ATLSTraumaabdominal-210316-092518-1615990301

Prévia do material em texto

343
ATLS – TRAUMA ABDOMINAL
Capítulo 
38
DO QUE VOCÊ PRECISA SABER?
 u A principal fonte de sangramento no choque hemorrágico por trauma é o abdome!
 u É contraindicada a realização de TC abdominal em paciente com instabilidade hemodinâmica.
 u Pacientes com lesão em transição toracoabdominais devem ser submetidos à laparoscopia!
 u O órgão mais acometido em trauma contuso é o baço, e por arma branca é o fígado.
 u É de suma importância sabermos especificamente sobre o trauma de órgãos específicos, principalmente 
diagnóstico e conduta, e as manobras envolvidas em cada situação.
1. ANATOMIA CIRÚRGICA DA 
CAVIDADE ABDOMINAL
Vamos falar um pouco sobre a anatomia da cavidade 
abdominal voltada para a prática cirúrgica.
1.1. ANDARES ABDOMINAIS
 BASES DA MEDICINA
A cavidade peritoneal é dividida pelo mesocólon transverso 
em dois andares:
W  Supramesocólico
W  Inframesocólico
O andar supramesocólico contém o fígado, estômago, 
baço, ligamento falciforme, omento menor e a maior 
parte do omento maior, além da bolsa omental. Já o 
andar inframesocólico pode ser subdividido em direito (ou 
parte superior) e esquerdo (ou parte inferior), pela raiz do 
mesentério, e contém as alças jejunais e ileais, emoldura-
das pelos colos ascendente, transverso e descendente.
Figura 1. Imagem demonstrando o andar 
supramesocólico (em azul) e o andar 
inframesocólico (em vermelho). Essa divisão se 
dá pelo mesocólon transverso (amarelo).
Fonte: Acervo do autor.
ATLS – trauma abdominal Capítulo 38 
344
1.2. BOLSA OMENTAL
 BASES DA MEDICINA
A bolsa omental, ou retrocavidade dos epíplons, é um 
espaço virtual, amplo e irregular, situado em sua maior 
parte posterior ao estômago e omento menor. É uma 
dependência da cavidade peritoneal com a qual se comu-
nica através do forame epiplóico (forame de Winslow).
Os limites da bolsa omental são:
W  À esquerda: hilo esplênico.
W  À direita: comunica-se com a cavidade peritoneal, 
através do foram de Winslow.
W  Inferiormente: no recesso inferior da bolsa omental, 
entre a parede anterior e a parede posterior do omento 
maior (na altura do cólon transverso).
W  Superiormente: entre o fígado e o diafragma, como o 
recesso superior da bolsa omental.
W  Anteriormente: omento maior (ligamento hepatogás-
trico e hepatoduodenal).
W  Posteriormente: pelo peritônio que recobre o pâncreas, 
suprarrenal esquerda, parte do rim esquerdo.
O forame de Winslow (ou forame omental) esta-
belece a comunicação entre a cavidade peritoneal 
maior e a retrocavidade dos epíplons (ou bolsa 
omental). Seus limites são representados pelo 
ligamento hepatoduodenal anteriormente, a veia 
cava posteriormente, o fígado superiormente e o 
duodeno inferiormente.
Figura 2. Seta demonstrando o forame de Winslow.
Fonte: Acervo do autor.
Figura 3. Manobra de Pringle: clampeamento do pedículo 
hepático para controle vascular em sangramentos 
hepáticos. Note que o cirurgião coloca o dedo dentro 
do forame de Winslow para realizar essa manobra.
Fonte: Acervo do autor.
ATLS – trauma abdominal Cap . 38
345
Figura 4. Bolsa omental aberta.
Fonte: Acervo do autor.
1.3. RETROPERITÔNIO
 BASES DA MEDICINA
O retroperitônio é um espaço anatômico atrás (retro) da 
cavidade abdominal. Ele não possui estruturas anatômicas 
específicas que o delimitem. É a região situada entre a 
parede abdominal posterior e o peritônio parietal posterior.
O conhecimento da anatomia retroperitoneal é 
essencial para a realização de cirurgias abdominais. 
As principais estruturas retroperitoneais são:
 X Pâncreas
 X Maior parte do duodeno (com exceção da parte 
inicial da 1ª porção)
 X Cólon ascendente, cólon descendente
 X Grandes vasos: aorta abdominal e veia cava inferior
 X Rins, ureteres e suprarrenais
ATLS – trauma abdominal Capítulo 38 
346
Figura 5. Cavidade retroperitoneal e suas principais estruturas. Note que no local do cólon ascendente e descendente 
não há peritônio na imagem, pois essas porções são retroperitoneais e foram retiradas na ilustração.
Fonte: Acervo do autor.
ATLS – trauma abdominal Cap . 38
347
Figura 6. Relação do cólon com o peritônio. Note 
que o cólon ascendente e o cólon descendente 
são fixos, pois são órgãos retroperitoneais. Já 
o cólon transverso e o sigmoide são móveis, 
pois situam-se na cavidade peritoneal.
Fonte: Acervo do autor.
FLASHCARD
Qual a principal fonte de sangramento no choque he-
morrágico por trauma?
Abdome!
Podemos dividir o tema em 4 partes:
 X Trauma abdominal fechado.
 X Trauma abdominal penetrante.
 X Trauma em transição toracoabdominal.
 X Trauma pélvico.
 X Trauma abdominal contuso.
FLASHCARD
Quais as principais vísceras acometidas no trauma 
abdominal contuso?
Órgãos sólidos: baço e fígado.
Não podemos esquecer que a principal etiologia do 
choque no trauma é a hemorragia e que o abdome 
é o principal foco de sangramento! As vísceras 
parenquimatosas (baço e fígado) são os principais 
órgãos lesados no trauma abdominal fechado! Mas 
como confirmar tudo isso?
 X Mecanismo de trauma é extremamente importante!
 X O exame físico só tem valor em pacientes cons-
cientes e com peritonite! Nesses casos, a lapa-
rotomia exploradora está indicada.
 X Temos 3 exames complementares que podemos 
usar para nos auxiliar:
 W Lavado peritoneal diagnóstico (LPD).
 W FAST (Focused Assessment Sonography for 
Trauma).
 W Tomografia computadorizada de abdome (TC).
 DICA  Exame físico abdominal normal não 
garante que não exista lesão de vísceras!
ATLS – trauma abdominal Capítulo 38 
348
Quadro 1. Comparação entre LPD, FAST e TC no trauma abdominal contuso – ATLS.
LPD FAST TC
Vantagens
• Diagnóstico precoce
• Alta sensibilidade
• Pode detectar lesão intestinal
• Feito à beira-leito
• Diagnóstico precoce
• Não invasivo
• Rápido
• Pode ser repetido
• Alta sensibilidade
• Feito à beira-leito
• Alta especificidade e sensibi-
lidade
• Não invasivo
• Avalia bem retroperitônio, partes 
moles e ossos
Desvantagens
• Invasivo
• Interfere nos achados de USG e TC 
subsequentes
• Baixa especificidade
• Não avalia retroperitônio nem dia-
fragma
• Operador dependente
• Não avalia diafragma
• Não avalia retroperitônio
• Não pode ser feito à beira-leito
• Estabilidade hemodinâmica é 
mandatória
Indicações
• Trauma fechado instável
• Trauma penetrante sem indicação 
de laparotomia imediata
• Trauma fechado instável
• Trauma penetrante sem indi-
cação de laparotomia imediata
• Trauma fechado estável
• Traumas penetrantes sem indi-
cação de laparotomia imediata, 
especialmente de dorso e flanco
Fonte: Autor.
1.4. FAST: FOCUSED ASSESMENT 
SONOGRAPHY FOR TRAUMA
A avaliação ultrassonográfica direcionada para o 
trauma é de extrema importância e está indicada 
para pacientes INSTÁVEIS HEMODINAMICAMENTE, 
quando há suspeita de sangramento intra-abdomi-
nal. O FAST possui alta sensibilidade e baixa espe-
cificidade, isto é: ele consegue dizer se há líquido 
livre na cavidade, mas não identifica a origem do 
líquido (sangue, líquido entérico, bile, urina etc.). No 
cenário de trauma com um paciente instável, pode-
mos assumir que esse líquido seja sangue, mas não 
conseguimos saber a etiologia do sangramento.
FLASHCARD
Trauma de abdome e choque. Exame?
FAST ou LPD.
 DICA  Trauma abdominal em paciente 
instável? FAST ou LPD.
Não podemos esquecer que o FAST é um exame ope-
rador-dependente! Mas, nas mãos de radiologistas 
experientes, possui uma alta sensibilidade quando 
há pelo menos 250-300 mL de líquido livre na cavi-
dade. É bastante útil para detecção de sangramento 
proveniente de vísceras parenquimatosas (baço e 
fígado), mas possui baixa acurácia para lesões de 
vísceras ocas (estômago, delgado e cólon) devido 
ao baixo volume de líquido na cavidade.
FLASHCARD
Trauma de abdome, instabilidade hemodinâmica e 
FAST positivo. Conduta?
Laparotomia!
 DICA  Paciente instável e FAST positivo? 
Laparotomia exploratória é mandatória!
FLASHCARD
Quais são as 4 janelas do FAST?
Espaço hepatorrenal, espaço esplenorrenal, janelasuprapúbica e saco pericárdico.
ATLS – trauma abdominal Cap . 38
349
É um exame fácil, rápido e não invasivo. As janelas 
do FAST são:
 X Saco pericárdico (avalia tamponamento cardíaco).
 X Espaço hepatorrenal (espaço de Morrison).
 X Espaço esplenorrenal (quadrante superior es-
querdo).
 X Janela suprapúbica (fundo de saco de Douglas).
Figura 7. Janela pericárdica normal (AD: átrio 
direito; AE: átrio esquerdo; VD: ventrículo 
direito; VE: ventrículo esquerdo).
Fonte: Bbertuzzi.1
Figura 8. Janela pericárdica positiva (setas 
demonstrando líquido no saco pericárdico).
Fonte: Bbertuzzi.1
 DICA  O FAST avalia líquido livre na cavi-
dade peritoneal; portanto, lesões retrope-
ritoneais, de pâncreas ou de duodeno po-
dem existir mesmo com o FAST negativo!
Figura 9. A – Localização do probe US espaço hepatorrenal; B – imagem normal 
US; C – presença de líquido no espaço de Morrison (FAST+).
Fonte: Flato.2
ATLS – trauma abdominal Capítulo 38 
350
Figura 10. A – Localização do probe no espaço esplenorrenal; B – imagem 
ultrassonográfica normal; C – presença de líquido periesplênico.
Fonte: Flato.2
Figura 11. FAST no espaço de Morrison.
Fonte: Acervo do autor.
Figura 12. FAST positivo em quadrante superior 
esquerdo: líquido entre o baço (Sp) e o diafragma 
(cabeça de setas brancas). PL é espaço pleural e o 
líquido livre está indicado pelo asterisco branco.
Fonte: Acervo do autor.
Figura 13. A – Posicionamento do transdutor em região de hipogástrio; B – corte 
transversal de um paciente do sexo masculino evidenciando bexiga e, posteriormente, o 
reto; C – presença de líquido livre posterior à bexiga e anteriormente ao reto.
Fonte: Flato.2
ATLS – trauma abdominal Cap . 38
351
Figura 14. FAST positivo em janela suprapúbica 
em paciente com SVD (balonete insuflado).
Fonte: Bbertuzzi.1
1.5. LAVADO PERITONEAL 
DIAGNÓSTICO
O LPD ainda é tema frequente de prova, apesar de 
ser raramente realizado na prática.
