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14/03/2022 23:10 Manifestações clínicas e diagnóstico da fibromialgia em adultos - UpToDate
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Manifestações clínicas e diagnóstico da fibromialgia em 
adultos
Autor:Don L Goldenberg, MD Editor 
de seção:Peter H Schur, MD Editor 
Adjunto:Paul L Romain, MD
Todos os tópicos são atualizados à medida que novas evidências se tornam disponíveis e nossoprocesso de revisão por pares está completo.
Revisão de literatura atual através de:fevereiro de 2022. |Este tópico foi atualizado pela última vez:04 de março de 2022.
INTRODUÇÃO
A fibromialgia (FM) é a causa mais comum de dor musculoesquelética crônica generalizada, 
muitas vezes acompanhada de fadiga, distúrbios cognitivos, sintomas psiquiátricos e múltiplos 
sintomas somáticos.1,2 ]. A etiologia da síndrome é desconhecida e a fisiopatologia é incerta.1,2
]. Apesar dos sintomas de dor nos tecidos moles que afetam os músculos, ligamentos e tendões, 
não há evidência de inflamação nesses tecidos.
A FM, como muitas outras síndromes comuns de dor crônica, tem sido uma condição controversa.1,2 ]. Os 
pacientes parecem bem, não há anormalidades óbvias no exame físico além da sensibilidade generalizada 
dos tecidos moles, e os estudos laboratoriais e radiológicos das estruturas musculoesqueléticas são 
normais. Assim, o papel da doença orgânica foi questionado, e a FM tem sido frequentemente considerada 
por alguns como psicogênica ou psicossomática. No entanto, pesquisas em andamento sugerem que a FM 
é um distúrbio da regulação da dor, muitas vezes classificado como uma forma de sensibilização central.3 ]. 
(Ver"Patogênese da fibromialgia" .)
A FM está frequentemente associada a outras condições que podem causar dor musculoesquelética, 
interrupção do sono ou sintomas psiquiátricos; características dessas condições também podem 
mimetizar a FM, e a presença de tais distúrbios deve ser considerada na avaliação diagnóstica. (Ver 
"Diagnóstico diferencial da fibromialgia" .)
As manifestações clínicas e o diagnóstico da FM serão revistos aqui. O diagnóstico diferencial da 
FM é discutido em detalhes separadamente, assim como a apresentação e o impacto da dor 
crônica generalizada (CWP) em outras doenças musculoesqueléticas, os possíveis mecanismos 
patogênicos e tratamento da FM em adultos e as manifestações clínicas, diagnóstico e
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https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-and-diagnosis-of-fibromyalgia-in-adults/abstract/1,2
https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-and-diagnosis-of-fibromyalgia-in-adults/abstract/1,2
https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-and-diagnosis-of-fibromyalgia-in-adults/abstract/1,2
https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-and-diagnosis-of-fibromyalgia-in-adults/abstract/3
https://www.uptodate.com/contents/pathogenesis-of-fibromyalgia?search=fibromialgia&topicRef=5624&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/differential-diagnosis-of-fibromyalgia?search=fibromialgia&topicRef=5624&source=see_link
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tratamento da FM em crianças e adolescentes. (Ver"Diagnóstico diferencial da fibromialgia" e"Visão 
geral da dor crônica generalizada (centralizada) nas doenças reumáticas" e "Patogênese da 
fibromialgia" e"Tratamento inicial da fibromialgia em adultos" e "Tratamento da fibromialgia em 
adultos que não respondem às terapias iniciais" e"Fibromialgia em crianças e adolescentes: 
manifestações clínicas e diagnóstico" e"Fibromialgia em crianças e adolescentes: visão geral de 
tratamento e prognóstico" .)
EPIDEMIOLOGIA
A fibromialgia (FM) é uma causa comum de dor crônica e a causa mais comum de dor musculoesquelética 
generalizada em mulheres entre 20 e 55 anos; nos Estados Unidos e em outros países, a prevalência é de 
aproximadamente 2 a 3% e aumenta com a idade.4-7 ]. Inicialmente denominada fibrosite, a FM foi 
descrita na França e na Inglaterra em meados da década de 19ºséculo. Até o final de 20ºNo século XX, 
muitos reumatologistas reconheceram a FM como uma síndrome discreta, e critérios de classificação 
diagnóstica foram propostos, avaliados e validados. A FM é mais comum em mulheres do que em 
homens e ocorre tanto em crianças quanto em adultos.4-8 ]. É seis vezes mais comum em mulheres em 
laudos de clínicas especializadas, embora a predominância feminina não seja tão marcante na 
comunidade e quando se utiliza critérios de pesquisa que não exigem exame de tender point [1].6 ].
O diagnóstico pode ser pouco reconhecido na prática clínica. As estimativas de prevalência variam muito 
com os critérios diagnósticos específicos aplicados. A prevalência de FM foi muito maior usando pesquisas 
com critérios padronizados do que estimativas baseadas na documentação do prontuário médico do 
diagnóstico (6,4 versus 1,1 por cento) [4 ]. Estudos de prevalência em adolescentes têm sido muito 
semelhantes aos de adultos.8 ]. Um estudo populacional do Reino Unido encontrou uma prevalência de 
dor crônica generalizada (CWP) de 14 por cento e FM de 5 por cento.9 ]. Em uma pesquisa de registros 
eletrônicos de saúde do National Health Service no Reino Unido, houve um aumento no diagnóstico de FM 
para o período de 2001 a 2013 em comparação com 10 anos antes.10 ].
Dez a 15 por cento da população geral tem CWP e não tem nenhuma doença específica ou 
anormalidade estrutural para explicar a dor.7,9,11 ]; não há um limite claro separando aqueles 
que atendem aos critérios para FM do grupo maior de pessoas com CWP (
figura 1 ) [7,9,11 ]. A FM, também denominada por alguns como CWP, bem como condições como a 
dor lombar crônica, podem ser concebidas como doenças por si só, denominadas "dor primária 
crônica" de acordo com a nova Classificação Internacional de Doenças (CID-11) [12 ].
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
A fibromialgia (FM) é caracterizada por dor musculoesquelética generalizada, acompanhada de outros 
sintomas somáticos, principalmente fadiga e distúrbios do sono, além de distúrbios cognitivos.
https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-and-diagnosis-of-fibromialgia-in-adults/print?search=fibromialgia&source=search_res… 33/02
https://www.uptodate.com/contents/differential-diagnosis-of-fibromyalgia?search=fibromialgia&topicRef=5624&source=see_link
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https://www.uptodate.com/contents/initial-treatment-of-fibromyalgia-in-adults?search=fibromialgia&topicRef=5624&source=see_link
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https://www.uptodate.com/contents/fibromyalgia-in-children-and-adolescents-treatment-and-prognosis-overview?search=fibromialgia&topicRef=5624&source=see_linkhttps://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-and-diagnosis-of-fibromyalgia-in-adults/abstract/4-7
https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-and-diagnosis-of-fibromyalgia-in-adults/abstract/4-8
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https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-and-diagnosis-of-fibromyalgia-in-adults/abstract/4
https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-and-diagnosis-of-fibromyalgia-in-adults/abstract/8
https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-and-diagnosis-of-fibromyalgia-in-adults/abstract/9
https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-and-diagnosis-of-fibromyalgia-in-adults/abstract/10
https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-and-diagnosis-of-fibromyalgia-in-adults/abstract/7,9,11
https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-and-diagnosis-of-fibromyalgia-in-adults/abstract/7,9,11
https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-and-diagnosis-of-fibromyalgia-in-adults/abstract/12
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e distúrbios psiquiátricos (
sintomas comuns' abaixo). O exame físico revela sensibilidade em vários locais anatômicos dos 
tecidos moles (ver'Descobertas físicas' abaixo). Os exames laboratoriais são normais na ausência de 
outras doenças. (Ver'Testes de laboratório e outros estudos' abaixo.)
tabela 1 ) [1,2,5,7,13 ] (Vejo'Sintomas' abaixo e'De outros
Alguns distúrbios são vistos com maior frequência em pacientes com FM do que na população geral. 
