ATLS

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Sandy Vanessa Med 08 - UFPE-CAA
Introdução
Trauma → avaliar rapidamente as lesões + instituir
uma terapia de preservação vital. → Momento crucial →
abordagem sistemática + aplicada com precisão e rapidamente.
A avaliação inicial inclui:
● Preparação
● Triagem
● ABCDE com reanimação imediata a pacientes
potencialmente fatais.
● Medidas auxiliares à avaliação primária e reanimação
● Considerar necessidade de transferência
● Avaliação secundária, da cabeça aos pés + história do
doente
● Medidas auxiliares à avaliação secundária
● Cuidados pós-PCR + reavaliação e monitoração
● Cuidado definitivo + Intervenções adicionais
🚨 Repetir os procedimentos primários e secundários para
identificar possíveis mudanças no quadro do pct e que
necessitem de intervenções adicionais.
Preparação
● Ocorre em 2 cenários→ cena do trauma e hospital.
Fase pré-hospitalar
● Notificar o hospital da transferência, para que esteja
tudo pronto para a chegada do paciente.
● Manter a segurança do local e da equipe.
○ Chamar polícia, bombeiros → tem que isolar o
local
● Enfatiza-se a manutenção da via aérea, controle de
hemorragias externas, imobilização do paciente, em uma
prancha longa, e transporte imediato para o centro de
referência mais próximo.
○ Dar preferência à centros de trauma
credenciados!
● Buscar abreviar o tempo da cena
● Informações a respeito da hora em que ocorreu o
acidente e suas circunstâncias, assim como os
mecanismos do trauma, são essenciais para a equipe
hospitalar que receberá o paciente.
○ A história do doente também é importante
○ O mecanismo de trauma pode sugerir o grau
da lesão, bem como as lesões específicas que
precisam ser avaliadas e tratadas.
Devem ser encaminhados para centro de traumas de alta complexidade
pacientes que:
Apresentarem ECG ≤3
Apresentarem PA sistólica < 90 mmHg
Traumas penetrantes (cabeça, pescoço, tronco e extremidades próximas ao
joelho e cotovelo)
Parede torácica instável ou deformada
Dois ou mais ossos longos fraturados
Amputação próxima ao pulso ou ao ombro
Fraturas pélvicas
Paralisia
Abertura ou depressão craniana
Fase hospitalar
● O planejamento antecipado à chegada do doente
traumatizado é essencial. → Ter sala e equipamentos
adequados prontos!
○ Laringoscópio e tubos + equipamentos de
ventilação disponíveis testados
○ Soluções cristalóides aquecidas + dispositivo
de monitorização
○ Sala de reanimação em temperatura ambiente.
● Todo o pessoal que está em contato com o doente deve
estar protegido com EPIs.
○ Equipe posicionada
Triagem
Envolve a classificação dos doentes de acordo com o tipo de
tratamento necessário e os recursos disponíveis, além da
determinação para que hospital encaminhar
● Não gastar com quem não tem chance e não investir em
quem não precisa
● A ordem de tratamento é baseada no ABC→ controle
de vias aéreas com proteção cervical ⇒ respiração⇒
circulação com controle de hemorragias.
● Outros fatores que influenciam prioridade de tto:
○ Gravidade da lesão
○ Possibilidade de sobrevida
○ Recursos disponíveis
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Existem dois tipos de situações de triagem:
● Múltiplas vítimas → nº de doentes e a gravidade das
lesões não excedem a capacidade de atendimento do
hospital. → Aqueles com risco de vida iminente e os
com traumatismos multissistêmicos serão atendidos
primeiro.
● Vítimas em massa → catástrofe → nº de doentes e a
gravidade das lesões excedem a capacidade de
atendimento da instituição e da equipe.→Aqueles com
maiores possibilidades de sobrevida, cujo atendimento
implique menor gasto de tempo, de equipamentos, de
recursos e de pessoal, serão atendidos primeiro.
Método START→ SImple Triage And Rapid Treat
● Não depende do médico
● Sobrevida e necessidade de atendimento
● Respiração, circulação e nível de consciência
○ 30:2:pode fazer
■ FR maior ou menor que 30
■ TEC maior ou menor que 2
■ Nível de consciência→ pct consegue
fazer o que mando?
● Divisão em cores
○ Vermelho→ atendimento imediato→ FR> 30
ou só respira após manobras → medida
imediata + transferência imediata
○ Amarelo → não apresenta risco imediato →
algum atendimento enquanto espera
transporte
○ Verde → lesão sem risco a vida →
deambulando→ pode aguardar atendimento
○ Preto→ óbito ou sem chance de sobrevida
Índices de trauma
● Trauma Score - TS
○ ECG
○ FR
○ Esforço respiratório
○ PAS
○ Enchimento capilar
● Revised trauma score - RTS
○ ECG, FR e PAS→ score fisiológico
○ Mortalidade precoce
● Injury severity score - ISS
○ Baseado no AIS
○ Gravidade das lesões → exame físico,
radiologia, cirurgia e autópsia
○ Mortalidade tardia
● Trauma and injury severity score→ TRISS
○ RTS + ISS + idade (<54 anos) + mecanismo de
trauma
Suporte Primário e Reanimação
Simultânea
Avaliar os pacientes e estabilizar prioridades, com base nos
sinais vitais, lesões e mecanismos de trauma.
● Avaliação rápida, eficiente e simultânea com a
reanimação.
● Deve ser feita uma segunda avaliação mais detalhada e
iniciar um cuidado definitivo.
Esse processo constitui o XABCDE dos cuidados do doente
traumatizado e identifica as condições que implicam risco à vida
através da seguinte sequência:
● X→ Exsanguinação
● A → Estabilização da coluna cervical e avaliação das
vias aéreas
● B→ Ventilação e respiração
● C→ Circulação com controle de hemorragia
● D→Disfunção, estado neurológico
● E→ Exposição/controle do ambiente
⏲ É preconizada a duração das avaliações de até 10s, e durante
os primeiros passos, é imprescindível que o paciente consiga se
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identificar, através de perguntas como: “qual seu nome?” e
perguntar “o que aconteceu?”, respostas apropriadas sugerem
que não há indício de obstrução de via aérea e que a ventilação
não está totalmente comprometida (A/B), além do que o nível de
consciência não está baixo (D). Respostas inadequadas ou falha
na resposta sugere que existem anormalidades em A, B, C ou D
que necessitam urgentemente serem avaliadas e controladas.