Na ausência do FAST ou de pessoa habilitada a 
fazê-lo, podemos utilizar o LPD. É um pequeno pro-
cedimento cirúrgico realizado à beira-leito; portanto, 
existe a necessidade de médico com conhecimentos 
básicos de cirurgia.
Pode ser realizado em trauma abdominal fechado 
em pacientes instáveis! Lembre-se: o abdome é a 
principal fonte de sangramento.
E quando não devemos realizar o LPD? Caso nosso 
paciente já tenha indicação absoluta de cirurgia!
 X Ferimentos por arma de fogo.
 X Vítimas de FAB com peritonite.
 X Eviscerados.
 X Peritonite em pacientes com trauma fechado.
1.6. TÉCNICA
Devemos entrar na cavidade peritoneal na linha 
média, geralmente em região infraumbilical (exceção 
para traumas pélvicos e gestantes). A fácil aspira-
ção de sangue, conteúdo entérico ou bilioso, fibras 
vegetais ou fezes é indicativa de lesão de víscera 
oca, e a laparotomia está indicada!
Caso contrário, devemos lavar a cavidade peritoneal 
com 1000 mL de solução cristaloide aquecida, 
aguardar que ela se espalhe adequadamente pela 
cavidade peritoneal e aspirar o líquido (mínimo de 
200 mL). O teste será positivo se tivermos evidências 
diretas de conteúdo entérico, bilioso ou fecaloide. Se 
o teste for inconclusivo, o material deve ser enviado 
para análise laboratorial.
 DICA  Assim como o FAST, o LPD avalia 
somente a cavidade peritoneal; portanto, 
lesões retroperitoneais, de pâncreas ou 
de duodeno podem existir mesmo com o 
LPD negativo!
Tabela 1.
LPD positivo
• Conteúdo entérico, bilioso ou fecaloide (fibras vegetais)
• Aspiração de sangue de forma fácil (> 10 mL)
• > 100.000 hemácias por mm3
• > 500 leucócitos por mm3
• Presença de bactérias (Coloração por Gram)
Fonte: Autor.
ATLS – trauma abdominal Capítulo 38 
352
1.7. TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA 
DE ABDOME
FLASHCARD
Trauma de abdome e estabilidade hemodinâmica. 
Exame?
TC.
A TC com contraste é mais completa e mais deta-
lhada que o FAST ou LPD, pois pode trazer mais 
informações ao cirurgião. Possui alta sensibilidade e 
especificidade, podendo informar sobre a presença e 
a extensão de lesões de órgãos específicos, além de 
conseguir avaliar lesão de órgãos retroperitoneais e 
pélvicos. A TC consegue facilmente fazer o diagnós-
tico de pneumoperitônio, de lacerações de vísceras 
parenquimatosas (especialmente baço, fígado e rins) 
e estimar o volume de líquido na cavidade.
Entretanto, é um exame caro, nem sempre disponível 
e que requer a infusão de contraste.
FLASHCARD
Qual a contraindicação absoluta para realização de 
TC de abdome no trauma?
Instabilidade hemodinâmica.
 DICA  É condição obrigatória que o pa-
ciente esteja hemodinamicamente ESTÁ-
VEL para realizar a TC!
Já sabemos que a TC faz facilmente o diagnóstico 
de lesões de órgãos sólidos. Mas e as vísceras ocas 
(estômago, delgado e cólon)? A sensibilidade da TC 
para lesões de vísceras ocas é menor, mas, havendo 
pneumoperitônio, a conduta é cirúrgica, pois ar livre 
na cavidade peritoneal significa que houve ruptura 
de alguma víscera oca.
Em alguns casos, podemos encontrar líquido livre 
na cavidade. Como prosseguir?
A grande maioria dos traumas hepáticos e esplê-
nicos são de tratamento conservador (> 80%). 
Portanto, cirurgia na prova vai ser exceção! Fica 
reservada para pacientes muito graves, que não 
responderam à infusão de volume, transfusão e 
terapia por radiologia intervencionista.
Quadro 2.
Líquido livre na TC Conduta
Com lesões de 
órgãos sólidos
• Podemos assumir que esse líquido é sangue pro-
veniente de lesão do órgão lesado (baço, fígado, 
pâncreas, rim etc.)
• Conforme o órgão lesado e grau da lesão.
• Conduta expectante em pacientes estáveis com 
traumas esplênicos ou hepáticos pequenos.
• Conduta cirúrgica ou por radiologia intervencio-
nista em pacientes instáveis com lesões maiores.
Sem lesões 
de vísceras 
parenquimatosas
• Um grande desafio para cirurgiões!
• O líquido pode ser entérico/fecaloide (lesão de al-
ças, estômago, cólon).
• Sangue: pode ser secundário à lesão de mesentério
• Urina: lesão de bexiga
• Se paciente instável hemodinamicamente ou com 
peritonite: conduta cirúrgica.
• Se paciente estável e sem peritonite: geralmente a 
videolaparoscopia diagnóstica está indicada para 
buscar as lesões descritas ao lado.
• A conduta expectante, com exame físico seriado, 
não está completamente errada.
Fonte: Autor.
ATLS – trauma abdominal Cap . 38
353
Figura 15. Marca do cinto de segurança: 
tipicamente, esse achado está relacionado à 
lesão de mesentério. Na TC é possível visualizar 
líquido livre na cavidade abdominal (sangue), 
sem lesão de víscera parenquimatosa.
Fonte: Prova da USP.3
 DICA  Grandes centros de trauma, espe-
cialmente em São Paulo, costumam indi-
car videolaparoscopia diagnóstica para 
pacientes com líquido livre em TC e sem 
lesão de víscera oca, mesmo para aque-
les estáveis hemodinamicamente e sem 
peritonite!
ATLS – trauma abdominal Capítulo 38 
354
Fluxograma 1. Conduta do trauma abdominal fechado baseada em TC.
TC de abdome
Pneumoperitônio /
 Lesão de Víscera Oca
Laparotomia
Ausência de 
pneumoperitônio
Lesão de víscera 
parenquimatosa
Conduta conforme órgão 
lesado e grau de lesão
Sem lesão de
órgão sólido
Sem líquido livre Presença de líquido livre
Observação Suspeitar de lesão de 
mesentério ou de 
vísceras ocas
- Líquido em grande 
quantidade
- Mecanismo de 
trauma importante 
(marca do cinto 
de segurança)
- Dor intensa
- Alteração de 
sinais vitais
Ausência de 
suspeita clínica
Exame físico seriado
Monitorização
Exames laboratoriais 
seriado
Provável Cirurgia
Fonte: Acervo do autor.
ATLS – trauma abdominal Cap . 38
355
Fluxograma 2. Fluxograma na conduta do trauma abdominal fechado.
Trauma abdominal 
fechado 
Peritonite
Cirurgia
Ausência de peritonite 
ou impossibilidade 
de avaliar
Estável 
hemodinamicamente
Instabilidade 
hemodinâmica
TC de abdome FAST ou LPD
Se positivo = cirurgia Negativos: buscar outros focos de sangramento
Fonte: Acervo do autor.
2. TRAUMA PÉLVICO
A fratura de pelve tem alta mortalidadee correlação 
direta com choque hemorrágico e lesões intra-ab-
dominais!
Pelves instáveis sangram MUITO! A grande maioria 
dos sangramentos tem origem venosa e, portanto, 
cessa com a fixação óssea. Uma minoria tem origem 
arterial e, consequentemente, maior mortalidade.
As fraturas pélvicas podem ser de alguns tipos:
 X Compressão anteroposterior (Fratura em livro 
aberto): 15-20% dos casos.
 X Compressão lateral: 60-70% dos casos.
 X Força de cisalhamento vertical – 5-15%.
Após o atendimento inicial e exame físico da pelve, 
devemos fazer a radiografia de pelve, exame essen-
cial na sala de trauma.
ATLS – trauma abdominal Capítulo 38 
356
Figura 16. Fratura em livro aberto. Note a 
importante disjunção da sínfise púbica.
Fonte: Acervo do autor.
Inicialmente, a estabilização da pelve pode ser feita 
com lençol, ainda na sala de trauma. O lençol deve 
ser colocado com tensão ao redor da pelve, a fim 
de fechar o anel pélvico, que está deformado. Ele 
deve ser colocado na altura dos trocanteres maiores! 
Além do lençol, existem dispositivos específicos 
para fixação temporária da pelve, como faixas e 
cintas. Mas elas não estão disponíveis facilmente 
no dia a dia.
Figura 17. Opções de fixação temporária de 
pelve: lençol ou dispositivos específicos. 
Lembre-se: altura dos trocanteres maiores!
Fonte: Acervo do autor.
Essa fixação (lençol ou cinta) é temporária e irá 
reduzir o sangramento, mas não o cessar com-
pletamente! E costuma ser eficaz somente para 
sangramentos venosos.
FLASHCARD
Três opções de tratamento para fratura de pelve?
•  Arteriografia com embolização.
•  Tamponamento pré-peritoneal.
•  Fixação externa.
Lembre-se: existe uma relação direta de trauma pél-
vico e lesões intra-abdominais. Portanto, devemos 
investigar se existe líquido livre na cavidade. Esse 
paciente provavelmente estará instável e, portanto, 
será submetido ao FAST ou LPD. Caso esses exames 
venham negativos, podemos assumir que o choque 
hemorrágico tem origem na fratura pélvica. E qual 
a conduta nesses casos?
Temos 3 opções de tratamento para fratura de pelve:
 X Tamponamento pré-peritoneal (packing).
 X Arteriografia com embolização.
 X Fixação externa.
A arteriografia com embolização é o melhor exame 
para tentar controlar sangramento com origem 
arterial e costuma ser a primeira opção antes da 
fixação externa. Quando indisponível, pode ser 
substituída pelo tamponamento pré-peritoneal com 
compressas. Após esses procedimentos, o paciente 
deverá ser submetido à fixação EXTERNA da pelve 
pela ortopedia.
Quando a laparotomia exploradora está indicada, o 
cirurgião pode realizar o packing no mesmo tempo 
cirúrgico e depois encaminhar o doente para a 
fixação externa. Infelizmente, essa conduta não é 
regra absoluta.
ATLS – trauma abdominal Cap . 38
357
Fluxograma 3.
Avaliação inicial e fixação com lençol/cinta
Sangue intraperitoneal? (FAST + ou LPD +)
SIM
Laparotomia ArteriografiaPacking
Fixação externa
NÃO
Fonte: Autor.
Figura 18. Exemplo de fixação externa da pelve.
Fonte: AO.4
Figura 19. Exemplo de fixação externa da pelve.
Fonte: Autor.
ATLS – trauma abdominal Capítulo 38 
358
2.1. TRAUMA PERINEAL
O trauma perineal extenso costuma estar associado 
a pacientes politraumatizados graves e com fraturas 
pélvicas. A lesão nessa região, com perda de partes 
moles, requer um tratamento específico, devido às 
altas taxas de infecções e complicações.
Figura 20. Extensa lesão perineal.
Fonte: Prova da USP.3
Seu tratamento consiste em:
 X Limpeza do ferimento.
 X Desbridamento.
 X Hemostasia.
 X Tamponamento com compressas.
 X Colostomia/derivação de trânsito/transversos-
tomia.
 X Lavagem do coto distal.
 X Antibioticoterapia sistêmica.
 X Curativos programados.
O fechamento dessas lesões, seja com sutura pri-
mária ou retalho cutâneo, nunca deve ser realizado!
3. TRAUMA DE TRANSIÇÃO 
TORACOABDOMINAL E LESÃO 
DIAFRAGMÁTICA
Ferimentos penetrantes dessa zona podem cursar 
com lesão diafragmática em até 40% dos casos. 
No entanto, a real incidência é desconhecida pelo 
grande número de doentes com lesões assintomá-
ticas. Lesões associadas ao trauma diafragmático 
estão presentes na maioria das vezes, sendo o 
pulmão, estômago, fígado, baço e colón os órgãos 
mais lesados.