Algumas dessas condições podem se agrupar com FM e ter algumas características fisiopatológicas 
comuns, como síndrome do intestino irritável (SII) e enxaqueca. Além disso, certas características de 
outros distúrbios comumente associados podem simular ou exacerbar os sintomas da FM, como dor 
musculoesquelética em pacientes com formas crônicas de artrite; e distúrbios do sono e fadiga em 
pacientes com depressão, apnéia obstrutiva do sono ou síndrome das pernas inquietas. (Ver
'Distúrbios coexistentes' abaixo e"Visão geral da dor crônica generalizada (centralizada) nas doenças 
reumáticas" .)
Sintomas—Os principais sintomas da FM são dor generalizada, fadiga e distúrbios do sono, 
presentes por pelo menos três meses e não explicados por nenhuma outra condição médica.
tabela 1 ) [13 ].
● Dor musculoesquelética generalizada–A manifestação cardinal da FM é a dor crônica generalizada 
(CWP), também denominada dor multissítio (MSP).5-8,13 ]. Um relatório de 2018 de um grupo de 
trabalho de especialistas sugeriu o uso de MSP em vez de CWP para definir a dor na FM (
Figura 2 ) [13 ]. Normalmente, pelo menos seis locais estão envolvidos em pacientes com FM, que podem 
incluir a cabeça, cada braço, o tórax, o abdome, cada perna, a parte superior das costas e a coluna e a parte 
inferior das costas e a coluna (incluindo as nádegas).
Às vezes, a dor pode inicialmente ser localizada, geralmente no pescoço e nos ombros. Descrições comuns de 
pacientes incluem "Sinto como se estivesse todo machucado" ou "Parece que estou sempre gripado". Os 
pacientes geralmente descrevem a dor predominantemente nos músculos, mas muitas vezes afirmam que 
suas articulações doem e, às vezes, descrevem inchaço nas articulações, embora a sinovite não esteja presente 
no exame.1,2,13 ].
● Fadiga e distúrbios do sono–Fadiga persistente moderada a grave e distúrbios do sono são 
características centrais do diagnóstico de FM.13 ]. Atividades aparentemente menores agravam a 
dor e a fadiga, embora a inatividade prolongada também aumente os sintomas. Os pacientes ficam 
rígidos pela manhã e não se sentem revigorados, mesmo que tenham dormido de 8 a 10 horas. A 
rigidez matinal pode ser difícil de diferenciar daquela de doenças reumáticas, como na artrite 
reumatóide (AR) ou na polimialgia reumática.13 ]. Pacientes com FM caracteristicamente dormem 
"levemente", acordando com frequência no início da manhã e têm dificuldade para voltar a dormir. 
Uma citação comum é "Não importa o quanto eu durma, parece que um caminhão me atropelou de 
manhã". A fadiga pode ser uma sensação de exaustão física e/ou emocional contínua.
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https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-and-diagnosis-of-fibromyalgia-in-adults/abstract/5-8,13
https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-and-diagnosis-of-fibromyalgia-in-adults/abstract/13
https://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=RHEUM%2F120690&topicKey=RHEUM%2F5624&search=fibromialgia&rank=1%7E150&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-and-diagnosis-of-fibromyalgia-in-adults/abstract/1,2,13
https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-and-diagnosis-of-fibromyalgia-in-adults/abstract/13
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Outros sintomas comuns
● Distúrbios cognitivos–Distúrbios cognitivos estão presentes na maioria dos pacientes. Os distúrbios 
cognitivos são frequentemente chamados de "névoa fibro". Os pacientes geralmente descrevem 
problemas de atenção e dificuldade em realizar tarefas que exigem mudanças rápidas de pensamento. 
Testes neuropsicológicos revelam anormalidades que são um pouco diferentes daquelas encontradas 
em transtornos psiquiátricos.14 ]. No entanto, déficits cognitivos subjetivos são muito mais comuns do 
que alterações em medidas objetivas, seja por imagens cerebrais ou instrumentos validados.15 ]. Uma 
meta-análise de 23 estudos de caso-controle encontrou comprometimento cognitivo significativo em 
pacientes com FM em comparação com controles saudáveis que foram explicados em parte pelos níveis 
de dor e depressão.16 ].
● Sintomas psiquiátricos–Depressão e/ou ansiedade estão presentes em 30 a 50 por cento dos 
pacientes no momento do diagnóstico.17-21 ]. Em uma amostra da população geral canadense de 
127.000, aqueles 1.635 indivíduos com FM eram três vezes mais propensos a ter depressão em 
comparação com indivíduos sem FM.17 ]. Vinte e dois por cento do grupo FM tiveram depressão 
maior concomitante. A depressão nesse grupo se correlacionou com idade mais jovem, sexo 
feminino, estado civil solteiro, insegurança alimentar, número de condições crônicas e limitações 
nas atividades. Dois quintos daqueles com depressão e FM não discutiram questões de saúde 
mental com nenhum profissional de saúde no ano anterior (ver 'Distúrbios coexistentes' abaixo). 
Uma meta-análise de 11 estudos sobre a prevalência de depressão na FM descobriu que um 
quarto dos pacientes com FM tinha depressão maior atual e que metade tinha um histórico de 
depressão maior ao longo da vida.18 ]. Transtornos de ansiedade, transtorno bipolar, transtorno 
de estresse pós-traumático (TEPT) e características como catastrofização e alexitimia são mais 
comuns em pacientes com FM do quena população em geral.19-21 ]. Em uma revisão sistemática, 
50% dos pacientes com FM tinham histórico de depressão ao longo da vida e um terço tinha 
histórico de transtorno bipolar, transtorno do pânico ou TEPT.21 ].
● Dor de cabeça–Dores de cabeça estão presentes em mais de 50% dos pacientes com FM e incluem 
enxaqueca e tipos musculares (tensão).22,23 ]. Em uma clínica ambulatorial de cefaleia terciária, a 
FM estava presente em 174 de 889 pacientes (20%), incluindo 44% daqueles com cefaleia crônica 
do tipo tensional.22 ]. A comorbidade da FM se correlacionou com a frequência de dores de 
cabeça, ansiedade, sensibilidade pericraniana, sono ruim e incapacidade física. A FM é 
especialmente comum em pacientes com enxaqueca episódica.23 ].
● Parestesias–Os pacientes também relatam parestesias, incluindo dormência, formigamento, queimação 
ou sensação de rastejar ou rastejar, especialmente em ambos os braços e pernas. No entanto, a menos 
que um distúrbio neurológico concomitante, como síndrome do túnel do carpo ou radiculopatia cervical, 
esteja presente, uma avaliação neurológica detalhada ou teste eletrofisiológico formal geralmente não é 
digno de nota. (Ver'Descobertas físicas' abaixo.)
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https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-and-diagnosis-of-fibromyalgia-in-adults/abstract/15
https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-and-diagnosis-of-fibromyalgia-in-adults/abstract/16
https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-and-diagnosis-of-fibromyalgia-in-adults/abstract/17-21
https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-and-diagnosis-of-fibromyalgia-in-adults/abstract/17
https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-and-diagnosis-of-fibromyalgia-in-adults/abstract/18
https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-and-diagnosis-of-fibromyalgia-in-adults/abstract/19-21
https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-and-diagnosis-of-fibromyalgia-in-adults/abstract/21
https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-and-diagnosis-of-fibromyalgia-in-adults/abstract/22,23
https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-and-diagnosis-of-fibromyalgia-in-adults/abstract/22
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● Outros sintomas e distúrbios–Os pacientes também podem ter uma variedade de sintomas 
de dor mal compreendidos, incluindo dor abdominal e na parede torácica; sintomas 
sugestivos de SII; e dor pélvica e sintomas vesicais de frequência e urgência sugestivos de 
cistite intersticial/síndrome da bexiga dolorosa (antiga síndrome uretral feminina) [13 ]. (Ver
"Manifestações clínicas e diagnóstico da síndrome do intestino irritável em adultos" e"Cistite 
intersticial/síndrome da dor na bexiga: características clínicas e diagnóstico" .)
