Sangramento na gestaçao

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Sangramento na Gestação.
Quando é possível “ver” a gestação:
 ⇒ USG transvaginal:
 # 4 semanas = possivel ver saco gestacional.
 # 5 semanas = possivel ver vesícula vitelínica 
 # 6/7 semana = possível ver o embrião e auscultar o Batimento cardíaco embrionário.
 ⇒ Saco gestacional >25 cm = devemos conseguir ver o embrião.
⇒ Estima-se que ocorram sangramento durante a gestação em 10 a 15% dos casos.
⇒ Entre as mais preocupantes causas de hemorragia na primeira metade da gestação temos: Abortamentos, gravidez ectópica, neoplasia trofoblástica gestacional benigna (mola hidatiforme) e descolamento corioamniótico.
⇒ Abortamento 
⇒ Em torno de 80% das gestações são interrompidas até a 12a semana. Quando é possível escutar os batimentos fetais, a chance de abortamento cais para menos de 10 %.
⇒ Entre as causas de abortamento temos: 
	 ⇒ Anormalidades cromossômicas (principal causa - 50 a 80% dos abortamentos espontâneos) = As aneuploidias são as principais causas (em ordem decrescente de frequencia temos a trissomia do 16,22, 21, 15, 13, 2 e 14).
	 ⇒ Desordem anatômica = Incompetência istmocervical, mioma, malformação uterina (útero unicorno,bicorno,dilfeto ou septado), sinéquias uterinas (síndrome de Asherman).
 ⇒ Doenças endócrinas = Insuficiência lútea (produção insuficiente de progesterona pelo corpo lúteo e, consequentemente, por inadequado desenvolvimento do endométrio), desordem da tireoide, DM insulinodependente, síndrome dos ovários policísticos.
 ⇒ Distúrbios imunológicos = entre as principais temos a Síndrome do Anticorpo Antifosfolipídeo (SAF - trombofilia autoimune associada a tromboses arteriais e venosas).
 ⇒ Infecções = Rubéola, Parvovirose, Citomegalovirose, Liesteriose, herpes simples, hepatite B, HIV, ITU, Sífilis, Toxoplasmose, Malária.
Causas de sangramento na gravidez durante 1° metade da gestação:
⇒ Abortamento ( ⅓ dos casos) = Cólica (útero contraindo para “jogar material” para fora) + Sangramento ( Primeiras 20 semanas de gestação).
 ⇒ 1° realizamos exame especular (auxilia a ver colo aberto ou fechado).
 # Colo aberto ⇒ ou é aborto Incompleto (falta sair uma parte -utero menor que esperado pela idade gestacional ), ou é inevitavel (ainda vai sair - utero do tamanho esperado pela idade gestacional) ou é infectado (odor fetido, secreçao purulenta, leucocitose). 
 # Colo fechado ⇒ ou é aborto completo (Utero menor do que esperado pela idade gestacional), ou Ameaça (colo fechado com feto vivo [BCF presente]) ou Retido (presença de embriao morto dentro do utero).
Causas de sangramento na gravidez durante 1° metade da gestação:
⇒ Abortamento 
⇒ “Ameaça e aborto” = Ocorre em 15 a 20% de todas as gestações (probabilidade de evoluçao para aborto é de 50 %) ⇒ Quadro consiste em uma gestante de sangramento vaginal de pequena intensidade + cólicas leves ou ausentes. Contudo o colo continua fechado + vitalidade ovular preservada + tamanho uterino compatível com idade gestacional + USG com saco gestacional íntegro e, caso já seja possível visualizar o embrião, os batimentos cardíacos estarão presentes.
 ⇒ Verifique se B-HCG continua dentro da normalidade (quando identificamos um saco gestacional intrauterino, as dosagens de beta-hCG são superiores a 1.000mUI/ml.) 
 # Durante gravidez normal o valor sérico do B-HCG deve aumentar +- 66% a cada 48h.
 
 ⇒ Conduta = Repouso relativo + abstinência sexual + prescrever antiespasmodicos (se necessário) + apoio psicológico.
 
Causas de sangramento na gravidez durante 1° metade da gestação:
⇒ Abortamento 
⇒ Aborto inevitavel = Trata-se de uma progressao da “ameaça de aborto”, ainda nao foi expelido nada pelo colo, contudo isso ira acontecer.
 ⇒ Ocorre quando temos um Ovo íntegro, contudo inviável.
 