Também pode haver lesão diafragmática em trauma 
contuso, especialmente quando há compressão 
do abdome (aumento súbito da pressão intra-ab-
dominal).
A hérnia diafragmática é mais comum do lado 
esquerdo, pois à direita está o fígado, que, teorica-
mente, impede que alças ascendam ao tórax. Mas 
isso não é regra absoluta! A lesão diafragmática 
pode vir a cursar com sintomas somente no futuro, 
secundária à compressão de vísceras ocas na hérnia 
diafragmática.
Quadro 3. Limites da transição toracoabdominal.
Anterior 4º espaço intercostal
Posterior Ponta da escápula
Lateralmente 6º espaço intercostal
Fonte: Autor.
Figura 21. Transição toracoabdominal.
Fonte: American College of Surgeons.5
ATLS – trauma abdominal Cap . 38
359
No cenário de trauma, como podemos fazer esse 
diagnóstico?
 X Mecanismo de trauma.
 X R sugestivo (veja as imagens).
 X Bolha gástrica intratorácica ou presença de al-
ças no tórax.
 X Presença de SNG no tórax.
Figura 22. Rx de tórax com alças herniadas em 
hemitórax direito em cenário de trauma.
Fonte: Diaphragmatic hernia.6
Figura 23. Rx de tórax hérnia diafragmática à esquerda.
Fonte: Gerstenmaier.7
FLASHCARD
Qual é a conduta de escolha para lesão em transição 
toracoabdominal?
Videolaparoscopia.
Mas então.... o que cai na prova?
A conduta. Então, atenção agora! Pacientes com 
lesão em transição toracoabdominal devem ser 
submetidos à laparoscopia para avaliação do dia-
fragma! Não existe exame de imagem que avalie bem 
sua integridade; assim, nada de pedir TC ou FAST!
Veja as questões 12 e 13, no final do capítulo.
 DICA  Hénia diafragmática = videolapa-
roscopia diagnóstica e terapêutica!
FLASHCARD
Qual o órgão mais lesado em FAF e em FABs?
FAF = delgado.
FAB = fígado.
4. TRAUMA ABDOMINAL 
PENETRANTE
Quadro 4. Quais os órgãos mais lesados, 
de acordo com o tipo de trauma?
Tiro = Tripa (FAF = lesão de delgado)
Batida = Baço (Trauma fechado = lesão esplênica)
Facada = Fígado (FAB = lesão hepática)
Fonte: Autor.
O trauma abdominal penetrante pode ser decorrente 
de armas brancas (FAB) ou por projéteis de arma 
de fogo (FAF). Essa distinção é importante, pois o 
tipo de lesão intra-abdominal varia conforme o tipo 
de ferimento:
ATLS – trauma abdominal Capítulo 38 
360
FLASHCARD
Conduta em FAF abdominal?
Laparotomia.
Tabela 2. Tipo de lesões conforme 
mecanismo de trauma.
Trauma por 
arma de fogo
Delgado (50%)
Cólon (40%)
Fígado (30%)
Estruturas vasculares (25%)
Trauma por 
arma branca
Fígado (40%)
Delgado (30%)
Diafragma (20%)
Cólon (15%)
Fonte: Autor.
Pacientes com FAF em região anterior do abdome 
têm uma chance extremamente elevada de lesões 
intra-abdominais. Por esse motivo, a conduta cirúr-
gica é indicada na grande maioria dos casos de FAF!
 DICA  TIRO NO ABDOME É IGUAL À LAPA-
ROTOMIA EXPLORADORA! EM CASO DE 
FACADA, DEPENDE…
Trauma penetrante por arma branca.
Ferimentos por arma branca no abdome podem 
ou não penetrar a cavidade abdominal. Por esse 
motivo, a laparotomia nem sempre é indicada (dife-
rentemente da conduta nos FAFs).
E agora? Quando vamos indicar cirurgia nesses 
casos?
Quadro 5. Indicações absolutas de 
cirurgia em casos de FAB.
Cirurgia se:
• Evisceração
• Instabilidade he-
modinâmica
• Sinais claros de 
peritonite
• Sangramento di-
gestivo (hema-
têmese, sangue 
em SNG ou san-
gue retal)
Fonte: Autor.
O FAST é mandatório para FAB em andar superior, 
para avaliar pericárdio e afastar lesão cardíaca!
Em pacientes estáveis e sem peritonite, a exploração 
digital da ferida deve ser realizada (com luva estéril 
e anestesia local) para avaliar se houve violação da 
cavidade peritoneal.
Havendo violação da cavidade ou em caso de dúvida/
suspeita, a internação é mandatória, com exame 
físico seriado,exames laboratoriais e vigilância 
hematimétrica (Hb 8/8h) por 24 horas!
 DICA  A penetração da cavidade por si só 
não é indicação absoluta de cirurgia!
Se durante a internação o paciente apresentar insta-
bilidade hemodinâmica ou peritonite, a laparotomia 
deve ser realizada. Caso ele permaneça estável e 
sem peritonite, mas apresente queda de hemoglo-
bina (> 3g/dL) ou leucocitose, existem altas chances 
de laparotomia. Nesse caso, a tomografia compu-
tadorizada pode auxiliar na conduta. Para facilitar 
a vida, veja o fluxograma!
ATLS – trauma abdominal Cap . 38
361
Fluxograma 4. Conduta frente ao ferimento por arma branca (FAB).
Exploração digital
Estabilidade hemodinâmica, 
sem peritonite e
sem evisceração
Evidência de penetração na 
cavidade ou supeita de 
penetração
Internação: exame �sico 
seriado e Hb 8/8h
instabilidade hemodinâmica
Cirurgia se queda de Hb, 
leucocitose, peritonite ou 
Sem penetração da cavidade
Iniciar dieta, reavaliação e 
possível alta
Instabilidade hemodinâmica, 
peritonite ou evisceração = 
CIRURGIA
Fonte: Acervo do autor.
Essa conduta mais conservadora é a apresentada 
pelo próprio Sabiston, mas sabemos que, cada 
vez mais, esses pacientes têm sido submetidos 
à videolaparoscopia diagnóstica quando aborda-
dos em centros de referência para trauma. Ainda 
não há nenhum estudo significativo comparando 
a abordagem conservadora apresentada com a 
videolaparoscópica, mas é válido ressaltar que 
bancas de grandes centros de trauma podem cobrar 
a conduta como sendo a videocirurgia!
Quadro 6. RESUMO PARA ÚLTIMA HORA.
Trauma abdominal penetrante por arma de fogo
• Delgado > Cólon > Fígado
• Conduta é cirúrgica
Trauma abdominal penetrante por arma branca
• Fígado > Delgado > Diafragma > Cólon
• Instabilidade hemodinâmica, peritonite ou evisceração: 
conduta cirúrgica
• Pacientes estáveis e sem peritonite: exploração da ferida
• Se exploração positiva: exame físico seriado e Hb 8/8h
ATLS – trauma abdominal Capítulo 38 
362
Trauma abdominal fechado
• Vísceras parenquimatosas: Baço > Fígado. Risco de hema-
tomas retroperitoneais
• Sinais claros de peritonite = cirurgia
• Exame físico normal não afasta lesão!
• Instabilidade hemodinâmica = FAST ou LPD
• Estabilidade hemodinâmica = tomografia de abdome
• FAST ou LPD positivos e instabilidade = Laparotomia
Trauma penetrante em transição toracoabdominal
• Videolaparoscopia diagnóstica ou observação clínica seriada
• Tomografia não avalia bem lesões diafragmáticas
Fonte: Autor.
Lembre-se de que, quando o ferimento por arma 
branca acomete flanco ou dorso e o paciente se 
apresenta estável, está indicada a tomografia com-
putadorizada de abdome com triplo contraste (intra-
venoso, oral e retal).
5. MANOBRAS CIRÚRGICAS NO 
TRAUMA
Existem algumas manobras clássicas que podem 
ser utilizadas no intraoperatório para acessar órgãos 
lesados. Veja as explicações e imagens a seguir:
Figura 24. Manobra de Pringle: clampeamento 
do pedículo hepático para controle vascular 
em sangramentos hepáticos.
Fonte: Brunicard.8
Figura 25. Manobra de Cattel-Brasch: mobilização medial do cólon direito, a fim de acessar as 
estruturas retroperitoneais (veia cava inferior, aorta, vasos renais e vasos ilíacos).
Fonte: Voglio.9
ATLS – trauma abdominal Cap . 38
363
Figura 26. Manobra de Kocher: mobilização medial 
do duodeno retroperitoneal (2ª porção) e cabeça 
do pâncreas: acesso ao pâncreas, face posterior do 
duodeno, veia cava inferior, aorta e vasos renais.
Fonte: Mattox.10
Figura 27. Manobra de Kocher.
Fonte: Kwon.11
Figura 28. Manobra de Mattox: mobilização medial do cólon esquerdo para exposição da aorta e 
seus ramos (em especial, controle vascular do tronco celíaco e artéria mesentérica superior).
Fonte: Voglio.9
ATLS – trauma abdominal Capítulo 38 
364
6. TRAUMA ABDOMINAL: LESÕES 
DE ÓRGÃOS ESPECÍFICOS
6.1. TRATAMENTO CONSERVADOR OU 
CIRÚRGICO?
O tratamento conservador só pode ser considerado 
se tiver feito TC para estadiar o grau da lesão! Uma 
condição obrigatória para tratamento não operatório 
é a estabilidade hemodinâmica!
Em caso de tratamento CIRÚRGICO, SEMPRE optar 
pela menor cirurgia possível, limitando-se a COR-
RIGIR SOMENTE O QUE FOI LESADO. Por exemplo:
Na laparotomia por um trauma esplênico, foi encon-
trado um cisto ovariano. A conduta deve ser somente 
referente ao baço. Não devemos abordar o cisto.
6.2. BAÇO
É o órgão mais acometido em traumas contusos!
FLASHCARD
Qual é o órgão mais acometido em traumas contusos?
Baço.
 DICA  Batida = lesão de Baço. 
Um sinal clínico clássico é o “sinal de Kehr”: dor 
referida em ombro ou escápula esquerda.
FLASHCARD
O que é o sinal de Kehr?
Dor referida em ombro ou escápula esquerda.
Quais os pré-requisitos para o TRATAMENTO CON-
SERVADOR?
 X Estabilidade hemodinâmica (sinal de sangramen-
to controlado).
 X Ausência de peritonite franca.
 X Lesões até grau 3 (isso é algo MUITO discutível, 
pois lesões grau 4 ou 5 em pacientes estáveis 
e sem peritonite podem ser submetidas a trata-
mento conservador em alguns centros específi-
cos de trauma).
FLASHCARD
Conduta cirúrgica na lesão esplênica?
Instabilidade hemodinâmica + TC com lesão grau ≥ 
IV (“baço = 4 letras”).
As indicações de laparotomia para lesão esplênica 
têm sido cada vez menores devido à presença da 
radiologia intervencionista com a embolização de 
vasos e melhores condições das UTIs.
Tabela 3. Classificação do trauma esplênico.
Grau Hematoma Laceração
I • Subcapsular < 10% • < 1 cm
II
• Subcapsular 10 – 50%
• Intraparenquimatoso 
< 5 cm
• 1 – 3 cm, sem comuni-
cação com vasos tra-
beculares
III
• Subcapsular > 50% OU 
em expansão
• Subcapsular roto
• Intraparenquimatoso ≥ 
5 cm OU em expansão
• > 3 cm ou envolvendo 
vasos trabeculares
IV — • Hilo esplênico (devas-cularização > 25%)
V —
• Fragmentação esplê-
nica
• Lesão hilar com desvas-
cularização
Fonte: Moore.12
ATLS – trauma abdominal Cap . 38
365
Figura 29. Classificação do trauma esplênico.