Embora a SII seja a síndrome gastrointestinal mais comum associada à FM, a doença do 
refluxo gastroesofágico (DRGE) também é mais comum na FM do que na população geral.
24 ].
Sintomas de disfunção do sistema nervoso autônomo (SNA), olhos secos e fenômeno de Raynaud 
(RP) são comuns na FM. Hipotensão ortostática e variabilidade da frequência cardíaca alterada são 
manifestações comuns de disfunção do SNA na FM.25 ]. A síndrome do olho seco é 1,4 vezes maior 
na FM em comparação com a população geral.26 ]. RP é comum na FM, embora as anormalidades 
termográficas e microvasculares observadas na RP primária não estejam presentes na RP relatada 
em pacientes com FM.27 ]. A perda auditiva foi quatro a cinco vezes mais relatada em pacientes 
com FM do que na população geral.28 ].
Alguns indivíduos relatam que condições climáticas específicas ou mudanças no clima podem 
agravar os sintomas, mas efeitos consistentes de tais condições sobre a dor ou fadiga diárias 
não foram encontrados na maioria dos estudos.29 ]. Como exemplo, um estudo detalhado da 
influência do clima nos sintomas de dor e fadiga envolvendo 403 mulheres com FM encontrou 
um efeito estatisticamente significativo, mas pequeno, do clima sobre a dor ou a fadiga.29 ]. 
Tais sintomas podem fazer parte do que tem sido descrito como hipersensibilidade ambiental, 
inclusive a sons e luzes.13 ].
Achados físicos—Em pacientes com FM, o único achado que geralmente está presente no exame físico é 
a sensibilidade, às vezes acentuada, à palpação modesta em vários locais de tecidos moles, 
particularmente (mas não exclusivamente) nos locais de pontos dolorosos descritos anteriormente no 
American College of Rheumatology de 1990 (ACR) critérios de classificação. Estes estavam localizados no 
músculo trapézio superior médio, no epicôndilo lateral (o chamado local do cotovelo de tenista), na 
segunda junção costocondral (o local da costocondrite), no trocânter maior (o local da bursite 
trocantérica do quadril) e outros locais. Por outro lado, os pacientes não são tão sensíveis nas 
articulações, e a FM não causa inchaço ou eritema de tecidos moles ou articulações. (Ver'Critérios de 
classificação ACR 1990' abaixo.)
A avaliação neurológica às vezes revela pequenas anormalidades sensoriais e motoras na ausência de 
outra condição.30 ]. Um subconjunto de pacientes com FM atende aos critérios para uma neuropatia de 
fibras pequenas, e alguns desses pacientes podem ter achados sutis sugerindo uma neuropatia 
periférica.31,32 ].
https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-and-diagnosis-of-fibromialgia-in-adults/print?search=fibromialgia&source=search_res… 33/05
https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-and-diagnosis-of-fibromyalgia-in-adults/abstract/30
https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-and-diagnosis-of-fibromyalgia-in-adults/abstract/31,32
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https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-and-diagnosis-of-fibromyalgia-in-adults/abstract/24
https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-and-diagnosis-of-fibromyalgia-in-adults/abstract/25
https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-and-diagnosis-of-fibromyalgia-in-adults/abstract/26
https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-and-diagnosis-of-fibromyalgia-in-adults/abstract/27
https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-and-diagnosis-of-fibromyalgia-in-adults/abstract/28
https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-and-diagnosis-of-fibromyalgia-in-adults/abstract/29
https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-and-diagnosis-of-fibromyalgia-in-adults/abstract/29
https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-and-diagnosis-of-fibromyalgia-in-adults/abstract/13
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Exames laboratoriais e outros estudos—A FM não causa nenhuma anormalidade em exames 
laboratoriais de rotina (por exemplo, hemogramas completos [CBCs], medidas de resposta de fase 
aguda e bioquímica do sangue) ou de imagem. No entanto, anormalidades que revelam distinções entre 
pacientes com FM e indivíduos de controle foram identificadas em estudos de pesquisa usando 
neuroimagem especializada (por exemplo, ressonância magnética funcional [MRI]) e outras técnicas.
Estudos de pesquisa também descobriramque um subconjunto de pacientes com FM apresenta 
anormalidades em biópsias de pele sugestivas de alterações neuropáticas de fibras pequenas; o significado 
desses achados é incerto, e uma biópsia de pele de fibra pequena não é garantida na prática clínica de rotina.
31,32 ]. (Ver"Patogênese da fibromialgia", seção sobre 'Processamento alterado da dor do sistema nervoso 
central' e"Patogênese da fibromialgia", seção sobre 'Mecanismos de dor periférica' .)
DIAGNÓSTICO
A fibromialgia (FM) deve ser suspeitada em pacientes com dor crônica de pelo menos três meses de 
duração sem outra causa identificada. O diagnóstico de FM é baseado em sintomas ( tabela 1
) [11 ]. A FM geralmente pode ser diagnosticada com base em sintomas de dor generalizada em vários 
locais, muitas vezes acompanhada de problemas moderados a graves de sono ou fadiga, também com 
pelo menos três meses de duração; outros sintomas também podem estar presentes. Embora a 
sensibilidade generalizada esteja presente em vários locais, há ausência de edema articular ou outras 
alterações inflamatórias no exame físico. (Ver'Manifestações clínicas' acima e 'Avaliação diagnóstica' 
abaixo e'Avaliação adicional' abaixo.)
Tal como acontece com muitas das doenças mais comuns na prática clínica, incluindo depressão, 
enxaqueca e síndrome do intestino irritável (SII), o diagnóstico baseia-se na documentação de vários 
sintomas subjetivos e na exclusão de outras condições que possam explicar esses sintomas. Não há 
testes confirmatórios ou biomarcadores. Portanto, a familiaridade do clínico com o diagnóstico e um 
encontro clínico abrangente são fundamentais para fazer um diagnóstico oportuno.
FM continuará a ser um diagnóstico controverso devido à falta de mudanças objetivas clinicamente 
aparentes, e tem havido controvérsia sobre a utilidade do diagnóstico de FM. Embora alguns tenham 
argumentado que fornecer um rótulo diagnóstico para os sintomas cotidianos aumenta o comportamento 
da doença, agora há mais estudos sugerindo que os pacientes melhoram após um diagnóstico e há uma 
economia significativa de dólares em cuidados de saúde.33 ].
