Cinética do Trauma

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Sandy Vanessa Med 08 - UFPE-CAA
Epidemiologia
Brasil
● Acidentes como 3ª causa de morte mais comum
O trauma é decorrente da atuação de energias externas contra
um organismo de forma tão intensa que provoca lesões.
● Politraumatizado → lesões em 2+ sistemas de órgãos
(tórax, abdome, trauma cranioencefálico, fratura de
ossos longos) + uma dessas lesões causando risco de
vida para o pcte
Distribuição trimodal
● 1 º momento→ morte imediata (segundos a minutos)
○ 50% das mortes
○ A única coisa a ser feita é a prevenção
● 2º momento → inclui golden hour → minutos -24h →
potencial de cura
○ 30% das mortes
○ ATLS
● 3º momento→ >24h→ complicações
○ 20% da mortalidade
○ Boa medicina
Descrição das Fraturas
Localização anatômica (terços proximal, médio e distal da diáfise,
subtrocantérica, supracondiliana, de colo etc.); direção do traço
de fratura (em espiral, oblíqua, transversa); se linear ou
multifragmentar: não desviada ou desviada (valgo, varo,
cavalgamento, desvio angular anterior e posterior e rotacional).
São utilizados também outros termos mais específicos, como
fratura em galho verde nas crianças, que são fraturas
incompletas que deixam uma cortical intacta, e fraturas
impactadas, quando a cortical penetra no osso esponjoso, como
no colo umeral e no acunhamento vertebral. As fraturas podem
ser também expostas, quando há comunicação com o meio
externo, ou fechadas.
Cinemática
Biomecânica do trauma→ mecanismo do trauma.
● Se sei a biomecânica do trauma, consego prever a
cinemática → o que ocorreu a partir do mecanismo do
trauma.
A biomecânica do trauma é o processo de vistoria do local do
incidente para determinar que lesões possam ter resultado das
forças e da movimentação envolvidas.
Prevenção de lesões
● Pré-colisão → eventos que precedem o acidente,
como ingestão de álcool, drogas, doenças
pré-existentes, estado mental do doente.
● Colisão → entre um objeto em movimento e o segundo
objeto (podendo estar em movimento ou não).
● Pós-colisão →após a colisão ocorre absorção da
energia e o doente é traumatizado.
Mecanismo de trauma
● Densidade → peso de quem está envolvido na cena e
do peso dos carros. Ex.: carro de passeio e uma
carreta. O carro de passeio terá um maior impacto
● Desaceleração → Velocidade entre a vítima e veículo
até a velocidade 0.
● Área de contato
○ Trauma contuso → evidência mais lesões
internas. → Resultante do impacto do corpo
contra uma superfície. Em sua grande maioria
são provocados por acidentes
automobilísticos, quedas, agressões, traumas
esportivos, atropelamentos
○ Trauma penetrante→ penetra a pele.
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Colisão de veículos
Colisão automobilística
● Impacto frontal
○ Quem tiver mais rápido sofre maior impacto.
○ 2 trajetórias possíveis: trajetória por cima ou
por baixo.
○ Trajetória por cima → fronte com parabrisa,
tórax e abdome com volante e pescoço por
compressão.
○ Trajetória por baixo: fronte em direção ao
painel, lesão de joelho, tíbia e fêmur.
○ A densidade do caminhão é muito maior do que
a do carro. Dessa forma, toda a energia do
carrinho será absorvida pelo caminhão e
devolvida para o carro. Ou seja, é bem pior.
○ Lesões esperadas:
■ Fratura de coluna cervical;
■ Tórax instável anterior;
■ Contusão miocárdica;
■ Pneumotórax;
■ Secção de aorta;
■ Lesão de baço ou fígado;
■ Fratura ou luxação de quadril e/ou de
joelho e tornozelo;
■ Ejeção.
● Impacto traseiro
○ Lesões esperadas → Lesão da coluna por
hiperextensão (chicote).
● Impacto lateral
○ O ocupante pode sofrer lesões de 3 formas:
■ Pelo impacto do carro
■ Pelo impacto de outros passageiros
não contidos
■ Pela projeção da porta para dentro
do compartimento do passageiro à
medida que ela se dobra.