Fonte: Moore.13
Quais as opções cirúrgicas terapêuticas?
Quando o tratamento conservador não é possível, 
devido à piora clínica ou à ausência de radiologia 
intervencionista, podemos optar pela:
 X Esplenorrafia (sutura do parênquima).
 X Esplenectomia parcial.
 X Esplenecotmia total.
A rafia do baço e a esplenectomia parcial vêm 
sendo pouco utilizadas. Como geralmente indicamos 
cirurgia somente para casos muito graves (grau 
V), em que há avulsão do hilo esplênico e desvas-
cularização do órgão, a única conduta possível é a 
esplenectomia total.
Mesmo lesões esplênicas graves, com múltiplas 
lacerações de parênquima, podem ser tratadas de 
forma conservadora se o paciente estiver muito 
bem clinicamente, sem peritonite e sem choque, 
como na Figura 30.
Figura 30. Trauma esplênico grau IV/V.
Fonte: Prova da USP.3
ATLS – trauma abdominal Capítulo 38 
366
 DICA  A vacinação contra Pneumococo, 
Meningo e Haemophilus é mandatória 
após esplenectomias totais.
A vacinação deve ser realizada somente 14 dias 
após a esplenectomia.
6.3. FÍGADO
É o órgão mais acometido em perfuração por arma 
branca! E o segundo mais acometido em trauma 
fechado!
FLASHCARD
Qual o órgão mais acometido em perfuração por 
arma branca?
Fígado.
 DICA  Facada = lesão de Fígado. 
A opção pelo tratamento conservador segue a 
mesma linha de raciocínio do trauma de baço. O 
paciente deve estar hemodinamicamente estável 
e sem peritonite!
FLASHCARD
O que é a manobra de PRINGLE?
Clampeamento das estruturas do hilo hepático.
 DICA  Estabilidade hemodinâmica e au-
sência de peritonite são critérios obrigató-
rios para o tratamento conservador!
Assim como no trauma de baço, a indicação de 
laparotomia tem sido cada vez mais rara, e o trata-
mento conservador tem ganhado o cenário. Sempre 
que possível, iremos indicar observação clínica com 
exame físico e Hb seriado. Se existir a possibilidade 
de angioembolização pela parte da radiologia inter-
vencionista, ela sempre deve ser optada antes da 
cirurgia(tratamento mais agressivo).
Em traumas hepáticos muito graves, a cirurgia de 
controle de danos costuma ser uma opção (veja a 
seção de Cirurgia de Controle de Danos).
Caso a conduta cirúrgica seja tomada, devemos 
sempre optar por ressecções hepáticas pequenas 
ou compressões manuais com compressas.
O que é a manobra de PRINGLE?
É o clampeamento do hilo hepático, isto é, da 
tríade portal (veia porta, artéria hepática e via biliar 
comum). Ao realizar essa manobra, todo o fluxo 
venoso e arterial do fígado é bloqueado.
 DICA  A manobra de Pringle é essencial 
no trauma hepático.
Caso o sangramento hepático cesse ao realizar 
essa manobra, podemos assumir que o sangra-
mento tinha origem portal ou arterial. Por outro 
lado, sangramentos que não melhoram com essa 
conduta tendem a ser da veia cava inferior (segmento 
retro-hepático) ou das veias hepáticas.
Figura 31. Manobra de Pringle: clampeamento 
do pedículo hepático para controle vascular 
em sangramentos hepáticos.
Fonte: Brunicard.8
ATLS – trauma abdominal Cap . 38
367
Tabela 4. Classificação de trauma hepático.
Graus Descrição da lesão
I
• Hematoma subcapsular, < 10 % de superfície de área
• Ruptura capsular, < 1 cm de profundidade parenquimatosa
II
• Hematoma subcapsular, 10 – 50% de superfície de área
• Intraparenquimatoso < 10 cm em diâmetro
• Ruptura capsular 1-3 cm profundidade parenquimatosa, <10 cm de comprimento
III
• Hematoma subcapsular, > 50% de área superficial de ruptura subcapsular ou hematoma parenquimatoso; 
hematoma intraparenquimatoso > 10 cm ou em expansão
• Laceração > 3 cm de profundidade parenquimatosa
IV • Ruptura parenquimatosa envolvendo 25% a 75% do lobo hepático ou 1-3 segmentos de Couinaud
V
• Ruptura parenquimatosa envolvendo > 75% do lóbulo hepático ou > 3 segmentos de Couinaud dentro de um 
único lobo
• Lesões venosas justapostas, ou seja, veia retro-hepática
VI • Veias hepáticas principais centrais/Cava; avulsão hepática
Fonte: Moore.13
Figura 32. Classificação do trauma hepático.
Fonte: Asfar.14
ATLS – trauma abdominal Capítulo 38 
368
6.4. VIAS BILIARES EXTRA-HEPÁTICAS
FLASHCARD
Conduta cirúrgica na lesão hepática?
Instabilidade hemodinâmica ou TC com lesão grau ≥ 
VI (“fígado = 6 letras”).
O reparo do colédoco pode ser primário (rafia sim-
ples) em casos de lesões pequenas e simples. 
Muitos autores ainda acreditam que há necessidade 
do Dreno de Kehr (dreno em T dentro da via biliar), 
mas a medicina baseada em evidência vem trazendo 
essa discussão à tona novamente.
Em transecções e perdas teciduais importantes, a 
anastomose biliodigestiva (hepaticojejunostomia 
em Y de Roux) passa a ser a conduta de escolha.
 DICA  Independentemente do tipo de le-
são, a drenagem da cavidade abdominal 
é mandatória.
Não confunda: drenagem da cavidade (colocar 
o dreno na cavidade peritoneal, junto à rafia ou 
anastomose) é diferente de drenagem da via biliar 
(colocar o dreno dentro da via biliar).
6.5. LESÃO DE VESÍCULA BILIAR
Muito simples: a conduta é a colecistectomia!
6.6. PÂNCREAS
O pâncreas é órgão retroperitoneal e, por este 
motivo, o trauma pancreático tende a ser mais 
raro. Geralmente, lesões pancreáticas não são iso-
ladas e costumam estar associadas a lesões de 
outros órgãos. Traumas da cabeça do pâncreas 
têm associação com o duodeno, enquanto traumas 
esplênicos podem estar associados a lesões da 
cauda do pâncreas.
 DICA  Mecanismo de trauma pancreático 
clássico: acidentes de bicicleta com crian-
ças, com trauma abdominal direto pelo 
guidão em abdome superior.
O mecanismo de trauma mais comum para lesões 
de pâncreas e duodeno são traumas contusos em 
abdome superior (especialmente epigastro): impacto 
do guidão de bicicleta ou esmagamento por tanque 
de lavar roupa (síndrome do tanque – veja tópico 
específico abaixo).
O tratamento difere dos traumas de baço e de fígado, 
porque a maioria possui indicação cirúrgica. Dida-
ticamente, pode ser dividido em:
 X Porção proximal (cabeça + processo uncinado; à 
direita da v. mesentérica superior; íntima relação 
duodeno e colédoco). Frequentemente associa-
da à lesão duodenal (2ª e 3ª porções) e lesões 
de via biliares.
 X Porção distal (corpo + cauda; à esquerda da veia 
mesentérica superior; próxima ao baço). Asso-
ciação com trauma esplênico.
Qual cirurgia?
FLASHCARD
Qual a principal complicação pós-operatória no trau-
ma de pâncreas?
Fístula pancreática.
Depende se houve lesão do ducto pancreático prin-
cipal e da localização do trauma!
 X Sem lesão do ducto pancreático principal → dre-
nagem com ou sem reparo cirúrgico.
 X Com lesão do ducto pancreático principal:
 W Lesão do corpo e cauda → Pancreatectomia 
distal corpocaudal e drenagem da cavidade.
 W Lesão de cabeça → Duodenopancreactomia 
(cirurgia de Whipple): cirurgia muito mórbida 
e demorada. Casos muitos raros de trauma e 
alta mortalidade.
ATLS – trauma abdominal Cap . 38
369
 DICA  A drenagem da cirurgia é parte fun-
damental do tratamento, visto o altíssimo 
risco de fístula pancreática.
A principal complicação pós-operatória no trauma 
de pâncreas é a fístula pancreática, acompanhada 
ou não de abscesso.
 DICA  Quanto mais próxima à cabeça 
do pâncreas, maior a gravidade e maior o 
grau da lesão.
Tabela 5. Classificação de trauma de pâncreas.
Graus Descrição da lesão
I
• Contusão pequena sem lesão do ducto
• Laceração superficial sem lesão do ducto
II
• Contusão importante sem lesão no ducto ou 
perda de tecido
• Laceração importante sem lesão no ducto ou 
perda de tecido
III • Transecção distal ou lesão parenquimatosa com lesão do ducto
IV • Transecção proximal ou lesão parenquimatosa envolvendo ampola
V • Ruptura maciça da cabeça pancreática
Fonte: Moore.13
6.7. DUODENO
Lembrar que duodeno é, em sua maior parte, RETRO-
PERITONEAL (2ª e 3ª porções). Assim como o pân-
creas, o duodeno é mais difícil de ser acometido!
 DICA  Mecanismo de trauma duodenal 
clássico: acidentes de bicicleta com crian-
ças (guidão em abdome superior) OU Coice 
de cavalos em epigastro.
6 .7 .1 . SINAIS RADIOLÓGICOS (RX/TC)
 X Gás no retroperitônio (retropneumoperitônio: 
delineando rins).
6 .7 .2 . TIPOS E CONDUTA
 X Retropneumoperitônio (perfuração) é sempre 
cirúrgico.
 X Contusão de duodeno: quadro clínico clássico é 
“COME E VOMITA”, pois o hematoma da parede 
duodenal vai levar a um afinamento da luz (cau-
sando um quadro de obstrução alta). A conduta 
pode ser conservadora, de jejum oral por 2 sema-
nas, com dieta por sonda nasoenteral e descom-
pressão gástrica (sonda nasogástrica aberta).
Tabela 6. Classificação de trauma de duodeno.
Graus Descrição da lesão
I
• Hematoma envolvendo uma porção única do 
duodeno
• Laceração de espessura parcial, sem perfuração
II
• Hematoma envolvendo mais de uma porção 
do duodeno
• Ruptura < 50% da circunferência
III
• Ruptura de 50% – 75% da circunferência da se-
gunda porção do duodeno
• Ruptura de 50% – 100% da circunferência da 
primeira, terceira e quarta porções do duodeno
IV
• Ruptura envolvendo mais de 75% da circunfe-
rência da segunda porção do duodeno
• Envolvendo ampola ou ducto biliar comum distal
V
• Ruptura maciça duodenopancreático
• Desvascularização do duodeno
Fonte: Moore.13
7. FRATURA DE CHANCE
É um tipo de fratura de vértebras toracolombares: 
envolve uma divisão horizontal da vértebra, come-
çando no processo espinhoso e lâminas, estenden-
do-se pelos pedículos e corpo vertebral, sem causar 
dano às estruturas ligamentares.
ATLS – trauma abdominal Capítulo 38 
370
FLASHCARD
Quais órgãos abdominais têm correlação com fratura 
de vértebra lombar?
Duodeno ou pâncreas.
A fratura de Chance resulta do mecanismo de flexão-
-distensão da coluna e apresenta forte associação 
com o uso do cinto de segurança e de lesões intra-
-abdominais frequentes (especialmente duodeno e 
pâncreas).
 DICA  Marca do cinto de segurança e fra-
tura de vértebra lombar? Risco de lesão de 
duodeno e pâncreas.
