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ANATOMOFISIOLOGIA APLICADA À ESTÉTICA Gisele Andrade Drenagem linfática Objetivos de aprendizagem Ao final deste texto, você deve apresentar os seguintes aprendizados: � Compreender os princípios da drenagem linfática. � Identificar as condições que requerem a drenagem linfática. � Conhecer detalhadamente as técnicas e os diferentes métodos utili- zados para a realização da drenagem linfática. Introdução A drenagem linfática foi descrita pela primeira vez no século XIX por Winiwarter, um professor de cirurgia austríaco, que introduziu proce- dimentos especializados de massagem e compressão para tratar o linfedema, uma doença que causa edema nos braços e pernas devido à retenção de líquidos. A drenagem linfática drena os líquidos em excesso que banham as células, mantendo, dessa forma, o equilíbrio hídrico dos espaços intersticiais. Ela é também responsável pela evacuação dos dejetos provenientes do metabolismo celular (LANGE, 2012). Neste texto, você estudará os princípios da drenagem linfática, as indicações e contraindicações, assim como as técnicas empregadas a fim de surtir bons resultados. Princípios da drenagem linfática O sistema linfático (Figura 1) é um silencioso sistema do corpo humano que funciona para nos manter saudáveis. Sem ele, nossos corpos inchariam como balões, inundando nossas células com fluído estagnado. O sistema linfático é tão silencioso, que muitos de nós sequer percebemos que pequenas dores, pouca energia ou susceptibilidade a resfriados e gripe podem ser devidas a um sistema linfático lento e a um sistema imunológico comprometido (WIT- TLINGER et al., 2013). O sistema linfático é composto pela linfa, capilares linfáticos, vasos coletores, troncos linfáticos, linfonodos, tonsilas, baço e timo (VANPUTTE et al., 2016). Dada a importância desse sistema, uma técnica de tratamento foi criada em 1936, pelos dinamarqueses Emil Vodder e Estrid Vodder, a drenagem linfática. Posteriormente, essa técnica foi difundida por vários adeptos, tornando-a um dos principais pilares no tratamento de linfedema (quando a linfa se acumula nos tecidos moles do corpo). Quando o líquido intersticial penetra nos capilares linfáticos, recebe a denominação de linfa. A linfa é constituída por água, proteínas, gorduras e resíduos provenientes da célula. Com ajuda dos linfonodos, e transportada pelos vasos linfáticos, a linfa é filtrada e devolvida ao sistema circulatório. Ao passar pelos rins, o sangue é filtrado e os resíduos são expelidos através da urina (LEDUC, LEDUC, 2009). Esteticamente, a drenagem linfática manual é usada para eliminar as toxinas do corpo e os líquidos, assim como um auxílio para diminuir as medidas e amenizar a celulite. A drenagem linfática manual funciona com a pressão sobre determinadas regiões onde contêm o acúmulo de fluido, a fim de deslocá-lo para o mesmo sentido do fluxo linfático, ou seja, em direção aos linfonodos responsáveis por drenar a área (BORGES, 2010). Drenagem linfática110 Figura 1. Sistema linfático. Fonte: Vanputte et al. (2016). Antes de estudar a drenagem linfática, é necessário entender bem sobre o funcionamento do sistema linfático. Por isso, vamos começar esse estudo pelos vasos linfáticos. Vasos linfáticos Os vasos linfáticos formam uma malha íntima que cobre toda a parte inferior da pele e rodeia os órgãos em grande detalhe. Os vasos linfáticos começam muito pequenos chamados de linfáticos iniciais. Mais de 70% dos linfáticos iniciais estão localizados no tecido conjuntivo frouxo da pele e das mucosas (FÖLDI; STRÖBENREUTHER, 2012). 111Drenagem linfática O linfático inicial é uma estrutura muito delicada, está situado no tecido conjuntivo por fibras de colágeno e elastina, que ajudam a ancorá-las no lugar, chamadas de filamentos de Casley Smith. Quando a pressão dentro do espaço intersticial aumenta devido a um acúmulo de fluido, ou quando a pele está leve- mente esticada, os filamentos deformam a parede do linfático inicial, abrindo-a. Em seguida, o fluido intersticial flui para dentro e começa a se mover ao longo do canal. Neste ponto, começamos a chamá-lo de linfa (LEDUC; LEDUC, 2009). Por dia, dois a três litros de linfa são filtrados através do sistema linfático. O sistema linfático ajuda a remover proteínas que são muito grandes para atravessar a parede capilar. Os espaços que se abrem no linfático inicial são 4 a 6 vezes maiores do que os espaços nos capilares. A remoção de proteínas é essencial porque elas extraem água para si mesmas, de modo que o excesso de proteína nos espaços intersticiais provoca inchaço ou edema (GUIRRO; GUIRRO, 2010). Os vasos linfáticos também coletam células mortas, resíduos de produtos, bactérias, vírus, substâncias inorgânicas, água e gorduras, ou seja, produtos de degradação do metabolismo. O ser humano possui 600 a 700 linfonodos. Eles funcionam como filtros, estão interconectados no sistema vascular linfático como “estações de limpeza” e apare- cem em grupos ou como cadeias nodulares ao longo dos vasos sanguíneos (FÖLDI; STRÖBENREUTHER, 2012). Ao realizar drenagem linfática corretamente, podemos estimular a abertura do linfático inicial e aumentar o volume de fluxo linfático em até 20 vezes. Mas se pressionarmos demais, colapsamos esse capilar inicial, diminuindo o fluxo linfático. A pressão excessiva pode lesionar os filamentos que mantêm o linfático inicial no lugar. Esta é uma das razões pela qual os estilos profun- dos de massagem são contraindicados em áreas de edema. Por outro lado, é interessante saber que se, por alguma razão, houver lesão desses filamentos, geralmente se recuperam dentro de 24 horas (PEREIRA, 2013). Depois que a linfa entrou no linfático inicial, ela se move para um vaso maior, chamado de pré-coletor, e, em seguida, para vasos ainda maiores cha- mados coletores. Os coletores têm de 100 a 600 mícrons de diâmetro. Esses vasos têm válvulas de sentido único (6-20 mm) que permitem que a linfa se mova em uma única direção (LEDUC; LEDUC, 2009). Drenagem linfática112 Para realizar o procedimento de drenagem linfática, é necessário conhecer muito bem a localização dos grupos de linfonodos responsáveis pela área a ser tratada para que os líquidos drenados sejam direcionados corretamente. Em casos de drenagem linfática no pós-operatório de cirurgias plásticas, por exemplo, se direcionar a linfa na direção errada pode prejudicar o processo de cicatrização. Linfangion O espaço entre as válvulas é chamado Linfangion e é ele o responsável pela propulsão da linfa, funcionando como uma bomba que a empurra. Os linfangions têm uma camada de músculo liso e de espirais ao seu redor. Cada linfangion possui um sensor de estiramento interno, e quando estes estão repletos de linfa, as paredes que estiram o linfangion alertam o sensor de estiramento para o músculo contrair. Esse músculo em espiral contrai a linfa para a próxima câmara, que encherá o próximo linfangion, e então ele se contrai e empurra o líquido no trajeto do sistema linfático. Ao mesmo tempo que o linfangion empurra a linfa para a frente, cria-se um vácuo, e, devido a isso, a linfa é puxada para o linfático inicial (LEDUC; LEDUC, 2009; PEREIRA, 2013). Uma vez que os linfangions começam a se contrair, eles causam uma reação em cadeia, ou uma onda de contrações que começam a empurrar e puxar a linfa por meio do sistema linfático. Desta forma, o fluxo linfático estimulado em uma área pode aumentar o fluxo linfático de outra área (PEREIRA, 2013). Outros fatores que podem auxiliar o movimento da linfa são as contrações dos múscu- los esqueléticos, a respiração, o pulso das artérias, bem como a capacidade das articulações de se contrairem independentemente dos receptores de estiramento. A eficácia da drenagem linfática reside na sua capacidade de ativar a resposta de estiramento, o que aumenta significativamente a taxa de pulsação dos linfangions e o fluxo linfático através dos vasos (LEDUC; LEDUC, 2009). LinfonodosA principal função dos linfonodos é filtrar e purificar a linfa. Os linfonodos produzem vários tipos de linfócitos que destroem substâncias prejudiciais ao nosso corpo, auxiliando, assim, o sistema imunológico (LEDUC, LEDUC, 2009). 113Drenagem linfática Os linfonodos, ou nódulos linfáticos, também reabsorvem cerca de 40% do conteúdo líquido da linfa, tornando a linfa muito mais espessa. Por causa desse espessamento e do processo de filtragem, os linfonodos oferecem maior resistência ao fluxo da linfa (na verdade, oferecem cerca de 15 vezes mais resistência do que os próprios vasos). Dessa forma, a drenagem linfática pode ajudar a superar esta resistência e melhorar o fluxo da linfa (LEDUC; LEDUC, 2009). Edema Cada célula é alimentada por nutrientes, oxigênio e proteínas que circulam pelas paredes dos capilares para o fluido intersticial. Existe um equilíbrio dinâmico entre as forças que ajudam esses nutrientes a sair primeiro dos capilares e, em seguida, retornarem à corrente sanguínea (RIBEIRO, 2013). As proteínas desempenham um papel importante nessa transferência, por- que elas têm uma tendência a absorver água. Assim, o controle da quantidade de proteína em ambos os lados da parede capilar é vital para manter os tecidos equilibrados, pois o excesso de proteína dentro dos espaços intersticiais causa um acúmulo do fluido, e, portanto, o edema (RIBEIRO, 2013). O papel do sistema linfático é fundamental para remover o excesso de proteínas e, assim, reduzir o edema. Se, por qualquer patologia ou lesão, o sistema linfático se tornar lento ou for danificado, como, por exemplo, pela remoção cirúrgica de linfonodos, poderá desenvolver edema. Esse tipo de edema é chamado de edema linfático ou edema de alta proteína, ou ainda de linfedema, o que ocorre por exemplo, nas mastectomias (GUIRRO; GUIRRO, 2010). A drenagem linfática pode ser útil na redução do linfedema, que é adjacente ao mau funcionamento do sistema linfático. Outra causa de edema pode ser o desequilíbrio químico no corpo, causado por doença do fígado, diabetes ou uma variedade de outras doenças. Esse tipo de edema é chamado de edema linfodinâmico e requer outras formas de terapia, devido ao fato de ser um desequilíbrio químico (WITTLINGER et al., 2013). Drenagem linfática114 Condições que requerem a drenagem linfática A drenagem linfática é uma técnica profunda para ajudar a aumentar o fluxo linfático. Com estímulo do fluxo linfático, a função imune é aumentada, as substâncias nocivas são removidas dos tecidos e neutralizadas nos linfonodos (PEREIRA, 2013). A massagem de drenagem linfática tem indicação não só para tratamentos estéticos, mas também para diversos tratamentos em afecções de natureza angiológica, traumáticas, neurológicas, metabólicas ou cirúrgicas (BORGES, 2010). Os profissionais da área da estética, ao utilizarem a drenagem linfática em seus procedimentos, devem realizar uma anamnese do paciênte e estar atentos às con- traindicações para que o tratamento realmente promova a redução do edema. Assim, a drenagem linfática também é recomendada quando houver condições como edema por desequilíbrio hormonal, sedentarismo, dieta em desequilíbrio, predisposição genética e familiar, obesidade e sobrepeso, distúrbios circulatórios, gravidez, disfunções intestinais, compressões ex- ternas, distúrbios posturais e ortopédicos, tabagismo, medicamentos (uso de cortisona por exemplo) ou temperaturas corporais altas. Esses fatores podem originar o edema, bem como agravá-lo quando já instalado (KEDE; SABATOVICH, 2009). Também será indicada a drenagem linfática para pacientes que ficam longos períodos na mesma posição. O edema é sensível a alterações circadia- nas, podendo alterar seu volume em função da postura mantida (OLIVEIRA et al., 2006). Em casos de mastectomia, ou seja, a retirada da mama por consequência de câncer, a drenagem linfática é totalmente indicada, pois devido à retirada de parte do grupo de linfonodos da axila correspondente, as mulheres podem apresentar linfedema no membro superior (BORGES, 2010). Em todos os casos as posições mais comuns para a realização da drenagem linfática manual são: 115Drenagem linfática � deitado em decúbito dorsal (com a face voltada para o teto); � deitado em decúbito ventral (com a face voltada para o chão [Figura 2]); � deitado em decúbito lateral (com a face voltada para a lateral). Figura 2. Posição do paciente: deitado em decúbito ventral. Fonte: Sofia Zhuravetc/Shutterstock.com Contraindicações Na maior parte das indicações, a drenagem linfática é segura, pois com um toque tão leve, o perigo de causar danos ao tecido é muito raro. No entanto, como qualquer tratamento, existem algumas contraindicações, e estas ocor- rem quando um aumento do fluxo linfático pode ser prejudicial, como nos casos de inflamação aguda, tumores malignos, trombose e insuficiência cardíaca, que são as principais contraindicações para a drenagem linfática (RIBEIRO, 2004). O profissional pode identificar a inflamação aguda quando o paciente apresenta tecidos com temperatura elevada, vermelhidão e dolorimento, bem como congestionamento do local, acompanhado ou não de febre. Nesses casos, a drenagem linfática não deve ser realizada, pois poderá deslocar agentes patogênicos para os canais linfáticos antes que o corpo tenha a chance de eliminá-los através da fagocitose nos espaços intersticiais (RIBEIRO, 2004). Drenagem linfática116 Se o paciente apresentar qualquer um dos sintomas listados, o profissional deve esperar alguns dias até que a área não esteja apresentando sinais inflamatórios. Pacientes com tumores malignos não devem realizar o tratamento de drenagem linfática por causa da metástase. É fundamental que o profissional aguarde até que a malignidade seja tratada para realizar massagem de drenagem linfática no paciente (WITTLINGER et al., 2013). A trombose e a flebite são duas condições que podem levar a coágulos sanguíneos flutuantes. Normalmente, as pessoas com essas condições estão internadas em ambiente hospitalar, com diluentes no sangue. Estas pessoas não podem receber o tratamento com drenagem linfática, pois a massagem pode aumentar o risco de deslocamento de um trombo (WITTLINGER et al., 2013). Em relação à insuficiência cardíaca, o aumento do fluxo cardíaco oca- sionado pela drenagem pode gerar aumento do trabalho desse órgão, logo a técnica só pode ser realizada em pacientes compensados metabolicamente (WITTLINGER et al., 2013). Depois de estudar as contraindicações para drenagem linfática, muitos profissionais ficam receosos de realizar o tratamento em pacientes nessas condições. Para não correr o risco de um tratamento contraindicado, é adequado realizar um questionário de avaliação dos pacientes. A drenagem linfática é uma ótima aliada do profissional da saúde. Ao abordar o sistema linfático diretamente, a função do sistema imunológico do paciente pode ser significativamente aumentada. 117Drenagem linfática Técnicas utilizadas para a realização da drenagem linfática Técnica de Vodder O método de Vodder funciona com movimentos circulares ou movimentos contínuos em espiral, aumentando pressão e, em seguida, reduzindo a pressão de tração para zero. Essa constante mudança de pressão gera o efeito de bom- beamento. A pressão é aumentada para a direção natural de fluxo linfático, e os traços envolvem contato imediato com a pele, resultando em seu movimento sobre o tecido subcutâneo. A técnica é principalmente aplicada na pele seca, o uso de óleo somente é aplicado em áreas com pelo ou em áreas úmidas (WITTLINGER et al, , 2013). O movimento deve ser realizado de forma rítmica e uniforme. O número de repetições depende da condição do tecido e das características clínicas do caso específico. Estes movimentos das mãos não devem causar vermelhidão na pele ou dor (WITTLINGER et al., 2013). De acordo com Vodder, cada sessão de drenagem linfática manual começa com o tratamentodos nódulos linfáticos e vasos do pescoço até o ponto em que os dois ductos linfáticos principais entram nos ângulos venosos à direita e à esquerda de cada lado (conexão das veias jugular e subclávia). Dr. Vodder chama isso de “limpar os linfonodos da cadeia até o terminal” (WITTLINGER et al., 2013). Para a eficácia da drenagem linfática manual, é essencial que a aplicação da técnica seja adequada aos sintomas de cada paciente. Em comparação com outras massagens, uma sessão típica de drenagem requer 30 a 45 minutos, mas pode ser estendido para uma hora e meia dependendo da condição a ser tratada (GUIRRO; GUIRRO, 2010). Como a técnica funciona (WITTLINGER et al., 2013): a) A drenagem linfática manual estimula a atividade linfangiomotora dentro da região de tratamento, de maneira que o mecanismo especial de regulação aumenta a frequência do linfangiomotor. Estudos mais recentes demonstraram estimulação da função linfangiomotora em regiões do corpo contralateral (por exemplo, realizado na perna esquerda resulta em estimulação de linfangiomotricidade na perna direita). b) Os benefícios descongestivos da drenagem linfática manual são bem conhecidos e são alcançados de várias formas. Por um lado, a drenagem linfática manual estimula o sistema linfangiomotor e, ao fazê-lo, drena os tecidos com excesso de água e proteína, que devem ser eliminados Drenagem linfática118 através do sistema linfático. Em edemas linfáticos vasculares extensi- vos (a principal indicação para drenagem linfática manual) os traços de bombeamento são utilizados para impulsionar o fluido de edema rico em proteínas para regiões com linfodonos intactos, e drenagem especialmente quando forem tratados edemas linfocitários, é necessário que a pressão exercida pelo profissional seja ajustada precisamente com a textura do tecido. Tenha cautela: muita pressão pode aumentar o tamanho do edema. c) A drenagem linfática manual também atua nos músculos esqueléticos. O fornecimento insuficiente de oxigênio ao metabolismo local resulta em um acúmulo de ácido lático. Essa desordem metabólica leva a uma forma palpável de hipertonicidade muscular. Nesses casos, a drenagem linfática manual acelera a remoção do ácido lático, resultando em uma rápida e regeneração indolor da fibra muscular. d) Os músculos lisos na parede intestinal respondem prontamente à dre- nagem linfática manual, aliviando os espasmos. e) A drenagem linfática manual é profundamente relaxante e calmante. A evidência ainda é insuficiente para determinar se este rebalanceamento autonômico é em grande parte devido aos benefícios psicológicos do toque humano ou se os efeitos da drenagem linfática manual estimulam a liberação de serotonina e catecolamina. f) Em muitas aplicações, o efeito analgésico da drenagem linfática manual desempenha um papel importante. A estimulação dos receptores de pressão ajuda a interromper a transmissão de dor por inibição de células específicas da medula espinhal. g) Embora não existam evidências científicas para os benefícios na imuno- logia da drenagem linfática manual, esse tratamento reforça os próprios mecanismos do corpo para resistir a doenças. Isso pode ser devido ao fato de que a circulação linfática adequada melhora a entrega de antígenos aos linfonodos, que devem ser rapidamente distribuídos pelos sistemas linfático e vascular e para as áreas do corpo em que eles são necessários. 119Drenagem linfática Técnica de Leduc Manobra de captação ou de reabsorção A mão está em contato com a pele pela borda ulnar do quinto dedo. Os dedos imprimem sucessivamente uma pressão, sendo levados por um movimento circular do punho. A palma da mão participa igualmente da instalação da pressão. A manobra produz um aumento da pressão tissular, e a orientação da pressão promove a evacuação. A pressão deve, portanto, ser orientada no sentido da drenagem fisiológica. O ombro executa movimentos de abdução e de adução do cotovelo. A pressão se instala durante a abdução (LEDUC; LEDUC, 2009; GUIRRO; GUIRRO, 2010). Manobra de evacuação ou de demanda A mão está em contato com a pele pela borda radial do indicador. O contato da borda ulnar da mão é livre. Os dedos desenrolam-se a partir do indicador até o anular, tendo contato com a pele que é estirada no sentido proximal ao longo da manobra. A pressão se instala durante a abdução do cotovelo. A manobra produz uma aspiração e uma pressão da linfa situada nos coletores. Os movimentos do ombro, assim como os do cotovelo, são amplos. O punho é flexionado para se evitar a transmissão de pressões fortes. Os deslocamentos dos dedos são reduzi- dos. Os movimentos são realizados com suavidade, semelhantes a um tratamento discretamente apoiado (LEDUC; LEDUC, 2009; GUIRRO; GUIRRO, 