Doença valvar mitral

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Doença valvar mitral
MITRAL: dupla lesão não balanceada e depois isolada
Anatomia Básica
· 2 folhetos: anterior e posterior 
· Ligados aos m.m. papilares pelas cordoalhas tedíneas (aparelho subvalvar)
· A abertura destes folhetos permite com que o sangue passe do átrio esquerdo para o ventrículo esquerdo
· A área valvar normal e de 4 a 6 cm2.
Estenose valvar mitral 
Definição: trata-se da diminuição da área valvar, que por conseguinte produz restrição do escoamento sanguineo do átrio para o ventrículo isto gera um gradiente transvalvar: AE/VE 
Valva normal: o sangue escoa com muita facilidade, pois os folhetos se abrem totalmente (quase colando na parede ventricular) Durante a diástole ventricular, normalmente, cerca de 70% do sangue contido no átrio se dirige ao ventrículo devido ao gradiente pressórico.
Valva estenótica: o sangue escoa com dificuldade, pois os folhetos da valva não se abrem corretamente, o que gera um represamento de sangue no átrio esquerdo.
· aumento pressórico por sua vez produz dilatações cavitárias e congestão venocapilar pulmonar e arterial pulmonar com estase venosa periférica
· REDUZ DC, ANGINA E DISPNEIA
Fisiopatologia
Área valvar normal = 4 A 6 cm2 
· se = 2cm2 Iniciam os sintomas
· se > 1,5 cm2 = estenose leve 
· se 1 a 1,5 cm2 = estenose moderada 
· se < 1,5 cm2
ETIOLOGIA
· Febre reumática (70% datasus) 
· Prolapso mitral (depende da intensidade da) mais raramente: alt.congênitas, dc infiltrativas (mucopolissacaridoses), ei, lues, ar, sínd. carcinóide, calcificações 
· outras patologias podem dificultar a saída de sangue para o VE: mixoma, trombos 
· mais comum em mulheres 4:1
Fisiopatologia 
A dificuldade de esvaziamento leva ao aumento do tamanho e da pressão do átrio esquerdo (AE). 
O ventrículo esquerdo (VE) geralmente é normal mas pode ter hipocontratilidade localizada pelo comprometimento do aparelho sub valvar (cordoalha e musculo papilar)
· Aumento da pressão no AE 
· Aumento pressão v.v. pulmonares 
· Hipertrofia e vasoconstrição a.a . pulmonares 
· Aumento pressões da artéria pulmonar 
· Aumento da pressão VD = refluxo tricúspide 
· Aumento da pressão no ad = congestão venosa sistêmica (jugular, fígado, MMII) 
Gradiente pressórico AE-VE (mmHg) médio em repouso:
< 5 leve 
5 a 10 moderado 
> 10 importante
 a pressão no AE fica maior do que a pressão no VE
Quadro Clínico
1- Dispneia = aumento das pressões hidrostáticas com congestão e até edema pulmonar (entre outros sintomas de icc = tosse, chiado, hemoptise, fadiga, edema periférico) 
2- Palpitação
3- Hemoptise = ruptura de v.v. brônquicas 
4- Estase jugular, edema MMII, hepatomegalia = quando estiver presente hipertensão pulmonar com disfunção de VD 
5- Rouquidão = compressão do n. laríngeo recorrente (s. ortner) 
6- Fibrilação atrial aguda ou crônica A sobrecarga de pressão dilata o AE, o que desorganiza a estrutura celular dessa câmara cardíaca, o que possibilita a ocorrência de quadro de fibrilação atrial E aumento de tensão da parede do átrio, o que diminui a perfusão do músculo.
7- Embolia
Fibrilação atrial em 30 a 40 % 
Embolias em 13 a 26 % 
Pode haver sintomas parecidos com estenose importante ou moderadas por complacência atrial, função do VD, patologias associadas
Exame Físico 
· Facies mitralis: bochechas róseas, vasoconstrição periférica, nas lesões severas.