 ⇒ Quadro clínico ⇒ Sangramento vaginal (podendo ser intenso) + Dor em cólica (cíclica em baixo ventre e região lombar) + Colo do útero aberto ( com possibilidade de a bolsa amniótica estar herniada pelo canal cervical).
 # Frequentemente o volume uterino é incompatível com período gestacional.
 # B-HCG se apresenta positivo, contudo reduzido e decrescente.
 ⇒ Conduta = Paciente dever ser internada e receber hidratação venosa (correção dos distúrbios da volemia).
 # 70% dos casos ocorre resolução espontânea dentro de 72 horas ⇒ nesses casos devemos auxiliar com o esvaziamento uterino + antibioticoterapia profilática + # imunoglobulina anti-Rh
para prevenção da aloimunização em pacientes Rh negativo.
Causas de sangramento na gravidez durante 1° metade da gestação:
⇒ Abortamento 
⇒ Aborto Completo = Quando ocorreu a expulsão espontânea e total do feto e dos anexos.
 ⇒ Quadro clínico = Paciente com sangramento e cólicas (com diminuição/parada súbita dos 2 itens anteriores) + o útero contraído e pequeno para a idade gestacional + Frequentemente com colo já fechado.
 # Durante a anamnese paciente refere eliminação de material amorfo pela vagina.
 # No USG = Espessura endometrial inferior a 15 mm ao corte longitudinal da ultrassonografia transvaginal ⇒ considerada indicativa de abortamento completo.
 
 # Lembrar de gravidez ectopica com diagnostico diferencial.
 ⇒ Conduta = encaminhamento da paciente para acompanhamento ambulatorial.
 # Paciente Rh - ⇒ administrar imunoglobulina anti-Rh
Causas de sangramento na gravidez durante 1° metade da gestação:
⇒ Aborto Incompleto = Quadro clinico pode se apresentar como abortamento imcompleto com colo aberto ou colo fechado.
 ⇒ Quadro clínico = sangramento + cólicas + útero é menor do que o
esperado para a idade gestacional + USG com ecos endometriais amorfos e mal definidos.
 ⇒ Conduta = esvaziamento uterino.
⇒ Abortamento infectado = “complicações do abortamento incompleto” 
 # Normalmente ocorre infecção polimicro bacteriana (germes colonizadores do trato genital inferior - anaeróbios peptococcus e peptostreptococcus, G+ E.coli, Clostridium perfingrens.
 ⇒ Quadro Clínico = Febre (geralmente alta) + pode ocorrer sangramento com líquido de odor fétido (presença de anaeróbios) + taquicardia +dores constantes (com defesa à palpação pélvica) + Útero amolecido e com redução de mobilidade + dor ao toque vaginal + USG com restos ovulares e/ou de coleções purulentas no fundo de saco de Douglas.
 ⇒ Tratamento = associação da gentamicina com a clindamicina, por 7 a 10 dias.
 # Gentamicina (1,5 mg/kg/dose 8/8h) ou amicacina (15 mg/kg/dia 8/8h) + Clindamicina (600 a 900 mg a cada 6 a 8 horas) ou metronidazol (500 a 1 g 6/6h).
Causas de sangramento na gravidez durante 1° metade da gestação:
⇒ Abortamento Retido = interrupção da gravidez com retenção do ovo morto por período prolongado.
 ⇒ Quadro clínico = Geralmente é assintomático, podendo ocorrer pequeno sangramento vaginal.
 ⇒ Caracteriza-se por regressão dos sintomas da gravidez (sonolência, náuseas, polaciúria e sialorréia ) + estabilização ou involução do volume uterino.
 