○ Lesões esperadas:
■ Fratura de clavícula;
■ Fratura de costelas;
■ Contusão pulmonar;
■ Pneumotórax;
■ Compressão de órgãos sólidos;
■ Entorse contralateral do pescoço;
■ Fratura de coluna cervical (flexão
lateral e rotação em relação ao
tronco);
■ Fratura de pelve ou acetábulo.
● Capotamento com ou sem ejeção da vítima
○ Lesões esperadas:
■ Lesões variadas derivadas dos
diferentes impactos sofridos;
■ Lesões de órgãos internos mesmo
com uso de restritores de segurança;
■ Ejeção.
Colisões de motocicletas
● Avaliar o impacto, a velocidade dos veículos, o uso de
capacete e de roupas protetoras.
● Lesões esperadas:
○ Traumatismo craniano;
○ Traumatismo raquimedular;
○ Lesões de MMII;
○ Lesões torácicas e abdominais;
○ Fraturas das extremidades inferiores.
Atropelamento
● Avaliar:
○ 3 impactos no adulto: contra MMII e quadris;
tronco contra capô; paciente contra o chão.
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○ Peso e atura do paciente em relação à altura
do veículo.
● Lesões esperadas:
○ Traumatismo craniano
○ Traumatismo raquimedular;
○ Lesões torácicas e abdominais;
○ Fraturas das extremidades inferiores;
○ Ejeção.
Na prática clínica, a taxa de aplicação de força ou tensão é a
principal responsável pela magnitude da lesão óssea e tecidos
moles quando ocorre a fratura, portanto traumas de baixa
energia cinética são geralmente lineares e não promovem
grandes deslocamentos; entretanto, maior energia cinética do
trauma determinará maior cominuição e deslocamento e, por
consequência, maior lesão de tecidos moles.
Trauma Direto de Baixa
Energia
● Provoca fratura quando incide sobre uma área pequena
(chute na canela, cassetete) e projéteis de arma de fogo
(PAF) de baixa velocidade, causando fratura transversa
em apenas um osso quando no antebraço e perna.
● Os danos às partes moles é discreto, sem
desvitalização dos fragmentos.
Trauma Direto de Alta
Energia
● Causa fratura tanto quando acomete área extensa
(esmagamentos) quanto em áreas localizadas (PAF de
alta velocidade), causando fraturas multifragmentares,
com extenso dano às partes moles e desvitalização dos
fragmentos ósseos.
● Considera-se PAF de alta velocidade aqueles acima de
600 m/s e de baixa velocidade até 300 m/s e entre
300 e 600 m/s seriam os de médias velocidades,
embora não haja um consenso sobre esses valores.
● Fraturas por estresse,
Trauma Indireto
● A força aplicada em um ponto a distância tem a
resultante em outro, onde ocorre a fratura, cuja
geometria sinaliza para o tipo de força aplicada:
○ Tração → Pode ser ligamentar ou muscular,
provocando um traço transverso, comum nas
fraturas da patela, olécrano e maléolo medial.
○ Compressão – Produz impacção ou
achatamento no osso esponjoso e fratura
oblíqua no osso cortical, provocada por forças
de cisalhamento com resultante em torno de
45º.
○ Angulação → Produz fratura transversa.
Inicia-se na convexidade onde atuam forças de
tensão e pode terminar na concavidade com
um traço ligeiramente oblíquo ou pequena
fragmentação devido às forças de compressão
deste lado. Quando as forças de compressão
axial ocorrem junto com angulação, o traço
típico é transverso seguido de oblíquo. Quanto
maior for o componente de compressão,
menor será a extensão do traço transverso e
maior será o oblíquo.
○ Rotação → O osso submetido a força
torcional em suas extremidades sofrerá
fratura em espiral, acredita-se que por forças
de tração, no local onde oferece menor
resistência a este tipo de trauma. É
característica nas fraturas do terço distal da
diáfise da tíbia, propagando-se através da
membrana interóssea até a fratura alta da
fíbula.
○ Combinação de forças axial, angular e
torsional → Provoca fraturas instáveis, de
difícil controle com imobilização gessada. As
características dessas fraturas são mais
evidentes nos ossos da perna com fratura
oblíqua curta na tíbia e fíbula no mesmo nível.