Figura 33. Fratura de Chance.
Fonte: Heilman.15
7.1. SÍNDROMEDO TANQUE
É um tipo específico de trauma provocado pela 
queda de um tanque de lavar roupas sobre uma 
criança. O mecanismo do trauma inicia-se quando 
uma criança, ao se dependurar no tanque não fixado 
apropriadamente no solo, cai sobre a própria criança.
O epigástrio é a região mais atingida e nela os 
órgãos que mais sofrem o trauma são pâncreas e 
o duodeno. O tórax vem a seguir, podendo ocorrer 
traumatismos de arcos costais e lesão cardíaca. Na 
síndrome do tanque, o diagnóstico é habitualmente 
de um trauma fechado, que poderá ter uma ou mais 
vísceras atingidas e, consequentemente, os sinais 
e sintomas estarão na dependência da víscera atin-
gida e das condições em que ocorreu o acidente.
Figura 34. Síndrome do tanque.
Fonte: Acervo do autor.
7.2. DELGADO
Lesão de delgado não é lesão de duodeno: não 
confunda isso!
 DICA  O sinal do cinto de segurança tem 
uma correlação direta com trauma de del-
gado e trauma de mesentério.
Qual a cirurgia?
 X Lesão pequena (< 50% da circunferência do del-
gado): Rafia primária.
 X Lesão grande (> 50% da circunferência do delga-
do): Ressecção e anastomose.
A sutura de lesões grandes não pode ser realizada 
devido ao risco de estenose.
ATLS – trauma abdominal Cap . 38
371
7.3. CÓLON E RETO
O segmento mais afetado é o transverso, por ser 
mais anteriorizado que os demais.
Qual a cirurgia?
1. Lesões pequenas (<50% da circunferência da 
parede): Rafia primária se:
 W Pouco tempo entra trauma e cirurgia (4 a 6h).
 W Estável hemodinamicamente.
 W Ausência de lesão vascular dessa área.
2. Colectomia segmentar com anastomose primária.
 W Paciente se encontra estável hemodinamica-
mente, mas não preenche os critérios acima.
3. Colectomia segmentar com colostomia e sepul-
tamento do coto distal (Cirurgia de Hartmann).
 W Paciente com instabilidade hemodinâmica = 
HARTMANN. (Sepultamento do coto distal e 
confecção de colostomia terminal com alça 
proximal)
4. Lesão de reto baixo (reto extraperitoneal): deri-
vação de trânsito intestinal e drenagem de pelve 
e reto.
Tabela 7. Classificação de trauma de cólon.
Graus Descrição da lesão
I
• Contusão ou hematoma sem desvascularização
• Laceração de espessura parcial, sem perfuração
II • Laceração < 50% da circunferência
III • Laceração ≥ 50% da circunferência sem transecção
IV • Transecção do colón
V
• Transecção do cólon com perda de tecido seg-
mentar
• Segmento desvascularizado
Fonte: Moore.13
Tabela 8. Classificação de trauma de reto.
Graus Descrição da lesão
I
• Contusão ou hematoma sem desvascularização
• Laceração de espessura parcial, sem perfuração
II • Laceração < 50% da circunferência
III • Laceração ≥ 50% da circunferência
IV • Laceração de espessura total com extensão no períneo
V • Segmento desvascularizado
Fonte: Autor.
8. TRAUMA DE GRANDES 
VASOS: HEMATOMA DE 
RETROPERITÔNIO
A principal causa de hematomas retroperitoneais são 
os ferimentos penetrantes de abdome. Por serem 
retroperitoneais, esses sangramentos geralmente 
são tamponados naturalmente pelo organismo. 
Por esse motivo, esses pacientes não apresentam 
franco choque hemorrágico nem líquido livre na 
cavidade peritoneal. Os hematomas retroperitoneais 
são divididos em 3 zonas.
Figura 35. Divisão dos hematomas de 
retroperitônio (Zonas 1, 2 ou 3).
Fonte: Mandell.16
ATLS – trauma abdominal Capítulo 38 
372
Os hematomas de Zona 1 são hematomas da linha 
média secundários a lesões da aorta ou de seus 
principais ramos. São consideradas graves e deman-
dam abordagem cirúrgica imediata.
Os hematomas da Zona 2 têm localização lateral, 
ao redor da loja renal. Geralmente são decorren-
tes de lesões dos vasos renais ou do parênquima 
renal. O hematoma ocasionado por lesão abdominal 
penetrante deve sempre ser explorado cirurgica-
mente. No trauma abdominal fechado, devemos 
explorar somente os hematomas que estiverem 
em expansão!
A Zona 3 é a porção inferior do abdome (região pél-
vica). Hematomas dessa região são secundários a 
fraturas pélvicas (mais comum) ou lesão dos vasos 
ilíacos. De forma geral, a conduta não é cirúrgica, 
pois seu “destamponamento” pode resultar em 
intenso sangramento. Métodos alternativos como 
angioembolização ou packing (tamponamento pré-
-peritoneal com compressas) são boas opções 
nesse caso.
Tabela 9. Conduta conforme localização 
do hematoma retroperitoneal.
Zona Principais estruturas Conduta
I
Aorta, veia cava inferior, 
origem dos vasos renais 
e principais vasos vis-
cerais (tronco celíaco, 
mesentérica superior e 
mesentérica inferior), 
duodeno e pâncreas
Abordagem cirúrgica 
sempre
II Adrenais, rins, vasos re-nais, ureter e cólon
Se ferimento penetrante 
= cirurgia
Se ferimento contuso = 
exploração somente se 
hematoma em expansão 
ou sangramento ativo
III Vasos ilíacos, ureter dis-tal, sigmoide e reto
Conduta não cirúrgica: 
embolização ou packing 
pré-peritoneal
Fonte: Autor.
9. TRAUMA UROLÓGICO
Vamos dividir esse tópico em 3:
 X Trauma uretral.
 X Trauma vesical.
 X Trauma renal.
9.1. TRAUMA URETRAL
A lesão uretral é associada mais frequentemente a 
fraturas pélvicas ou à “queda a cavaleiro”. Por ser 
mais longa e mais exposta do que a feminina, a ure-
tra masculina é envolvida com maior frequência. A 
uretra pode ser lesionada em dois diferentes locais:
 X Uretra posterior.
 X Uretra anterior.
A lesão de uretra posterior (segmentos prostático 
e membranoso) tem relação direta com fraturas 
pélvicas. Já a lesão de uretra anterior (uretra peniana 
e bulbar) tem associação com o trauma contuso, 
fratura peniana, queda a cavaleiro (esmagamento 
da uretra) e lesões iatrogênicas.
 DICA  Trauma Pélvico tem relação com 
lesão de uretra Posterior (segmentos pros-
tático e membranoso).
Lesão de uretra Anterior (uretra peniana e bulbar) = 
queda A cavaleiro.
Os principais sintomas são uretrorragia, retenção 
urinária com distensão da bexiga, equimose perineal, 
sangue no saco escrotal e próstata em posição 
alta identificada ao toque retal (próstata flutuante).
FLASHCARD
Qual a tríade clássica da lesão de uretra?
Uretrorragia, retenção urinária e bexigoma.
ATLS – trauma abdominal Cap . 38
373
E qual a tríade clássica da lesão de uretra?
 X Uretrorragia.
 X Retenção vesical: incapacidade de urinar.
 X Globo vesical palpável (bexigoma).
Quadro 7. Quando suspeitar de lesão de uretra?
• Trauma pélvico
• Uretrorragia
• Equimose perineal
• Sangue no saco escrotal
• Próstata cefalizada/Próstata flutuante
• Globo vesical palpável (bexigoma)
Fonte: Autor.
O cateterismo vesical está formalmente contrain-
dicado nesses casos, pois pode agravar a lesão. O 
diagnóstico é feito por meio da uretrografia retró-
grada, e o tratamento consiste na cistostomia supra-
púbica. A uretroplastia é realizada tardiamente.
10. TRAUMA VESICAL
A lesão da bexiga é mais frequente após trauma-
tismo fechado, geralmente associado à fratura de 
bacia (70% dos casos) ou à contusão, acometendo 
o andar inferior do abdome.
FLASHCARD
Qual é o exame de escolha para avaliar trauma vesical?
Uretrocistografia retrógrada.
A lesão da bexiga pode ser extraperitoneal ou 
intraperitoneal. As lesões extraperitoneais estão 
associadas à fratura da pelve por perfuração dos 
fragmentos ósseos. Já a ruptura intraperitoneal é 
secundária a traumatismos fechados em andar infe-
rior de abdome, especialmente se a bexiga estiver 
cheia (ocorre explosão da bexiga).
O principal sinal de lesão vesical é hematúria franca. 
Se estivermos frente a uma suspeita de lesão de 
bexiga, devemos solicitar uma cistografia retrógrada.
 DICA  A Uretrocistografia retrógrada é 
o exame de escolha para avaliar trauma 
vesical.
A cistografia da ruptura intraperitoneal é bastante 
clássica e tem mais chances de cair na prova! Nes-
sas imagens, conseguimos ver contraste dentro da 
cavidade peritoneal (o contraste sobe e fica entre 
as alças). Veja as imagens a seguir:
Figura 36. Cistografia retrógrada mostrando lesão 
intraperitoneal de bexiga (note o extravasamento 
do contraste para a cavidadeperitoneal).
Fonte: Platter.17
ATLS – trauma abdominal Capítulo 38 
374
Figura 37. Cistografia retrógrada com lesão intraperitoneal de bexiga: imagem 
em orelha de cachorro: o contraste sobe para as alças.
Fonte: Platter.17
Já a cistografia da ruptura extraperitoneal é mais 
rara e de difícil visualização. Temos algumas ima-
gens a seguir:
Figura 38. Cistografia com lesão extraperitoneal 
de bexiga. Note que não há extravasamento 
para cavidade, somente pouco contraste 
junto à bexiga, especialmente à direita.
Fonte: Bladder Rupture Intraperitoneal and Extraperitoneal.18
Figura 39. Cistografia com lesão extraperitoneal 
de bexiga. Note que não há extravasamento para 
cavidade, somente pouco contraste junto à bexiga.
Fonte: Nourian.19
ATLS – trauma abdominal Cap . 38
375
Figura 40. Cistografia com lesão extraperitoneal 
de bexiga. Note que não há extravasamento 
para cavidade, somente pouco contraste junto 
à bexiga, em região inferior esquerda.
Fonte: Christ emergency medicine.20
Cuidado! O tratamento varia de acordo com o tipo 
de lesão:
 X Lesões intraperitoneais: laparotomia com rafia 
da lesão.
 X Lesões extraperitoneais: conduta conservadora 
com descompressão vesical (sonda de Foley por 
pelo menos 14 dias).
10.1. TRAUMA RENAL
O trauma renal é pouco frequente e está presente 
em somente 10% dos traumas abdominais fechados. 
Sempre devemos suspeitar em caso de acidentes 
automobilísticos com contusão direta e fratura 
de costelas inferiores, especialmente se houver 
hematúria! Lembre-se disso: a hematúria, apesar 
de inespecífica, é a manifestação mais frequente 
do trauma renal.
FLASHCARD
Quando pensar em trauma renal?
Hematúria + história de contusão em flanco.
 DICA  Trauma renal: Hematúria + história 
de contusão em flanco ou região lombar.
Na suspeita de lesão renal, o exame padrão-ouro é a 
TC de abdome com contraste em três fases (arterial, 
venosa e excretora). Mas cuidado! Não podemos 
esquecer que a estabilidade hemodinâmica é con-
dição obrigatória para a realização da tomografia.
A lesão renal pode ser classificada conforme a 
Figura 41:
Figura 41. Classificação do trauma renal.
Fonte: Cury.21
Tabela 10. Classificação do trauma renal.
