Residência USP - Segurança do Paciente - Biomedicina

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SEGURANÇA DO 
PACIENTE 
Segurança do Paciente 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
SISTEMA DE ENSINO 
 
 
 
 
 
 
Livro Eletrônico 
Segurança do Paciente
Professora Fernanda Barboza
Segurança do paciente
OMS
Conceito
Segurança do 
paciente
Redução, a um 
mínimo aceitável, 
do risco de dano 
desnecessário 
associado ao 
cuidado de saúde.
Conteúdo programático
Portaria nº 529/ 2013 -
Institui o Programa 
Nacional de Segurança 
do Paciente (PNSP). 
RDC nº 36/2013 Institui 
ações para a segurança 
do paciente em serviços 
de saúde. 
Portarias 1.377 e 
2.095/2013 que institui 
protocolos básicos de 
Segurança do Paciente.
RDC 63/2011 - Boas 
práticas para o serviço 
de saúde
Manuais do COREN SP Manuais da ANVISA
https://www20.anvisa.gov.br/segurancadopaciente/index.php/
publicacoes/category/manuais
https://www20.anvisa.gov.br/segurancadopaciente/index.php/publicacoes/category/manuais
Uso seguro de 
medicamentos
Professora Fernanda Barboza
IBSP – Instituto Brasileiro para a SP
• Terapias infusionais – Atualização profissional corrobora com a segurança do 
paciente
• Lista de medicamentos potencialmente perigosos - Medicamentos de alto risco: 
medidas da OMS para prevenção de erros de medicação
• Menor rigidez no jejum pré-operatório contribui para bem-estar do paciente sem 
aumentar risco
• Central de Material e Esterilização – O coração do hospital - Falhas nos processos 
geram riscos diretos aos pacientes
• A luta contra a resistência antimicrobiana.
• Segurança da medicação na transição do cuidado
• Segurança do Paciente em Pronação na UTI - riscos para a manobra (como 
extubação acidental, lesão por pressão, deslocamento do cateter e necessidade 
de aumento da sedação) superam as vantagens.
Checklist posição prona
– Cuidados pré-manobra – Cuidados nutricionais, materiais, gerais, de via aérea e de
analgesia e sedação.
– Cuidados na execução da manobra – Confirmação se a equipe está corretamente
posicionada, com o médico na cabeceira do leito e os outros profissionais distribuídos nas
laterais da cama; início da checagem dos registros dos sinais de preparação para manobra;
leitura dos procedimentos de execução; e formação do envelope, realizando o giro com os
três momentos ao comando do médico.
– Cuidados pós-manobra – Finalizado o procedimento, checagem do posicionamento do
tubo endotraqueal, confirmação da pressão do balonete do tubo, checagem da posição
dos coxins e posicionamento de novos coxins, checagem da cabeceira da cama,
reposicionamento dos eletrodos do paciente, elevação do membro superior, reinício das
medicações de infusão parental e hemodiálise, alívio dos pontos de pressão, novo registro
dos sinais vitais.
História da segurança do paciente
• 1960: instituída nos EUA a prática de verificação do “5 certos”.
• 1990: No Brasil surgiu a acreditação hospitalar
• 1994: MS estabeleceu o Programa Brasileiro de Qualidade e
Produtividade (PBQP) e a Comissão Nacional de Qualidade e
Produtividade em Saúde (CNQPS)
• 1999: Sem penalização, mas com conhecimento e responsabilização,
“Errar é Humano: Construindo um Sistema de Saúde mais Seguro".
Colocou a segurança do paciente em pauta na OMS.
• 2001: Criação da Rede Sentinela: sistematiza a vigilância de produtos
utilizados em serviços de saúde.
História da segurança do paciente
• 2004: Aliança Mundial para a Segurança do Paciente (OMS), Brasil torna-se um
dos Estados signatários - Institui medidas que aumentem segurança e qualidade.
• 2005-2006: “Uma Assistência Limpa é uma Assistência mais Segura”.
• 2008 e 2009 – OMS – paciente pela sua própria segurança.
• 2010: RDC 42/2010 – obrigatoriedade da disponibilização de preparação alcoólica
para fricção antisséptica das mãos, pelos serviços de saúde do Brasil.
• 2007: Criação do NOTIVISA.
• 2007/2008: “Cirurgias Seguras Salvam Vidas”.
• 2009: Instituto de Práticas Seguras no Uso de Medicamentos – ISMP Brasil.
• 2011: RDC 63/2011 - Requisitos de Boas Práticas de Funcionamento para os
Serviços de Saúde (Credenciamento de serviços na Rede Sentinela)
• 2012: Projeto “Paciente Pela Segurança do Paciente” – ANVISA
História da segurança do paciente
Em 2013:
1. Portarias GM/MS 1377 e 2095/2013: 6 Protocolos Básicos de Segurança do Paciente;
2. Portaria 529/2013: Programa nacional de segurança do paciente (PNSP);
3. RDC Nº 36/2013: Institui ações para a segurança do paciente em serviços de saúde e dá
outras providências.
4. Manual ANVISA: Assistência Segura: Uma reflexão Teórica Aplicada à Prática
2016: Manual ANVISA – Implantação do Núcleo de Segurança do Paciente em Serviços de
Saúde.
2017: Manual da ANVISA: Medidas de Prevenção de Infecção Relacionada à Assistência à
Saúde.
2019: Manual de diagnóstico das IRAS.
2020 – "Segurança do profissional de saúde: uma prioridade para a segurança do
paciente"
Ações da Opas/OMS – Brasil no movimento 
mundial para a Segurança do Paciente
• OMS Aliança Mundial pela Segurança do paciente
• Desafios globais
• 2005/2006- 1º desafio- “Uma Assistência Limpa é uma Assistência mais Segura”.
O propósito era promover a higiene das mãos como método sensível e efetivo
para a prevenção das infecções.
• 2007/2008 2º desafio- “Cirurgias Seguras Salvam Vidas”- apresenta o objetivo de
diminuir a morbimortalidade causada pelas intervenções cirúrgicas
• 2017- “Medicação sem danos” é o tema do Terceiro Desafio Global
Nova visão
• O modelo de queijo suíço de acidentes organizacionais de James
Reason→ Barreiras para os erros
• A substituição da culpa por novas oportunidades de melhorar;
• A cultura de segurança reflete essencialmente na gerência de valores,
experiências, atitudes e práticas.
James Reason
Atributos da qualidade 
A qualidade do cuidado em saúde é composta por diversos atributos, 
que incluem:
Eficácia – realizar a 
melhoria no estado de 
saúde
Efetividade – grau de 
melhoria atingida.
Eficiência – reduzir custo 
sem diminuir as melhorias 
nas condições de saúde
Otimização – balanço nas 
melhorias comparada com 
o custo das melhorias.
Aceitabilidade: Grau de 
conformidade do cuidado 
aos desejos, vontades e 
expectativas do paciente e 
de seus familiares. 
Legitimidade: 
conformidade com 
princípios éticos e valores
Equidade: determina o 
que é justo e razoável na 
distribuição do cuidado .
Donabedian (2003)
Atributos da qualidade 
A qualidade do cuidado em saúde é composta por diversos atributos, 
que incluem:
Eficácia – realizar a 
melhoria no estado de 
saúde
Efetividade – grau de 
melhoria atingida.
Eficiência – reduzir custo 
sem diminuir as melhorias 
nas condições de saúde
Otimização – balanço nas 
melhorias comparada com 
o custo das melhorias.
Aceitabilidade: Grau de 
conformidade do cuidado 
aos desejos, vontades e 
expectativas do paciente e 
de seus familiares. 
Legitimidade: 
conformidade com 
princípios éticos e valores
Equidade: determina o 
que é justo e razoável na 
distribuição do cuidado .
Donabedian (2003)
Qualidade dos serviços de saúde
Instituto de Medicina (IOM) dos EUA definiu qualidade do cuidado como o
grau com que os serviços de saúde voltados para cuidar de pacientes
individuais ou de populações aumentam a chance de produzir os resultados
desejados e são consistentes com o conhecimento profissional atual.
Problemas de qualidade nos serviços de saúde:
1. sobreutilização- o cuidado de saúde prestado apresenta maior chance de
provocar dano ao paciente do que benefícios.
2. utilização inadequada - refere-se àqueles problemas preveníveis
associados ao cuidado de saúde e relaciona-se às questões do domínio da
segurança do paciente.
3. subutilização- - refere-se à ausência de prestação de cuidado de saúde,
quando este poderia produzir benefício para o paciente.
Principais desafios de SP enfrentados pelos hospitais:
Desafio 1: Criando uma cultura de segurança: ambiente seguro e confiável, onde a
base da transparência, segurança, confiança e responsabilidadeé estabelecida e
mantida entre os colaboradores da instituição e os pacientes aos quais ela serve.
Desafio 2: Infecções associadas a cuidados de saúde.
Desafio 3: Medicamentos: Erro de medicação é qualquer evento evitável que, de
fato ou potencialmente, pode levar ao uso inadequado de medicamento. Os erros
de medicação podem ser classificados em cinco categorias: 1) medicamento
errado, 2) dose errada, 3) via errada, 4) frequência incorreta e/ou 5) paciente
errado.
Desafio 4: Falha ao Resgate: Monitoramento da Depressão Respiratória Induzida
por Opioide: Quando um paciente morre por causa de uma complicação que não
foi reconhecida em tempo hábil ou tratada inadequadamente, essa morte é
evitável e chamada de “Falha no Resgate”.
Principais desafios de SP enfrentados pelos hospitais:
Desafio 5: Anemia e transfusões: apesar do benefício percebido,
muitas transfusões de hemácias foram consideradas desnecessárias,
resultando em risco ou dano e definidas como “uso excessivo”.
Desafio 6: Comunicações de transferência: Comunicações de
transferência ou processos de transferência, envolvem a transição de
cuidados, bem como a transferência de informações específicas do
paciente por um profissional de saúde para outro.
Desafio 7: Segurança Neonatal: grupo vulnerável de pacientes recém-
nascidos.
Principais desafios de SP enfrentados pelos hospitais:
Desafio 8: Segurança das vias aéreas: A segurança das vias aéreas refere-se
ao manejo e monitoramento do trato respiratório (boca, nariz, pulmões)
para garantir que o ar seja adequadamente transportado para os pulmões.
Desafio 9: Detecção Precoce e Tratamento da Sepse. A detecção precoce da
sepse, com a administração oportuna de fluidos apropriados e antibióticos,
parece ser o fator mais importante na redução da morbidade e mortalidade
por sepse.