Durante a avaliação primária, as condições que implicam em
risco de morte devem ser identificadas em uma sequência de
prioridades com base nos efeitos fisiológicos da lesão →
inicialmente pode não ser possível identificar lesões específicas.
● Na prática acaba sendo feito tudo ao mesmo tempo!
X - exsanguinação
● PHTLS 9ª edição
● Contenção de hemorragia externa grave deve ser feita
antes mesmo do manejo das vias aérea;
● Este tipo de sangramento envolve tipicamente o
sangramento arterial de uma extremidade, mas também
pode ocorrer no couro cabeludo ou na junção de uma
extremidade com o tronco.
● Pacientes de trauma com sangramento externo grave
podem desenvolver uma distúrbio de coagulação
característico e complexo, onde fatores etiológicos
múltiplos como diluição, consumo, acidose, hipotermia,
deficiência na utilização do fibrinogênio e dissolução
exacerbada do coágulo (hiperfibrinólise) são
responsáveis pelo seu desenvolvimento.
● Torniquete? → o mais perto do sangramento → por
até duas horas, sem danos isquêmicos significativos aos
nervos e músculos.
● Pressão direta, agentes hemostáticos.
A – Estabilização de Via
aérea com proteção de
coluna cervical
● Avaliar se as vias aéreas estão pérvias, identificar
sinais de obstrução, aspiração (sangue ou secreções) e
inspeção para a presença de corpos estranhos e
fraturas faciais, mandibulares, laríngeas, traqueais, que
podem resultar em obstrução.
● Em pacientes que conseguem se comunicar
verbalmente, as vias aéreas não apresentam um risco
imediato.→Mas peloamor não deixe de reavaliar.
● Pacientes com traumas severos na cabeça e que tem
ECG menor ou igual a 8 necessitam de via aérea
definitiva.
○ Inicialmente → manobras de permeabilidade
da via aérea, que incluem a manobra de
elevação do mento (Chin-lift) ou de tração da
mandíbula (jaw-thrust).
○ Doente inconsciente e sem reflexo de
deglutição→ cânula orofaríngea.
○ Alguns necessitam de acesso definitivo às viasaéreas, que pode ser através da
Cricotireoidostomia cirúrgica ou
Traqueostomia.
● Deve-se tomar muito cuidado para evitar a
movimentação excessiva da coluna cervical. → Para
isso é preciso colocar o colar cervical. → Baseado no
mecanismo do trauma, assume-se se teve ou não lesão
cervical.
○ Durante as manobras pode abrir o colar se
necessário.
○ Colar + coxins + prancha!!!
○ Usar o colar tbm se dúvida se houve ou não
lesão, pacientes com extremos de idades,
quando você não sabe se foi trauma ou droga,
em casos de alteração da consciência, barreira
linguística e inconfiabilidade
● Exames neurológicos sozinhos não excluem a
ocorrência de lesão cervical.
● Podem ser feitos RX de coluna cervical para confirmar
ou excluir a presença da lesão, após o tratamento das
lesões com risco imediato ou potencial à vida.
○ Obrigatório pedir:
■ Idade > 65 anos
■ Parestesias em extremidades
■ Mecanismo perigoso de trauma →
queda 1m/+ ou 5/+ degraus, trauma
axial da cabeça, colisão de veículo
motorizado com v>100km/h ou
capotamento ou ejeção, colisçao de
bike e trailer
○ Fatores de baixo risco que permite avaliação
segura da amplitude do movimento de coluna
cervical
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Sandy Vanessa Med 08 - UFPE-CAA
■ Colisão traseira sem história de
capotamento, colisão com veículos
em alta velocidade oucolisão com
ônibus/caminhão
■ Pcte cosegue sentar na sala
■ Pcte permanece ambulatorial
■ Dor cervical tardia, sem dor ou
sensibilidade em linha média
○ Se a resposta for positiva, continuamos nossa
avaliação e pedimos para o paciente realizar
movimento rotacional do pescoço, à esquerda
e à direita, em um ângulo de 45°. Caso ele seja
capaz, a radiografia não precisa ser realizada
e podemos retirar o colar cervical. Se existir
incapacidade, o colar cervical deve ser
mantido e a radiografia solicitada.
● Critério NEXUS →, se todos os critérios de baixo
risco estiverem presentes, não há necessidade de se
radiografar a coluna cervical e o colar cervical poderá
ser retirado.
○ Ausência de dor ou qualquer sensibilidade em
linha média em região correspondente à
coluna cervical;
○ Nenhuma evidência de intoxicação exógena;
○ Nível normal de alerta;
○ Sem deficit neurológico focal; e
○ Nenhuma lesão importante em outro local que
possa prejudicar a avaliação correta da coluna
cervical.
● Deve-se estabelecer via aérea definitiva se tiver
qualquer dúvida de que o paciente consegue manter a
integridade de suas vias aéreas sozinho.
● Respostas motoras não intencionais sugerem a
necessidade via aérea definitiva.
🚨 Considere lesão de coluna cervical em todo paciente com
traumatismos multissistêmicos, especialmente nos que
apresentem nível de consciência alterado ou traumatismo
fechado acima da clavícula.
B – Ventilação e
respiração
● A permeabilidade das vias aéreas, por si só, não
garante ventilação adequada.
● O comprometimento das vias aéreas pode se
manifestar clinicamente de forma súbita ou progressiva.
Neste último caso, através de agitação, na presença de
hipóxia ou letargia, quando predomina a hipercapnia.
● Ventilação adequada = função pulmonar adequada +
parede torácica + diafragma. → Avaliar todos esses
componentes.
● Para avaliar adequadamente a distensão venosa jugular,
a posição da traqueia e movimento da parede torácica,
deve-se expor o pescoço e o tórax do paciente.
● Realiza-se ausculta para garantir o fluxo de gás nos
pulmões.
● A inspeção e a palpação podem detectar lesões na
parede torácica.