· Estase jugular, e outros sinais de IVD 
· Sinais de marfan 
· Tórax: pulsação paraesternal esq. por aumento do VD 
· Palpação- frêmito diastólico no ápice/ pulsação paraesternal esq. = VD/ 2a. bulha - foco pulmonar (HAP)
· Hiperfonese de B1 = mitral, porem se houver calcificação pode haver hipofonese 
· Estalido de abertura mitral = por tensão das cordoalhas nas cúspides; pode não estar presente caso haja fibrose e calcificação das cordoalhas
· Hiperfonese da 2ª bulha no foco pulmonar refletindo hipertensão pulmonar ausculta 
· Sopro diastólico em ruflar no ápice, quanto maior duração maior severidade da lesão. 
· Sopro diastólico pulmonar refletindo hipertensão pulmonar com insuficiência valvar denominado de grahan steel
Exame complementares
Na doença valvar mitral estenótica, é obrigatória a realização de raioX, ECG e o ecocardiograma. 
ECG: 
· Alterações característica de sobrecarga de átrio esquerdo: 
· Duração da onda P aumentada (> 12s), podendo se apresentar como dorso de camelo (uma fase alta e uma fase mais demorada); 
· Em V1 a fase negativa possui 0,04s e 1mm; Índice de Morris. 
· O eixo desviado para esquerda e para trás.
ALTERAÇÕES CARACTERÍSTICAS DE SOBRECARGA DE VENTRÍCULO DIREITO: 
· Desvio de eixo para direita onda R alargada em V1 e V2, e onda S alargada em V6. 
ALTERAÇÕES CARACTERÍSTICAS DE FIBRILAÇÃO ATRIAL: 
· Ausência de onda P; 
· Intervalo RR irregular. 
ALTERAÇÕES CARACTERÍSTICAS DE SOBRECARGA ATRIAL DIREITA: 
· Aumento de amplitude; 
· Eixo além 90º. 
ALTERAÇÕES CARACTERÍSTICAS DA SOBRECARGA BI-ATRIAL: 
· Ambas as alterações presentes; 
· V1 ou até V2: onda bifásica
Raio x de tórax: 
· É fundamental a realização do Raio X de tórax, pois é necessário descartar outras doenças e, ao mesmo tempo, obter informações importantes da sobrecarga e da HA pulmonar. 
· É possível verificar alteração das câmaras cardíacas no raio-X: 
· Aumento do átrio esquerdo duplo contorno (3º arco); 
· Abaulamento da artéria pulmonar; 
· Aumento da trama vascular nos ápices (Inversão do fluxo); 
· Hipertrofia linfática (Linhas B de Kerley). Ecocardiograma: 
· É o exame padrão ouro; 
· Para um diagnóstico bem feito, pedir ECG e raio-X de tórax associado ao ECO. O ECO avalia a área mitral, pressões no átrio esquerdo, nas veias pulmonares e no ventrículo direito, além de quantificar o grau da lesão com a área valvar e o gradiente pressórico AE/VE. 
Gradiente (médio) pressórico AE-VE (mmHg) na diástole: < 5 = leve; 5 a 10 = moderado; > 10 = importante. 
+ avalia a presença de trombos no átrio esquerdo. 
Cineangiocoronariografia (cateterismo) + Ventriculografia: 
· Em geral não é necessário para o diagnóstico; 
· Deve ser feito apenas em raras situações conflitantes em que não se consegue estabelecer a indicação cirúrgica ou o diagnóstico; 
· É feito nos seguintes casos, quando já se pretende operar o paciente: 
· Em mulheres na menopausa e acima; 
· Em homens com mais de 40 anos ou com risco de doenças coronarianas; 
· Para avaliar coronárias; Ou em situações com dúvidas por diferenças entre a clínica e ecocardiograma.
TRATAMENTO
Geral: A primeira fase do tratamento é indicada para todos os pacientes que apresentam doença valvar mitral, mesmo que não seja significativa; 
Há quatro passos básicos para o tratamento da doença valvar, sendo ele:
1º passo: 
Consiste no tratamento da doença base (principalmente a febre reumática); O tratamento da febre reumática e de novos surtos, com penicilina benzatina diminui as agressões na válvula (diminui a evolução da estenose valvar). 
2º passo: 
Deve-se sempre realizar profilaxia para endocardite infecciosa em pacientes submetidos a procedimentos com risco de bacteremia. 