Desafio 10: Prevenção e Reanimação de Parada Cardíaca Hospitalar: Um
terço das mortes de pacientes hospitalizados pode ser evitado pela prática
melhorada, como um melhor reconhecimento de pacientes em deterioração
e estratégias ótimas de ressuscitação.
Principais desafios de SP enfrentados pelos hospitais:
Desafio 11: Otimizando a Segurança Obstétrica: A segurança obstétrica,
ou a segurança das mulheres que estão dando à luz, concentra-se em
melhorar a qualidade da assistência prestada às futuras mães.
Desafio 12: Eventos embólicos.
Principais desafios de SP enfrentados pelos hospitais:
Desafio 13: Saúde Mental: A Saúde Mental e a falta de acesso a leitos
psiquiátricos agudos refere-se a uma inadequação de leitos psiquiátricos em
hospitais e contribui para uma deficiência no tratamento geral da saúde
mental de um paciente.
Desafio 14: Quedas e Prevenção de Quedas: minimizar os danos e a
mortalidade devido a quedas.
Desafio 15: Colocação e Verificação da Sonda Nasogástrica e Tubo de
Drenagem: Muitas vezes esses tubos podem ser mal posicionados, levando a
danos significativos e até a morte.
Desafio 16: Engajamento de Pessoas e Famílias: O Engajamento de Pessoas e
Famílias (PFE) é um “recurso natural” subutilizado para melhorar a segurança
dos cuidados.
Portaria MS 529/2013 
Institui o Programa Nacional de Segurança 
do Paciente (PNSP).
Profa Fernanda Barboza
Conceito
Segurança do 
paciente
Redução, a um 
mínimo aceitável, 
do risco de dano 
desnecessário 
associado ao 
cuidado de saúde.
Portaria 529/2013
Conceitos Objetivo geral Objetivos específicos 
Estratégias de 
implementação
Comitê de 
Implementação do 
Programa Nacional de 
Segurança do Paciente 
(CIPNSP)
Segurança do 
paciente
Objetivo geral
Contribuir para a 
qualificação do 
cuidado em 
todos os 
estabelecimento
s de saúde do 
território 
nacional.
Objetivos específicos do PNSP
I
• promover e apoiar a implementação de iniciativas voltadas à SP por meio da 
implantação da gestão de risco e de Núcleos de Segurança do Paciente;
II
• envolver os pacientes e familiares nas ações de segurança do paciente;
III
• ampliar o acesso da sociedade às informações relativas à segurança do paciente;
IV
• produzir, sistematizar e difundir conhecimentos sobre segurança do paciente; e
V
• fomentar a inclusão do tema segurança do paciente no ensino técnico e de 
graduação e pós-graduação na área da saúde.
1. (CESPE HUB 2018) De acordo com as políticas públicas nacionais de segurança
do paciente, julgue o item subsequente.
Os objetivos específicos do Programa Nacional de Segurança do Paciente incluem
o envolvimento tanto do paciente como de familiares nas ações de segurança do
próprio paciente.
Certo 
2. (FADESP 2020) A Portaria nº 529, de 1º de abril de 2013, do Ministério da
Saúde institui o Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP) em razão da
magnitude que os Eventos Adversos têm no Brasil. No âmbito dos objetivos
específicos estabelecidos nessa Portaria, considera-se a seguinte recomendação:
a) promover a produção de cartazes distribuídos por todas as instituições em que
constem os passos do Programa Nacional de Segurança do Paciente e processos
de aprimoramento da equipe de Enfermeiros gestores e assistenciais de
enfermagem sobre segurança do paciente.
b) estimular a cultura de segurança com ênfase no aprendizado e aprimoramento
organizacional, engajamento dos profissionais na prevenção de incidentes, com
ênfase em sistemas seguros, incluindo os processos de responsabilização
individual.
c) produzir e difundir conhecimentos sobre segurança do paciente
exclusivamente para profissionais de saúde que atuam em instituições de saúde.
O assunto segurança do paciente não deve ser atividade curricular no ensino
técnico, na graduação e na pós-graduação na área da saúde.
d) promover e apoiar a implementação de iniciativas direcionadas à segurança do
paciente em diferentes áreas da atenção, organização e gestão de serviços de
saúde, por meio da implantação da gestão de risco e de Núcleos de Segurança do
Paciente nos estabelecimentos de saúde.
Letra D
Art. 5º Constituem-se estratégias de implementação do 
PNSP:
I - elaboração e apoio à implementação de protocolos, guias e manuais de
segurança do paciente;
II - promoção de processos de capacitação de gerentes, profissionais e equipes
de saúde em segurança do paciente;
III - inclusão, nos processos de contratualização e avaliação de serviços, de
metas, indicadores e padrões de conformidade relativos à SP;
IV - implementação de campanha de comunicação social sobre segurança do
paciente, voltada aos profissionais, gestores e usuários de saúde e sociedade;
Constituem-se estratégias de implementação do 
PNSP:
V - implementação de sistemática de vigilância e monitoramento de incidentes na
assistência à saúde, com garantia de retorno às unidades notificantes;
VI - promoção da cultura de segurança com ênfase no aprendizado e
aprimoramento organizacional, engajamento dos profissionais e dos pacientes
na prevenção de incidentes, com ênfase em sistemas seguros, evitando-se os
processos de responsabilização individual; e
VII - articulação, com o Ministério da Educação e com o Conselho Nacional de
Educação, para inclusão do tema segurança do paciente nos currículos dos cursos
de formação em saúde de nível técnico, superior e de pós-graduação.
3. (FIOCRUZ 2016) A Resolução da Diretoria Colegiada da Agência Nacional de
Vigilância Sanitária número 529 de 01 de abril de 2013 institui o Programa
Nacional de Segurança do Paciente com o objetivo de:
a) contribuir para a qualificação do cuidado em saúde em todos os
estabelecimentos de saúde do território nacional.
b) promoção de processos de capacitação de gerentes, profissionais e equipes de
saúde em segurança do paciente.
c) implementação de campanha de comunicação social sobre segurança do
paciente, voltada aos profissionais, gestores e usuários de saúde e sociedade.
d) articulação, com o Ministério da Educação e com o Conselho Nacional de
Educação, para inclusão do tema segurança do paciente nos currículos dos cursos
de formação em saúde de nível técnico, superior e de pós-graduação.
e) inclusão, nosprocessos de contratualização e avaliação de serviços, de metas,
indicadores e padrões de conformidade relativos à segurança do paciente.
Letra A
4. (EBSERH 2016 AOCP) Para a OMS, segurança do paciente corresponde à
redução ao mínimo aceitável do risco de dano desnecessário associado ao
cuidado de saúde. Assim, são contribuições da segurança do paciente para a
qualidade do cuidado de saúde, EXCETO
a) chamar atenção para o impacto do erro e as consequências do dano.
b) mostrar com clareza como o cuidado de saúde pode ser danoso para os
pacientes.
c) minimizar a atenção nas questões colocadas pela ergonomia e pela
psicologia.
d) abordar diretamente a questão do erro no cuidado de saúde, sua natureza e
suas causas.
e) ampliar a atenção sobre o desempenho humano.
Letra C
• http://portal.anvisa.gov.br/documents/33852/3507912/Caderno+1+-+Assistencia+Segura+-
+Uma+Reflexao+Teorica+Aplicada+a+Pratica/97881798-cea0-4974-9d9b-077528ea1573
http://portal.anvisa.gov.br/documents/33852/3507912/Caderno+1+-+Assistencia+Segura+-+Uma+Reflexao+Teorica+Aplicada+a+Pratica/97881798-cea0-4974-9d9b-077528ea1573
Art. 4º Para fins desta Portaria, são adotadas 
as seguintes definições:
Dano: comprometimento da estrutura ou função do corpo e/ou
qualquer efeito dele oriundo, incluindo-se doenças, lesão, sofrimento,
morte, incapacidade ou disfunção, podendo, assim, ser físico, social ou
psicológico.
Incidente:
• Evento ou circunstância que poderia ter resultado, ou resultou, em 
dano desnecessário ao paciente.
Evento adverso:
Incidente que resulta em dano ao paciente 
Incidente
(Erro)
Sem dano
Com dano
(evento adverso)
5. (FCC ALAP 2020) Um enfermeiro conectou uma bolsa de hemocomponente em
um paciente errado, contudo, antes de iniciar a infusão ele detectou a falha e
imediatamente removeu a bolsa do paciente e notificou ao Núcleo de Segurança
do Paciente da instituição.
De acordo com a Anvisa este incidente é classificado como
a) simple adverse.
b) evento com dano moderado.
c) evento adverso.
d) evento sem dano grave.
e) near miss. Letra E
6. (SELECON 2019) A segurança do paciente consiste na redução ao
mínimo aceitável do risco de dano desnecessário ao cuidado em saúde.
Pode-se afirmar que um incidente que atingiu o paciente, porém não
resultou em um dano, é chamado de:
a) circunstância de risco
b) incidente sem dano
c) incidente com dano
d) quase falha
Letra B
7. (FCC CLDF 2018) Um profissional de enfermagem conectou no paciente
uma solução endovenosa errada, mas o engano foi detectado antes do início
da infusão. Considerando os principais conceitos da Agência Nacional de
Vigilância Sanitária sobre segurança do paciente, essa situação hipotética é
classificada como
a) dano não intencional que atingiu parcialmente ao paciente.
b) incidente que atingiu o paciente, mas não causou dano.
c) dano com fator contribuinte de acidente.
d) incidente que não atingiu o paciente.
e) circunstância notificável, associada a fatores de mitigação.
Letra D
8. (UFCE 2017 / UFCE – BR) Paciente internado em um hospital universitário para
tratamento oncológico recebeu prescrição para administração 1 mg de morfina, por via
endovenosa, a cada quatro horas. A farmácia dispensou ampolas de 10 mg/ml contendo
1 ml, ao invés de ampolas de 1mg/ml com 2 ml. O técnico de enfermagem administrou
uma ampola de 10mg/ml e o paciente apresentou rebaixamento do sensório e
depressão respiratória, necessitando ser intubado e encaminhado para a Unidade de
Terapia Intensiva.
Com base nos conceitos-chave da Classificação Internacional de Segurança do Paciente
da Organização Mundial de Saúde, também adotados pela ANVISA, o caso apresentado
trata-se de:
a) Near miss.
b) Evento adverso.
c) Agravo notificável.
d) Incidente sem dano.