Avaliação diagnóstica—A avaliação diagnóstica inclui anamnese e exame físico completos, 
juntamente com testes laboratoriais limitados para excluir outras condições.
tabela 1 ). A avaliação diagnóstica é geralmente direta e nunca deve ser uma 
expedição de "pesca" para excluir todas as causas potenciais de dor e fadiga ( mesa 2 ) [1,2,13 ].
https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-and-diagnosis-of-fibromialgia-in-adults/print?search=fibromialgia&source=search_res… 33/06
https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-and-diagnosis-of-fibromyalgia-in-adults/abstract/31,32
https://www.uptodate.com/contents/pathogenesis-of-fibromyalgia?sectionName=CENTRAL+NERVOUS+SYSTEM+ALTERED+PAIN+PROCESSING&search=fibromialgia&topicRef=5624&anchor=H5&source=see_link#H5
https://www.uptodate.com/contents/pathogenesis-of-fibromyalgia?sectionName=PERIPHERAL+PAIN+MECHANISMS&search=fibromialgia&topicRef=5624&anchor=H12284305&source=see_link#H12284305
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https://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=RHEUM%2F120702&topicKey=RHEUM%2F5624&search=fibromialgia&rank=1%7E150&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-and-diagnosis-of-fibromyalgia-in-adults/abstract/33
https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-and-diagnosis-of-fibromyalgia-in-adults/abstract/1,2,13
https://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=RHEUM%2F120702&topicKey=RHEUM%2F5624&search=fibromialgia&rank=1%7E150&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=RHEUM%2F63893&topicKey=RHEUM%2F5624&search=fibromialgia&rank=1%7E150&source=see_link
14/03/2022 23:10 Manifestações clínicas e diagnóstico da fibromialgia em adultos - UpToDate
● História–Uma história médica completa deve ser obtida. Atenção especial deve ser dada 
a:
• Características da dor–O sintoma cardinal da FM é a dor crônica generalizada (CWP) 
ou dor multissítio (MSP), presente por pelo menos três meses (ver'Sintomas' acima de). 
A localização da dor ( Figura 2 ), bem como a duração, qualidade e gravidade 
da dor devem ser documentadas. Dois instrumentos recomendados para tal documentação 
estão disponíveis, respectivamente, da American Pain Society (APS) e da US Food and Drug 
Administration (FDA), denominados Analgesic, Anesthetic, and Addiction Clinical Trial 
Translations Innovations Opportunities and Networks (ACTTION)- Taxonomia da Dor APS 
(AAPT) ( Figura 2 ) [13 ] e do American College 
of Rheumatology (ACR) ( figura 3A-B ) [34 ]. Estes podem ser facilmente 
incorporados nos registros médicos.
• Sono, fadiga e outros sintomas e distúrbios associados–Os pacientes devem 
receber perguntas detalhadas sobre sono, energia mental e física, distúrbios 
cognitivos, transtornos de humor e outras condições psiquiátricas e outras condições 
que se sobrepõem à FM e podem ser consideradas parte do espectro diagnóstico. 
Estes incluem sintomas de enxaqueca crônica ou outros distúrbios de dor de cabeça, 
SII, dor pélvica e/ou bexiga crônica e dor temporomandibular crônica.
• Outros distúrbios e diagnóstico diferencial–Uma história de outras condições que podem 
causar dor musculoesquelética e coexistir ou mimetizar FM, incluindo distúrbios 
reumatológicos inflamatórios (por exemplo, artrite reumatóide [AR], lúpus eritematoso 
sistêmico, espondiloartrite), doenças reumáticas não inflamatórias (por exemplo, osteoartrite), 
síndromes de dor localizada, e doenças da tireóide. (Ver'Diagnóstico diferencial' abaixo e
'Distúrbios coexistentes' abaixo e"Visão geral da dor crônica generalizada (centralizada) nas 
doenças reumáticas" .)
● Exame físico–Um exame físico completo deve ser realizado, com atenção especial para um exame 
neurológico e articular cuidadoso para identificar sensibilidade generalizada generalizada dos 
tecidos moles e excluir outras doenças que apresentem sintomas semelhantes. O exame deve 
incluir a palpação de vários tecidos moles e locais articulares, e um exame articular deve sempre ser 
feito, procurando qualquer sinovite e também palpando a sensibilidade nas próprias articulações. 
Geralmente, muitos locais de tecidos moles são muito sensíveis à palpação modesta e são mais 
sensíveis do que as articulações. Não deve haver nenhum tecido mole ou inchaço ou vermelhidão 
nas articulações.
Não recomendamos mais palpar locais específicos de "pontos dolorosos" ou enumerar o 
número de pontos sensíveis, mas estimar a sensibilidade generalizada ou multissítio dos 
tecidos moles. A presença de tais tender points fazia parte da classificação do ACR de 1990
https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-and-diagnosis-of-fibromialgia-in-adults/print?search=fibromialgia&source=search_res… 33/07
https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-and-diagnosis-of-fibromyalgia-in-adults/abstract/13
https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-and-diagnosis-of-fibromyalgia-in-adults/abstract/34
https://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=RHEUM%2F120690&topicKey=RHEUM%2F5624&search=fibromialgia&rank=1%7E150&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=RHEUM%2F120690&topicKey=RHEUM%2F5624&search=fibromialgia&rank=1%7E150&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=RHEUM%2F120698%7ERHEUM%2F81631&topicKey=RHEUM%2F5624&search=fibromialgia&rank=1%7E150&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-chronic-widespread-centralized-pain-in-the-rheumatic-diseases?search=fibromialgia&topicRef=5624&source=see_link
14/03/2022 23:10 Manifestações clínicas e diagnóstico da fibromialgia em adultos - UpToDate
critério. Esses pontos dolorosos estavam localizados no músculo trapézio médio 
superior, no epicôndilo lateral (o chamado local do cotovelo de tenista), na segunda 
junção costocondral (olocal da costocondrite), no trocanter maior (o local da bursite 
trocantérica do quadril) , e outros sites. No entanto, a realização de tal exame de 
tender point provou ser impraticável na prática clínica.13 ].
● Testando em laboratório "ou" Teste experimental–Não há exames laboratoriais diagnósticos ou achados 
radiográficos ou patológicos, e os exames devem ser reduzidos ao mínimo; frequentemente, apenas um 
hemograma completo (CBC) e uma velocidade de hemossedimentação (VHS) ou proteína creativa (PCR) são 
necessários. Muitas vezes, o encaminhamento de subespecialidades é mais econômico do que solicitar 
vários exames laboratoriais e de imagem se houver suspeita de outra condição ou tipo de distúrbio. O teste 
é feito principalmente para excluir uma doença associada ou outra doença que possa mimetizar a FM.
mesa 2 e tabela 1 ) porque a própria FM não 
causa nenhuma anormalidade em exames laboratoriais ou exames de imagem de rotina. Usamos a 
seguinte abordagem para testes de laboratório:
• Obtemos um hemograma completo e uma medida da VHS ou uma PCR para avaliação 
laboratorial inicial. Como a FM não é uma condição inflamatória, os reagentes normais da fase 
aguda fornecem imediatamente a confiança de que um distúrbio inflamatório oculto é 
improvável.
• Testes sorológicos, como anticorpo antinuclear e fator reumatóide, devem ser 
obtidos apenas se a história e o exame físico sugerirem uma doença reumática 
sistêmica inflamatória. Esses testes geralmente são positivos em pessoas 
saudáveis e têm valor preditivo muito baixo, a menos que haja suspeita clínica 
significativa de uma doença reumática sistêmica.35 ]. (Ver"Medição e significado 
clínico de anticorpos antinucleares", seção sobre 'Limitações clínicas do teste de 
ANA' .)
• Em pacientes com qualquer suspeita de doença tireoidiana ou doença muscular inflamatória, 
solicitamos testes de função tireoidiana ou uma creatina quinase (CK), respectivamente. Em 375 
indivíduos com suspeita de FM, 7,5% tinham CK elevado, 3,5% um hormônio estimulante da 
tireoide (TSH) elevado e 1,4% um TSH baixo.36 ]. No entanto, esses testes anormais não levaram 
à identificação de diagnósticos alternativos para os sintomas apresentados pelo paciente além 
da FM.
