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MONITORIA 2021.2MONITORIA 2021.2MONITORIA 2021.2 SEGURANÇASEGURANÇA DO PACIENTEDO PACIENTE FE V / 20 22 Manoel Neto PROFESSOR Adriany da Rocha PROFESSORA Esther Abensur MONITORA Equipe de SPEquipe de SP Hemilly Lara MONITORA Primum Non Nocere FLORENCE NIGHTINGALE 1820 – 1910 HIPÓCRATES 460–377 a.C. Linha do TempoLinha do Tempo AVEDIS DONABEDIAN 1919-2000 E F I C Á C I A E F I C Á C I A E Q U I D A D E E Q U I D A D E E F E T IV ID A D E E F E T IV ID A D E E F I C I Ê N C I A E F I C I Ê N C I A O T IM IZ A Ç Ã O O T IM IZ A Ç Ã O A C E IT A B IL ID A D E A C E IT A B IL ID A D E L E G IT IM ID A D E L E G IT IM ID A D E Em 1999, o Instituto de Medicina (IOM) dos Estados Unidos publicou o relatório “Errar é Humano”. Nesse documento, foi estimado que cerca de 44.000 a 98.000 mortes anuais nos EUA estavam relacionadas às falhas na assistência médico-hospitalar. ERRAR É HUMANO! Linha do TempoLinha do Tempo 20132017 2001 2004 2006 2008 2008 2009 Projeto “Hospitais Sentinela” I Fórum Internacional sobre Segurança do Paciente e Erro de Medicação 2° Desafio Global de SP - Programa "Cirurgias Seguras Salvam Vidas" 1° Desafio Global de SP sobre prevenção de Infecções Relacionadas à Assistência a Saúde (IRAS) Rede Brasileira de Enfermagem e Segurança do Paciente (REBRAENSP) Instituto de Práticas Seguras no Uso de Medicamentos – ISMP 2013 2011 Instituto Brasileiro para Segurança do Paciente Implementação dos Núcleos de Segurança do Paciente Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP) LINHA DO TEMPO 3° Desafio Global - Medicação Sem Dano 1 Medicamento certo Dose certa Via certa Horário certo Paciente certo 2 4 3 5 THE 5 RIGHTS Ação certa Forma farmacêutica certa Monitoramento certo Instituto Brasileiro de Excelência em Saúde P A R A V O C Ê , O Q U E S I G N I F I C A Segurança do PacienteSegurança do Paciente VAMOS USAR O MENTI! DanoDano Redução, a um mínimo aceitável, do risco de dano desnecessário associado ao cuidado de saúde. Segurança do PacienteSegurança do Paciente Comprometimento da estrutura ou função do corpo e/ou qualquer efeito dele oriundo, incluindo-se doenças, lesão, sofrimento, morte, incapacidade ou disfunção, podendo, assim, ser físico, social ou psicológico. IncidenteIncidente Evento ou circunstância que poderia ter resultado, ou resultou, em dano desnecessário ao paciente. Evento adversoEvento adverso Aplicação sistêmica e contínua de iniciativas, procedimentos, condutas e recursos na avaliação e controle de riscos e eventos adversos que afetam a segurança, a saúde humana, a integridade profissional, o meio ambiente e a imagem institucional. Gestão de RiscoGestão de Risco Cultura de SegurançaCultura de Segurança É a soma das mentalidades, posturas e comportamentos de todos os funcionários em relação à segurança no local de trabalho. Incidente que resulta em dano ao paciente. Queixa técnicaQueixa técnica Incidente que não atingiu o paciente Near miss ou quase erroNear miss ou quase erro Entendida como qualquer notificação de suspeita de alteração/irregularidade de um produto/empresa relacionada a aspectos técnicos ou legais, e que poderá ou não causar danos à saúde individual e coletiva. NEGLIGÊNCIA IMPRUDÊNCIA IMPERÍCIA Deixar de tomar uma atitude ou apresentar conduta que era esperada para a situação. Age com descuido, indiferença ou desatenção, não tomando as devidas precauções. É necessário constatar a inaptidão, ignorância, falta de qualificação técnica, teórica ou prática, ou ausência de conhecimentos elementares e básicos da profissão. Um médico sem habilitação em cirurgia plástica que realize uma operação e cause deformidade em alguém pode ser acusado de imperícia. Pressupõe uma ação precipitada e sem cautela. A pessoa não deixa de fazer algo, não é uma conduta omissiva como a negligência. Na imprudência, ela age, mas toma uma atitude diversa da esperada.
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