● A percussão do tórax também pode identificar
anormalidades. → Pode ser imprecisa durante
reanimação em ambiente ruidoso
● As lesões que prejudicam significativamente a
ventilação a curto prazo incluem pneumotórax
hipertensivo, hemotórax maciço, pneumotórax aberto e
lesões bronquiais ou traqueias. Como o pneumotórax
hipertensivo compromete a ventilação e a circulação de
forma dramática e aguda, a descompressão torácica
deve ocorrer imediatamente quando suspeitada por
avaliação clínica.
● Todo paciente lesado deve receber oxigênio
suplementar!!!
○ 10-12L/min
● Utiliza-se um oxímetro de pulso para monitorar a
saturação de oxigênio, além de um ECG contínuo.
● Pedir Radiografia AP
● Pneumotórax simples, hemotórax simples, costelas
fraturadas, tórax instável e contusão pulmonar podem
comprometer a ventilação em menor grau e geralmente
são identificados durante a pesquisa secundária.
● BO → pneumotórax simples pode evoluir p
hipertensivo se o pct é intubado e ventilado com
pressão + antes do hemitórax ser descomprimido com
dreno!→DIAGNÓSTICO CLÍNICO!!
● Pacientes com reflexo de tosse deve-se optar pela
cânula nasofaríngea. Pacientes sem reflexo de tosse
deve-se optar por cânula de Guedel, com introdução
com rotação a 180° ou direta auxiliada por abaixador de
língua.
🚨 Pneumotórax hipertensivo → desvio de traqueia com ou
sem turgência de jugular:
● Toracocentese → agulha calibrosa no 5º espaço
intercostal na linha axilar média/anterior ou mini
toracotomia.
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Pneumotórax aberto → lesão com diâmetro superior ao do
brônquio fonte (ferida aspirativa):
● Fazer curativo de 3 pontas.
Hemotórax maciço: macicez à percussão:
● Drenagem do tórax no 5-6 EIC sobre a linha axilar
anterior ou média em selo d´água.
Lesão da árvore traqueobrônica→ passar o tubo pela lesão.
🚨 E a via aérea artificial???
● Indicações:
○ Apneia
○ Proteção de VA → aspiração de sangue ou
conteudo gástrico
○ Comprometimento iminente de VA → lesão
por inalação, fraturas faciais ou convulsões
reentrantes
○ Incapacidade de manter oxigenação
○ TCE grave→Glasgow ≤ 8
● Tipos
○ Definitiva → protege a VA→ possui balonete
insuflado na traqueia
■ IOT→ + utilizada
● Difícil → se vc tentou 2x
(experiente) ou 3
(inexperiente)
● Avaliação do tubo →
visualização e RF,
capnografia e RX de tórax
● Se não conseguir? Máscara
laríngea ou combitubo→ se
ñ tiver aí faço crico
■ Intubação nasotraqueal →
contraindicada na apneia!
■ Cricotireoidostomia cirúrgica
● Trauma maxilofacial extenso
(com fragmentos dentários
e muita secreção e sangue
na via aérea);
● Presença de distorção
anatômica resultante de
trauma no pescoço;
● Incapacidade de
visualização das cordas
vocais, devido ao acúmulo
de sangue e secreções, ou
pelo edema da via aérea.
■ Traqueostomia → 2º/3º anel
traqueal
○ Temporária→ não protege VA
■ Cricotireoidostomia por punção →
Criança < 12 anos ou Sufoco
● 15 L/min (40-50 PSI)
● 1:4 seg
● Máx de 30-45 min →
carbonarcose
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■ Máscara laríngea
● Não necessita de
laringoscopia
■ Combitubo
🚨 Frente a uma piora inesperada na saturação de oxigênio, o
ATLS recomenda que os componentes do mnemônico
"DOPE" – oriundo do inglês "Don't be a DOPE!" – sejam
pesquisados imediatamente.
● D (Dislodgement) – Deslocamento do tubo →
refere-se tanto à extubação quanto à intubação
seletiva acidental;
● (Obstruction) – Obstrução do tubo/cânula → pode
ocorrer tanto por sangue coagulado quanto por
secreções;
● P (Pneumothorax) – Pneumotórax → agravamento
de um pneumotórax hipertensivo não identificado por
ventilação positiva ou barotrauma;
● E (Equipment) – Equipamento → entende-se como
falha do equipamento as dobras do tubo, tubo de
calibre inapropriadamente pequeno e tanque de
oxigênio utilizado para o transporte, vazio.
C– Circulação e controle
de hemorragias
● As hemorragias mais comuns são: lesões
intra-abdominais, lesões torácicas, fraturas pélvicas e
múltiplas fraturas de ossos longos.
● Causas de choque:
○ Cardiogênico
○ Restritivo/Obstrutivo → : as principais
causas são tamponamento cardíaco e
pneumotórax hipertensivo. Geralmente
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decorrem de um trauma torácico penetrante
ou contuso.
○ Neurogênico
○ Séptico → + comuns em pacientes com
admissão hospitalar tardia e que foram vítimas
de lesões penetrantes com grande
contaminação. O diagnóstico é suspeitado
quando há presença de aumento da
temperatura,hipotensão, taquicardia e
pressão de pulso aumen
● Volume sanguíneo e débito cardíaco→ identificação e
a parada da hemorragia
● Hipotensão em doentes traumatizados deve ser
considerada hipovolêmica até prova em contrário.
○ Ou choque hemorrágico
● Os elementos clínicos que oferecem informações
importantes dentro de poucos segundos são:
○ Nível de consciência → quando o volume
sanguíneo está diminuído, a perfusão cerebral
pode estar criticamente prejudicada,
resultando em alteração do nível de
consciência.
○ Cor/perfusão da pele → coloração
acinzentada da face e pele esbranquiçada em
extremidades indicam hipovolemia.
○ Pulso → um pulso central de fácil acesso
(femoral ou carotídeo) deve ser examinado
bilateralmente para se avaliar sua qualidade,
frequência e regularidade. Pulso rápido e
filiforme é um sinal de hipovolemia. Uma
frequência irregular costuma ser um alerta
para uma potencial disfunção cardíaca.
● Hemorragia → identificar se a fonte de hemorragia é
externa ou interna. A hemorragia externa significativa
deve ser tratada com compressão direta sobre o
ferimento.