Classificação do Trauma renal Conduta
I
Contusão ou hematoma 
subcapsular não expansivo. Sem 
laceração parenquimatosa.
ConservadoraII
Hematoma perirrenal não 
expansivo. Laceração do córtex 
renal com extensão inferior a 1 
cm. Sem extravasamento urinário.
III
Laceração parenquimatosa 
superior a 1 cm. Sem ruptura 
do sistema coletor ou 
extravasamento urinário.
ATLS – trauma abdominal Capítulo 38 
376
Classificação do Trauma renal Conduta
IV
Laceração atingindo córtex, 
medula e sistema coletor.
Lesão da artéria ou veia 
renais segmentares, com 
hemorragia contida.
Controverso…
V
Várias lacerações de grau 4: rim 
completamente fragmentado.
Avulsão do pedículo com 
desvascularização renal.
Cirúrgico
Fonte: Moore.13
A conduta conservadora representa quase 90% no 
trauma renal fechado! Lesões graus I, II e III sempre 
são de conduta expectante, com repouso, analgesia, 
reavaliação clínica e vigilância hematimétrica. Há 
quem defenda cirurgia para os traumas renais grau 
IV, mas a tendência atual é adotarmos uma conduta 
não operatória em pacientes hemodinamicamente 
estáveis, sobretudo quando a lesão do rim foi decor-
rente de contusão abdominal.
As indicações cirúrgicas em pacientes estáveis 
ficam reservadas para quando há extravasamento 
urinário extenso, lesão do “pedículo renal” ou trom-
bose veia renal.
11. SÍNDROME COMPARTIMENTAL 
ABDOMINAL E CIRURGIA DE 
CONTROLE DE DANOS
A síndrome compartimental abdominal (SCA) é uma 
complicação grave, secundária ao aumento exage-
rado da pressão intra-abdominal (PIA), causando 
significativa morbidade e mortalidade.
A pressão intra-abdominal (PIA) em situações 
fisiológicas não se mantém acima de 5-10 mmHg. 
Elevações acima de 12 mmHg já são consideradas 
patológicas e denominadas hipertensão intra-ab-
dominal (HIA).
Tabela 11. Classificação da HIA.
Grau Pressão
I 12 – 15 mmHg
II 16 – 20 mmHg
III 21 – 25 mmHg
IV > 25 mmHg
Fonte: Autor.
A síndrome compartimental abdominal (SCA) é 
uma situação grave, decorrente da elevação sus-
tentada e intensa da pressão intra-abdominal (PIA 
com consequentes disfunções orgânicas). Temos 
a ocorrência de SCA quando a PIA supera valores 
de 20 mmHg associados à disfunção orgânica!
11.1. ETIOLOGIA
Qualquer anormalidade que induza a elevação da 
pressão no interior da cavidade abdominal pode 
levar à HIA. Destacaremos aqui as mais comuns 
para a sua prova:
 X Pós-operatório de hérnias volumosas com perda 
de domicílio.
 X Trauma abdominal e pós-operatório de trauma 
abdominal.
 X Complicações de abdome agudo inflamatório 
(em especial, pancreatite e diverticulite).
 X Pós-operatório de cirurgias abdominais complexas.
 X Transfusão maciça.
 X Sepse.
O trauma contuso com hemorragia intra-abdomi-
nal é a causa mais comum de HIA e SCA. Nesses 
casos, há distensão importante e edema das alças 
secundário ao trauma e à grande infusão de volume 
(cristaloides e sangue).
11.2. REPERCUSSÕES
As consequências da SCA são muitas e multior-
gânicas:
ATLS – trauma abdominal Cap . 38
377
 X No território abdominal ocorre redução da perfu-
são esplâncnica (o que gera acidose e dilatação 
intestinal, piorando a HIA e pronunciada redução 
da perfusão renal – insuficiência renal).
 X A pressão comprime o diafragma e transmite-se 
ao tórax, gerando uma hipertensão intratorácica 
conjunta. Acontece um transtorno ventilatório 
restritivo e necessidade de elevação dos pa-
râmetros ventilatórios na ventilação mecânica 
(PEEP). O retorno venoso também é prejudica-
do, diminuindo a pré-carga e, por conseguinte, o 
débito cardíaco.
Vamos traduzir isso para o português bem simples? 
A pressão dentro do abdome aumenta; portanto, 
tudo que está lá dentro fica apertado (sob pres-
são). Se está apertado, não consegue funcionar 
direito, chegando menos sangue nas alças (isquemia 
mesentérica), menor perfusão renal (oligúria e IRA).
A pressão intratorácica aumenta também, comprime 
os pulmões e impede uma ventilação adequada. 
Não é fácil?
Fizemos um esquema para facilitar o entendimento:
Fluxograma 5. Fisiopatologia da SCA.
Aumento da pressão 
abdominal
⬆ Pressão Intratorácica
⬆ PIC
⬇ Retorno VenosoIRA
⬇ Fluxo renal
⬇ Débito Urinário
⬇ Débito cardíaco
⬇ Volume de ejeção
⬆ Volume diastólico final
⬆ Resistência vascular periférica
Hipoxemia
Hipercarbia
Dificuldade de ventilação
⬆ Pressão venosa central
⬆ Pressão em via aérea
Isquemia de 
extremidades
Isquemia orgânica
Fonte: Autor.
Quadro 8. Repercussões clínicas da HIA.
Repercussões clínicas
Sistema nervoso central:
• Elevação da PIC
• Diminuição da PPC
Sistema cardiovascular:
• Hipovolemia
• Diminuição do débito cardíaco
• Diminuição do retorno venoso
• Aumento da PAP e da PVC
• Aumento da resistência vascular periférica
Repercussões clínicas
Sistema respiratório:
• Elevação da pressão intratorácica
• Aumento das pressões ventilatórias
• Diminuição da complacência torácica
• Alteração da relação ventilação/perfusão
Sistema digestivo:
• Diminuição do fluxo sanguíneo esplâncnico
• Isquemia de mucosa e aumento da translocação bacteriana
ATLS – trauma abdominal Capítulo 38 
378
Repercussões clínicas
Sistema urinário:
• Diminuição do débito urinário
• Diminuição da perfusão renal
• Diminuição da taxa de filtração glomerular
Parede abdominal:
• Diminuição da complacência abdominal
Fonte: Autor.
11.3. DIAGNÓSTICO
O diagnóstico da SCA deve ser realizado por meio da 
mensuração da pressão intravesical. Esta deve ser 
realizada com instilação de 25 mL de solução salina 
estéril intravesical, e o transdutor de pressão deve 
ser “zerado” no ponto de cruzamento da projeção 
da linha axilar média com a crista ilíaca.
11.4. TRATAMENTO
Os princípios básicos essenciais para o tratamento 
de HIA e SCA são os seguintes:
 X Monitorização seriadada PIA.
 X Otimização da perfusão sistêmica e da função 
orgânica.
 X Instituição de intervenções clínicas específicas 
para controle e redução da PIA.
 X Descompressão cirúrgica imediata para PIA re-
fratária às medidas anteriores.
Ações como reduzir o tônus da musculatura tora-
coabdominal com sedação, analgesia e bloqueio 
neuromuscular potencialmente reduzem a PIA para 
níveis mais baixos. O uso de sonda nasogástrica, 
enema e descompressão endoscópica são outros 
métodos simples e minimamente invasivos que 
podem auxiliar no manejo desses pacientes.
Agentes estimuladores da motilidade gastrintestinal, 
como bromoprida, metoclopramida ou neostigmina, 
ainda não demonstraram evidências confiáveis 
de seus efeitos sobre a evacuação do conteúdo 
intraluminal do intestino e a consequente diminui-
ção do volume total da víscera. No entanto, tais 
medicamentos ainda são rotineiramente utilizados 
por diversos serviços.
 DICA  Mas atenção: todas essas medidas 
são adjuvantes! O tratamento padrão-ouro 
é a descompressão cirúrgica por meio de 
laparotomia xifopúbica mediana.
Uma vez aplicada a cirurgia de controle de danos 
no caso de pacientes politraumatizados ou resol-
vidas as causas primárias que induziram a SCA, o 
abdome deve preferencialmente ser deixado aberto, 
em peritoniostomia.
Quadro 9. Tratamento da SCA.
• Reduzir o tônus da musculatura toracoabdominal
• Sedação
• Analgesia
• Bloqueio neuromuscular
• Redução da pressão intra-abdominal
• Sonda nasogástrica
• Sonda retais/enema
• Descompressão endoscópica
• Estimuladores da motilidade gastrintestinal
• Bromoprida
• Metoclopramida
• Neostigmina
• Laparotomia descompressiva
Fonte: Autor.
11.5. CIRURGIA DE CONTROLE DE 
DANOS: DAMAGE CONTROL
Esse não é um tema muito cobrado nas provas de 
R1, mas vamos aproveitar o contexto e rever alguns 
conceitos básicos!
O paciente politraumatizado crítico apresenta um 
desarranjo metabólico importante, secundário a 
um ciclo vicioso composto por acidose metabólica, 
ATLS – trauma abdominal Cap . 38
379
hipotermia e coagulopatia. Esse ciclo, se não ces-
sado, irá levar o paciente à exaustão fisiológica e 
morte, mesmo sob as mãos do mais habilidoso 
cirurgião. A cirurgia de controle de danos visa, por-
tanto, controlar de maneira não definitiva as lesões 
do doente, antes que a tríade letal se instaure.
FLASHCARD
Qual é a tríade letal no paciente politraumatizado?
Hipotermia, acidose metabólica e coagulopatia.
A ideia é abreviar a cirurgia, levar o paciente para a 
UTI com o “abdome aberto” (curativo a vácuo, peri-
toneostomia ou bolsa de Bogotá), tentar estabilizar 
o doente e melhorar seu estado clínico para, num 
segundo momento, realizar o tratamento cirúrgico 
definitivo.
 DICA  Tríade letal: hipotermia, acidose 
metabólica e coagulopatia.
Se estivermos à frente de um trauma MUITO grave, 
com um paciente chocado, recebendo muito volume 
de sangue e o autor nos disser que ele está hipotér-
mico e com pH baixo, devemos lembrar da Cirurgia 
de Controle de Danos! Ela consiste em:
 X Controle do sangramento (tamponamento hepá-
tico com compressas).
 X Controle da contaminação da cavidade: sutura 
de orifícios ou ressecção de alças. Não devemos 
reconstruir o trânsito ou realizar anastomoses 
nesse momento! Podemos deixar alças gram-
peadas em fundo cego.
Após um período de aproximadamente 24-72h na 
UTI, esses pacientes deverão ser submetidos a novo 
procedimento cirúrgico (second look) para controle 
definitivo das lesões.
Figura 42. Grande edema de alças após cirurgia de 
urgência por diverticulite aguda complicada. Perceba 
que não há possibilidade de fechamento da cavidade 
abdominal sem aumento da pressão intra-abdominal.
Fonte: Autor.
Figura 42. Curativo de peritoneostomia a 
vácuo (Cirurgia de Controle de Danos).
Fonte: Autor.