Classificação AO
Baseia-se na essência da fratura, enfatizada por
Maurice Muller, e assim diferencia fraturas, possibilitando
estabelecer a conduta e antecipar os resultados→ só é possível
quando todos os dados da fratura estão disponíveis, com
incidências radiográficas adequadas e, em alguns casos, o auxíliode tomografias computadorizadas
2 elementos para a localização anatômica
● Osso → representado por números de 1 a 9, como
segue: úmero (1), antebraço (2), fêmur (3), tíbia e fíbula
(4), coluna (5), pelve e acetábulo (6), mão (7), pé (8) e os
ossos acessórios (9).
● Segmento no osso se for extremidade proximal (1),
diáfise (2) ou extremidade distal (3), e os limites dos
segmentos proximais e distais baseiam-se no quadrado
de Heim, cujos lados dependem da largura do segmento.
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Os outros 3 elementos se relacionam com a morfologia da
fratura e gravidade do trauma, começando pelo tipo de fratura
na diáfise (segmento 2) e nas extremidades.
● Na diáfise, a letra A se refere à fratura simples, sem
cominuição, a letra B às fraturas com cunha, mantendo
contato entre os fragmentos principais após a redução,
e a letra C às fraturas multifragmentares, sem contato
entre os fragmentos principais. Nas extremidades
(segmentos 1 e 3), a letra A para as fraturas
extra-articulares, B para fraturas parcialmente
articulares e C para articulares totais
● O quarto elemento (grupo) fornece maior informação
sobre a energia do trauma em cada um dos tipos de
fratura e consequentemente auxilia na antecipação de
resultados, e é representado por três números de
gravidade crescente.
● O quinto elemento (subgrupo) é pouco utilizado na
prática clínica e geralmente faz menção a traumas
associados que podem influenciar no resultado do
tratamento.
PAF
TRAUMAPENETRANTE
As principais são armas de fogo e arma branca
● PAF – armas de média ou alta energia
● PAB – armas de baixa energia
● Quanto mais força dissipada, maior a lesão.
Lesão por arma de fogo
● Considerar: tipo da arma: meédia ou alta energia
● Distância do atirador: qnt mais perto, pior
● Trajeto do projétil
● Perfil, rolamento,,
● Com relação à distância, os disparos podem ser
classificados como à queima-roupa (QR), curta
distância (CD), média distância (MD) e longa distância
(LD) que repercutirão nas características do orifício de
entrada. Nos casos em que o disparo é efetuado com o
cano encostado sobre a pele ocorre uma “explosão” dos
tecidos, com uma ferida de aspecto irregular e perda de
estruturas teciduais
● O grau de injúria tecidual está associado à EC
adquirida pelo projétil, bem como sua capacidade de
liberar essa energia aos tecidos.
● Outros fatores que influenciam na produção das lesões
são a elasticidade e vascularização do tecido atingido,
sua trajetória, o impacto com a vítima, bem como a
composição e conformação do projétil. Esses fatores
devem ser avaliados no diagnóstico da severidade das
lesões faciais norteando o tratamento adequado.
Lesões por arma de fogo matam duas vezes mais do que a
síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS) e três vezes mais
do que dirigir embriagado, sendo a maior causa de óbitos em
todas as faixas etárias desta população
● Estima-se que no Brasil, segundo dados do SUS
(Sistema Único de Saúde), o custo referente a essas
lesões seja da ordem de R$ 397,8 milhões. Ainda de
acordo com o SUS, as lesões por arma de fogo causam
cerca de 45 mil óbitos por ano, com números que
crescem anualmente
Balística
● Ciência que estuda o movimento dos projéteis,
especialmente aqueles utilizados em armas de fogo, seu
comportamento no interior delas e no meio exterior,
incluindo aspectos como trajetória, impacto, marcas e
capacidade de explosão, entre outros.
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● Lesão balística → causada pela transferência de
energia cinética de um projétil aos tecidos de um ser
vivo, conferida pela energia final do projétil.
● Do ponto de vista de cálculo, a energia final do projétil
é a resultante da subtração da energia do projétil no
impacto pela energia do projétil na saída. Seu resultado
representa a energia real dissipada.→Quanto maior a
energia dissipada, maior será o grau de destruição local
causada pelo projétil.