○ Os torniquetes são efetivos na exsanguinação
de extremidades, mas podem causar lesão
isquêmica e devem ser utilizados quando a
compressão direta não for efetiva e a vida do
doente estiver ameaçada.
○ As principais áreas de hemorragia interna são
tórax, abdome, retroperitônio, pélvis e ossos
longos.
○ A fonte de sangramento pode ser identificada
por exame físico, RX de tórax, pelve ou FAST,
ou DPL.
○ O tratamento pode incluir descompressão do
tórax, compressão da pelve, uso de
imobilizadores e intervenção cirúrgica.
○ Suspeita de fraturas pélvicas → dispositivo
de estabilização pélvica que pode ser utilizado
(prefabricated pelvic binder); na ausência
deste dispositivo, a equipe de atendimento
pré-hospitalar pode estabilizar as fraturas
envolvendo a pelve com um lençol (passando
pelos trocanteres) e dando um nó apertado.
● Acesso venoso → na presença de instabilidade
hemodinâmica, a reposição volêmica deve ser feita
através de 2 acessos periféricos com cateter de
calibre médio (n.18). → Administrar fluido, sangue e
plasma.
○ Na ausência de acesso periférico,
recomenda-se a punção de acessos venosos
profundos calibrosos (veia femoral, jugular
interna ou subclávia) ou dissecção de veia
safena.
○ Veia central, dissecção de safena, intraósseo
○ Independente do acesso, amostras de sangue
devem ser colhidas para avaliação laboratorial
(incluindo teste de gravidez), gasometria, nível
de lactato e testes toxicológicos.
● Adição de volume não substitui o controle hemorrágico.
● Hipotensão ou choque→ a hipotensão arterial sistólica
só é identificada com perda de cerca de 30% da
volemia.
● O choque mais relacionado com o trauma é o
hipovolêmico → iniciar terapia IV com cristaloides
(aquecidos entre 37ºc a 40ºc). Um bolus de 1 L de uma
solução isotônica pode ser necessário para obter uma
resposta adequada em um paciente adulto (mais de 1,5L
pode trazer risco de morte). Se o paciente não
responder a essa terapia inicial, ele deve receber
transfusão sanguínea.
● A avaliação da reposição volêmica é feita
observando-se os seguintes parâmetros: débito
urinário, nível de consciência, perfusão periférica e
valores do lactato e déficit de bases.
● Pacientes com risco de coagulopatia podem se
prejudicar das medidas de reposição volêmica. →
Ciclos de hemorragia contínua e reanimação.
● Droga antifibrinolítico → administrar ácido
tranexâmico, inclusive pré-hospitalar se indicado.
○ 1ª dose (1g) em 3h e reforço (1g) em 8hs
● Diurese→ 0,5ml/Kg/h; criança 1ml/Kg/h
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○ Catéter vesical → depois de afastar lesão de
uretra
■ Uretrocistografia retrógrada
■ Sangue no meato uretral, retenção
urinária, hematoma perineal, fratura
de pelve→NÃO SONDAR
🚨 Tamponamento cardíaco: Turgência jugular + bulhas
cardíacas abafadas + pulso paradoxal = tríade de Beeck:
Realizar pericardiocentese c/ agulha longa de peridural no
espaço xifo-costal dirigida para o ombro E.
🩸 E a estimativa de perda volêmica?
3 e 4 irresponsivos à terapia inicial com cristaloides
Hipotensão permissiva → PA mínima para garantir a perfusão
→ não no TCE!!!!!!!
Transfusão maciça
● > 10UI/24h ou >4UI/1h
● 1CH:1P:1CP
● A infusão de concentrado de hemácias pode vir
acompanhada da administração de plaquetas e/ou
outros hemoderivados, na dependência do caso.
● Em alguns pacientes com hemorragia classe III e
naqueles com hemorragias classe IV, existe a
necessidade do uso do Protocolo de Transfusão
Maciça (PTM).
● A administração precoce também de plaquetas e
plasma, para minimizar o emprego excessivo de
cristaloides, parece aumentar a sobrevida da vítima.
● Vítimas de politrauma com hemorragia importante
podem desenvolver coagulopatia em até 30% dos
casos. Além do próprio trauma, outras condições que
contribuem para a coagulopatia incluem a administração
de grandes volumes de líquido – levando à hemodiluição
de plaquetas e de fatores de coagulação – e a
hipotermia, que ocasiona prejuízo à agregação
plaquetária e à cascata de coagulação.
● Tempo de protrombina (PT) e INR, tempo de
tromboplastina parcial ativado (PTTa) e contagem
plaquetária são exames que devem ser solicitados
dentro da primeira hora de admissão, especialmente em
vítimas com história de coagulopatia ou que utilizem
drogas que interferem com hemostasia (AAS, warfarin
etc.).
● A maioria dos pacientes que recebe hemotransfusão
não necessita de suplementação de cálcio. Embora a
hipocalcemia possa ocorrer devido à ligação do citrato
com cálcio ionizado, a administração de cálcio só deve
ser realizada tendo como guia a medida do cálcio
ionizado.
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● ACS TQPI, recomenda que o PTM seja iniciado em
casos de instabilidade hemodinâmica mantida, mesmo
após a ressuscitação volêmica inicial adequada; outras
indicações são um ABC (Assessment of Blood
Consumption) escore ≥ 2 pontos ou sangramento ativo
requerendo cirurgia ou embolização.
○ PA sistólica < 90 mmHg, FC > 120 bpm,
FAST positivo e presença de lesão
penetrante em tronco.
● O ácido tranexâmico é uma droga empregada
conjuntamente ao PTM.
D – Disfunção neurológica
● Uma avaliação neurológica rápida estabelece o nível de
consciência e o tamanho e reação pupilar do paciente;
identifica a presença de sinais lateralizantes; e
determina o nível de lesão medular, se presente,
através da ECG.
● Uma diminuição no nível de consciência do paciente
pode indicar diminuição da oxigenação e/ou perfusão
cerebral, ou pode ser causada por lesão cerebral
direta.