ATLS – trauma abdominal Capítulo 38 
380
 DIA A DIA MÉDICO
ULTRASSOM NA SALA DE TRAUMA
O ultrassom em trauma vem ganhando espaço na literatura 
médica, especialmente nos serviços de emergência, desde 
a década de 1980. Na Europa, este método diagnóstico 
tem sido utilizado também na fase pré-hospitalar para a 
avaliação do doente traumatizado. Vários estudos com-
parativos entre ultrassom, tomografia e lavado peritoneal 
já foram realizados a fim de avaliar a utilidade diagnóstica 
de cada método. O ultrassom em trauma é realizado na 
própria sala de reanimação, por equipe treinada, permitindo 
um diagnóstico oportuno de hemorragia potencialmente 
fatal e a indicação precoce de tratamento cirúrgico. Ini-
cialmente, o exame foi dirigido para a região abdominal, 
e em 1996 adotou-se o termo FAST (Focused Abdominal 
Sonogram for Trauma). Posteriormente, no mesmo ano, 
o método foi incluído nos programas de treinamento do 
Suporte Avançado de Vida no Trauma (ATLS) do Colégio 
Americano de Cirurgiões e ampliou-se a definição do 
FAST para o que atualmente conhecemos como ava-
liação focada por ultrassonografia para o paciente com 
trauma (Focused Assessment with Sonography for the 
Trauma patient).
No Brasil, o ultrassom em emergências e trauma já é uti-
lizado em diversos serviços de urgência, na maioria das 
vezes com o exame sendo realizado pelo médico radiolo-
gista, com formação específica. Poucos serviços do país 
dispõem de radiologista de plantão nas 24 horas do dia, 
e menos ainda têm um aparelho de ultrassom disponível 
na sala de urgência do pronto-socorro. O ultrassom em 
emergências e trauma deve ser realizado por um médico 
com a devida capacitação. Sabe-se que é um método 
operador-dependente, com alta sensibilidade e espe-
cificidade em mãos treinadas, usualmente de médicos 
radiologistas, mas o exame pode ser realizado por outro 
especialista desde que adequadamente treinado. É uma 
arma propedêutica importantíssima que vem ganhando 
cada vez mais espaço, mesmo em pacientes estáveis. Não 
temos dúvidas de que o ultrassom é o novo estetoscópio.
REFERÊNCIAS (IMAGENS E TABELAS)
1. Bertuzzi. FAST / EFAST – focused assessment with sonography 
for trauma. [Internet]. Nerdicina. [acesso em 27 out 2019]. Dis-
ponível em: http://www.nerdicina.com.br/nerdicina/2016/05/05/
ultrassonografia-a-beira-do-leito-o-que-e-isso/.
2. Flato UAP, Guimarães HP, Lopes RD, Valiatti JL, Flato EMS, Lorenza 
RG. Utilização do FAST-Estendido (EFAST-Extended Focused 
Assessment with Sonography for Trauma) em terapia intensiva 
299. Rev Bras Ter Intensiva. 2010; 22(3): 291-9.
3. Prova da USP – acesso direto 2019.
4. AO. [Internet]. [acesso em 27 out 2019]. Disponível em: www.
aofoundation.org.
5. American College of Surgeons. Advanced Trauma Life Support 
– ATLS. 9. ed. Chicago: American College of Surgeons; 2012.
6. Diaphragmatic hernia. Radiology – SVU Hospital. [Internet]. 
[acesso em 27 out 2019]. Disponível em: http://www.svuhradio-
logy.ie/case-study/diaphragmatic-hernia/
7. Gerstenmaier JF. Radiology Quiz 22191. Radiopedia. [Internet]. 
[acesso em 27 out 2019]. Disponível em: https://prod-images.
static.radiopaedia.org/play/1758/entry/23570/case/22191/stu-
dies/22216?lang=us.
8. Brunicard FC. Schwartz’s Principles of Surgery. 9th Ed. New York: 
The McGraw-Hill Companies; 2010.
9. Voglio EJ, Dubuisson V, Massalou D, Baudoin Y, Caillot JL, Létou-
blon C, et al. Abbreviated laparotomy or damage control lapa-
rotomy: Why, when and how to do it? J Visc Surg. 2016; 153(4 
Suppl): 13-24.
10. Mattox KL, Moore EE, Feliciano DV. Trauma. 7th Ed. New York: 
The McGraw-Hill Companies; 2012.
11. Kwon E, Demetriades D. Duodenum. In Demetriades D., Inaba 
K., Velmahos G. (Eds.). Atlas of Surgical Techniques in Trauma. 
Cambridge: Cambridge University Press; 2015.
12. Moore EE, Cogbil TH, Malangoni MA, Jurkovich G, Champion HR. 
Scaling system for organ specific injuries. The American Asso-
ciation for the Surgery of Trauma. [Internet]. [acesso em 27 out 
2019]. Disponível em: http://www.aast.org/library/traumatools/
injuryscoringscales.aspx.
13. Moore EE, Cogbill TH, Jurkovich GJ, Shackford SR, Malangoni 
MA, Champion HR. Organ injury scaling: spleenand liver (1994 
revision). J Trauma. 1994; 38(3): 323-4.
14. Asfar S, Khoursheed M, Al-Saleh M, Alfawaz AA, Farghaly MM, 
Nur AM, et al. Management of liver trauma in kuwait. Med Princ 
Pract. 2014; 23(2): 160-6.
15. Heilman J. A chance fracture of T10 and fracture of T9 due to 
a seatbelt during an MVC. Wikipedia. [Internet]; 2011. [acesso 
em 27 out 2019]. Disponível em: https://en.wikipedia.org/wiki/
Chance_fracture#/media/File:PchancefracCT.png.
16. Mandell SP. Overview of the diagnosis and initial management 
of traumatic retroperitoneal injury. UpToDate [Internet]; 2018. 
[acesso em 27 out 2019]. Disponível em: https://www.uptodate.
com/contents/overview-of-the-diagnosis-and-initial-manage-
ment-of-traumatic-retroperitoneal-injury.
17. Platter DL, Vaccaro JP, Nelson EL. Bladder Trauma Imaging. 
Medscape. [Internet]; 2018. [acesso em 27 out 2019]. Disponível 
em: https://emedicine.medscape.com/article/377735-overview.
18. Bladder Rupture Intraperitoneal and Extraperitoneal. Learning 
radiology. [Internet]. [acesso em 27 out 2019]. Disponível em: 
http://learningradiology.com/archives04/COW%20101-Blad-
der%20Rupture/bladderrupturecorrect.htm.
ATLS – trauma abdominal Cap . 38
381
19. Nourian A. Bladder Rupture. Radiopaedia. [Internet]. [acesso 
em 27 out 2019]. Disponível em: https://radiopaedia.org/cases/
bladder-rupture-5?lang=us>.
20. Christ emergency medicine. ACMC Emergency Medicine. 
[Internet]. [acesso em 27 out 2019]. Disponível em: http://www.
christem.com/acmcem-conf-notes/2014/5/29/conference-no-
tes-5-28-2014.htmL.
21. Cury J, Mesquita JLB, Pontes J, Oliveira LCN, Cordeiro M, Coelho 
RF. Trauma urológico. Rev Med (São Paulo). 2008; 87(3): 184-94.
ATLS – trauma abdominal Capítulo 38 
382
QUESTÕES COMENTADAS
Questão 1
(SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE/SP – 2013) Um homem de 25 anos 
de idade foi vítima de ferimento por arma branca, 
próximo à cicatriz umbilical. Tem sangramento dis-
creto. Não tem outras lesões. Glasgow: 15. PA: 110 
× 80 mmHg. Pulso: 90 bpm. Nesse caso,
	⮦ a exploração local do ferimento com anestesia 
local pode evitar laparotomia não terapêutica.
	⮧ deve-se fazer FAST (Focused Assessment with 
Sonography for Trauma); se positivo, indicar lapa-
rotomia.
	⮨ deve-se fazer LPD (Lavagem Peritoneal Diagnós-
tica); se positiva, indicar laparotomia.
	⮩ o FAST (Focused Assessment with Sonography 
for Trauma) consegue diferenciar a dor de lesão 
de víscera da dor da lesão de parede abdominal.
	⮪ se não tiver dor abdominal significativa, deve-se 
fazer tomografia, para decidir a conduta.
 dificuldade:  
Resolução: Se um ferimento penetrante de 
abdome estiver presente num paciente estável, sem 
peritonite e sem evidências grosseiras de penetra-
ção da cavidade peritoneal, como evisceração de 
omento ou de alça intestinal, a exploração digital 
local, sob adequada técnica de assepsia/antissep-
sia e anestesia local, é um recurso extremamente 
útil. Nos últimos anos, temos visto uma tendência 
maior na realização de tomografias e/ou exploração 
da cavidade abdominal com videolaparoscopia. Se 
essa questão fosse mais recente (depois de 2018), 
poderíamos pedir recurso, pois a letra “E” não está 
completamente errada nos dias atuais. Em pacientes 
estáveis, muitos centros de trauma costumam reali-
zar exames de imagem para guiar a conduta.
 ✔ resposta: ⮦
Questão 2
(HOSPITAL CENTRAL DA POLÍCIA MILITAR/RJ – 2014) No trauma 
de bexiga, as opções abaixo estão corretas, EXCETO:
	⮦ A associação com fratura de ossos da pelve é 
bastante comum.
	⮧ Hematúria é o sinal mais frequente.
	⮨ As lesões extraperitoneais costumam ser cau-
sadas por perfuração de fragmentos ósseos 
adjacentes.
	⮩ As lesões de reto associadas ocorrem principal-
mente no trauma aberto.
	⮪ O manejo da maioria das lesões intraperitoneais 
é conservador, não cirúrgico, devendo apenas 
manter sonda de Foley por 14 dias.
 dificuldade: 
Resolução: Discorre sobre trauma de bexiga, 
cujo sintoma típico é a hematúria macroscópica. O 
trauma de bexiga pode apresentar ruptura intraperi-
toneal (trauma contuso) ou extraperitoneal (associa-
do à fratura de bacia, podendo cursar com lesões de 
outros órgãos pélvicos, como o reto), e o tratamento 
diverge de acordo com o local da ruptura. O trauma 
de bexiga intraperitoneal é mais grave e necessita de 
intervenção cirúrgica para sutura do órgão, enquanto 
o trauma extraperitoneal é tratado de forma conser-
vadora, apenas com sondagem vesical de demora 
por 10 a 14 dias.
 ✔ resposta: ⮪
ATLS – trauma abdominal Cap . 38
383
Questão 3
(UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO – 2019) Mulher de 24 anos, ví-
tima de atropelamento por motocicleta, é admitida 
em centro hospitalar de trauma. Encontra-se com 
via aérea pérvia, murmúrios vesiculares presentes 
e simétricos, frequência cardíaca 90 bpm, pressão 
arterial 115 x 75 mmHg, tempo de enchimento ca-
pilar normal, consciente, orientada, pupilas isocó-
ricas e fotorreagentes. Dor abdominal em flanco e 
hipocôndrio esquerdos. Realizada tomografia de 
abdome, demonstrada a seguir. As demais fases 
do exame não trouxeram informações adicionais.
Qual é a conduta?
	⮦ Laparotomia para esplenectomia.
	⮧ Laparotomia para “controle de danos”.
	⮨ Tratamento não operatório.
	⮩ Laparoscopia para hemostasia.
 dificuldade:  
Resolução: Tema cada vez mais cobrado em 
prova: tratamento conservador de trauma de vísceras 
parenquimatosas! Mesmo com um baço “explodido”, 
essa conduta é possível em pacientes estáveis he-
modinamicamente, clinicamente bem e sem perito-
nite! Nessas questões o autor vai nos colocar frente 
a dois cenários distintos:
1. Frente a um paciente grave, chocado, com muita 
dor e que responde mal à reanimação volêmica inicial.
2. Paciente também grave, mas que respondeu ao 
atendimento inicial: melhoraram os parâmetros clí-
nicos (não está mais hipotenso nem taquicárdico) e 
tem dor, mas não tem peritonite.
A conduta no paciente 1 é cirúrgica, já no paciente 
2 é internação em UTI com Hbs seriados e exame 
físico constante!
 ✔ resposta: ⮨
Questão 4
(ASSOCIAÇÃO MÉDICA DO RIO GRANDE DO SUL – 2017) Em víti-
mas de trauma abdominal penetrante por projétil 
de arma de fogo, é correto afirmar que:
	⮦ A regra é a indicação cirúrgica, independente-
mente do estado hemodinâmico da vítima.