● Os fatores determinantes para a transferência de
energia do projétil são a massa e a velocidade→ outros
fatores tbm ajudam, como a estabilidade do projétil
durante seu voo, a distância percorrida desde sua saída
da arma de fogo, os obstáculos
Classificação dos projeteis
● Baixa, média, alta e superalta energia cinética.
● Baixa energia → apresenta padrões mais simples de
fratura (incompletas e espirais) e de dano às partes
moles. A cobertura cutânea geralmente é adequada e
não existe perda de substância tissular (músculos e
tendões). A ferida de pele normalmente é puntiforme,
embora nem sempre seja desta maneira.
● Moderada energia → Normalmente o padrão de
fratura é mais grave (cominuição e maior área de
fratura), embora a lesão de partes moles seja ainda
simples, em geral sem perda de substância
musculotendinosa. As feridas de pele são maiores, mas
não há grande dificuldade de obter seu fechamento de
forma precoce. Raramente existe a necessidade de
enxertia de pele ou de rotação de retalhos.
● Alta energia → O dano aos tecidos ósseo e de partes
moles é grave, podendo haver lesão neurovascular
associada. Há perda cutânea maior devido à ampla área
de destruição pelo PAF. A fratura é, em geral,
multifragmentar e a área de fratura é grande,
eventualmente havendo o sinal de “nuvem de chumbo”,
produzido por estilhaços do projétil ao se chocar
contra o osso.
Fenômenos que ocorrem quando um projétil atinge o corpo
● Laceração →, o tecido é perfurado pelo projétil quando
este o atinge, deixando uma área de necrose
correspondente ao seu tamanho exato → cavidade
permanente.
● Cavidade temporária → acontece poucos
milissegundos após a formação da cavidade permanente
e é causado pela passagem do projétil. Ocorre uma
deformação radial do tecido em decorrência do
aumento temporário de 4 a 6 atmosferas de pressão
local, que logo após retorna ao diâmetro inicial.
○ Quando essa cavidade temporária acontece
em tecidos elásticos, como vasos, músculos e
nervos, eles retornam à posição inicial
causando contusões, diferentemente de
quando esse fenômeno ocorre no tecido
ósseo, produzindo as fraturas.
● Onda de choque → onda de pressão que viaja à
velocidade do som e precede o projétil, causando lesão
a distância do seu trajeto
Obs: ferida de saída é sempre maior que a de entrada!
Frturas
Mais comuns quando acomete esqueleto apendicular → trauma
direto ou indireto.
● Direto → projétil se choca contra o osso, produzindo
uma fratura.
○ Pode não se limitar apenas à área do impacto,
propagando-se centrifugamente.
○ Também podem ser geradas áreas de
cominuição e lesões causadas por fragmentos
ósseos secundários, agravando a lesão
causada pelo trauma inicial.
● Indireto → mais incomum → projétil não entra em
contato direto com o osso, mas a fratura ocorre devido
à força dissipada.
○ Em geral, as fraturas causadas apresentam
padrão mais simples, sem grande
fragmentação.
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Tipos:
● Buraco circunferencial (drill hole fracture)
○ Projétil atravessa as duas corticais opostas
em um mesmo plano, não produzindo
instabilidade segmentar por se tratar de uma
fratura incompleta do osso.
○ Não há propagação do traço de fratura inicial,
havendo radiograficamente uma imagem
pontual, ovoide ou circunferencial,
correspondente ao trajeto do projétil através
do osso.
○ Ocorre predominantemente em regiões
metafisárias dos ossos longos ou em ossos
mais esponjosos
● Unicortical (divot fracture)
○ Lesões unicorticais que ocorrem nas regiões
metadiafisárias dos ossos longos.
○ Trajeto do projétil é excentricamente
localizado, gerando uma lacuna óssea, sem que
o contato cortical entre os segmentos
proximal e distal seja perdido.
○ Fratura em geral estável por ser incompleta.
○ Está associada a uma lesão de partes moles
mais extensa que a observada no tipo anterior.
● Espiral
○ Causada em geral pelo mesmo mecanismo do
tipo anterior, com energia cinética maior,
gerando a continuidade do traço de fratura de
forma completa.● Cominutiva
○ Padrão multifragmentar em geral associado a
projéteis de alta energia
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