• Não há evidências de que a solicitação de testes virais, como anticorpos para o vírus Epstein-Barr ou 
a solicitação de níveis de vitamina D, sejam úteis no diagnóstico de FM. Níveis baixos de vitamina D 
são comuns em pacientes com dor crônica, mas a maioria dos relatos não encontrou correlação 
com o diagnóstico de FM.37 ].
https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-and-diagnosis-of-fibromialgia-in-adults/print?search=fibromialgia&source=search_res… 33/8
https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-and-diagnosis-of-fibromyalgia-in-adults/abstract/13
https://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=RHEUM%2F63893&topicKey=RHEUM%2F5624&search=fibromialgia&rank=1%7E150&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=RHEUM%2F120702&topicKey=RHEUM%2F5624&search=fibromialgia&rank=1%7E150&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-and-diagnosis-of-fibromyalgia-in-adults/abstract/35
https://www.uptodate.com/contents/measurement-and-clinical-significance-of-antinuclear-antibodies?sectionName=CLINICAL+LIMITATIONS+OF+ANA+TESTING&search=fibromialgia&topicRef=5624&anchor=H784181&source=see_link#H784181
https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-and-diagnosis-of-fibromyalgia-in-adults/abstract/36
https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-and-diagnosis-of-fibromyalgia-in-adults/abstract/37
14/03/2022 23:10 Manifestações clínicas e diagnóstico da fibromialgia em adultos - UpToDate
Avaliação adicional—Os resultados da avaliação inicial determinarão qual avaliação adicional 
pode ser necessária. Como exemplos:
● Pacientes com sintomas de apneia obstrutiva do sono e pernas inquietas ou movimentos repetitivos dos 
membros devem ser encaminhados para uma avaliação formal do sono, que pode incluir uma 
polissonografia noturna.38,39 ]. A apnéia do sono foi observada com mais frequência em homens com 
FM.39 ]. (Ver"Apresentação clínica e diagnóstico de apnéia obstrutiva do sono em adultos" e
"Características clínicas e diagnóstico da síndrome das pernas inquietas e distúrbio do movimento 
periódico dos membros em adultos" .)
● Pacientes com suspeita de transtorno psiquiátrico não diagnosticado, como depressão ou 
ansiedade, devem passar por avaliação e tratamento adicionais por um especialista 
experiente nessas condições.17,18 ]. (Ver"Depressão unipolar em adultos: avaliação e 
diagnóstico" e"Transtorno bipolar em adultos: avaliação e diagnóstico" e "Transtorno de 
ansiedade generalizada em adultos: Epidemiologia, patogênese, manifestações clínicas, curso, 
avaliação e diagnóstico" .)
● Disfunção do sistema nervoso autônomo (SNA), que pode apresentar sintomas de ortostase, 
taquicardia ou palpitações, foi observada em pacientes com FM.40 ]. Isso pode ser especialmente 
proeminente no subconjunto de pacientes com FM que atendem aos critérios para uma neuropatia 
de fibras pequenas.31 ]. No entanto, não há testes de triagem apropriados além das leituras de 
pressão arterial e frequência cardíaca quando os pacientes estão deitados e em pé. Em indivíduos 
selecionados que apresentam esses achados, o encaminhamento a um especialista, como 
cardiologista ou neurologista, é indicado para avaliação adicional e, se necessário, testes mais 
formais, como o teste da mesa de inclinação. (Ver"Teste da mesa de inclinação vertical na avaliação 
da síncope", seção sobre 'Procedimento de teste da mesa de inclinação' e"Síndrome de taquicardia 
postural" e"Mecanismos, causas e avaliação da hipotensão ortostática" e"Taquicardia sinusal: 
avaliação e tratamento" e"Avaliação de palpitações em adultos" .)
CLASSIFICAÇÃO E CRITÉRIOS DE DIAGNÓSTICO PROPOSTOS
Vários critérios de classificação para fibromialgia (FM) foram desenvolvidos e testados na tentativa de 
fornecer alguma homogeneidade nas populações de pacientes para estudos clínicos; tais critérios de 
classificação são mais úteis para pesquisas clínicas e estudos epidemiológicos. Em geral, eles não 
foram validados para o diagnóstico individual do paciente. Particularmente no diagnóstico baseado 
em sintomas, a experiência do clínico e os detalhes do encontro clínico são fundamentais para 
fornecer um diagnóstico preciso.11 ].
Nos esforços para projetar critérios diagnósticos para FM, gradualmente tornou-se evidente para clínicos 
e pesquisadores que o exame de tender point, um elemento importante dos critérios de 1990 (ver
'Critérios de classificação ACR 1990' abaixo), não deve ser usado para diagnóstico de FM e que
https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-and-diagnosis-of-fibromialgia-in-adults/print?search=fibromialgia&source=search_res… 33/09
https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-and-diagnosis-of-fibromyalgia-in-adults/abstract/11
https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-and-diagnosis-of-fibromyalgia-in-adults/abstract/38,39
https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-and-diagnosis-of-fibromyalgia-in-adults/abstract/39
https://www.uptodate.com/contents/clinical-presentation-and-diagnosis-of-obstructive-sleep-apnea-in-adults?search=fibromialgia&topicRef=5624&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/clinical-features-and-diagnosis-of-restless-legs-syndrome-and-periodic-limb-movement-disorder-in-adults?search=fibromialgia&topicRef=5624&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-and-diagnosis-of-fibromyalgia-in-adults/abstract/17,18
https://www.uptodate.com/contents/unipolar-depression-in-adults-assessment-and-diagnosis?search=fibromialgia&topicRef=5624&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/bipolar-disorder-in-adults-assessment-and-diagnosis?search=fibromialgia&topicRef=5624&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/generalized-anxiety-disorder-in-adults-epidemiology-pathogenesis-clinical-manifestations-course-assessment-and-diagnosis?search=fibromialgia&topicRef=5624&source=see_linkhttps://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-and-diagnosis-of-fibromyalgia-in-adults/abstract/40
https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-and-diagnosis-of-fibromyalgia-in-adults/abstract/31
https://www.uptodate.com/contents/upright-tilt-table-testing-in-the-evaluation-of-syncope?sectionName=TILT+TABLE+TESTING+PROCEDURE&search=fibromialgia&topicRef=5624&anchor=H3&source=see_link#H3
https://www.uptodate.com/contents/postural-tachycardia-syndrome?search=fibromialgia&topicRef=5624&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/mechanisms-causes-and-evaluation-of-orthostatic-hypotension?search=fibromialgia&topicRef=5624&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/sinus-tachycardia-evaluation-and-management?search=fibromialgia&topicRef=5624&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-palpitations-in-adults?search=fibromialgia&topicRef=5624&source=see_link
14/03/2022 23:10 Manifestações clínicas e diagnóstico da fibromialgia em adultos - UpToDate
a presença de sintomas somáticos, como distúrbios do sono e fadiga, deve ser incluída em 
qualquer critério diagnóstico.
Tanto os critérios diagnósticos preliminares do ACR 2010 (critérios 2010) para FM quanto os critérios diagnósticos 
AAPT para FM são projetados para auxiliar no diagnóstico (ver'Critérios diagnósticos preliminares do ACR 2010' 
abaixo e'Critérios APT' abaixo). Ambos podem ser documentados rapidamente e os critérios de 2010 são 
especialmente úteis para acompanhar a gravidade dos sintomas (SS) ao longo do tempo (
Figura 2 e figura 3A-B ). No entanto, esses critérios precisam ser mais testados e 
comparados com o diagnóstico clínico. Além disso, esses critérios não foram avaliados em 
pacientes com FM com condições reumáticas ou médicas concomitantes.
Critérios de classificação do ACR de 1990—Os critérios de classificação do American College of 
Rheumatology (ACR) para FM foram publicados em 1990 e têm sido utilizados na maioria dos ensaios clínicos 
e terapêuticos.41 ].
Os critérios do ACR foram baseados em opiniões de reumatologistas especialistas sobre os achados 
históricos e físicos ideais que poderiam diferenciar pacientes com FM daqueles com outras doenças 
reumáticas e formas de dor crônica. Esses critérios foram então testados em campo em várias 
clínicas acadêmicas de reumatologia e consultórios.