3º passo: Tratamento da arritmia e fibrilação. 
4º passo: Tratamento de tromboembolismo; 
O tratamento adequado evita agravamento do quadro clínico e associação de morbidades há risco de embolias (AVCi).
Tratamento da estenose mitral de acordo com classificação NYHA: 
ICC CLASSE I NYHA – PACIENTE ASSINTOMÁTICO: 
· Pode permanecer sem medicação (ficar em observação); 
· Se apresentar fibrilação atrial: antiarrítmico e anticoagulação; 
· Se associado a estenose severa: tratamento intervencionista. 
· realiza-se os 4 passos anteriores. 
ICC CLASSE II NYHA – paciente que apresenta sintomas aos esforços: Realiza-se os 4 passos do tratamento geral;
· Fazer uso de betabloqueador para aumentar o tempo de diástole, o que possibilita a passagem de mais sangue do AE para o VE; 
· Fazer uso de diurético para diminuir a pressão arterial; 
· Se apresentar fibrilação atrial: antiarrítmico e anticoagulação; 
· Se associado a estenose severa: tratamento intervencionista. 
ICC CLASSE III E IV NYHA OU PACIENTE COM HIPERTENSÃO PULMONAR (> 50mmHg):· Sempre fazer tratamento intervencionista: Valvuloplastia por balão (percutânea) - wilkins = 8; 
· Cirurgia.
Uma vez que o paciente se enquadra nessas condições, mesmo que assintomático, deve ser submetido a cirurgia. 
DADO: se HAP ≥ 80 mmHg, a sobrevida do paciente é de 2,4 ano. 
TIPOS DE CIRURGIA:
· Comissurotomia 0% mortalidade; 
· Troca valvar mortalidade 8%; 
· Prótese biológica de pericárdio bovino; 
· Prótese “metálica” de carvão pirolitico e de duplo disco. 
Todas as classes devem ser submetidas aos itens citados no tópico de tratamento geral.
INSUFICIÊNCIA VALVAR MITRAL: DEFINIÇÃO: Ocorre quando a inadequada coaptação dos folhetos mitrais permite regurgitação de sangue do ventrículo esquerdo para o átrio esquerdo. 
· consiste em uma sobrecarga de volume, que gera dilatação cavitária esquerda e insuficiência cardíaca.
Acomete tanto o átrio, como o ventrículo! CLASSIFICAÇÃO: 
Primária: Quando o problema ocorre devido à lesão direta da valva ou do aparelho subvalvar.
Secundária: Quando ocorre devido à dilatação do anel valvar ou dos músculos papilares. 
ETIOLOGIA: 
· Degeneração mixomatosa (degeneração da estrutura valvar); 
· Prolapso mitral (1 a 2,5% da população) a valva mitral se fecha fora do plano normal; 
· Disfunção isquêmica Causa secundária.
· Endocardite infecciosa; 
· Doença reumática; 
· Miocardiopatia dilatada doença viral, doença chagásica; Causa secundária. 
· Cardiopatia hipertrófica (secundária). Causa secundária. 
· Calcificação anular. 
· Congênita. 
FISIOPATOLOGIA: 
Diante de um quadro de insuficiência mitral, durante o processo de contração ventricular, observar-se-á a ocorrência de regurgitação de sangue do ventrículo esquerdo para o átrio esquerdo (gera um sopro sistólico) Isso gera uma sobrecarga volumétrica (mais importante) e pressórica, tanto atrial, como ventricular
Promove uma redução do débito cardíaco anterógrado devido a regurgitação do sangue para o átrio O débito regurgitado evolui para uma congestão pulmonar 
· Ocorre aumento das pressões no átrio esquerdo, sistema venocapilar, ventrículo direito e átrio direito. 
· Sobrecarga ventricular: dilatação e hipertrofia na fase compensada e dilatação demasiada na fase descompensada. 
QUADRO CLÍNICO: 
Fase inicial: pode ser assintomática. Quando sintomátic: Sintomas: 
· baixo débito e congestão pulmonar; 
· Sintomas típicos de ICC
EXAME FÍSICO: 
Íctus: 
· Como existe uma miocardiopatia mitral, que leva a uma sobrecarga de volume, o coração se dilata (átrio e ventrículo), principalmente o ventrículo esquerdo; 
· O íctus se torna palpável e desviado para baixo e para a esquerda. 
