Caso Clínico - Aparelho Osteomuscular

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PA: 160x100 mmHg Sat O2: 98% FC: 84 bpm T: 36.6 oC
SINAIS VITAIS ANTROPOMETRIA P: 61 kg Est: 164 cm
ANAMNESE
ID: Maria, 51 anos, casada, 3 filhos, parda, Ens Médio completo, costureira em fábrica, natural de São
Joaquim, procedente de Lages, católica
QP: “muita dor na nuca e nos ombros”
HDA: paciente relata dor na nuca, joelho E, ombros e cotovelos bilateralmente há 1 mês; há 1 dia fez uso
de torsilax 3 CP, sendo que a dor diminuiu mas não cessou; dor contínua; relata dificuldade para
movimentar MMSS
HDP: cirurgia em 2009 em ext MSD por síndrome do túnel do carpo; possui tendinopatia no tendão
supraespinhoso D e tenossinovite no cabo longo do bíceps braquial; realizou fisioterapia em 2019; nega
outras comorbidades; possui feridas no couro cabeludo por dermatite seborreica há 7 anos que pioram com
estresse
HGO: G3 A0 Pn3; perimenopausa; preventivo realizado há 1 ano
ISDAS: SQ
HF: mãe possui HAS, hipotireoidismo e reumatismo; pai faleceu de câncer de pulmão há 10 anos
HFSP: ingere cerca de 1L de água por dia; dieta variada, com presença de frutas, verduras e legumes; não
realiza atividade física; mora com o marido
EXAME FÍSICO
BEG, LOC, MUC
AC: RR2T, BNF, SS
AP: MV+, SRA, sem esforço respiratório
ABD: plano, RHA+, sem dor à palpação, sem VMG
OST: rigidez da nuca, dificuldade para flexão cervical, dor à palpação na região das bursas bilateralmente,
perda de força à elevação de MMSS
AVALIAÇÃO
bursite
tendinite
epicondilite
tenossinovite
CONDUTA
orientações
requisito exames de rotina: hemograma, colesterol total, HDL, LDL, VLDL, TRG, TSH, T4 livre, EQU,
urocultura, cálcio, creatinina, uréia, vitamina D, vitamina B12, glicemia em jejum, TGO, TGP
encaminhamento para 10 sessões de fisioterapia
injeção IM betatrinta 1 amp aplicada na UBS 1x ao mês ou a cada 15 dias se dor intensa
receito cetoprofeno 150mg 1cp ao dia
receito musculare 5mg