Os critérios finais de classificação do ACR FM de 1990 incluíram:
● Sintomas de dor generalizada, ocorrendo acima e abaixo da cintura e afetando os lados 
direito e esquerdo do corpo
● Achados físicos de pelo menos 11 dos 18 tender points definidos
Esses critérios simples tiveram sensibilidade e especificidade superiores a 85 por cento para diferenciar 
pacientes com FM daqueles com outras doenças reumáticas. No entanto, esses critérios iniciais de FM 
não se destinavam ao uso na prática clínica. Eles se concentraram em locais específicos de pontos 
sensíveis, apesar da evidência de que a FM é um distúrbio de dor central. Ficou claro com o tempo que 
um exame de tender point seria impossível de padronizar na atenção primária e não estava sendo 
realizado, mesmo por reumatologistas. Mais importante ainda, esses critérios iniciais negligenciaram 
os múltiplos sintomas somáticos na FM.
Critérios diagnósticos preliminares do ACR 2010—Os critérios diagnósticos preliminares do American 
College of Rheumatology (ACR) de 2010 (critérios de 2010) para FM ( figura 3A-B ) não requerem um 
exame de tender point e fornecem uma escala para medir a gravidade dos sintomas que são 
característicos da FM [34 ]. É importante ressaltar que esses critérios foram baseados no autorrelato do 
paciente.
De acordo com esses critérios preliminares de 2010 
(critérios se as três condições a seguir forem atendidas:
figura 3A-B ), um paciente satisfaz o diagnóstico de FM
https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-and-diagnosis-of-fibromialgia-in-adults/print?search=fibromialgia&source=search_re… 33/10
https://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=RHEUM%2F120690&topicKey=RHEUM%2F5624&search=fibromialgia&rank=1%7E150&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=RHEUM%2F120698%7ERHEUM%2F81631&topicKey=RHEUM%2F5624&search=fibromialgia&rank=1%7E150&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-and-diagnosis-of-fibromyalgia-in-adults/abstract/41
https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-and-diagnosis-of-fibromyalgia-in-adults/abstract/34
https://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=RHEUM%2F120698%7ERHEUM%2F81631&topicKey=RHEUM%2F5624&search=fibromialgia&rank=1%7E150&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=RHEUM%2F120698%7ERHEUM%2F81631&topicKey=RHEUM%2F5624&search=fibromialgia&rank=1%7E150&source=see_link
14/03/2022 23:10 Manifestações clínicas e diagnóstico da fibromialgia em adultos - UpToDate
● Índice de dor generalizada (WPI) > 7 e escala de gravidade dos sintomas (SS) > 5 ou WPI 3 a 6 e escala 
SS > 9
● Os sintomas estão presentes há pelo menos três meses
● Não há outro distúrbio que explicaria os sintomas do paciente
O WPI é uma medida do número de regiões dolorosas do corpo de uma lista definida de 19 
áreas. O escore SS inclui uma estimativa do grau de fadiga, despertar não revigorado e 
sintomas cognitivos e o número de sintomas somáticos em geral. figura 3A-B ). Em 
contraste com os critérios de classificação iniciais de 1990, esses critérios de 2010 foram formulados para serem 
usados para diagnóstico, daí o termo critérios diagnósticos preliminares do ACR 2010.
A modificação de 2011 dos critérios preliminares do ACR de 2010 modificou ligeiramente algumas perguntas 
dos critérios de 2010 para que possam ser autoadministradas [42 ]. Esses critérios devem ser usados 
principalmente para estudos epidemiológicos.
A aplicação dos critérios de FM modificados de 1990, 2010 ou 2011 mudou as estimativas da prevalência 
de FM em até quatro vezes.6 ]. A prevalência de FM foi de 1,7 com os critérios de 1990 e 1,2 com os 
critérios de 2010, mas 5,4 com os critérios modificados de 2011. Esses critérios modificados identificaram 
uma proporção maior de homens com FM e foram mais influenciados pelos sintomas somáticos do que 
pela dor.6 ].
Em 2016, uma nova modificação dos critérios de 2010 sugeriu o uso de um critério de dor generalizada, o que 
diminuiu a classificação incorreta de síndromes de dor regional [43 ]. Esses critérios exigem que os pacientes 
com FM tenham dor em 4 de 5 regiões, denominada dor multissítio (MSP), em contraste com a definição de 
1990 de dor crônica generalizada (CWP). Em geral, houve boa concordância entre os critérios diagnósticos de 
FM baseados no médico e no paciente, especialmente para pesquisa [1].43 ].
[44]
Critérios AAPT—Em 2013, a parceria público-privada Analgesic, Anesthetic, and Addiction Clinical 
Trial Translations Innovations Opportunities and Networks (ACTTION) com a Food and Drug 
Administration (FDA) dos EUA e a American Pain Society (APS) iniciou a ACTTION-APS Pain Taxonomy 
(AAPT) ) na tentativa de desenvolver um sistema de diagnóstico que seja clinicamente útil e 
consistente em distúrbios de dor crônica, incluindo FM. Em 2019, o grupo de trabalho FM sugeriu 
novos critérios de diagnóstico AAPT para FM [13 ]. Esses critérios diagnósticos principais de FM são (
Figura 2 ):
● MSP definido como seis ou mais locais de dor de um total de nove locais possíveis
● Problemas de sono moderados a graves ou fadiga
● Um e dois devem estar presentes há pelo menos três meses
https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-and-diagnosis-of-fibromialgia-in-adults/print?search=fibromialgia&source=search_re… 33/11
https://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=RHEUM%2F120698%7ERHEUM%2F81631&topicKey=RHEUM%2F5624&search=fibromialgia&rank=1%7E150&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-and-diagnosis-of-fibromyalgia-in-adults/abstract/42
https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-and-diagnosis-of-fibromyalgia-in-adults/abstract/6https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-and-diagnosis-of-fibromyalgia-in-adults/abstract/6
https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-and-diagnosis-of-fibromyalgia-in-adults/abstract/43
https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-and-diagnosis-of-fibromyalgia-in-adults/abstract/43
https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-and-diagnosis-of-fibromyalgia-in-adults/abstract/44
https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-and-diagnosis-of-fibromyalgia-in-adults/abstract/13
https://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=RHEUM%2F120690&topicKey=RHEUM%2F5624&search=fibromialgia&rank=1%7E150&source=see_link
14/03/2022 23:10 Manifestações clínicas e diagnóstico da fibromialgia em adultos - UpToDate
De acordo com os critérios diagnósticos da AAPT FM, a presença de outro distúrbio de dor ou sintomas 
relacionados não exclui o diagnóstico de FM, mas uma avaliação clínica deve avaliar completamente 
qualquer condição que possa explicar os sintomas do paciente.
Papel da classificação e critérios diagnósticos propostos na prática de consultório—Os critérios de 
classificação são essenciais para estudos epidemiológicos e ensaios clínicos, mas têm utilidade limitada 
na prática clínica. Eles fornecem uma janela para quantificar os sintomas que estão presentes em um 
espectro de gravidade, como a dor crônica. Para médicos inexperientes ou desconfortáveis com o 
diagnóstico de FM, consideramos apropriado utilizar os critérios de 2010 ou os critérios de diagnóstico da 
AAPT para ajudar a orientar o diagnóstico, apesar de algumas limitações ao seu uso para esse fim.45 ]. 
(Ver'Classificação e critérios diagnósticos propostos' acima e'Critérios diagnósticos preliminares do ACR 
2010' acima e'Critérios APT' acima de.)