	⮧ A regra é a observação clínica, só operando se 
houver instabilidade hemodinâmica.
	⮨ Se deve tratar todos os casos com laparotomia 
ressuscitativa.
	⮩ Se deve tratar os casos com relaparotomias 
programadas.
	⮪ Se deve tratar os casos com peritoniostomia.
 dificuldade:  
Resolução: Em mais de 90% dos casos de 
trauma penetrante por arma de fogo em abdome, a 
indicação é de cirurgia, independentemente do esta-
do hemodinâmico do paciente. Porém, se o trauma 
for em flancos ou dorso e o paciente estiver estável, 
ATLS – trauma abdominal Capítulo 38 
384
podemos solicitar uma TC de abdome para melhor 
investigação. Contudo, a regra é indicar cirurgia.
 ✔ resposta: ⮦
Questão 5
(HOSPITAL ISRAELITA ALBERT EINSTEIN/SP – 2017) Passagei-
ro do banco da frente (carona), 34 anos de idade, 
com cinto de segurança, foi vítima de acidente 
automobilístico, contra um anteparo fixo. Chega 
ao pronto-socorro 30 minutos após o acidente, 
imobilizado em prancha longa, com colar cervical 
locado e hemodinamicamente normal. Ao exame 
físico nota-se equimose transversal e horizontal ao 
longo da região do hipogástrio, exatamente onde 
estava o cinto de segurança. Refere mínima dor à 
palpação abdominal. O exame Focused Abdominal 
Sonogram for Trauma – FAST mostra presença de 
líquido livre na cavidade abdominal confirmado por 
tomografia de abdome, a qual não mostra lesão de 
vísceras parenquimatosas. A principal causa dos 
achados de imagem é:
	⮦ Perfuração de cólon.
	⮧ Lesão de intestino delgado.
	⮨ Hematoma duodenal.
	⮩ Fratura de bacia.
	⮪ Ruptura de estômago.
 dificuldade:  
Resolução: Vítima de acidente automobilísti-
co, que estava no banco da frente (carona) do carro, 
apresenta-se com equimose transversal e horizontalao longo da região do hipogástrio, exatamente no 
local do cinto de segurança. Ao FAST, presença de 
líquido livre na cavidade abdominal, confirmado por 
TC de abdome, que NÃO MOSTRA LESÃO DE VÍS-
CERAS PARENQUIMATOSAS, como fígado ou baço, 
as mais comuns no trauma contuso. Portanto, esta-
mos diante de uma provável lesão de VÍSCERA OCA, 
bastante sugestiva diante de um quadro de trauma 
abdominal com Líquido livre + Ausência de lesão 
em víscera oca. Pela localização e maior exposição 
aos traumas, o INTESTINO DELGADO é que prova-
velmente foi lesionado nesse paciente em questão.
 ✔ resposta: ⮧
Questão 6
(UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO – 2018) Homem de 24 anos 
de idade foi vítima de ferimento por faca em 7º es-
paço intercostal, linha axilar média esquerda. Está 
hemodinamicamente estável e sua radiografia de 
tórax é normal. Qual é a conduta para o caso?
	⮦ Ultrassom de abdome (FAST).
	⮧ Tomografia de tórax e abdome.
	⮨ Laparoscopia.
	⮩ Drenagem de tórax.
 dificuldade:  
Resolução: Questão nos traz um paciente víti-
ma de lesão diafragmática em região toracoabdomi-
nal, e o exame padrão-ouro para avaliar essa região 
é a LAPAROSCOPIA.
 ✔ resposta: ⮨
Questão 7
(FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS DA UNICAMP/SP – 2018) Ho-
mem, 34a, sem comorbidades, realizou tomografia 
computadorizada com contraste endovenoso por 
trauma abdominal contuso, onde se evidenciou 
lesão hepática. São indicações de tratamento não 
operatório, EXCETO:
	⮦ Queda na hemoglobina de 12 g/dL para 9 g/dL.
	⮧ Presença de extravasamento de contraste (blush) 
na lesão.
	⮨ Moderada quantidade de líquido livre intraperi-
toneal, em dois quadrantes.
	⮩ Existe disponibilidade de hemoderivados.
 dificuldade:  
Resolução: O manejo de lesões hepáticas em 
trauma abdominal contuso, sem outros achados, pode 
ser realizado de maneira conservadora na maioria 
dos casos estáveis. Sinais de instabilidade hemodi-
nâmica, peritonite e pneumoperitônio são indicativos 
de tratamento cirúrgico. A presença de Blush na le-
são indica sangramento ativo, e a CD inicial pode ser 
ATLS – trauma abdominal Cap . 38
385
arteriografia com embolização. Se falhar, é indicado 
tratamento cirúrgico.
 ✔ resposta: ⮧
Questão 8
(SANTA GENOVEVA COMPLEXO HOSPITALAR – 2017) No trauma 
abdominal contuso, a víscera MAIS frequentemen-
te lesada é:
	⮦ Intestino delgado.
	⮧ Diafragma.
	⮨ Íleo.
	⮩ Baço.
 dificuldade: 
Resolução: Esta é a típica questão que temos 
que decorar. Segundo o ATLS, o baço é o órgão mais 
acometido nos traumas abdominais fechados (40 a 
55%), seguido do fígado (35-45%) e intestino delga-
do (10%).
 ✔ resposta: ⮩
Questão 9
(SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE SÃO PAULO – 2017) Homem, 
23 anos, vítima de queda de moto com trauma 
em região lombar esquerda é atendido na sala de 
emergência. Seus dados vitais são: pressão arterial 
igual a 90 x 60 mmHg, pulso de 110 batimentos por 
minuto, frequência respiratória de 22 movimentos 
respiratórios por minuto e escala de coma de Glas-
gow igual a 14. Ausculta pulmonar normal e FAST 
negativo. A sonda vesical mostra hematúria. O pa-
ciente refere dor em região lombar esquerda, na 
qual se nota hematoma local. Foi realizada reposi-
ção volêmica com 1 000 mL de solução cristaloide 
aquecida, com boa resposta. Devido à cinemática 
do trauma, realizou-se tomografia de corpo inteiro, 
que mostrou lesão renal grau IV, segundo a classi-
ficação da American Association for the Surgery of 
Trauma (AAST), com blush. A melhor conduta em 
relação a esse achado é realizar:
	⮦ lombotomia e nefrectomia esquerda.
	⮧ tratamento não operatório.
	⮨ laparotomia mediana e nefrectomia esquerda.
	⮩ drenagem do hematoma guiado por ultrasso-
nografia.
	⮪ cistoscopia e passagem de duplo J, que deve 
ser mantido por duas semanas.
 dificuldade:  
 Y Dica do autor: Lembre-se! Atualmente, cada 
vez mais indicamos tratamentos não operatórios e 
menos invasivos para as lesões traumáticas de ór-
gãos sólidos!
Alternativas A e C: INCORRETA. Paciente sem indica-
ção de laparotomia exploradora, pois encontra-se 
estável hemodinamicamente e não apresenta lesão 
renal que exija tratamento operatório (Grau V)
Alternativa B: CORRETA. Paciente apresenta lesão re-
nal grau IV, no momento sem indicação de laparoto-
mia. Todavia, essa lesão deve ser bem caracterizada 
quanto à presença de blush arterial, que indica san-
gramento ativo e demanda algum tipo de controle 
do sangramento, podendo ser realizada arteriogra-
fia; e quanto à lesão de via coletora, que demanda 
a colocação de um cateter duplo J para drenagem 
da via urinária.
Alternativa D: INCORRETA. Não realizamos drenagem 
percutânea de hematomas renais, salvo em casos 
de eventuais infecções.
Questão 10
(HOSPITAL MUNICIPAL DR. MÁRIO GATTI – 2015) Jovem de 16 
anos é levado ao serviço de urgência, após ter sido 
vítima de ferimento por arma branca em região de 
mesogastro. Apresenta-se com pouca dor local, 
sem irritação peritoneal, eupneico e estável hemo-
dinamicamente. Ao exame do ferimento, observa-se 
lesão cutânea de 10 mm e sem sangramento ativo. 
Qual a melhor conduta inicial? Assinale a alterna-
tiva correta abaixo.
	⮦ Lavado peritoneal.
	⮧ Ultrassom Fast na sala de urgência.
	⮨ Laparotomia exploradora imediata.
	⮩ Exploração de ferimento para pesquisar da inte-
gridade da aponeurose abdominal.
ATLS – trauma abdominal Capítulo 38 
386
 dificuldade: 
Resolução: No trauma abdominal penetrante, 
devemos avaliar inicialmente se o abdome é cirúrgico 
(presença de peritonite, instabilidade hemodinâmica 
ou evisceração). No caso acima, não há informações 
que nos levem a pensar em dizer que o abdome é ci-
rúrgico. Sendo assim, devemos realizar a exploração 
digital da ferida. Caso não haja violação do peritônio, 
deve-se suturar o ferimento, aplicar vacina antitetâ-
nica e dar alta. Caso haja violação do peritônio, de-
ve-se observar o paciente por 24 horas, com exame 
físico e hemograma seriados a cada 8 horas. Caso 
o paciente venha a desenvolver abdome cirúrgico 
neste período, indica-se laparotomia. Caso evolua 
com queda de hemoglobina maior que 3 pontos ou 
leucocitose, pode-se realizar TC ou LPD antes da 
abordagem cirúrgica.
 ✔ resposta: ⮩
Questão 11
(UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO – 2020) Homem, 37 anos 
de idade, foi vítima de ferimento por arma branca 
(faca de cozinha) na região periumbilical há 1 hora. 
Admitido no serviço: A: Falando (hálito etílico), sa-
turação de 96% em ar ambiente B: Sem alterações 
C: FC: 76bpm, PA: 140x70 mmHg. Realizado FAST: 
negativo D: Glasgow 15 E: Obeso (IMC 41kg/m2), 
com ferimento na parede anterior do abdome, de 2 
cm, próximo à cicatriz umbilical, sem sangramento 
ativo, com dor apenas no local. Dorso sem altera-
ções. Qual é a melhor conduta?
	⮦ Tomografia de abdome.
	⮧ Laparoscopia diagnóstica.
	⮨ Repetir FAST em 6 horas.
	⮩ Radiografia de abdome em 3 posições.
 dificuldade:  
Resolução: Questão muito boa e atualizada! 
A laparoscopia diagnóstica tem sido cada vez mais 
utilizada para FAB de parede anterior! Perceba que o 
autor da questão nem colocou “exploração local do 
ferimento” nas alternativas. Lembre-se: essa conduta 
tem sido cada vez mais aceita em grandes centros de 
trauma e essa questão foi da USP, um dos maiores 
centros de trauma no Brasil. Mas e se o autor tivesse 
colocado “exploração local do ferimento” como uma 
das alternativas? Ainda assim deveria ser marcada a 
“ laparoscopia diagnóstica”, pois é a conduta que está 
na “moda” e caiu em um grande centro de trauma!
 ✔ resposta: ⮧
Questão 12
(UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO – 2018) Homem de 24 anos 
de idade foi vítima de ferimento por faca em 7º es-
paço intercostal, linha axiliar média esquerda. Está 
hemodinamicamente estável e sua radiografia de 
tórax é normal. Qual é a conduta para o caso?
	⮦ Tomografia de tórax e abdome.
	⮧ Laparoscopia diagnóstica.
	⮩ Ultrassom FAST
	⮪ Drenagem de tórax
 dificuldade: 
Resolução: Questão fácil para aquele aluno 
que reconheceu que se trata de um ferimento em 
transição toracoabdominal, pois