 ⇒ Diagnóstico = Geralmente realizado no USG de rotina do pré-natal ( apresentando irregularidade do saco gestacional, alterações da vesícula vitelínica e ausência de atividade cardíaca fetal (exame deve ser repetido em 15 dias para confirmação diagnóstica).
 ⇒ Tratamento = esvaziamento uterino.
 # Complicações = CIVD ((Coagulação Intravascular Disseminada) e infecçao.
Causas de sangramento na gravidez durante 1° metade da gestação:
Esvaziamento uterino:
⇒ < 12 semanas (abortamento precoce) = Curetagem ou AMIU (úteros menores)
⇒ > 12 semanas (abortamento tardio) = identificarse temos feto ou se não temos feto:
 # Sem feto = curetagem
 # Com feto = tentamos esvaziar com misoprostol e se necessário (USG ainda mostrando restos) Curetagem. 
 # 3 Situações permitida provocar abortamento no Brasil ⇒ Anencefalia (STF liberou em 2012), Risco de vida materno (2 médicos devem assinar laudo) e Estupro. 
 # Outras malformações = aborto depende de autorizaçao judicial. 
Abortamento esporádico x habitual 
⇒ Esporádico = até 2 casos de abortamento (causa mais comum = trissomias, sendo a do 16 a mais comum). 
⇒ Habitual - 3 ou mais perdas (4 situações clínicas):
 # Incompetência istmo cervical = causa de abortamento tardio (Feto começa a pesar sobre o colo, que é incompetente e se abre), historia tipica com perdas gestacionais, cada vez mais precoce, sem sentir dor. # Conduta = circlagem (ponto) com 12 a 16 semanas. 
 # Síndrome do anticorpo antifosfolipídeo = perdas ou precoces de repetição ou tardias sem nenhuma outra causa ou pré eclâmpsia grave ou paciente com trombose de repetição.
 ⇒ Feto nasce morto + presença de 1 dos 3 anticorpos ( anticardiolipina, anticoagulante lúpico, anti-beta 2 glicoproteina). # Conduta = AAS + heparina profilática. 
 # Malformação uterina (útero septado ou bicorno) 
⇒ Gravidez Ectópica = implantação do blastocisto “fora do útero”
 ⇒ Fator de risco = Cirurgia prévia nas trompas trompa (salpingoplastia, laqueadura tubária),
 ectópica prévia, endometriose, tabagismo, raça negra, > 35 anos, exposição ao dietilestilbestrol (9x), uso de DIU (quando Diu “falha” maio chance de ectopia).
 
 ⇒ Localização mais comum de gravidez ectópica = trompa “ampular” ⇒ Gravidez Tubária - 95 - 98% dos casos. Sintomas iniciais inespecificos (normalmente diagnostico é feito quando ocorre rotura.
 # Pode ocorrer implantação em ovários (0,5 - 3%), angular/cornual (implantação nos cornos uterinos - 2 a 3%), Cervical (implantação no canal cervical - 0,5%), abdominal (1,4%), 
 ⇒ Patogênese = relacionada com trânsito do ovo para o útero lentificado ou capacidade de implantação (geralmente ocorre entre o 7° e 8° dia) antecipado. 
Causas de sangramento na gravidez durante 1° metade da gestação:
⇒ Gravidez Ectópica 
 
 ⇒ Clínica = atraso menstrual + Dor abdominal (podendo ter sangramento).
 # fique atento para presença de massa anexial. 
 ⇒ Diagnóstico = feito com clínica + b-HCG + USG 
 ⇒ USG mostrando útero vazio (com > 4 semanas). ⇒ b-HCG > 1500. 
 .
 ⇒ Tratamento:
 # Sem complicação + oligossintomática + com prova de resolução espontânea (várias dosagens de b-HCG em queda) = conduta expectante. # Dosar b-HCG semanalmente.
 # Tratamento medicamentoso = ectópica íntegra + sem BCF + Massa < 3,5 cm + B-HCG <5000 ⇒ Usamos metotrexate (injeção local ou sistêmica). # Espera-se queda do b-HCG comparando 4° e 7° dia (queda de ao menos 15%).
 # Ectópica rota = Salpingectomia (estável = laparoscopia ; instável =laparotomia). 
Causas de sangramento na gravidez durante 1° metade da gestação:
Doença trofoblástica (benigna x Maligna)
⇒ Benigna = Mola hidatiforme (completa ou parcial) # Pode malignizar
 ⇒ Completa = espermatozoide ‘fecunda” óvulo sem material genético ( não há embrião, 20% sofre malignização).
 ⇒ Parcial = 2 espermatozoides “entram” em óvulo normal (tecido fetal, 5 % de malignização).
 ⇒ Quadro clínico = sangramento de repetição com sangramento em suco de ameixa (sangramento escuro com bolinhas/vesículas) + útero aumentado + hiperemese. 
 # Pode fazer hipertireoidismo, hipertensão precoce.
 # B-HCG muito alto (descartar gemelaridade) 
 