Letra B
Cultura de Segurança
Configura-se a partir de cinco características operacionalizadas pela gestão de
segurança da organização:
cultura na qual todos os trabalhadores, incluindo profissionais envolvidos no cuidado e 
gestores, assumem responsabilidade pela sua própria segurança, segurança dos 
colegas, pacientes e familiares;
cultura que prioriza a segurança acima de metas financeiras e operacionais;
cultura que encoraja e recompensa a identificação, a notificação e a resolução dos 
problemas relacionados à segurança;
cultura que, a partir da ocorrência de incidentes, promove o aprendizado 
organizacional; e
cultura que proporciona recursos, estrutura e responsabilização para a manutenção 
efetiva da segurança; 
9. (IMPARH 2016) O Programa Nacional de Segurança do Paciente tem como base
inúmeros documentos nacionais e internacionais que embasaram seus
pressupostos; assim, por meio da Portaria Nº 529, de 1º de abril de 2013,
formalizaram-se algumas definições e condutas com o objetivo de prevenir e
reduzir a incidência de eventos adversos nos serviços de saúde públicos e privados.
Acerca da segurança do paciente, analise as seguintes definições e assinale o item
correto.
a) Segurança do paciente se refere ao comprometimento da estrutura ou função
do corpo e/ou qualquer efeito dele oriundo, podendo, assim, ser físico, social ou
psicológico.
b) Dano configura-se a partir de cinco características operacionalizadas pela
gestão de segurança da organização.
c) Evento adverso é o incidente que resulta em dano ao paciente.
d) Cultura de segurança se refere à redução, a um mínimo aceitável, do risco de
dano desnecessário associado ao cuidado de saúde.
Letra C
10. (IBFC EBSERH 2017) Sobre a cultura de segurança, descrita na Política
Nacional de Segurança do Paciente, assinale a alternativa correta.
a) Cultura que prioriza as metas financeiras e operacionais acima de
segurança
b) Comprometimento da estrutura ou função do corpo e/ ou qualquer
efeito dele oriundo, incluindo-se doenças, lesão, sofrimento, morte,
incapacidade ou disfunção, podendo, assim, ser físico, social ou psicológico
c) Cultura na qual todos os trabalhadores, incluindo profissionais
envolvidos no cuidado e gestores, assumem responsabilidade pela sua
própria segurança, pela segurança de seus colegas, pacientes e familiares
d) Evento ou circunstância que poderia ter resultado, ou resultou, em dano
desnecessário ao paciente
e) Promoção de processos de capacitação de gerentes, profissionais e
equipes de saúde em segurança do paciente
Letra C
11. (IAOCP 2020) A cultura de segurança do paciente é um elemento importante
do Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP).
Nessa perspectiva, a Portaria MS/GM nº 529/2013 estabeleceu o conceito de
cultura de segurança do paciente como a cultura em que, EXCETO
a) todos os trabalhadores, incluindo profissionais envolvidos no cuidado e
gestores, assumem responsabilidade pela sua própria segurança, pela segurança
dos demais funcionários, pacientes e familiares.
b) se recompensa a notificação de eventos adversos, desencorajando a
identificação de problemas relacionados à segurança do paciente.
c) prioriza-se a segurança acima de metas financeiras e operacionais.
d) a partir da ocorrência de incidentes, deve-se promover o aprendizado
organizacional.
e) se proporciona recursos, estrutura e responsabilização para a manutenção
efetiva da segurança.
Letra B
Gestão de risco:
Aplicação sistêmica e contínua de iniciativas, procedimentos, condutas
e recursos na avaliação e controle de riscos e eventos adversos que
afetam a segurança, a saúde humana, a integridade profissional, o
meio ambiente e a imagem institucional.
12. (EBSERH 2016 AOCP) No que se refere à segurança do paciente, a
aplicação sistêmica e contínua de iniciativas, procedimentos, condutas
e recursos na avaliação e controle de riscos e eventos adversos que
afetam a segurança, a saúde humana, a integridade profissional, o
meio ambiente e a imagem institucional é denominada
(A) gestão de risco.
(B) inclusão processual.
(C) avaliação de resultados.
(D) desempenho de qualidade.
(E) sistematização de recursos.
Letra A
13. (IBFC EBSERH 2016) Segundo a Portaria número 529, de 01/04/2013,que institui o Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP), adota
como definição de __________, a aplicação sistêmica e contínua de
iniciativas, procedimentos, condutas e recursos na avaliação e controle de
riscos e eventos adversos que afetam a segurança, a saúde humana, a
integridade profissional, o meio ambiente e a imagem institucional.
Assinale a alternativa que completa corretamente a lacuna.
a) Acidente
b) Segurança do paciente
c) Dano
d) Gestão de risco
e) Evento adverso
Letra D
14. (FUNCAB FUNASG 2015) De acordo com a Portaria n° 529/2013 que institui o
Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP), define-se Segurança do Paciente
como:
a) abatimento de 100% dos eventos adversos ou incidentes que resultam em dano
(físico, social ou psicológico) ao paciente.
b) comprometimento da estrutura ou função do corpo e/ou qualquer efeito dele
oriundo, incluindo-se doenças, lesão, sofrimento e morte.
c) redução, a um mínimo aceitável, do risco de dano desnecessário associado ao cuidado
de saúde.
d) aplicação sistêmica e contínua de iniciativas, que afetam a segurança, a saúde
humana e a imagem institucional.
e) evento ou circunstância que poderia ter resultado, ou resultou, em dano
desnecessário ao paciente
Letra C
Comitê de Implementação do Programa Nacional 
de Segurança do Paciente (CIPNSP)
Art. 6º Fica instituído, no âmbito do Ministério da Saúde, Comitê de
Implementação do Programa Nacional de Segurança do Paciente (CIPNSP),
instância colegiada, de caráter consultivo, com a finalidade de promover
ações que visem à melhoria da segurança do cuidado em saúde através de
processo de construção consensual entre os diversos atores que dele
participam.
ANVISA
coordenadora
SAS/MS
Apoio 
técnico
FIOCRUZ
Apoio 
técnico
Funcionamento do Comitê de Implementação do 
Programa Nacional de Segurança do Paciente
Art 8°
§ 1º A coordenação do CIPNSP será realizada pela ANVISA, que fornecerá em
conjunto com a SAS/MS e a FIOCRUZ os apoios técnico e administrativo necessários
para o seu funcionamento.
Art. 7º Compete ao CIPNSP:
I - propor e validar protocolos, guias e manuais voltados à segurança do
paciente em diferentes áreas, tais como:
a) infecções relacionadas à assistência à saúde;
b) procedimentos cirúrgicos e de anestesiologia;
c) prescrição, transcrição, dispensação e administração de medicamentos,
sangue e hemoderivados;
d) processos de identificação de pacientes;
e) comunicação no ambiente dos serviços de saúde;
f) prevenção de quedas;
g) úlceras por pressão;
h) transferência de pacientes entre pontos de cuidado; e
i) uso seguro de equipamentos e materiais;
Art. 7º Compete ao CIPNSP:
II - aprovar o Documento de Referência do PNSP;
III - incentivar e difundir inovações técnicas e operacionais que visem à
segurança do paciente;
IV - propor e validar projetos de capacitação em Segurança do Paciente;
V - analisar quadrimestralmente os dados do Sistema de Monitoramento
incidentes no cuidado de saúde e propor ações de melhoria;
VI - recomendar estudos e pesquisas relacionados à segurança do paciente;
VII - avaliar periodicamente o desempenho do PNSP; e
VIII elaborar seu regimento interno e submetê-lo à aprovação do Ministro de
Estado da Saúde.
Art. 8º O CIPNSP instituições é composto por representantes, titular 
e suplentes, dos seguintes órgãos e entidades:
MS (5) FIOCRUZ ANVISA ANS
Conselho Nacional 
de Secretários de 
Saúde (CONASS)
Conselho Nacional 
de Secretários 
Municipais de Saúde 
(CONASEMS)
Conselho Federal de 
Medicina (CFM)
Conselho Federal de 
Enfermagem 
(COFEN)
Conselho Federal de 
Odontologia (CFO)
Conselho Federal de 
Farmácia (CFF)
Organização Pan 
Americana de Saúde 
(OPAS)
3 de Instituições 
Superiores de Ensino 
e Pesquisa com 
notório saber no 
tema SP
Art. 8º O CIPNSP instituições é composto por representantes, titular 
e suplentes, dos seguintes órgãos e entidades:
I - do Ministério da Saúde: 
a) um da Secretaria-Executiva (SE/MS); 
b) um da Secretaria de Atenção à Saúde (SAS/MS); 
c) um da Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde 
(SGTES/MS); 
d) um da Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS/MS); e 
e) um da Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos 
(SCTIE/MS);
instância colegiada de caráter consultivo
Finalidade: promover ações que visem 
à melhoria da segurança do cuidado 
em saúde 
Criada no âmbito no MS, coordenada 
pela ANVISA e apoio da Secretária de 
Assistência à Saúde -SAS/MS e FIOCRUZ 
CIPNSP = Comitê de 
Implementação do 
Programa Nacional de 
Segurança do Paciente
Funcionamento do Comitê de Implementação do 
Programa Nacional de Segurança do Paciente
• § 4º O CIPNSP poderá convocar representantes de órgãos e
entidades, públicas e privadas, além de especialistas nos assuntos
relacionados às suas atividades, quando entender necessário para o
cumprimento dos objetivos previstos nesta Portaria.
• Art. 9º As funções dos membros do CIPNSP não serão remuneradas e
seu exercício será considerado de relevante interesse público.
15. (INAZ 2017) Compete ao Comitê de Implementação do Programa Nacional de
Segurança do Paciente (CIPNSP), exceto:
a) Analisar quadrimestralmente os dados do Sistema de Monitoramento
incidentes no cuidado de saúde e propor ações de melhoria.
b) Propor e validar protocolos de transferência de pacientes entre pontos de
cuidado.
c) Incentivar e difundir inovações técnicas e operacionais que visem à segurança
do paciente
d) Acompanhar o cronograma de Manutenção preventiva dos equipamentos de
saúde.
e) Propor e validar protocolos de prescrição, transcrição, dispensação e
administração de medicamentos, sangue e hemoderivados.
Letra D
16. (IBFC 2016) Sobre o Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP),
leia as afirmativas a seguir e assinale a alternativa correta.
I. O PNSP tem por objetivo geral contribuir para a qualificação do cuidado em
saúde em todos os estabelecimentos de saúde do território nacional.
II. O Comitê de Implementação do Programa Nacional de Segurança do
Paciente (CIPNSP) é composto por representantes apenas do Ministério da
Saúde.
III. O Ministério da Saúde instituirá incentivos financeiros para a execução de
ações e atividades no âmbito do PNSP, conforme normatização específica,
mediante prévia pactuação na Comissão Intergestores Tripartite (CIT).
IV. Segurança do Paciente é a redução, a um mínimo aceitável, do risco de dano
desnecessário associado ao cuidado de saúde.
Estão corretas as afirmativas:
a) I, II e III, apenas
b) I, II, III e IV
c) I apenas
d) I, III e IV, apenas
e) I e IV, apenas
Letra D
Obrigada!
Bloco 4- RDC ANVISA 63/2011 –
Segurança do Paciente 
RDC ANVISA 63/2011 
Dispõe sobre os Requisitos de Boas 
Práticas de Funcionamento para os 
Serviços de Saúde
Professora Fernanda Barboza
RDC ANVISA 63/2011 - Objetivo
Art. 2º Este Regulamento Técnico possui o objetivo de estabelecer requisitos de
Boas Práticas para funcionamento de serviços de saúde, fundamentados na
qualificação, na humanização da atenção e gestão, e na redução e controle de
riscos aos usuários e meio ambiente.
RDC ANVISA 63/2011 - Abrangência
Art. 3º Este Regulamento Técnico se aplica a todos os serviços de saúde no
país, sejam eles públicos, privados, filantrópicos, civis ou militares,
incluindo aqueles que exercem ações de ensino e pesquisa.
Art. 4º Para efeito deste Regulamento Técnico são 
adotadas as seguintes definições:
I - garantia da qualidade: totalidade das ações sistemáticas necessárias para
garantir que os serviços prestados estejam dentro dos padrões de qualidade
exigidos, para os fins a que se propõem;
VI - política de qualidade: refere-se às intenções e diretrizes globais relativas à
qualidade, formalmente expressa e autorizada pela direção do serviço de
saúde.
XI - segurança do Paciente: conjunto de ações voltadas à proteção do paciente
contra riscos, eventos adversos e danos desnecessários durante a atenção
prestada nos serviços de saúde.
Art. 8º O serviço de saúde deveestabelecer estratégias e ações voltadas 
para Segurança do Paciente, tais como:
I. Mecanismos de identificação do paciente;
II. Orientações para a higienização das mãos;
III. Ações de prevenção e controle de eventos adversos relacionada à
assistência à saúde;
IV. Mecanismos para garantir segurança cirúrgica;
V. Orientações para administração segura de medicamentos, sangue e
hemocomponentes;
VI. Mecanismos para prevenção de quedas dos pacientes;
VII. Mecanismos para a prevenção de úlceras por pressão;
VIII. Orientações para estimular a participação do paciente na assistência
prestada.
RDC ANVISA 36/2013
Institui ações para a segurança do paciente 
em serviços de saúde e dá outras 
providências.
Professora Fernanda Barboza
RDC ANVISA 36/2013
Abrangência Conceitos
criação do Núcleo 
de Segurança do 
Paciente
NSP: 
funcionamento, 
princípios, diretrizes 
e competências
Plano de Segurança 
do Paciente
Vigilância e 
monitoramento dos 
incidentes e eventos 
adversos
Objetivo: RDC 36/2013
Art. 1º Esta Resolução tem por objetivo instituir ações para a
promoção da segurança do paciente e a melhoria da qualidade nos
serviços de saúde.
Abrangência
Art. 2º Esta Resolução se aplica aos serviços de saúde, sejam eles
públicos, privados, filantrópicos, civis ou militares, incluindo aqueles
que exercem ações de ensino e pesquisa.
Parágrafo único. Excluem-se do escopo desta Resolução:
consultórios 
individualizados
laboratórios 
clínicos 
serviços móveis
e de atenção 
domiciliar
Art. 3º Para efeito desta Resolução são adotadas
as seguintes definições:
I - boas práticas de funcionamento do serviço de saúde: componentes da
garantia da qualidade que asseguram que os serviços são ofertados com
padrões de qualidade adequados;
II - cultura da segurança: conjunto de valores, atitudes, competências e
comportamentos que determinam o comprometimento com a gestão da
saúde e da segurança, substituindo a culpa e a punição pela oportunidade de
aprender com as falhas e melhorar a atenção à saúde;
III - dano: comprometimento da estrutura ou função do corpo e/ou qualquer
efeito dele oriundo, incluindo doenças, lesão, sofrimento, morte,
incapacidade ou disfunção, podendo, assim, ser físico, social ou psicológico;
Art. 3º Para efeito desta Resolução são adotadas
as seguintes definições:
IV - evento adverso: incidente que resulta em dano à saúde;
V - garantia da qualidade: totalidade das ações sistemáticas
necessárias para garantir que os serviços prestados estejam dentro dos
padrões de qualidade exigidos para os fins a que se propõem;
Art. 3º Para efeito desta Resolução são adotadas
as seguintes definições:
VI - gestão de risco: aplicação sistêmica e contínua de políticas,
procedimentos, condutas e recursos na identificação, análise, avaliação,
comunicação e controle de riscos e eventos adversos que afetam a
segurança, a saúde humana, a integridade profissional, o meio ambiente
e a imagem institucional;
VII - incidente: evento ou circunstância que poderia ter resultado, ou
resultou, em dano desnecessário à saúde;
Art. 3º Para efeito desta Resolução são adotadas
as seguintes definições:
VIII - núcleo de segurança do paciente (NSP): instância do serviço de
saúde criada para promover e apoiar a implementação de ações
voltadas à segurança do paciente;
IX - plano de segurança do paciente em serviços de saúde: documento
que aponta situações de risco e descreve as estratégias e ações
definidas pelo serviço de saúde para a gestão de risco visando a
prevenção e a mitigação dos incidentes, desde a admissão até a
transferência, a alta ou o óbito do paciente no serviço de saúde;
Art. 3º Para efeito desta Resolução são adotadas
as seguintes definições:
X - segurança do paciente: redução, a um mínimo aceitável, do risco de dano
desnecessário associado à atenção à saúde;
XI - serviço de saúde: estabelecimento destinado ao desenvolvimento de
ações relacionadas à promoção, proteção, manutenção e recuperação da
saúde, qualquer que seja o seu nível de complexidade, em regime de
internação ou não, incluindo a atenção realizada em consultórios, domicílios
e unidades móveis;
XII - tecnologias em saúde: conjunto de equipamentos, medicamentos,
insumos e procedimentos utilizados na atenção à saúde, bem como os
processos de trabalho, a infraestrutura e a organização do serviço de saúde.
1. (UFG 2019) A segurança do paciente tem sido cada mais discutida no âmbito
da qualidade da assistência e dos serviços de saúde. A RDC n. 36, de 25 de julho
de 2013, instituiu ações para a segurança do paciente em serviços de saúde, deu
outras providências e definiu a segurança do paciente como sendo
a) os componentes da garantia da qualidade que asseguram que os serviços são
ofertados com padrões de qualidade adequados.
b) o conjunto de valores, atitudes, competências e comportamentos que
determinam o comprometimento com a gestão da saúde e da segurança.
c) as ações sistemáticas necessárias para garantir que os serviços prestados
estejam nos padrões de qualidade exigidos para os fins a que se propõem.
d) a redução, a um mínimo aceitável, do risco de dano desnecessário associado
à atenção à saúde.
Letra D
Condições Organizacionais:
NSP e Plano de SP
Núcleo de Segurança do 
Paciente
Criação do Núcleo de Segurança do Paciente
Art. 4º A direção do serviço de saúde deve constituir o Núcleo de Segurança
do Paciente (NSP) e nomear a sua composição, conferindo aos membros
autoridade, responsabilidade e poder para executar as ações do Plano de
Segurança do Paciente em Serviços de Saúde.
§ 1º A direção do serviço de saúde pode utilizar a estrutura de comitês,
comissões, gerências, coordenações ou núcleos já existentes para o
desempenho das atribuições do NSP.
§ 2º No caso de serviços públicos ambulatoriais pode ser constituído um NSP
para cada serviço de saúde ou um NSP para o conjunto desses, conforme
decisão do gestor local do SUS.
Funcionamento do NSP
Art. 5º Para o funcionamento sistemático e contínuo do NSP a direção
do serviço de saúde deve disponibilizar:
I - recursos humanos, financeiros, equipamentos, insumos e materiais;
II - um profissional responsável pelo NSP com participação nas
instâncias deliberativas do serviço de saúde.
Art. 6º O NSP deve adotar os seguintes princípios e 
diretrizes:
I - A melhoria contínua dos processos de cuidado e do uso de
tecnologias da saúde;
II - A disseminação sistemática da cultura de segurança;
III - A articulação e a integração dos processos de gestão de risco;
IV - A garantia das boas práticas de funcionamento do serviço de
saúde.
2. (IADES 2019) Segundo o Conselho Regional de Enfermagem de Santa Catarina
(Coren-SC), atualmente, o movimento para a segurança do paciente substitui “a
culpa e a vergonha” por uma nova abordagem, a de “repensar os processos
assistenciais”, com o intuito de antecipar a ocorrência dos erros antes que
causem danos aos pacientes em serviços de saúde.
Acerca do tema segurança do paciente, julgue o item a seguir.
A Resolução da Diretoria Colegiada (RDC) no 36/2013 da Anvisa estabelece a
obrigatoriedade de criação de núcleos de segurança do paciente nos serviços de
saúde e da notificação obrigatória de eventos adversos associados à assistência
do paciente.
Certo
3. (INAZ 2019) “Segundo a RDC 36/2013, o núcleo de segurança do paciente (NSP)
é a instância do serviço de saúde criada para promover e apoiara implementação
de ações voltadas à segurança do paciente” Disponível em: ANVISA,GVMS, GGTES.
Implantação do núcleo de segurança do paciente em serviços de saúde, p. 13,
2016.
O NSP (núcleo de segurança do paciente) deve-se adotar princípios e diretrizes,
dentre eles estão:
a) Implementar protocolos do ministério da saúde.
b) A disseminação sistemática da cultura de segurança.
c) A garantia de boas práticas de fabricação.
d) A melhoria continua dos processos medicamentosos.
e) A monitorização dos processos de gestão de risco.
Letra B
4. (IBFC 2020) Dentre os princípios e diretrizes adotados pelo Núcleo de Segurançado Paciente (NSP), conforme Resolução da Diretoria Colegiada (RDC) de nº 36, de
25 de julho de 2013, assinale a alternativa correta.
a) A melhoria contínua dos processos de cuidado e do uso de tecnologias da saúde
b) A disseminação local da cultura de segurança
c) A desarticulação e a integração dos processos de gestão de vetores
d) A garantia das más condições das instalações do serviço de saúde
e) O fortalecimento da cultura do medo em se trabalhar em serviços de saúde,
pois assim os profissionais se previnem mais
Letra A
5. (COSEAC 2019) De acordo com a RDC nº 36, de julho de 2013, todos os
serviços de saúde, sejam eles públicos, privados, filantrópicos, civis ou militares,
incluindo aqueles que exercem ações de ensino e pesquisa, devem constituir
instância para promover e apoiar a implementação de ações voltadas à
segurança do paciente, que terá a denominação de:
a) gerência de risco e segurança.
b) vigilância em saúde.
c) serviço de acreditação.
d) núcleo de segurança do paciente.
e) setor de educação permanente.
Letra D
Art.7º Compete ao NSP:
I - promover ações para a gestão de risco no serviço de saúde;
II - desenvolver ações para a integração e a articulação multiprofissional no serviço
de saúde;
III - promover mecanismos para identificar e avaliar a existência de não
conformidades nos processos e procedimentos realizados e na utilização de
equipamentos, medicamentos e insumos propondo ações preventivas e corretivas;
IV - elaborar, implantar, divulgar e manter atualizado o Plano de Segurança do
Paciente em Serviços de Saúde;
V - acompanhar as ações vinculadas ao Plano de Segurança do Paciente em
Serviços de Saúde;
VI - implantar os Protocolos de Segurança do Paciente e realizar o monitoramento
dos seus indicadores;
VII - estabelecer barreiras para a prevenção de incidentes nos serviços de saúde;
Art.7º Compete ao NSP:
VIII - desenvolver, implantar e acompanhar programas de capacitação em
segurança do paciente e qualidade em serviços de saúde;
IX - analisar e avaliar os dados sobre incidentes e eventos adversos
decorrentes da prestação do serviço de saúde;
X - compartilhar e divulgar à direção e aos profissionais do serviço de saúde
os resultados da análise e avaliação dos dados sobre incidentes e eventos
adversos decorrentes da prestação do serviço de saúde;
XI - notificar ao Sistema Nacional de Vigilância Sanitária os eventos adversos
decorrentes da prestação do serviço de saúde;
XII- manter sob sua guarda e disponibilizar à autoridade sanitária, quando
requisitado, as notificações de eventos adversos;
XIII - acompanhar os alertas sanitários e outras comunicações de risco
divulgadas pelas autoridades sanitárias.
6. (COSEAC 2020) O Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP) foi criado
para contribuir com a qualificação do cuidado em saúde em todos os
estabelecimentos de saúde do território nacional. Uma das formas de promover e
apoiar a implantação de 10 iniciativas voltadas à segurança do paciente é a
implantação de Núcleos de Segurança do Paciente (NSP) nos estabelecimentos de
saúde. Sobre os NPS, pode-se afirmar, exceto:
a) É função do NSP promover a articulação dos processos de trabalho e das
informações que impactem nos riscos ao paciente.
b) O NSP deve ser constituído por uma equipe multiprofissional, minimamente
composta por médico e farmacêutico.
c) Os NSP devem promover a prevenção, o controle e a mitigação de incidentes, além
de integrar os setores, promover a articulação dos processos de trabalho e das
informações que impactam nos riscos ao paciente.
d) É função primordial do NSP a integração das diferentes instâncias que trabalham
com riscos na instituição, considerando o paciente como sujeito e objeto final do
cuidado em saúde.
e) Os NSP atuam como instância promotora de prevenção, controle e mitigação de
incidentes, em especial de eventos adversos danosos ao paciente nos serviços de
saúde.
Letra B
Como deve ser constituído o Núcleo de Segurança do 
Paciente? 
• O NSP deve ser constituído por uma equipe multiprofissional,
minimamente composta por médico, farmacêutico e enfermeiro e
capacitada em conceitos de melhoria da qualidade, segurança do
paciente e em ferramentas de gerenciamento de riscos em serviços de
saúde.
• Membros da organização que conheçam bem os processos de trabalho e
que tenham perfil de liderança.
• Composição do NSP pode variar de instituição para instituição.
Como deve ser constituído o Núcleo de Segurança do 
Paciente? 
CARÁTER ARTICULADOR:
o NSP tenha representantes ou trabalhe com profissionais vinculados às
áreas de controle de infecção, gerência de risco, qualidade, farmácia
hospitalar e serviço de enfermagem, entre outros.
Como deve ser constituído o Núcleo de Segurança do 
Paciente? 
PODEM ATUAR COMO MEMBROS CONSULTIVOS DO NSP:
• Núcleo de Saúde do Trabalhador;
• Gerência de Resíduos;
• Comissão de Biossegurança;
• Comissão de Padronização de Materiais;
• Comissão de Proteção Radiológica;
• Comissão de Mortalidade Materna e Neonatal;
• Comitê Transfusional;
• Comissão Interna de Prevenção de Acidentes, entre outras.
Plano de Segurança do Paciente 
em Serviços de Saúde
Art. 8º O Plano de Segurança do Paciente em Serviços de Saúde (PSP),
elaborado pelo NSP, deve estabelecer estratégias e ações de gestão de
risco, conforme as atividades desenvolvidas pelo serviço de saúde para:
I - identificação, análise, avaliação, monitoramento e comunicação dos riscos
no serviço de saúde, de forma sistemática;
II - integrar os diferentes processos de gestão de risco desenvolvidos nos
serviços de saúde;
III - implementação de protocolos estabelecidos pelo Ministério da Saúde;
IV - identificação do paciente;
V - higiene das mãos;
VI - segurança cirúrgica;
VII - segurança na prescrição, uso e administração de medicamentos;
Art. 8º O Plano de Segurança do Paciente em Serviços de Saúde (PSP),
elaborado pelo NSP, deve estabelecer estratégias e ações de gestão de risco,
conforme as atividades desenvolvidas pelo serviço de saúde para:
VIII - segurança na prescrição, uso e administração de sangue e
hemocomponentes;
IX - segurança no uso de equipamentos e materiais;
X - manter registro adequado do uso de órteses e próteses quando este
procedimento for realizado;
XI - prevenção de quedas dos pacientes;
XII - prevenção de úlceras por pressão;
XIII - prevenção e controle de eventos adversos em serviços de saúde,
incluindo as infecções relacionadas à assistência à saúde;
XIV- segurança nas terapias nutricionais enteral e parenteral;
Art. 8º O Plano de Segurança do Paciente em Serviços de Saúde (PSP),
elaborado pelo NSP, deve estabelecer estratégias e ações de gestão de
risco, conforme as atividades desenvolvidas pelo serviço de saúde para:
XV - comunicação efetiva entre profissionais do serviço de saúde e entre
serviços de saúde;
XVI - estimular a participação do paciente e dos familiares na assistência
prestada.
XVII - promoção do ambiente seguro
7. (UFLA 2018) O Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP), instituído
pela Portaria GM/MS no 529/2013, objetiva contribuir para a qualificação do
cuidado em saúde em todos os estabelecimentos de saúde do território nacional.
Neste sentido, a Resolução da Diretoria Colegiada - RDC/Anvisa nº 36/2013 institui
ações para a segurança do paciente em serviços de saúde.
São ações do programa, EXCETO:
a) Melhorar a comunicação entre profissionais de saúde.
b) Reduzir o risco de quedas e úlceras por pressão.
c) Executar procedimentos com técnica asséptica.
d) Higienizar as mãos para evitar infecções.
Letra C
8. (COMPERVE RN 2019) A Resolução da Diretoria do Colegiado (RDC) da ANVISA
nº 36/2013, estabelece que a direção do serviço de saúde deve constituir o Núcleo
de Segurança do Paciente (NSP). Esse , por sua vez, deve elaborar o Plano de
Segurança do Paciente em Serviços de Saúde (PSP), devendo estabelecer
estratégias e ações de gestão de risco, conforme as atividades desenvolvidas pelo
serviço de saúde.
Entre essas estratégiase ações , tem-se:
a) integrar os diferentes processos de gestão de risco desenvolvidos nos serviços
de saúde
b) guardar por 60 dias o registro do uso de órteses e próteses quando este
procedimento for realizado.
c) controlar eventos adversos em serviços de saúde, excluindo as infecções
relacionadas à assistência à saúde.
d) restringir a participação do paciente e dos familiares na assistência prestada.
Letra A
Vigilância, do Monitoramento e da 
Notificação de Eventos Adversos
Notificação
• Art. 9º O monitoramento dos incidentes e eventos adversos será realizado
pelo Núcleo de Segurança do Paciente - NSP.
• Art. 10 A notificação dos eventos adversos, para fins desta Resolução, deve
ser realizada mensalmente pelo NSP, até o 15º (décimo quinto) dia útil do
mês subsequente ao mês de vigilância, por meio das ferramentas
eletrônicas disponibilizadas pela Anvisa.
• Parágrafo único - Os eventos adversos que evoluírem para óbito devem ser
notificados em até 72 (setenta e duas) horas a partir do ocorrido.
Art. 11 Compete à ANVISA, em articulação com o 
Sistema Nacional de Vigilância Sanitária:
I - monitorar os dados sobre eventos adversos notificados pelos
serviços de saúde;
II - divulgar relatório anual sobre eventos adversos com a análise das
notificações realizadas pelos serviços de saúde;
III - acompanhar, junto às vigilâncias sanitárias distrital, estadual e
municipal as investigações sobre os eventos adversos que evoluíram
para óbito.
Obrigatoriedade de instituir o NSP
Art. 13 O descumprimento das disposições contidas nesta Resolução
constitui infração sanitária, nos termos da Lei n. 6.437, de 20 de agosto
de 1977, sem prejuízo das responsabilidades civil, administrativa e
penal cabíveis.
9. (IAOCP SESPE 2018) Em relação à Resolução RDC nº 36/2013 do Ministério da
Saúde, que institui ações para a segurança do paciente em serviços de saúde, é
correto afirmar que
a) risco é definido como o comprometimento da estrutura ou função do corpo
e/ou qualquer efeito dele oriundo, incluindo doenças, lesão, sofrimento, morte,
incapacidade ou disfunção de caráter físico, exclusivamente
b) acidente é definido como o comprometimento da estrutura ou função do corpo
e/ou qualquer efeito dele oriundo, incluindo doenças, lesão, sofrimento, morte,
incapacidade ou disfunção, podendo, assim, ser físico, social ou psicológico
c) os incidentes que evoluírem para óbito devem ser notificados em até 24 (vinte
e quatro) horas a partir do ocorrido
d) os incidentes que evoluírem para óbito devem ser notificados em até 96
(noventa e seis) horas a partir do ocorrido
e) a notificação dos eventos adversos deve ser realizada mensalmente pelo
núcleo de segurança do paciente, até o 15º (décimo quinto) dia útil do mês
subsequente ao mês de vigilância, por meio das ferramentas eletrônicas
disponibilizadas pela Anvisa
Letra E
10. (IAOCP 2019) De acordo com a RDC nº 36, de 2013, que institui ações para a
segurança do paciente em serviços de saúde e dá outras providências, assinale a
alternativa correta.
a) Essa Resolução se aplica aos consultórios individualizados, laboratórios clínicos
e serviços de saúde, sejam eles públicos, privados, filantrópicos, civis ou militares,
incluindo aqueles que exercem ações de ensino e pesquisa.
b) Cada serviço público de saúde ambulatorial deverá, obrigatoriamente,
constituir um Núcleo de Segurança do Paciente (NSP) e nomear a sua
composição.
c) O NSP deverá notificar os eventos adversos que evoluírem para óbito em até 48
horas a partir do ocorrido, por meio das ferramentas eletrônicas disponibilizadas
pela ANVISA.
d) Entre os princípios e diretrizes do NSP, estão: a melhoria contínua dos
processos de cuidado e do uso de tecnologias da saúde; a disseminação
sistemática da cultura de segurança; a articulação e a integração dos processos
de gestão de risco; e a garantia das boas práticas de funcionamento do serviço
de saúde.
e) É competência do NSP divulgar relatório anual sobre eventos adversos com a
análise das notificações realizadas pelos serviços de saúde.
Letra D
11. (UFRJ 2015) Sobre a Resolução da Diretoria Colegiada (RDC) nº 36, de 25 de
julho de 2013, que institui ações para a segurança do paciente em serviços de
saúde, assinale a alternativa correta.
A) Incidente é o evento que atingiu o paciente e produziu prejuízo (lesão ou
dano) associado ao cuidado de saúde.
b) A segurança do paciente é compreendida como a redução, a um mínimo
aceitável, do risco de um dano desnecessário associado ao cuidado de saúde.
c) A resolução deve ser aplicada aos serviços de saúde, sejam eles públicos,
privados, filantrópicos, civis ou militares, incluindo laboratórios clínicos.
d) A notificação dos eventos adversos deve ser realizada trimestralmente pelo
Núcleo de Segurança do Paciente à Agência Nacional de Vigilância Sanitária por
meio eletrônico.
e) Os eventos adversos que evoluírem para óbito devem ser notificados em até
sete dias a partir do ocorrido.
Letra B
12.(AOCP 2018) A Resolução de Diretoria Colegiada RDC n° 36, de julho de 2013,
afirma que o monitoramento dos incidentes e eventos adversos deverá ser
realizado pelo Núcleo de Segurança do Paciente – NSP – que é responsável por
notificar os eventos adversos
a) mensalmente, até o 15º (décimo quinto) dia útil do mês subsequente ao mês
de vigilância.
b) semanalmente, de acordo com os critérios de vigilância epidemiológica
c) bimestralmente, até o 1º (primeiro) dia útil do mês de vigilância em saúde.
d) semestralmente, via fax, por meio dos critérios de vigilância em saúde
e) anualmente, para planejamento das atividades de monitoramento do ano
subsequente
Letra A
13.(SELECON 2019) Segundo a RDC nº 36, de 25 de julho de 2013, que instituiu as
ações para a segurança do paciente nos serviços de saúde, os eventos adversos
que evoluírem para óbito devem ser notificados, a partir do ocorrido, em um
prazo máximo de:
a) 15º dia útil do mês subsequente
b) 24 horas subsequentes
c) 96 horas
d) 72 horas
Letra D
Obrigada!
Protocolos de Segurança do 
Paciente
Portaria do GM/MS 1377 
2013 e Portaria 2.095/2013 
Professora Fernanda Barboza
Portaria do GM/MS 1377 2013 - aprova os protocolos para a Segurança 
do paciente: 
Cirurgia 
Segura;
Prática de 
Higiene das 
mãos
Úlcera por 
Pressão.
A portaria 2.095/2013 - aprova os outros três protocolos:
Prevenção de Quedas; Identificação do 
Paciente; 
Protocolo de Segurança 
na Prescrição e de Uso e 
Administração de 
Medicamentos
Os protocolos Básicos de Segurança do Paciente 
tem por característica:
• Sistêmicos;
• Gerenciados;
• Promovem a Melhoria da 
Comunicação;
• Constituem instrumentos 
para construir uma prática 
assistencial segura;
• Oportunizam a vivência do 
trabalho em equipes;
• Gerenciamento de riscos.
1.(FADESP 2020) Um dos seis Passos de Segurança do Paciente, determinados
no Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP), é
a) identificar primeiro e último nome do paciente.
b) melhorar a comunicação entre enfermeiros e técnicos de enfermagem.
c) melhorar a segurança dos médicos no ato de prescrever e dos profissionais
de enfermagem durante a administração de medicamentos.
d) assegurar a cirurgia em local de intervenção, procedimentos e pacientes
corretos.
Letra D
2. (CESPE HUB 2018) No que se refere às metas internacionais de
segurança do paciente, julgue o item a seguir.
A meta número 1 de segurança do paciente é a identificação correta.
CERTO 
Meta 1 – Identificação Correta dos Pacientes
Meta 2 – Comunicação Efetiva
Meta 3 - Melhorar a Segurança dos Medicamentos de Alta Vigilância
Meta 4 – Cirurgia Segura
Meta 5 - Redução do risco de infecções associadas aos cuidados em saúde
Meta 6 – Prevenção de danos decorrentes de quedas
3. (CESPE HUB 2018) No que se refere às metas internacionais de segurança do
paciente, julgue o item a seguir.
A meta número 4 de segurança do paciente consiste em garantir a realização de
cirurgia segura.
CERTO 
Meta 1 – Identificação Correta dos Pacientes
Meta 2 – ComunicaçãoEfetiva
Meta 3 - Melhorar a Segurança dos Medicamentos de Alta Vigilância
Meta 4 – Cirurgia Segura
Meta 5 - Redução do risco de infecções associadas aos cuidados em saúde
Meta 6 – Prevenção de danos decorrentes de quedas
4. (UFRJ 2015) Em um hospital com capacidade para 500 leitos, que atende
pacientes com patologias de alta complexidade terapêutica, foi criado o
Núcleo de Segurança do Paciente (NSP). De acordo com a Portaria nº 1377,
de 9 julho de 2013, para subsidiar os profissionais do NSP, foram
disponibilizados os protocolos que abordam os seguintes temas:
a) higiene das mãos; cirurgia segura; prevenção de úlcera por pressão;
identificação do paciente; prevenção de quedas; prescrição, uso e
administração de medicamentos.
b) gestão de riscos sanitários; cirurgia segura; prevenção de úlcera por
pressão; identificação do paciente; prevenção de quedas; prescrição, uso e
administração de medicamentos.
c) gestão de riscos sanitários; cirurgia segura; prevenção de úlcera por
pressão; cultura de segurança; prevenção de quedas; prescrição, uso e
administração de medicamentos.
d) gestão de riscos sanitários; cirurgia segura; notificação de evento
adverso; cultura de segurança; prevenção de quedas; prescrição, uso e
administração de medicamentos.
e) higiene das mãos; cirurgia segura; notificação de evento adverso; cultura
de segurança; prevenção de quedas; prescrição, uso e administração de
medicamentos.
Letra A
5. (FIOCRUZ 2016) A Portaria GM/MS nº 1.377, de 9 de julho de 2013, e a
Portaria nº 2.095, de 24 de setembro de 2013, aprovam os protocolos
básicos de segurança do paciente, sendo responsabilidade dos
estabelecimentos de saúde implementá-los.
No total o Programa Nacional de Segurança do Paciente prevê:
a) 4 protocolos.
b) 5 protocolos.
c) 6 protocolos.
d) 7 protocolos.
e) 8 protocolos.
Letra C
Obrigada!
-Segurança do paciente –
NOTIVISA 
Notificação de Eventos Adversos
NOTA TÉCNICA GVIMS/GGTES/ANVISA N° 01/2015
Onde notifica - NOTIVISA
Esse registro deve ser realizado no módulo específico do Sistema de
Notificações em Vigilância Sanitária (NOTIVISA), denominado ASSISTÊNCIA
À SAÚDE.
Instâncias de notificação
• COMPETE à gestão municipal/distrital/estadual/nacional definir no
universo notificado, quais incidentes e eventos serão priorizados para
a determinação de metas e políticas públicas de saúde, que podem
ser ampliadas ou revistas em tempo oportuno.
Instâncias de notificação
• No âmbito nacional, são considerados prioritários para a notificação e
investigação os eventos considerados graves, como os never events,
eventos que nunca deveriam ocorrer em serviços de saúde, definidos
no Sistema NOTIVISA como "evento grave", e os eventos adversos
que resultaram em óbito do paciente.
NOTIVISA - Objetivo
• Registro e processamento de dados sobre EA e queixas técnicas em
todo o território nacional, fornecendo informações para identificação,
avaliação, análise e, entre outros, a comunicação do risco sanitário
contribuindo, desta forma, para a tomada de decisões em nível
municipal, estadual, distrital e federal.
Módulo – Assistência à saúde 
O novo módulo do sistema NOTIVISA (ASSISTÊNCIA À SAÚDE) é
formado por dois formulários:
1. Notificação de EA pelo cidadão (pacientes e familiares);
2. Receber notificações de incidentes e EA relacionados à assistência à
saúde pelos NSP, incluindo as quedas, trocas de lateralidade, úlcera por
pressão, retenção de objetos durante as cirurgias, falhas na
identificação de paciente, exames e documentos, entre outros eventos
adversos.
Variáveis objetivas e estruturadas
1) Tipo de incidente
2) Consequências para o paciente
3) Características do paciente
4) Características do incidente/evento adverso
5) Fatores contribuintes
6) Consequências organizacionais
7) Detecção
8) Fatores atenuantes do dano
9) Ações de melhoria
10) Ações para reduzir o risco
Quem deve notificar?
O módulo de notificação de incidentes e eventos adversos ao SNVS do
Notivisa apresenta as possibilidades de notificação pelos Núcleos de
Segurança do Paciente e por cidadãos (pacientes, familiares,
acompanhantes e cuidadores).
Quem deve notificar?
Abrangência:
• todos os serviços de saúde (públicos, privados, filantrópicos, civis ou
militares, incluindo aqueles que exercem ações de ensino e pesquisa)
devem constituir Núcleos de Segurança do Paciente (NSP), criados
para promover e apoiar a implementação de ações voltadas à
segurança do paciente, incluindo a notificação de incidentes/eventos
adversos ocorridos no serviço de saúde.
Excluídos:
• consultórios individualizados, laboratórios clínicos e os serviços
móveis e de atenção domiciliar.
Requisitos para notificação
• Para que o NSP notifique os eventos adversos pelo sistema NOTIVISA
é imprescindível realizar ou atualizar o cadastro da Instituição de
Saúde na Anvisa.
O que deve ser notificado no módulo de 
ASSISTÊNCIA À SAÚDE? 
• Todos os eventos adversos ocorridos em serviços de saúde.
• O SNVS priorizará a investigação detalhada dos eventos graves (never
events) e dos óbitos relacionados aos EA identificados pelos NSP. Para
esses casos todas as 10 etapas da ferramenta de notificação devem ser
preenchidas pelos Núcleos.
• É essencial a busca das causas que podem ter contribuído para a
ocorrência do evento (Análise de Causa Raiz) e posterior implementação de
barreiras para evitar a recorrência de eventos semelhantes dentro do
serviço de saúde.
Eventos adversos graves (never events)
• Óbito ou lesão grave associada a choque 
elétrico durante a assistência dentro dos SS
• Cirurgia no local errado ou do lado errado;
• Cirurgia errada;
• Retenção de corpo estranho em um paciente 
após cirurgia;
• Óbito pós-operatório em paciente ASA Classe 
1;
• Perda de amostra biológica insubstituível;
• Gás errado na administração de O2;
• Fuga de paciente gerando óbito ou 
lesão grave;
• Suicídio ou tentativa de suicídio 
durante a assistência à saúde;
• Óbito de gestante de baixo risco;
• Inseminação artificial com esperma de 
doador errado ou com o óvulo errado;
• Óbito ou lesão grave associado a 
objeto metálico em área de 
ressonância;
• Queimaduras durante a assistência à 
saúde;
• Lesão por pressão estágio III ou IV
A notificação de eventos adversos envolvendo medicamentos,
produtos para saúde, sangue e hemoderivados continuará sendo
realizada em formulários próprios, que poderão ser acessados ao
selecionar o botão “NOTIFICAR” .
Quais os prazos para notificação e investigação no 
sistema NOTIVISA?
• Mensal – prazo – 15° dia útil do mês subsequente.
• 72 horas para notificar óbitos relacionados aos eventos adversos. 
Relatório de 2019 - eventos graves mais 
comuns
• 1° e 2°- Lesão por pressão- estágio III e IV;
• 3° retenção não intencional de corpo estranho em um paciente após 
a cirurgia;
• 4° suicídio de paciente, tentativa de suicídio ou dano autoinfligido
que resulte em lesão séria durante a assistência dentro do serviço de 
saúde
https://www.segurancadopaciente.com.br/ev-adversos-riscos/principais-never-events-no-brasil-segundo-a-anvisa/
https://www.segurancadopaciente.com.br/ev-adversos-riscos/principais-never-events-no-brasil-segundo-a-anvisa/
Eventos adversos
• Incidente / evento adverso durante procedimento cirúrgico;
• Queda do paciente;
• Úlcera por pressão (sabemos que em 2016 esse termo mudou para lesão por
pressão, mas tenha cautela, as bancas ainda estão utilizando esse termo
antigo);
• Reação adversa ao uso de medicamentos;
• Inefetividade terapêutica de algum medicamento;
• Erros de medicação que causaram ou não dano à saúde do paciente (por
exemplo, troca de medicamentos no momento da administração);
• Evento adverso decorrente do uso de artigo médico-hospitalar ou
equipamento médico-hospitalar;
• Reação transfusional decorrente de uma transfusão sanguínea;
• Evento adverso decorrente do uso de um produto cosmético;
• Evento adverso decorrente do uso de um produto saneante.
Queixas técnicas
• Produto com suspeitade desvio da qualidade;
• Produto com suspeita de estar sem registro;
• Suspeita de produto falsificado;
• Suspeita de empresa sem autorização de funcionamento (AFE).
Tipo de evento/incidente
Tipo de evento/incidente
Tipo de evento/incidente
Tipo de evento/incidente
Grau do dano
1. (CETRO 2013) O Notivisa é o sistema de informação em Saúde que visa a
fortalecer a vigilância pós-uso/ pós-comercialização, conhecida como Vigipós,
por meio do monitoramento de Eventos Adversos (EA) e de Queixas Técnicas
(QT), associados a produtos tais como medicamentos, vacinas, artigos médico-
hospitalares, uso de sangue ou componentes, cosméticos e saneantes. No
âmbito do Vigipós, será considerado evento adverso aquele que tiver causado
dano à saúde. Sobre o Notivisa, assinale a alternativa incorreta.
a) Podem utilizar o Notivisa os profissionais de serviços de saúde (hospitais,
clínicas, hemocentros e laboratórios, entre outros), a Anvisa, as vigilâncias
sanitárias estaduais e municipais, as secretarias estaduais e municipais de
saúde, os laboratórios de saúde pública, as universidades/ centros de pesquisa,
além dos profissionais que atuam em drogarias e farmácias e em empresas
detentoras de registro de produtos sob vigilância sanitária (fabricantes,
importadores e distribuidores) e os profissionais de saúde liberais.
b) Os cidadãos comuns não poderão notificar EA e QT no Notivisa. Deverão
registrar sua notificação por meio do profissional qualificado que prescreveu o
produto/ serviço que causou a referida suspeita de dano.
c) No caso das reações ao uso de sangue ou hemocomponente, as notificações
devem ser feitas pelos profissionais de instituições cadastradas e não por
profissionais liberais.
d) Para acessar o Sistema Notivisa, é preciso se cadastrar de acordo com a
categoria do notificante. Por exemplo, profissional liberal deve se cadastrar
como Profissional de Saúde, mas se for um profissional vinculado a alguma
instituição/ empresa, deve ser providenciado o cadastro institucional.
e) Os profissionais cadastrados podem notificar casos confirmados ou suspeitos
de eventos adversos e queixas técnicas.
Letra B
2. (IADES HEMOCENTRO 2017) Para centralizar as ações de farmacovigilância, foi
desenvolvido o NOTIVISA, que recebe as notificações de incidentes, de eventos
adversos (EA) e de queixas técnicas (QT) relacionadas ao uso de produtos e de
serviços sob vigilância sanitária. Com relações ao NOTIVISA, assinale a alternativa
correta.
a) A notificação de eventos adversos é compulsória a todos os profissionais de
saúde.
b) A notificação de eventos adversos e de queixas técnicas deve ser efetuada
apenas por profissionais de saúde.
c) A notificação de eventos adversos é entendida como qualquer notificação de
suspeita de alteração/irregularidade de um produto/empresa, relacionada a
aspectos técnicos ou legais, e que poderá ou não causar dano à saúde individual e
coletiva.
d) A notificação de queixas técnicas é entendida como qualquer efeito não
desejado, em humanos, decorrente do uso de produtos sob vigilância sanitária.
e) Os notificadores podem notificar casos confirmados ou suspeitos de incidentes,
de eventos adversos e de queixas técnicas.
Letra E
Queixas técnicas
• Produto com suspeita de desvio da qualidade;
• Produto com suspeita de estar sem registro;
• Suspeita de produto falsificado;
• Suspeita de empresa sem autorização de funcionamento (AFE).
3. (FUNDEP 2017) O Ministério da Saúde, por meio da Portaria MS/GM Nº 529, de
1° de abril de 2013, instituiu o Programa Nacional de Segurança do Paciente
(PNSP), cujo objetivo geral é contribuir para a qualificação do cuidado em saúde,
em todos os estabelecimentos prestadores de serviços em saúde, priorizando
aspectos de segurança do paciente independentemente da complexidade do
cuidado a ser prestado.
Sobre o Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP), assinale a
alternativa INCORRETA.
a) Evento adverso é caracterizado como um incidente promotor de dano ao
paciente.
b) A notificação de eventos adversos no Brasil é realizada exclusivamente pelos
Núcleos de Segurança do Paciente (NSPs).
c) Os Núcleos de Segurança do Paciente (NSPs) são instâncias que devem ser
criadas nos estabelecimentos de saúde para promover e apoiar a implementação
de iniciativas voltadas à segurança do paciente.
d) A notificação dos eventos adversos deve ser realizada mensalmente pelo NSP,
até o 15º dia útil do mês subsequente ao mês de vigilância, por meio das
ferramentas eletrônicas disponibilizadas pela Agência Nacional de Vigilância
Sanitária (Anvisa).
Letra B
Segurança do Paciente:
Conhecendo os riscos nas
organizações de saúde
https://edisciplinas.usp.br/pluginfile.php/2765286/mod_resource/content/1/2014%20Seguran%C3%A7a%20do%20paciente%20-
%20livro.pdf
https://edisciplinas.usp.br/pluginfile.php/2765286/mod_resource/content/1/2014%20Seguran%C3%A7a%20do%20paciente%20-%20livro.pdf
Taxonomia em Segurança do Paciente 
Classificação Internacional de Segurança do Paciente
(International Classification for Patient Safety – ICPS)
A OMS criou, em 2004, a Aliança Mundial para a Segurança do Paciente
(renomeada, em 2009, como Segurança do Paciente). Uma das primeiras
iniciativas da Aliança foi o desenvolvimento de uma classificação para
segurança do paciente.
CLASSES DA TAXONOMIA
OMS
Definições para os principais termos 
relacionados na ICPS:
CIRCUNSTÂNCIA
situação ou fator que pode influenciar um evento, agente ou pessoa.
ERRO
falha em executar um plano de ação como pretendido ou aplicação de
um plano incorreto. Pode ocorrer por fazer a coisa errada (erro de ação
ou comissão) ou por falhar em fazer a coisa certa (erro de omissão) na
fase de planejamento ou na fase de execução. Os erros são, por
definição, não intencionais.
Definições para os principais termos 
relacionados na ICPS:
AGENTE
substância, objeto ou sistema que age para produzir mudança.