· Frêmito. 
· Sopro: É um sopro holossistólico irradiado para a axila. 
· Presença de 3ª bulha: É um sinal do rápido esvaziamento atrial durante a diástole ventricular (as vezes é relacionada com ICC). 
EXAMES COMPLEMENTARES: Na doença valvar mitral insuficiente, faz-se obrigatório a realização de raio-X, ECG e o ecocardiograma. 
ECG: 
Alterações característica de sobrecarga de átrio esquerdo: 
· Duração da onda P aumentada (> 12s), podendo se apresentar como dorso de camelo (uma fase alta e uma fase mais demorada); 
· Em V1 a fase negativa possui 0,04s e 1mm; 
· O eixo desviado para esquerda e para trás.
Visto que nos casos de insuficiência mitral também há comprometimento do VE, pode-se observar também a presença de dilatação do VE, com aumento da onda R em V5 e V6. 
ALTERAÇÕES CARACTERÍSTICAS DE SOBRECARGA DE VENTRÍCULO DIREITO: 
· Desvio de eixo para direita: onda R alargada em V1 e V2, e onda S alargada em V6. 
ALTERAÇÕES CARACTERÍSTICAS DE FIBRILAÇÃO ATRIAL: Ausência de onda P. Intervalo RR irregular.
Raio x de tórax: É fundamental fazer raio x de tórax, pois é necessário descartar outras doenças e, ao mesmo tempo, obter informações importantes relacionada a sobrecarga e a HA pulmonar. É possível verificar alteração das câmaras cardíacas no raio-X: 
· Aumento do VE; 
· Aumento do átrio esquerdo: duplo contorno (3º arco); 
· Abaulamento da artéria pulmonar; 
· Aumento da trama vascular nos ápices (inversão do fluxo); 
· Hipertrofia linfática (Linhas B de Kerley); 
· Aumento do ventrículo esquerdo (característica da sobrecarga volumétrica)
Ecocardiograma: É o exame padrão ouro; 
O ECO avalia a área mitral, refluxo mitral, pressões no átrio esquerdo, nas veias pulmonares e no ventrículo direito, avalia a função ventricular, morfologia mitral e subvalvar. 
FUNÇÃO VENTRICULAR: A partir do momento em que o VE começa a se dilatar, passa a perder força de contração. Desse modo, faz-se importante analisar qual a capacidade do ventrículo. Essa capacidade é medida por: 
· Diâmetro diastólico final; 
· Diâmetro sistólico final (mais utilizado).
Cineangiocoronariografia (cateterismo) + Ventriculografia: Em geral não é necessário para o diagnóstico;
Tratamento geral: igual
Tratamento específico: 
PACIENTE ASSINTOMÁTICO: Fazer os quatro tratamentos citados acima, e acompanhar o paciente sem medicação específica.
 PACIENTE SINTOMÁTICO (ICC): 
· Diurético: diminuir a sobrecarga de volume; 
· Vasodilatador: possibilita com que sangue escoe mais facilmente para a aorta, evitando assim com que retorne para o átrio esquerdo; 
· Digoxina: aumentar a força de contração; 
· Tratamento da fibrilação atrial e profilaxia de tromboembolia (o INR do paciente deve ficar entre 2.0 a 3.0);
Tratamento cirúrgico: 
O tratamento cirúrgico é intuito a partir da análise de critérios clínicos do paciente e também da fração de ejeção ventricular. Opta-se por cirurgia quando: 
· Diâmetro Sistólico Final > 40 mm (EUA) ou 45 mm (EU) e Fração de Ejeção < 60%;
· Assintomático e FE > 60% se PSAP > 50 mmHg; 
· Assintomático e FA; 
· Sintomático com FE < 30% e DSVE > 55 mm = DÚVIDA SE OPERA OU NÃO; 
· Assintomático sem outros fatores + IM Importante: o Operar ou “watchful waiting”; 
· Considerar a possibilidade de PLÁSTICA VALVAR.