 ⇒ Diagnóstico = clínico, ultrassonográfico e laboratorial.
 # USG com achados de vesículas (em floco de neve/cachos de uva)
 # Laboratório ⇒ B-HCG > 200.000 mUI/ml.
 # Confirmar suspeita com estudo histopatológico do material intrauterino. 
Causas de sangramento na gravidez durante 1° metade da gestação:
Doença trofoblástica (benigna x Maligna)
 ⇒ Tratamento:
 ⇒ Esvaziamento uterino (prefira vácuo aspiração, cuidado com curetagem) + histopatológico. 
 # Discutir histerectomia (paciente com > 40 anos e prole definida) para evitar metástase.
 # não retirar anexos. 
 # Acompanhamento com B-HCG (deve ter queda progressiva, dosar semanalmente até negativar, depois dosar + 2 x, por fim acompanhamento mensal por 6 meses).
Causas de sangramento na gravidez durante 1° metade da gestação:
⇒ Classificação de Neoplasia trofoblástica gestacional
 
 ⇒ Mola invasora (+comum) = 70 a 90% dos casos, manifesta-se com presença de metrorragias persistentes, subinvolução uterina e infecções. Sendo que curetagens repetidas não reduzem o sangramento e o B-HCG.
 
 ⇒ Coriocarcinoma = 10 a 30% dos casos, normalmente preenche a cavidade uterina ( invade útero e vasos - provocando hemorragia e necrose.
 ⇒ Tumor Trofoblástico do sítio placentário = Raro - normalmente se desenvolve no local de implantação placentária meses a anos após um abortamento, gestação molar ou gravidez a termo.
Quando que devemos suspeitar de malignização (Doença trofoblástica - Neoplasia Trofoblástica gestacional) ? 
⇒ Aumento do B-HCG durante 2 semanas consecutivas (aumento dias 1, 7 e 14) ou 6 meses com B-HCG ainda positivo. 
 # Conduta em malignização = Quimioterapia
Sangramento na 2° metade da gestação. 
Possíveis causas de sangramento:
⇒ Descolamento prematuro de placenta.
⇒ Placenta prévia.
⇒ Rotura uterina.
⇒ Rotura de vasa prévia.
⇒ Sangramento do colo no trabalho de parto.
⇒ Cervicites.
⇒ Pólipo endocervical.
⇒ Ectrópio.
⇒ Câncer de colo de útero.
⇒ Trauma vaginal.
Principais causas de hemorragia na segunda metade da gestação que colocam em risco a vida.
⇒ Descolamento prematuro de placenta (DPP) ⇒ Descolamento da placenta antes de completar o período expulsivo (quando ocorre depois de 20 semanas, antes se chama abortamento). 
 ⇒ Fatores de Risco = Trauma, >35 anos, Corioamnionite, Drogas (cocaína, tabaco), polidramnia (gemelar tbm), Pressao arterial alta (principal causa).
 ⇒ Quadro Clínico ⇒ Sangue “irrita o útero” e causa dor abdominal + taquissistolia + hipertonia (consequentemente sofrimento fetal agudo).
 # Ao descolar ocorre saída de sg para útero. 
 # Ocorre formação de hematoma ⇒ Que descola a placenta ⇒ sangramento de mais vasos ⇒ ciclo vicioso ⇒ com progressivo comprometimento do feto. 
 # Não necessariamente vai sangrar pela vagina.
 (80% ocorre sangramento vaginal, sangue escuro).
 ( 20% das vezes temos sangramento oculto).
 # > 20 semanas com hipertonia uterina = suspeite de DPP.
Causas de sangramento na gravidez durante 2° metade da gestação:
⇒ Diagnóstico para Descolamento prematuro de placenta (DPP)
 ⇒ Diagnóstico Clínico = hipertonia + taquissistolia com > 20 semanas gestacional.
 ⇒ Podemos usar USG para diagnóstico diferencial com placenta prévia (caso quadro clínico não seja clássico). 
Tratamento para DPP (diferencie se feto está vivo ou morto)
 ⇒ Caso feto esteja vivo = Retirar o mais rapido possivel (maioria por cesárea, contudo caso parto seja iminente [dilatação completa e condições para forceps] = passa fórceps e fazer nascer por via vaginal). 
 ⇒ Caso feto morto (+grave - risco de hemorragia devido consumo de fatores de coagulação) = preferência por parto via vaginal (quando com colo fechado e grosso = cesariana). 
 # Realizar amniotomia assim que fizer diagnóstico.
Complicações da DPP