VIOLAÇÃO
São de forma habitual intencionais, apesar de raramente maliciosas; e,
em determinado contexto, podem se tornar rotineiras ou automáticas.
um exemplo de violação é a não adesão à higienização das mãos por
profissionais de saúde.
Detecção
• É a descoberta de um incidente.
• Os mecanismos de detecção podem ser parte do sistema (como o
alarme de baixa saturação de oxigênio no monitor multiparamétrico)
ou resultar de uma postura de maior “consciência” da situação, que
envolve o conhecimento do profissional responsável pelo cuidado
sobre o risco e a forma de preveni-lo.
Fator de mitigação
• É a ação ou circunstância que objetiva prevenir ou moderar a
progressão de um incidente.
• Em conjunto, a detecção e a mitigação do dano podem impedir a
progressão de um incidente e que ele atinja e/ou prejudique o
paciente.
Ações de melhoria
• Se o incidente resultar em dano, podem ser introduzidas ações de
melhoria.
• Essas ações, realizadas ou circunstanciais, são alteradas para
melhorar o desempenho da organização ou compensar qualquer
dano depois de um incidente.
Ações empreendidas
• Ações empreendidas para reduzir o risco são tomadas para reduzir,
gerenciar ou controlar qualquer dano futuro ou a probabilidade de
dano associado a um incidente. Essas ações podem ser proativas ou
reativas.
• A detecção, os fatores atenuantes do dano e as ações de melhoria
influenciam e informam simultaneamente as ações empreendidas
para reduzir o risco.
Conceitos polêmicos para a ICPS
• erro de qualquer profissional de saúde.
MEDICAO ERROR
• Essa tradução embute um problema conceitual, já que o erro existiu, mas não se 
concretizou no paciente, melhor tradução- incidente que não atingiu o paciente.
NEAR MISS (QUASE ERRO) 
• Portanto, para a ICPS, todos os eventos adversos são evitáveis. 
EVENTO ADVERSO EVITÁVEL 
• substituído por incidente.
ACIDENTE
O erro no serviço de saúde – fontes de erros
• Fadiga excessiva no trabalho, rotina, realização de horas extras, turno de
trabalho longo (acima de oito horas), sobrecarga de trabalho,falta crônica
de pessoal, rotatividade de funcionários, dentre outros.
• A saúde possui uma fonte importante de erros derivada da necessidade de
realizar intervenção em diferentes ambientes, procedimentos que exigem
controle, monitoramento e recursos de tecnologia dura são realizados em
clínicas, ambulatórios, consultórios e domicílio.
Modelo Modelo Sinergético, na prática do cuidado 
de enfermagem 
Baylor Health Care System Professional Nursing Practice Model
• Apresenta uma visão geral dos conceitos, estruturas e processos
específicos empregados para aumentar a utilização de PBE e melhorar
a segurança do paciente.
• Baseado: em estudos de prática e expressa claramente a importância
da articulação entre as competências de enfermagem e as
necessidades do paciente, independentemente da especialidade
prática.
Bradley e Dixon (2009) 
Modelo Modelo Sinergético, na prática do cuidado 
de enfermagem 
Baylor Health Care System Professional Nursing Practice Model
• A premissa do Modelo Sinergético é que quando o paciente tem
necessidades, estas são ajustadas às competências de enfermagem
(excelência clínica), com as necessidades do paciente, utilizando-se as
PBE para obter-se uma “passagem segura” do cuidado, interagindo no
ambiente de trabalho, utilizando-se da colaboração dos membros de
forma verdadeira, habilidade na comunicação, liderança, recursos
humanos e estrutura adequada, possibilitando, portanto uma tomada
de decisão efetiva.
Bradley e Dixon (2009) 
Estratégias para a segurança do paciente em 
serviços de saúde
• Avaliação externa (inspeção sanitária, acreditação de serviços de saúde e a
mobilização institucional através de metas e campanhas internacionais).
• Acreditação: Organização Nacional de Acreditação, a Comissão Conjunta
Internacional (Joint Commission International – JCI), representada pelo
Consórcio Brasileiro de Acreditação e o Conselho Canadense de
Acreditação de Serviços de Saúde (Canadian Council on Health Services
Accreditation – CCHSA), representada pelo Instituto Qualisa de Gestão.
• Cultura de segurança
• Comitê e Programa da Qualidade e Segurança do Paciente
• Indicadores da qualidade e segurança do paciente
• Protocolos e diretrizes clínicas
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/documento_referencia_programa_nacional_seguranca.pdf
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/documento_referencia_programa_nacional_seguranca.pdf
Rede Sentinela
Compõe-se de instituições que, desde 2002, trabalham com gerenciamento de
risco sobre três pilares:
1. busca ativa de eventos adversos;
2. notificação de eventos adversos; e
3. uso racional das tecnologias em saúde.
Rede Sentinela
• Hospitais públicos, filantrópicos ou privados, de média e alta complexidade.
• Desenvolver um conjunto de atividades no sentido de fortalecer a cultura da
vigilância pós-uso/pós-comercialização de produtos sob vigilância sanitária
(Vigipós), funcionando como observatório do uso de tecnologias para o
gerenciamento de riscos à saúde.
• Notificação dos eventos adversos e das queixas técnicas (“desvios de
qualidade”), ligadas aos produtos sob vigilância sanitária.
Rede Sentinela
Eixos: 
1) prioridade para o gerenciamento de risco em três áreas – a
medicamentos, sangue e produtos para a saúde, desenvolvendo ações de
farmacovigilância, de hemovigilância e de tecnovigilância;
2) uso racional de medicamentos;
3) uso racional de outras tecnologias em saúde;
4) qualidade em serviços sentinela.
6 grandes mudanças uma cultura da segurança:
1. É necessário mudar a busca de erros como falhas individuais, para
compreendê-los como causados por falhas do sistema.
2. É necessário mudar de um ambiente punitivo para uma cultura justa:
cultura justa é um conceito, que procura diferenciar os trabalhadores
cuidadosos e competentes que cometem erros, dos que têm um
comportamento de risco consciente e injustificadamente arriscado .
3. Mudar do sigilo para a transparência.
4. O cuidado deve deixar de ser centrado no médico para ser centrado no
paciente.
5. Mudar os modelos de cuidado baseados na excelência do desempenho
individual e independente, para modelos de cuidado realizado por equipe
profissional interdependente, colaborativo e interprofissional.
6. A prestação de contas é universal e recíproca, e não do topo para a base.
Os eixos do PNSP
Eixo 1: O estímulo a uma prática assistencial segura
• Protocolos;
• Planos (locais) de segurança do paciente dos estabelecimentos de
Saúde.
• Criação dos Núcleos de Segurança do Paciente.
• Sistema de notificação de Eventos Adversos no Brasil.
Os eixos do PNSP
Eixo 1: O estímulo a uma prática assistencial segura
FATORES CONTRIBUINTES:
I. Humanos – relacionados ao profissional.
II. Sistêmico – relacionados ao ambiente de trabalho.
III. Externos – relacionados a fatores fora da governabilidade do gestor.
IV. Relacionados ao paciente. Exemplo: não adesão ao tratamento.
Os eixos do PNSP
Eixo 1: O estímulo a uma prática assistencial segura
SISTEMA DE NOTIFICAÇÃO DE INCIDENTES:
1. não punitivo;
2. confidencial;
3. independente – os dados analisados por organizações;
4. resposta oportuna para os usuários do sistema;
5. orientado para soluções dos problemas notificados;
6. as organizações participantes devem ser responsivas as mudanças
sugeridas.
Os eixos do PNSP
Eixo 2: Envolvimento do cidadão na sua segurança
Eixo 3: Inclusão do tema segurança do paciente no ensino
Eixo 4: O incremento de pesquisa em segurança do paciente:
1) Medir o dano
2) Compreender as causas
3) Identificar as soluções
4) Avaliar o impacto
5) Transpor a evidência em cuidados mais seguros.
Erro Ativo X Erro Latente
ERROS ATIVOS:
• São atos inseguros cometidos por quem está em contato direto com o
sistema. Ex. troca de medicamento no momento da administração
ERROS LATENTES:
são atos ou ações evitáveis dentro do sistema, que surgem a partir da
gestão. Ex. falta de medicamento no hospital.
1.(CEFETMINAS Pref. de Ponte Nova 2020) Considerando os conceitos relacionados à
segurança do paciente, associe corretamente os termos aos seus respectivos
conceitos.
(1) Erro (2) Violação (3) Incidente (4) Fator
de mitigação (5) Fator contribuinte
CONCEITOS
( ) Ato intencional que pode se tornar rotineiro e automático em certos contextos.
( ) Falha em executar um plano de ação como pretendido ou como a aplicação de
um plano incorreto.
( ) Ação adotada com o objetivo de prevenir ou moderar a progressão de uma causa
que pode ocasionar dano a um paciente.
( ) Evento ou circunstância que poderia ter resultado ou resultou em dano
desnecessário ao paciente.
( ) Circunstância, ação ou influência associada à origem, ao desenvolvimento ou ao
aumento do risco de sua ocorrência.
A sequência correta é
a) 3,4,2,5,1.
b) 2,1,4,3,5.
c) 4,1,3,2,5.
d) 1,3,5,4,2.
Letra B
2. (FCC 2019) O Núcleo de Segurança do Paciente de um estabelecimento de saúde
do qual você faz parte está elaborando um plano de segurança do paciente que
inclui barreiras de precaução para impedir que o erro chegue ao paciente. Durante
os trabalhos a equipe identificou falta de medicamento na instituição.
Considerando o documento de referência para o Programa Nacional de Segurança
do Paciente do Ministério da Saúde, esse é um exemplo de
a) erro ativo.
b) erro latente.
c) erro de influência.
d) fator de mitigação.
e) evento adverso.
LETRA B
3. (UFG 2016 / SES - GO / Resid Multiprofissional) Para a Organização Mundial de
Saúde, a segurança do paciente corresponde à redução ao mínimo aceitável do
risco de dano associado ao cuidado de saúde. O desenvolvimento
contemporâneo da área de segurança do paciente permitiu um novo olhar sobre
o cuidado de saúde, na medida em que foi influenciado por disciplinas de outros
campos do conhecimento.
a) propõe a instituição de sistemas de notificação de eventos adversos com
caráter punitivo aos trabalhadores notificados.
b) diminui a atenção sobre o desempenho humano.
c) aborda diretamente a questão do erro no cuidado de saúde, sua