No entanto, essas diretrizes diagnósticas não podem substituir o julgamento clínico, o padrão-ouro 
diagnóstico do diagnóstico baseado em sintomas.11 ]. Devido à importância de excluir outras condições e 
reconhecer distúrbios comórbidos, os médicos não familiarizados com esses distúrbios podem precisar 
encaminhar os pacientes identificados pelo uso de tais critérios a um clínico familiarizado com essas 
condições e com FM para confirmação do diagnóstico.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Os múltiplos sintomas inespecíficos da fibromialgia (FM) podem imitar muitas outras 
condições, e a consideração do diagnóstico diferencial é importante para fazer o diagnóstico 
de FM. A história e o exame físico, bem como os exames laboratoriais limitados, geralmente 
são suficientes para diferenciar a FM dessas outras condições, como artropatias inflamatórias 
sistêmicas, espondiloartrites, distúrbios autoimunes sistêmicos ("tecido conjuntivo"), 
polimialgia reumática, miopatia inflamatória e hipotireoidismo ( Tabela 3 ). 
Uma discussão detalhada do diagnóstico diferencial da FM é apresentada separadamente. (Ver 
"Diagnóstico diferencial da fibromialgia" .)
TRANSTORNOS COEXISTENTES
Vários grupos de distúrbios podem ocorrer em associação com a fibromialgia (FM) com mais frequência do que 
o esperado apenas por acaso. Algumas características dessas condições podem simular ou exacerbar os 
sintomas da FM, como dor musculoesquelética em pacientes com formas crônicas de artrite; e distúrbios do 
sono e fadiga em pacientes com depressão, apnéia obstrutiva do sono ou síndrome das pernas inquietas. O 
reconhecimento e o tratamento eficaz dessas comorbidades podem contribuir potencialmente para o alívio 
sintomático em pacientes com FM. Essas condições incluem:
https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-and-diagnosis-of-fibromialgia-in-adults/print?search=fibromialgia&source=search_re… 33/12
https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-and-diagnosis-of-fibromyalgia-in-adults/abstract/45
https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-and-diagnosis-of-fibromyalgia-in-adults/abstract/11
https://www.uptodate.com/contents/differential-diagnosis-of-fibromyalgia?search=fibromialgia&topicRef=5624&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=RHEUM%2F50712&topicKey=RHEUM%2F5624&search=fibromialgia&rank=1%7E150&source=see_link
14/03/2022 23:10 Manifestações clínicas e diagnóstico da fibromialgia em adultos - UpToDate
● Síndromes somáticas funcionais e distúrbios relacionados–A FM está frequentemente presente 
em pacientes juntamente com outras síndromes somáticas funcionais comuns, incluindo a 
síndrome do intestino irritável (SII).46 ]; síndrome da fadiga crônica (CFS), também conhecida como 
encefalomielite miálgica/síndrome da fadiga crônica (ME/CFS) [47 ]; enxaqueca e dores de cabeça 
do tipo tensional [48,49 ]; bem como síndromes crônicas da bexiga e da dor pélvica [50,51 ] e 
desordens temporomandibulares [52 ]. A prevalência de FM em cada um desses distúrbios varia de 
20 a 50 por cento, e 30 a 70 por cento dos pacientes com FM atendem aos critérios para SFC e SII.
51,52 ]. Essa agregação de condições clínicas relacionadas foi denominada condições de dor crônica 
sobreposta (COPCs) [53 ].
As características demográficas, clínicas e fisiopatológicas potenciais da SFC, SII e outras 
síndromes somáticas funcionais são muito semelhantes às da FM, e os pacientes com FM 
podem receber diagnósticos múltiplos de acordo com os padrões de referência da 
subespecialidade, se os médicos que cuidam do paciente forem diagnósticos " 
divisores" (ou seja, aqueles que preferem dividir o que outros podem considerar como 
uma entidade em várias entidades distintas). Por outro lado, o rótulo exato pode ser 
menos importante se essas doenças funcionais forem consideradas como parte de um 
espectro. Cada uma dessas condições é diagnosticada usando critérios baseados nos 
sintomas do paciente quando outras doenças foram excluídas, e elas tendem a ser 
controversas devido à ausência de um teste diagnóstico específico ou de anormalidades 
fisiopatológicas objetivas.52 ]:
• CFS – Você teve fadiga inexplicável, persistente ou recorrente por pelo menos seis meses? 
(Ver"Características clínicas e diagnóstico de encefalomielite miálgica/síndrome da fadiga 
crônica" .)
• IBS – Você teve desconforto ou dor abdominal acompanhada ou afetada por 
constipação ou diarreia por três ou mais meses no ano passado? (Ver"Manifestações 
clínicas e diagnóstico da síndrome do intestino irritável em adultos" .)
• DTM – Você teve dor facial/mandíbula recorrente e/ou limitação na abertura da 
mandíbula nos últimos seis meses? (Ver"Desordens temporomandibulares em adultos" .)
• Cefaleia tensional e enxaqueca – Você teve dores de cabeça recorrentes (pelo menos 5 para 
enxaqueca, pelo menos 10 para tipo tensional) com duração de 30 minutos nos últimos seis meses? 
(Ver"Visão geral da dor de cabeça crônica diária" .)
• Síndromes crônicas da bexiga e da dor pélvica – Você teve sintomas por mais de nove 
meses de dor na bexiga, urgência e frequência urinária (micção mais de oito vezes durante 
o dia ou mais de duas vezes durante a noite) e uma cultura de urina negativa? (Ver"Cistite 
intersticial/síndrome da dor na bexiga: características clínicas e diagnóstico" .)
https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-and-diagnosis-of-fibromialgia-in-adults/print?search=fibromialgia&source=search_re… 13/33
https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-and-diagnosis-of-fibromyalgia-in-adults/abstract/46
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https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-and-diagnosis-of-fibromyalgia-in-adults/abstract/52
https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-and-diagnosis-of-fibromyalgia-in-adults/abstract/51,52
https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-and-diagnosis-of-fibromyalgia-in-adults/abstract/53https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-and-diagnosis-of-fibromyalgia-in-adults/abstract/52
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14/03/2022 23:10 Manifestações clínicas e diagnóstico da fibromialgia em adultos - UpToDate
Você sentiu dor pélvica/vaginal inexplicável com frequência durante os últimos seis 
meses? (Ver"Dor pélvica crônica em mulheres adultas: avaliação" e"Manifestações 
clínicas e diagnóstico de vulvodinia (dor vulvar de causa desconhecida)" .)
● Distúrbios psiquiátricos–Transtornos psiquiátricos, incluindo transtornos depressivos, 
transtornos de ansiedade e transtorno de estresse pós-traumático (TEPT), são mais proeminentes 
na FM do que em outras doenças reumáticas, como a artrite reumatoide (AR). Aproximadamente 
25% dos pacientes com FM têm depressão maior concomitante e 50% têm um histórico de 
depressão ao longo da vida.54-56 ].
Uma avaliação informal para doença psiquiátrica deve fazer parte da avaliação inicial de 
qualquer paciente com FM, com uma avaliação mais formal por um profissional de saúde 
mental em pacientes selecionados. (Ver"Depressão unipolar em adultos: avaliação e 
diagnóstico" e "Transtorno de ansiedade generalizada em adultos: Epidemiologia, patogênese, 
manifestações clínicas, curso, avaliação e diagnóstico" e"Transtorno de estresse pós-
traumático em adultos: Epidemiologia, fisiopatologia, manifestações clínicas, curso, avaliação e 
diagnóstico" .)
Como outros exemplos, em um relatório, 47% dos pacientes com FM tinham transtorno de humor 
ou ansiedade e 13% tinham transtorno de personalidade.56 ]. Mais de 50 por cento desses 
pacientes sofriam de disfunção sexual. O transtorno bipolar estava presente em 15% dos 
indivíduos com FM.56 ].