⇒ Útero de Couvelaire = sangue infiltra parede uterina e causou desorganizaçãodas fibras musculares ⇒ Utero nao vai contrair no pós parto (causa ainda mais sangramento)
# Útero com sufusão hemorrágica (vários hematomas).
# Conduta = Massagem uterina (massagem bimanual - 1 mão via vaginal e a outra por fora) + uso de ocitocina venosa (se nao der certo pode usar misoprostol e transamin) ⇒ Se nao der certo = sutura de B-Lynch, se não der certo = Ligadura hipogástrica ou uterina. Por fim, último recurso = histerectomia (subtotal - deixa o colo do útero). 
⇒ Síndrome de Sheehan ⇒ Amenorreia secundária a necrose hipofisária devido hemorragia puerperal. # Paciente não menstrua e não possui prolactina (não amamenta - agalactia).
⇒ CIVD = consumo de fator de coagulação e passagem de tromboplastina para circulação materna. 
⇒ Placenta prévia ⇒ Placenta entre apresentação fetal e o colo (placenta próxima ou sobre o orifício interno do colo) confirmada após 28 semanas de gestação.
 ⇒ Classificada conforme localização (marginal, parcial ou total) .
 # A que mais costuma sangrar é a parcial. Placenta prévia 
total = cesariana. 
 ⇒ Quadro clínico: Sangramento:
Progressivo.
Repetição. 
Espontâneo.
Vermelho vivo.
Indolor.
Ausência de sofrimento fetal agudo.
# Todas as características do “PREVIA” são relacionadas ao sangramento
Causas de sangramento na gravidez durante 2° metade da gestação:
⇒ Placenta prévia:
 ⇒ Fatores de risco = Cesárea/ cureta prévia (cicatriz uterina), >35 anos, multiparidade, endometrite, tabagismo.
 ⇒ Diagnóstico (na suspeita de placenta prévia não devemos realizar toque).
 # Realizar exame especular ( verifique se há sangramento vindo do colo). 
 # Após exame especular (sem elementos que sugiram DPP) ⇒ realizar USG. 
 # Solicitar hemograma, tipo sanguíneo, coagulograma.
 ⇒ Conduta (depende de sangramento e da idade gestacional).
 # Se nao tiver sangramento = acompanhamento
 # Caso placenta prévia sangrando a termo = interrupção (faz nascer = sempre cesárea).
 # Caso placenta prévia sangrando + prematuro 
 ⇒ sangramento intenso = interromper.
 ⇒ Sangramento leve/moderado = expectante ( interna, administrar corticoide e acompanha).
Causas de sangramento na gravidez durante 2° metade da gestação:
Complicações da placenta prévia:
⇒ Atonia pós-parto e hemorragia.
⇒ Infecção puerperal.
⇒ Acretismo placentário.
⇒ Parto prematuro.
⇒ Amniorrexe prematura.
⇒ Apresentações anômalas.
# A amniotomia só é indicada nos casos de placenta marginal ⇒ favorece a descida da apresentação + possibilita a compressão do bordo placentário + diminui a hemorragia.
⇒ Roturas ( 3 possíveis roturas)
 ⇒ Rotura de seio marginal ⇒ Sangramento discreto, autolimitado, indolor, vermelho vivo (mais comum perto do parto), tônus uterino normal, ausência de sofrimento fetal. 
 # Parece placenta prévia, contudo USG se mostra normal(normoinserida).
 # Diagnóstico definitivo apenas com histopatológico após o parto.
 # Como sangramento geralmente é discreto = bom prognóstico (não necessita intervir).
 
 ⇒ Rotura de Vasa prévia ⇒ Rotura de vaso fetal que “passou entre apresentação e o colo” (vasos do cordão umbilical desprotegidos devido malformação)
 # Clínica com hemorragia súbita e morte fetal 
ocorrendo rápido que geralmente ocorre após amniorrexe.
 # Inserção velamentosa é a principal causa.
 # Conduta =retirar o mais rápido (cesárea)
 ⇒ Rotura Uterina ⇒ Risco aumentado em caso de multiparidade, kristeller, cicatriz uterina, malformação uterina.
 # Quadro clínico = Iminência de rotura (Síndrome de Bandl-Frommel) ⇒ Presença de anel palpável + ligamento redondo palpável (vem para frente).
 ⇒ Quando útero rompe = dor lancinante de forte intensidade seguida de período sem contrações + fácil palpação de parte fetal ⇒ alto risco de morte. 
Causas de sangramento na gravidez durante 2° metade da gestação: