livro de dispensação de 
psicotrópicos. 
Pontuação: Mediante a situação supracitada, a unidade obteve 1,0 de pontuação neste indicador. 
 
 Notificação de efeitos adversos a medicamentos – (1,0 ponto) 
 
Fundamento legal: Regra contratual SESAB. 
Método de aferição: Notificação de efeitos adversos a medicamentos. 
Fonte de aferição: Formulário específico de efeitos adversos, e notificação no NOTIVISA. 
Meta: Notificar efeitos adversos a medicamentos em formulário específico. 
 
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Avaliação: A unidade informou que no mês de maio não houve notificação de efeito adverso a medicamentos e 
encaminhou o print do site da NOTIVISA com negativa. 
Pontuação: Mediante a situação supracitada, a unidade obteve 1,0 de pontuação neste indicador. 
 
 Assistência ao funcionário exposto a acidente biológico no trabalho – (2,0 pontos) 
 
Fundamento legal: Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Profilaxia Pós – Exposição de Risco à Infecção pelo 
HIV, Infecção Sexualmente Transmissível-IST e Hepatites Virais-Junho/2017, Recomendações para atendimento e 
acompanhamento de exposição ocupacional a material biológico: HIV e Hepatites B e C – MS. 
Método de aferição: Existência de fluxo e protocolo preconizados, disponíveis e de fácil acesso, disseminado a todo 
corpo institucional, com encaminhamentos pertinentes, além de monitoramento dos casos existentes. 
Fonte de aferição: Protocolo disponível nos setores, relatórios emitidos pelo SESMT/CCIH sobre os acidentes biológicos, 
entrevistas ao corpo institucional por amostragem. 
Meta: Garantir a assistência ao funcionário exposto a acidente biológico. 
Avaliação: A unidade encaminhou relatório informando que não houve registro de acidente biológico no trabalho no 
mês de maio. 
Avaliação in loco: Considerando a classificação pela Organização Mundial de Saúde, no dia 11 de março de 2020, como 
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Pública em todo o território baiano, afetado por Doença Infecciosa Viral – COBRADE, bem como o Decreto Nº 20.389 de 
12 de Abril de 2021, que Institui nos Municípios do Estado da Bahia, as restrições indicadas, como medidas de 
enfrentamento ao novo coronavírus, causador da COVID-19. Considerando o aumento dos indicadores - número de 
óbitos, taxa de ocupação de leitos de UTI e número de casos ativos - divulgados diariamente nos boletins 
epidemiológicos e o iminente colapso das redes públicas e privadas de saúde, portanto, concluímos que devido à atual 
situação de calamidade os indicadores de qualidade in loco terão pontuação máxima. 
Pontuação: Mediante a situação supracitada, a unidade obteve 2,0 de pontuação neste indicador. 
 
 Comissão Interna de Prevenção de Acidentes (CIPA) – (1,0 ponto) 
 
Fundamento legal: Norma Regulamentadora nº 05, aprovada pela Portaria nº 3.214, de 08 de junho de 1978 e 
atualizada pela Portaria SIT n.º 247, de 12 de julho de 2011 do Ministério do Trabalho e Emprego – MTE. 
Método de aferição: Verificação das reuniões mensais com fornecimento das atas contendo as análises pertinentes da 
competência desta comissão, encaminhamentos inerentes e assinaturas dos membros participantes. Acompanhar a 
execução Plano Anual de Trabalho. 
Fonte de aferição: Na primeira reunião da comissão fornecer a portaria de nomeação e regulamento de funcionamento 
da comissão. Apresentação de cópia ao CEAAC/NAC dos dados comprobatórios contidos no método de aferição. 
Meta: Realizar pelo menos uma reunião mensal, em caráter ordinário, podendo se reunir de forma extraordinária, 
quando se faça necessário com produção da ata e relatórios pertinentes. Verificação da execução do cronograma do 
Plano Anual de Trabalho. 
Avaliação: Foi encaminhado cronograma de treinamento da CIPA e ata referente ao mês de competência maio, com 
reunião realizada em 22 de junho de 2021, com quórum. A comissão iniciou a reunião informando que foi realizado o 
treinamento com os profissionais do setor de manutenção que atuarão na triagem e retaguarda UTI, com pacientes 
COVID-19, enfatizando os riscos que estão vulneráveis e prevendo acidentes. Informa que foi realizada uma palestra, 
sobre o uso de EPIs, em todos os setores da unidade, em dias alternados, abordando os riscos e salientando sobre 
prevenção. Refere que foi realizada homenagem aos enfermeiros, como forma de gratidão, pelo trabalho realizado e 
informa sobre os atendimentos com o psicólogo, com relação aos fatores desencadeantes do estresse no ambiente de 
trabalho. Foi realizado orientações in loco, na clínica médica, sobre o uso correto dos EPIs e manuseio do kit de 
curativos, abordando os riscos que ocorrem durante a retirada dos EPIs e como encaminhá-los para o CME. 
Ratifica que a desinfecção dos setores, incluindo setor COVID, continuaram periodicamente, devido ao intenso número 
de atendimentos a pacientes com sintomas de COVID-19. Foi solicitado manutenção nas enfermarias da CM e foi 
realizado manutenção no banheiro dos profissionais do CPN. Foi apresentado ofício de solicitação de suporte de parede 
para caixa de perfuro cortante na sala de curativos, como forma de evitar acidentes de trabalho, assim como foi 
 
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solicitado compra dos equipamentos da UTI e demais setores. Informa que o monitoramento dos profissionais de saúde 
e demais prestadores, com sintomas gripais, está sendo realizado diariamente e que, no mês de competência, nenhum 
profissional apresentou sintomas, assim como não houve acidente com material biológico. 
Na oportunidade, relata que foi realizado um treinamento com a equipe de higienização/lavanderia sobre a conduta 
frente a acidente com material biológico e apresentação do fluxo de atendimento, assim como orientações sobre a 
coleta de caixa de perfuro cortante e enxoval. 
Refere que foi realizado TR-Antígeno COVID, na equipe da ala COVID e testagem em toda equipe assistencial da unidade, 
todos com resultado. Informa que foi realizado início da vacinação contra influenza, onde será disponibilizado no mês de 
julho. Por fim, informa que todos os profissionais da unidade, já fizeram uso das vacinas Coronavac e Oxford, sendo 
encaminhada planilha para VIEP. 
Recomendações, questionamentos e solicitações: 
 – Solicitamos que a unidade encaminhe evidência de vistorias para o monitoramento de riscos de acidente de trabalho, 
assim como percentual do uso de adornos e EPIs. 
Pontuação: Mediante a situação supracitada, a unidade obteve 1,0 de pontuação neste indicador. 
 
 Funcionamento do serviço de Ouvidoria – (2,0 pontos) 
 
Fundamento legal: Manual de Ouvidoria do SUS /MS/2014, Guia de Orientações Básicas para Implantação de Ouvidorias 
do SUS 2ª edição/2014. 
Método de aferição: Verificação do funcionamento regular da ouvidoria, observando a tratativa e feedback ao cliente 
referente as notificações realizadas. 
Fonte de aferição: Na primeira reunião da comissão fornecer o regulamento de funcionamento da ouvidoria com 
apresentação dos dados comprobatórios contidos no método de aferição através de planilhas e gráficos. 
Meta: 80% das tratativas e feedbacks ao cliente. 
Avaliação: A unidade encaminhou relatório informando que no mês de competência maio não houve registro de 
manifestação pelos meios disponíveis na ouvidoria da unidade e informa plano de ação para melhor adesão do serviço 
de ouvidoria. 
Pontuação: Mediante a situação supracitada, a unidade obteve 2,0 de pontuação neste indicador. 
 
 Satisfação do cliente – (2,0 pontos) 
 
Fundamento legal: Ficha técnica ANS + Critério SUREGS. 
Método de aferição: Verificação do consolidado da pesquisa de satisfação aplicada e estratificada por setores, retratada 
por meio de planilhas e gráficos, com demonstrativo de melhorias oriundas dos registros dos clientes através de plano 
de ação. 
Fonte de aferição: Relatório mensal de análise de pesquisa de satisfação realizada. 
Meta: Realizar pesquisa de satisfação do cliente acima de 50% das saídas/mês, mantendo satisfação maior ou igual a 
60%. Os dados de pesquisa aplicados a nível ambulatorial deverão ser apresentados separadamente da internação. 
Avaliação: A unidade enviou pesquisa de satisfação aplicada e estratificada por meio de gráficos, com base de cálculo 
(24/33x100), apresentando um percentual de 72,72% referente aos setores de internamento/ambulatório e por 
especialidade: 50% na clínica médica, 100% no CPN, com retorno de medidas adotadas a pacientes e/ou acompanhantes. 
Pontuação: Mediante a situação supracitada, a unidade obteve 2,0 de pontuação neste indicador. 
 
 Instituição de horário de visita diária ao paciente, respeitando a dinâmica do hospital – (2,0 pontos) 
 
Fundamento legal: Humaniza SUS – PNH. 
Método de aferição: Evidência in loco. 
Fonte de aferição: Verificação de normas institucionais e material educativo. 
Meta: Garantir o direito de visita diária ao paciente por período mínimo de 4 horas 
Avaliação in loco: Considerando a classificação pela Organização Mundial de Saúde, no dia 11 de março de 2020, como 
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