● Hipoglicemia, álcool, narcóticos e outras drogas
também podem alterar o nível de consciência do
paciente. Até que se prove o contrário, sempre
presuma que as mudanças no nível de consciência
resultam de lesões no sistema nervoso central.
● Imediatamente reavaliar a oxigenação, ventilação e
perfusão se ocorrer alteração na consciência.
● Até provar o contrário, a alteração de consciência foi
causada por dano no SNC (mesmo que o paciente
esteja bêbado, não descartar a hipótese de dano no
SNC pois pode ter sofrido trauma)
● A lesão cerebral primária resulta do efeito estrutural
da lesão no cérebro → objetivo principal é prevenir
lesão secundária, mantendo oxigenação e perfusão
⚠ Flexão anormal = decorticação/ Extensão anormal =
descerebração
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E – Exposição e controle
do ambiente
● O paciente deve ser totalmente despido, usualmente
cortando as roupas para facilitar o exame e avaliação
completos.
● Depois de retirar a roupa e completar a avaliação, o
doente deve ser coberto com cobertores aquecidos ou
algum dispositivo de aquecimento externo para prevenir
a ocorrência de hipotermia na sala de trauma.
● Os fluidos intravenosos devem ser aquecidos antes de
administrados e o ambiente deve ser mantido aquecido.
● O mais importante é garantir a temperatura corporal
do doente e nãoo conforto da equipe de atendimento.
→Manter sala sempre quente!
● Lembrar de examinar o dorso e alinhar as fraturas.
● Tríade da morte = hipotermia, acidose metabólica e
coagulopatia.
Adjuntos do Suporte Primário com
Ressuscitação
● Auxiliam na medição da qualidade da ressuscitação.
Laboratório:
● Hemograma
● Gasometria arterial com lactato
● Tipagem sanguínea + fator Rh e prova cruzada
● Beta-HCG
● Perfil toxicológico, se suspeita de intoxicação exógena.
Reanimação
● Envolve o acesso às vias aéreas, a ventilação adequada
e a infusão de fluidos no combate a hipovolemia e ao
choque.
● O exame primário tem que ser interrompido
temporariamente para que o processo de reanimação
ocorra.
● A reanimação também segue a sequência ABC e
ocorre simultaneamente com a avaliação.
Eletrocardiograma
● Importante para todos os pacientes de trauma.
● Disritmias, incluindo taquicardias idiopáticas, fibrilação
atrial, contração precoce ventricular e mudanças no
segmento ST, podem ser indício de lesão cardíaca –
hipotermias profundas podem produzir disritmias.
● Atividade elétrica sem pulso pode indicar
tamponamento cardíaco, pneumotórax hipertensivo e
hipovolemia grave.
● Bradicardia, condução inadequada e batimentos
prematuros sugerem hipoxia ou hipoperfusão.
Oxímetro de pulso
● Maneira de medir quanto oxigênio seu sangue está
transportando, mas não mede pressão parcial dos
gases.
Cateter urinário
● Verificar o débito urinário e avaliar se há hematúria.
● Reflete a perfusão renal.
● Cauterização transuretral é contraindicada em
pacientes com danos uretrais.
● Suspeita-se de dano à uretra em casos de presença de
sangue no meato uretral ou equimoses perineais.
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Sandy Vanessa Med 08 - UFPE-CAA
● Análise laboratorial de rotina de amostra de urina.
Cateter gástrico
● Descomprime distensão estomacal, diminui o risco de
aspiração e identifica hemorragias gastrointestinais
provenientes do trauma.
● A inserção do tubo pode induzir vômito.
Capnografia, taxas ventilatórias e gasometria
● Utilizados para monitorar se a ventilação do paciente é
adequada.
● Capnografia: o nome dado ao monitoramento em tempo
real da concentração ou pressão parcial de CO2 nos
gases respiratórios expirados pelo paciente durante a
ventilação pulmonar mecânica. Também ajuda a evitar a
hiperventilação e saber se o tubo está inserido
corretamente.
● Gasometria → determinação do pH, pO2, pCO2 e
HCO3
-
.
Exames radiológicos
● As radiografias de tórax podem mostrar lesões
potencialmente fatais que requerem tratamento ou
investigação e as pélvicas podem indicar necessidade
de transfusão de sangue. →AP
○ No tórax, deve-se atentar a alargamentos,
limites e/ou desvios do mediastino, opacidades
ou hipertransparências dos pulmões e espaço
pleural, partes moles e ossos, contorno do
diafragma, posição de tubos e cateteres.
○ Na pelve, avaliar a simetria do arco pélvico,
articulação sacroilíacas, sínfise púbica,
articulação coxofemoral, fraturas ósseas,
partes moles e linha de Shenton.
○ A avaliação radiológica da cervical se dá
através das incidências em perfil, AP e
transoral à critério. Importante observar da
C1 a T1.
● Podem ser feitas no leito
● Fast: um método ultrassonográfico utilizado,
principalmente, para detectar a presença de líquido
livre em pacientes traumatizados. Inclui 4 regiões:
○ Saco pericárdico
○ Espaço hepatorrenal (Morrison)
○ Espaço espleno renal
○ Pelve
● eFast→ fast+ região torácica
● LPD → O lavado peritoneal diagnóstico é um
procedimento médico invasivo, utilizado
predominantemente no trauma abdominal contuso e que
tem como objetivo detectar lesões de vísceras
abdominais em pacientes instáveis hemodinamicamente.
○ O exame é positivo quando há aspiração
imediata de sangue em quantidade > 10ml,
presença de fibras vegetais, bile ou conteúdo
gastrointestinal.
○ A lavagem é positiva quando o aspecto
macroscópico é hemático, a contagem de
leuco é > 500/ml, as hemácias são >
100.000/ml ou há presença de fibras ou
bactérias.
Avaliação Secundária
Só inicia quando o primário termina e há melhoria nos sinais
vitais do paciente
● É a avaliação dos pés à cabeça do paciente vítima de
trauma, incluindo reavaliação de todos os sinais vitais, cada
parte do corpo deve ser examinada para não perder lesões
História AMPLA- AMPLE
● A: alergias
● M: medicações em uso
● P: prenhez/histórico pessoal patológico
● L: líquidos e alimentos ingeridos – última refeição
● E: ambiente relacionado ao trauma
Algumas lesões podem ser previsíveis baseadas na direção e
quantidade de energia associada ao mecanismo de lesão.
● As lesões são divididas em duas categorias: trauma
contuso ou trauma penetrante (existem outros como
térmicos (queimaduras) e ambientes perigosos (toxinas,
químicos e radiação)
● Trauma contuso → Não há perfuração da pele, como
no caso de pancadas ou escorregões; mistos – uma
combinação dos dois tipos, bastante comuns em
acidentes de trânsito.
● Trauma penetrante → Quando há rompimento e
laceração da pele, como perfurações por armas de fogo
e fraturas expostas
Exame Físico
Segue a sequência da cabeça, estruturas maxilofaciais,
coluna cervical e pescoço, tórax, abdômen e pélvis, períneo
/reto/ vagina, sistema músculo-esquelético, e sistema
neurológico.
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Cabeça
● Acuidade visual;
● Tamanho e reação pupilar;
● Hemorragia da conjuntiva;
● Lesão penetrante;
● Lentes de contato;
● Deslocamento das lentes;
● Compressão ocular.
Estruturas maxilo-faciais
● Palpação das estruturas ósseas;
● Avaliação da cavidade bucal e oclusões;
● Avaliação dos tecidos moles
Medula espinhal cervical e pescoço
● Restringir movimentos pois pode ter lesão
● Pode solicitar exames radiológicos complementares
Tórax
● Inspeção torácica anterior e posterior, a fim de
identificar condições como pneumotórax aberto e
respiração paradoxal, inclui também palpação e
ausculta.
● Lesões de tórax podem manifestar dor, dispnéia, hipóxia
Abdome e pelve
● Fraturas pélvicas podem produzir grande perca de
volume sanguíneo, por isso deve-se evitar inicialmente
o manuseio vigoroso dessa região.
Períneo, reto e vagina
● Períneo: examinar para contusões, hematomas,
lacerações e sangramento uretra.
● Reto: analisar sangramentos, integridade e tônus do
esfíncter
● Vagina: presença de sangue e lacerações (analisar
teste de gravidez se for o caso de mulheres em idade
reprodutiva)
Sistema musculoesquelético
● Inspeção em busca de contusões e deformidades,
principalmente nas extremidades;
● O exame físico desse sistema não está completo sem a
avaliação das costas
Sistema neurológico
● Avaliar o nível de consciência motora e sensorial
● Escala de coma de Glasgow
● Proteger a medula
Adjuntos da avaliação
secundária
Testes especializados de diagnóstico (TC, outros RX, etc)
● Dar atenção às possíveis lesões neurológicas
Sempre reavaliar o paciente!
● A monitorização contínua dos sinais vitais, gasometria
arterial, monitorização do CO2, SaO2 e débito urinário
(0,5mL/kg/h) é essencial.
● O alívio da dor intensa é importante. Lesões
musculoesqueléticas, produzem dor e ansiedade. A
analgesia eficaz geralmente requer opiáceos ou ansiolíticos
IV.
Monitorização
● Idealmente deve ser realizada em um monitor portátil
multiparamétrico.
○ PA
○ SatO2
○ Temperatura:
○ Cardioscopia → é representada pelo traçado
eletrocardiográfico, habitualmente na
derivação DII, e pela frequência cardíaca.
○ Glicemia capilar
● Outros parâmetros que podem ser avaliados pelo
monitor multiparamétrico, mas que não estão incluídos
na abordagem inicial do paciente grave, são:
○ Pressão arterial invasiva
○ Capnografia.
○ Frequência respiratória → mensuração pouco
confiável em monitores.
Oxigenioterapia suplementar
● Paciente vítimas de trauma devem receber
oxigenioterapia suplementar inicial com máscara facial
com reservatório ou máscara não reinalante (MNR) a
15 L/min no atendimento inicial, sendo também aprimeira escolha em pacientes admitidos com SatO2 <
85%. Pacientes com SatO2 > 85% devem ter conduta
individualizada
A ventilação não invasiva (VNI) tem benefícios demonstrados
nas seguintes indicações:
● Exacerbação de doença pulmonar obstrutiva crônica
(DPOC) com acidose respiratória (PaCO2 > 45
mmHg ou pH < 7,3).
● Edema pulmonar cardiogênico.
● Insuficiência respiratória aguda hipoxêmica em
pacientes imunossuprimidos.
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● Extubação de alto risco (idade > 65 anos; insuficiência
cardíaca congestiva [ICC]; DPOC, APACHE II > 12).
● Considerar ventilação invasiva em pacientes com
alteração de nível de consciência ou falha na terapia
com oxigênio suplementar ou com VNI.
Uma das grandes síndromes do paciente grave é a insuficiência
respiratória (IRpA), que pode ser dividida em dois subtipos,
hipoxêmica ou hipercápnica. O diagnóstico é gasométrico, mas
existem características clínicas que nos permitem predizer o
subtipo e instituir intervenções antes do resultado do exame.
● Tipo 1: hipoxêmica (PaO2 ≤ 60 mmHg) → Há falência
primária na oxigenação, e geralmente se desenvolve em
condições em que a ventilação está inicialmente
preservada.
○ É decorrente de alteração na relação
ventilação/perfusão (V/Q) – efeito shunt ou
espaço morto – ou na difusão dos gases pela
membrana alveolocapilar.
○ Gasometria arterial: hipoxemia deve estar
presente, inicialmente, sem hipercapnia. A
PaCO2 pode estar baixa na tentativa, pois
pode acontecer hiperventilação na tentativa
de compensar a hipoxemia.
● Tipo 2: hipercápnica (PaCO2 ≥ 45 mmHg) →
Hipercapnia é definida como PaCO2 ≥ 45 mmHg.
○ A pressão parcial de CO2 é diretamente
proporcional à sua produção (VCO2) e
inversamente proporcional à ventilação
alveolar (eliminação de CO2). A ventilação
alveolar é dependente da ventilação minuto e
da relação entre espaço morto e volume
corrente. Aumento do espaço morto e
redução da ventilação minuto são causas
comuns de hipercapnia; já aumento da
produção de CO2 raramente resulta em
hipercapnia importante devido aos
mecanismos de compensação.
Cuidado definitivo
Deve ser realizado após a identificação das lesões, da
resolução dos problemas e dos resultados laboratoriais e de
exames complementares. Sempre que as necessidades de
tratamento excederem a capacidade da instituição receptora, a
transferência é considerada.
As diretrizes de transferência inter-hospitalar
ajudarão a determinar quais pacientes requerem o nível mais alto
de atendimento ao trauma, e levam em consideração o estado
fisiológico do paciente, a lesão anatômica evidente, os
mecanismos de lesão, as doenças concomitantes e outros
fatores que podem alterar o prognóstico. A instalação local
apropriada mais próxima é escolhida.
Hemotórax
● Presença de sangue no espaço pleural
● Desconforto respiratório, taquipnéia, diminuição ou
ausência de sons respiratórios, macicez à percussão,
assimetria da parede torácica, desvio traqueal, hipóxia,
pressão de pulso estreita e hipotensão
● O sangramento no hemitórax pode surgir de lesões
diafragmáticas, mediastínicas, pulmonares, pleurais, da
parede torácica e abdominais
● Lesão de vasos intercostais ou parênquima
“auto-limitado”
Hemotórax maciço
● Grande ameaça à vida
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● Acúmulo de mais de 1.500 mL (> 200-300 mL/h) de
sangue no hemitórax.
● Além de gerar importantes repercussões ventilatórias
– por aumento da pressão intratorácica e compressão
do pulmão –, pode levar a um choque hipovolêmico.
● Está associado a mecanismos de trauma penetrante e
lesão de grandes vasos torácicos.
Clinicamente, podemos observar sinais de desconforto
respiratório e comprometimento circulatório à semelhança do
pneumotórax.
O eFAST pode ser uma ferramenta importante na diferenciação
entre as duas entidades clínicas, caracterizando (principalmente
no 5º ou 6º espaços intercostais) a presença de hemotórax: sinal
da coluna, ausência do sinal em espelho e sinal da água-viva.
ACHADOS FÍSICOS
● Veias distendidas do pescoço → tamponamento
pericárdico, pneumotórax hipertensivo, insuficiência
cardiogênica, embolia gasosa
● "Sinal do cinto de segurança" → desaceleração ou
lesão vascular; contusão/abrasão da parede torácica
● Movimento paradoxal da parede torácica → tórax
instável
● Edema facial/pescoço ou cianose → lesão do
mediastino superior com oclusão ou compressão da veia
cava superior (VCS)
● Enfisema subcutâneo→ brônquio rompido ou laceração
do parênquima pulmonar
● Abdome escafóide → lesão diafragmática com
herniação do conteúdo abdominal para o tórax
● Movimento abdominal excessivo com respiração →
lesão da parede torácica
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DIAGNÓSTICO
● RX de tórax
● eFAST→ consegue quantificar o volume do derrame
AVALIAÇÃO
● Hemograma completo
● Creatinina
● Troponina→ avaliar contusão cardíaca
● Perfil de coagulação
TRATAMENTO
● Toracotomia com agulha de descompressão e/ou
toracotomia com tubo emergente para grandes
pneumotórax e tratamento inicial do hemotórax
● A coleta mínima de sangue (< 300 ml) na cavidade
pleural geralmente não requer tratamento→ o sangue
geralmente é reabsorvido ao longo de várias semanas
● Se o paciente estiver estável e apresentar desconforto
respiratório mínimo, a intervenção cirúrgica
normalmente não é necessária
● Analgesia conforme necessário e observação com
exames de imagem repetidos em 4 a 6 horas e 24 horas
● Conduta cirúrgica para colocar tubo de toracotomia→
drenagem em selo d’água
INDICAÇÕES INTERVENÇÃO
CIRÚRGICA
● 1500 ml de drenagem de sangue em 24 horas através
do tubo torácico
● 300-500 ml/hora por 2 a 4 horas consecutivas após
a inserção do dreno torácico
● Grande vaso ou lesão da parede torácica
● Tamponamento pericárdico → distensão das veias do
pescoço, bulhas cardíacas silenciosas e cianose
COMPLICAÇÕES DA
EVACUAÇÃO INADEQUADA:
● Empiema
● Fibrotórax
DIAGNÓSTICO
DIFERENCIAL:
Lesões viscerais
● Diafragma rompido
● Contusão pulmonar
● Pneumotórax
● Hemotórax
● Lesões traqueobrônquicas
● Lesão esofágica
● Pneumomediastino
Lesões Esqueléticas
● Peito instável
● Fratura de costela
● Fraturas ou luxações esternoclaviculares
● Fratura escapular
● Fratura ou luxação clavicular
● Lesão vertebral ou espinhal
Lesões cardiovasculares
● Ruptura aórtica
● Lesão da Cavala
● Derrame/tamponamento pericárdico
● Lesão da artéria subclávia
● Lesão da artéria intercostal
● Commotio cordis
● Laceração cardíaca
Pneumotórax
● Pode ocorrer por lesões no parênquima pulmonar ou
em vias aéreas (traquéia e brônquios), por lesões em
parede torácica, por ventilação com pressão positiva
que piorou lesões inicialmente pequenas ou por
iatrogenia durante a passagem de acesso venoso
central em veias jugulares internas ou subclávias.
● Dor torácica pleurítica de início súbito, dispneia
● Murmúrios respiratórios diminuídos unilaterais, som de
percussão hiperressonante
● Toracotomia no triângulo de segurança seguida da
inserção de um dreno grosseiro. A descompressão com
agulha é mais bem-sucedida quando realizada na linha
axilar anterior ( 5º espaço intercostal)
● Descompressão torácica no quinto ICS na linha axilar
média, em vez do segundo ICS na linha hemiclavicular.
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Critérios de estabilidade
do paciente com trauma
torácico penetrante
Classificação
Pneumotórax fechado
● Lesões na pleura visceral → escape de ar para o
espaço pleural
Pneumotórax aberto
● Lesões da parede torácica.
● Lesão >⅔ diâmetro da traqueia
● Conduta imediata→ curativo em 3 pontas
● Conduta definitiva → drenagem em selo d’água +
fechamento
Pneumotórax hipertensivo
● Mais associado a traumas torácicos fechados + q em
penetrantes
● Pode ocorrer tanto pela piora de um pneumotórax
fechado quanto de um pneumotórax aberto.
● Estado fisiológico → espaço pleural apresenta pressão
negativa favorecendo o fluxo de ar para o interior dos
pulmões.
○ Algumas situações → lesãoda pleura visceral
(frequentemente com fratura de costelas
associada) e formação de uma válvula
unidirecional com aumento do volume e da
pressão de ar no espaço pleural.
○ Aumento de pressão intratorácica leva à
redução da expansibilidade pulmonar,
caracterizando o pneumotórax.
○ Em algumas situações, o aumento da pressão
intratorácica é tão grande que desloca o
mediastino para o lado contralateral, levando
à redução do retorno venoso (tanto pelo
aumento da pressão quanto por compressão
das vias de saída das câmaras cardíacas). A
esse fenômeno dá-se o nome de
“pneumotórax hipertensivo”: instabilidade
hemodinâmica secundária ao pneumotórax,
caracterizando um choque do tipo obstrutivo.
● Consequências:
○ Colapso do pulmão ipsilateral ao
pneumotórax;
○ Desvio do mediastino com compressão do
pulmão saudável, gerando insuficiência
respiratória;
○ Desvio do mediastino provocando angulação
dos vasos da base. Este fenômeno dificulta o
retorno venoso e ocasiona, portanto, redução
do débito cardíaco com hipotensão e/ou
choque;
○ Aumento de pressão intratorácica, o que
contribui em menor escala para a diminuição
do retorno venoso.
● Em vítimas de trauma atendidas em via pública ou
naquelas que são admitidas na sala de emergência, o
pneumotórax hipertensivo deve ser considerado quando
há dispneia importante acompanhada de um ou mais dos
seguintes achados:
○ Desvio contralateral da traqueia;
○ Enfisema subcutâneo;
○ Hipertimpanismo à percussão do hemitórax
acometido;
○ Ausência ou diminuição do murmúrio vesicular
no hemitórax acometido;
○ Turgência jugular (dificuldade no retorno
venoso por angulação dos vasos da base);
○ Hipotensão ou choque.
● Sinais clínicos
○ Ausculta abolida
○ Hipertimpanismo durante percussão
○ Desvio da traqueia para o lado contralateral
da lesão
○ Distensão de veias jugulares
■ Sem retorno venoso→ hipotensão!!!
■ Choque obstrutivo por dobramento
dos vasos da bease
○ Esforço respiratório
○ Queda de saturação, instabilidade
hemodinâmica
■ Mesmo se oxigênio suplementar
○ Rebaixamento de nível de consciência
○ Cianose
● Diagnóstico→ clínico
● Tratamento deve ser instituído antes de confirmação
radiológica.
○ Em caráter de exceção, caso haja
disponibilidade de ultrassonografia
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point-of-care, pode-se realizar uma avaliação
torácica rápida com posicionamento do
transdutor na região anterossuperior do
tórax.
○ Achados ultrassonográficos → ausência de
deslizamento pleural (modo B) ou sinal do
código de barras/estratosfera (modo M), →
achado patognomônico é a presença de lung
point (POCUS) ou ponto pulmonar,
visualizado como um ponto de transição entre
áreas de deslizamento pleural e áreas sem
deslizamento.
○ Realizado o diagnóstico de pneumotórax
hipertensivo – clínico ou pelo POCUS –,
está indicada imediatamente a descompressão
torácica, seja por agulha (jelco calibroso) ou
toracotomia digital, no 5º espaço intercostal –
entre as linhas axilar anterior e média. Após a
descompressão de emergência, deve ser
realizada a passagem de dreno de tórax
tubular em sistema fechado.
Pneumotórax simples
● Há entrada de ar no espaço pleural com possível
repercussão à ventilação, porém sem as alterações
hemodinâmicas que caracterizam o pneumotórax
hipertensivo.
● Avaliação clínica → redução da expansibilidade
torácica, hipertimpanismo à percussão e redução dos
murmúrios vesiculares.
● A radiografia de tórax deve ser solicitada para
confirmação diagnóstica.
● Indica-se a drenagem tubular em todo pneumotórax
simples preferencialmente após sua confirmação
radiológica.
● Casos selecionados, como pneumotórax pequeno em
paciente confortável em ar ambiente, estável
hemodinamicamente e em centros especializados,
podem ser submetidos apenas à observação →
exceção.
● Quando drenar?
○ Transporte aéreo
○ Ventilação mecânica → principal causa de
hipertensivo
Pneumotórax aberto
● Ferida torácica aspirativa
● Ocorre quando há ferimentos penetrantes na parede
torácica com diâmetro de aproximadamente dois terços
do diâmetro da traquéia.
● O ar tende a passar pela via de menor resistência – no
caso a parede torácica –, levando à piora da ventilação.
● Sua identificação e tratamento devem ser feitos ainda
no ambiente pré-hospitalar por meio do
posicionamento de um curativo de 3 pontas.
○ Essa fixação cria um mecanismo de válvula
unidirecional que impede o ar de entrar na
cavidade pleural durante a inspiração e
favorece sua saída durante a expiração.
● O tratamento definitivo deve ser instituído tão logo o
paciente chegue ao departamento de emergência e
consiste na drenagem torácica – no quinto espaço
intercostal, entre a linha axilar anterior e a linha axilar
média
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Sandy Vanessa Med 08 - UFPE-CAA
DIAGNÓSTICO
● RX, TC e broncoscopia
● eFAST
TRATAMENTO
● Toracotomia de alívio!!
○ Resolve no B do ATLS
○ 4º ou 5º anterior da LAM
○ 2º EIC na linha hemiclavicular na criança!
● Definitivo→ drenagem em selo d’água
○ 5º EIC anterior a LAM
● Descompressão torácica (digital ou com agulha) no
quinto ICS na linha axilar média
● Intubação, ventilação, oxigenação
● Drenou e não melhorou? Lesão de grande via aérea!→
borbulhamento intenso, não reexpansão
○ Diagnóstico→ broncoscopia
○ Conduta imediata→ IOT seletiva; 2º dreno
○ Conduta definitiva→ toracotomia
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