2010). Manobras específicas de drenagem Os círculos com os dedos (sem o polegar) Os círculos com os dedos são movimentos circulares concêntricos e devem ser efetuados levemente sobre a pele, deslocando-se em relação ao plano profundo. Dessa forma, a pele arrasta os tecidos moles subjacentes por meio de um suave estiramento, prolongado e ritmado para facilitar a reabsorção no nível dos capilares. A pressão exercida durante essas manobras deve ser suave e progressiva. Ela é produzida segundo um gradiente de pressão cujo valor máximo não deve ultrapassar 40 torr. Os círculos com os dedos são rea- lizados repetidamente, e a mão se desloca sem fricção. A orientação das fases sucessivas de pressão e de depressão segue o sentido da drenagem linfática fisiológica. O movimento é caracterizado por um vai e vem de abduções e Drenagem linfática120 aduções do ombro, com o cotovelo flexionado, realizando, no nível da mão, uma sucessão de pronações e de supinações (LEDUC; LEDUC, 2009). Os círculos com o polegar O polegar, como os outros dedos, pode participar de manobras específicas de drenagem. Sua excelente mobilidade lhe permite adaptar-se aos relevos para, em seguida, deprimi-los. As pressões crescentes e decrescentes são orientadas no sentido da drenagem local. Os movimentos circulares em torno do pivô metacarpofalangeano são combinados com a rotação axial do polegar (LEDUC; LEDUC, 2009). O movimento combinado O movimento combinado é a associação dos círculos com os dedos e dos círculos com o polegar. Enquanto os dedos realizam os movimentos (os círculos com os dedos sem o polegar), o polegar realiza o movimento circular, no sentido oposto ou no mesmo sentido que o movimento dos outros dedos. Deve-se evitar pinçar a pele entre o polegar e os outros dedos quando os círculos do movimento combinado são executados em sentidos opostos. A manobra de drenagem se assemelha ao ato de pétrissage (trabalhar uma massa) (LEDUC; LEDUC, 2009). A circundução do punho permite à cavidade da mão efetuar pressões e depressões sucessivas sobre a zona infiltrada. Quando se trata de favorecer a recaptação do líquido intersticial pelos capilares, uma pressão intermitente é preferível a uma pressão constante (LEDUC; LEDUC, 2009). As pressões em bracelete As pressões em bracelete se justificam quando a zona a ser tratada pode ser envolvida por uma ou duas mãos. Se as pressões em bracelete forem aplicadas gradualmente, da região proximal à distal, a pressão propriamente dita vai do montante à jusante, com o objetivo de facilitar a reabsorção no nível dos capilares ou dos linfáticos iniciais. As mãos envolvem o segmento a ser drenado e as pressões são intermitentes, ou seja, a cada fase de pressão, sucede uma fase de relaxamento (LEDUC; LEDUC, 2009). 121Drenagem linfática BORGES, F. S. Dermato-funcional: modalidades terapêuticas nas disfunções estéticas. 2. ed. São Paulo: Phorte, 2010. FÖLDI, M.; STRÖBENREUTHER, R. Princípios de Drenagem Linfática. 4. ed. São Paulo: Manole, 2012. GUIRRO, E.; GUIRRO, R. Fisioterapia-Dermatofuncional: fundamentos, recursos, pato- logias. 3. ed. São Paulo: Manole, 2010. KEDE, M. P. V.; SABATOVICH, O. Dermatologia Estética. São Paulo:Atheneu, 2009. LANGE, A. Drenagem Linfática Manual no Pós-Operatório de Cirurgias Plásticas. Curitiba: Vitória Gráfica e Editora, 2012. LEDUC, A.; LEDUC, O. Drenagem linfática. 2. ed. São Paulo: Manole, 2009. OLIVEIRA, A. B. C. et al. Comparação entre as medidas interferenciais de edema de membros inferiores utilizando o LEG-O-METER e o deslocador de água. Brazilian Journal of Physical Therapy, São Carlos, v. 10, n. 1, p. 43-9, 2006. PEREIRA, M. F. L. Recursos técnicos em estética. São Caetano do Sul: Difusão, 2013. v. 2. VANPUTTE, C. et al. Anatomia e fisiologia de Seeley. 10. ed. Porto Alegre: AMGH, 2016. WITTLINGER, H. et al. Drenagem linfática manual: método Dr. Vodder. Porto Alegre: Artmed, 2013. 152 p. Leitura recomendada GODART S., LEDUC A., COLLARD M. — Drainage lymphatique. Expérimentation clinique. Travaux de la S.S.B.K, II, 3, 1974, 124-13 0. Drenagem linfática122
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