● Distúrbios do sono–A maioria dos pacientes com FM tem sono não reparador como característica de sua 
doença; distúrbios do sono também são muito comuns em pacientes com FM, embora o mais comum seja 
uma interrupção inespecífica no estágio 4 do sono.57 ]. Anormalidades do sono não restauradoras se 
correlacionam com a gravidade dos sintomas de FM e qualidade de vida.58 ]. No entanto, distúrbios 
primários do sono, incluindo apnéia do sono, síndrome das pernas inquietas e distúrbios do movimento 
periódico dos membros (TMPM), também são bastante comuns.59 ]. Uma revisão sistemática de 2017 e 
meta-análise de estudos de caso-controle encontraram menor qualidade do sono e eficiência do sono, maior 
tempo de vigília após o início do sono e curta duração do sono.59 ]. Distúrbios subjetivos do sono foram mais 
proeminentes do que evidências objetivas de distúrbios do sono.
Os distúrbios do sono associados podem contribuir significativamente para os sintomas de fadiga e 
sono não reparador experimentados por pacientes com FM, e o alívio dos sintomas em pacientes com 
essas comorbidades requer o reconhecimento dessas condições e intervenções de tratamento 
adequadas. Assim, uma história de sono cuidadosa deve ser obtida em pacientes com sintomas de FM. 
Pacientes com possível apneia do sono ou TMPM (também denominado mioclonia noturna) devem ser 
encaminhados a uma clínica do sono para avaliação e tratamento adicionais. (Ver"Apresentação clínica e 
diagnóstico de apnéia obstrutiva do sono em
https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-and-diagnosis-of-fibromialgia-in-adults/print?search=fibromialgia&source=search_re… 14/33
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https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-and-diagnosis-of-fibromyalgia-in-adults/abstract/58
https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-and-diagnosis-of-fibromyalgia-in-adults/abstract/59
https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-and-diagnosis-of-fibromyalgia-in-adults/abstract/59
https://www.uptodate.com/contents/clinical-presentation-and-diagnosis-of-obstructive-sleep-apnea-in-adults?search=fibromialgia&topicRef=5624&source=see_link
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adultos" e"Características clínicas e diagnóstico da síndrome das pernas inquietas e distúrbio do movimento 
periódico dos membros em adultos" .)
● Doenças reumáticas inflamatórias–A prevalência de FM está aumentada em pacientes 
com artrite inflamatória crônica e doenças reumáticas autoimunes sistêmicas, incluindo AR, 
artrite psoriática e espondiloartrite, lúpus eritematoso sistêmico e síndrome de Sjögren, e 
em osteoartrite e distúrbios da dor regional. Essa associação, que pode impactar a 
avaliação e atribuição de sintomas e avaliação da atividade da doença, tem implicações 
para o manejo e pode influenciar os resultados do paciente, é discutida em detalhes 
separadamente. (Ver"Visão geral da dor crônica generalizada (centralizada) nas doenças 
reumáticas" .)
Os critérios diagnósticos propostos para FM não foram testados em pacientes com doenças 
reumáticas ou outras doenças musculoesqueléticas concomitantes (ver'Classificação e critérios 
diagnósticos propostos' acima de). No entanto, além da presença do distúrbio 
musculoesquelético comórbido, as mesmas características podem ser usadas para fazer o 
diagnóstico clínico de FM em pacientes com ou sem outra condição desse tipo. Parece não haver 
distinção entre o FM primário e secundário anteriormente denominado.60 ].
FIBROMIALGIA E CUIDADOS PRIMÁRIOS
A fibromialgia (FM) continua a ser um diagnóstico difícil para muitos médicos de cuidados primários.61 ]. Eles 
normalmente encaminham pacientes para reumatologistas, mas a maioria dos reumatologistas, como mostrado 
em um estudo com médicos canadenses, não presta cuidados primários para FM, e alguns não atendem pacientes 
com FM.62 ]. Muitos reumatologistas canadenses em outro estudo não utilizaram critérios diagnósticos de FM 
publicados para fazer o diagnóstico em suas práticas.63 ].
Impedimentos para estabelecer o diagnóstico—O diagnóstico de FM, como o de dores de cabeça, 
dor lombar crônica e depressão, geralmente pode ser feito na atenção primária, embora existam 
muitas barreiras para um diagnóstico oportunoda FM na atenção primária. Apesar da maior 
conscientização entre os médicos da atenção primária, muitos continuam desconfortáveis com o 
diagnóstico de FM. Não há anormalidades objetivas físicas, laboratoriais ou de imagem, e o 
diagnóstico é baseado no relato subjetivo dos sintomas.
Em um estudo, os pacientes com FM classificaram o recebimento de um diagnóstico como um pouco difícil, 
em média, e tiveram dificuldades em comunicar seus sintomas ao médico.64 ]. A maioria dos pacientes 
classificou sua dor crônica generalizada como moderada ou grave, e os sintomas de FM foram em média 
"bastante" a "muito" perturbadores e tiveram um impacto "moderado" a "forte" na vida dos pacientes. No 
entanto, os pacientes esperaram em média quase um ano após apresentar os sintomas antes de se 
apresentar a um médico, e antes de receber o diagnóstico de FM houve uma duração média de 2,3 anos e os 
pacientes se apresentaram a 3,7 médicos diferentes. Em um estudo geral
https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-and-diagnosis-of-fibromialgia-in-adults/print?search=fibromialgia&source=search_re… 15/33
https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-and-diagnosis-of-fibromyalgia-in-adults/abstract/61
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pacientes da prática clínica, a FM era comumente diagnosticada erroneamente como uma doença psiquiátrica.65 ]. Em 
grandes estudos de bancos de dados populacionais, o diagnóstico de FM variou muito com base em fatores 
demográficos e sociais mais do que na gravidade dos sintomas (SS) [66 ].
Benefícios de estabelecer o diagnóstico—O reconhecimento e o diagnóstico de FM levam a uma diminuição no uso 
de recursos, incluindo testes subsequentes e custos gerais de saúde, apesar das preocupações de que rótulos 
diagnósticos como FM promovam o comportamento da doença e aumentem os custos de saúde. Isso foi 
demonstrado em um estudo envolvendo mais de 2.000 pacientes, 81% mulheres, que foram recentemente 
diagnosticadas com FM.33 ]. Durante os 10 anos anteriores ao diagnóstico, os pacientes com FM apresentaram taxas 
médias anuais consideravelmente mais altas de consultas, prescrição de medicamentos e testes, em comparação 
com os controles (25 versus 12 consultas e 11 versus 4,5 prescrições). Após um diagnóstico de FM, as visitas para a 
maioria dos sintomas e uso de cuidados de saúde diminuíram, embora dentro de dois a três anos os níveis de visitas 
tenham aumentado.
Uma diminuição nos custos em comparação com a tendência prevista também foi observada nos quatro anos 
após o diagnóstico.67 ]. Os custos antes do diagnóstico foram usados em uma análise de tendência para 
prever custos posteriores, assumindo que o diagnóstico nunca havia sido feito, e esses custos previstos foram 
comparados com os custos observados após o diagnóstico. A diferença média entre o custo previsto e 
observado na população de cuidados primários no Reino Unido que foi estudada foi de £ 66,21 por seis meses 
por paciente. Outro relato descreveu tanto a melhora da qualidade de vida quanto a diminuição do custo dos 
cuidados de saúde após o diagnóstico de FM, sugerindo a necessidade de diagnóstico e tratamento precoces.
68 ].
Potenciais ferramentas de diagnóstico—A detecção precoce de FM na atenção primária pode ser avançada 
com novas ferramentas de diagnóstico.69,70 ]. O FibroDetect inclui 14 questões que avaliam a dor e fadiga dos 
pacientes, história pessoal e atitudes, sintomas e impacto na vida. A precisão preditiva da ferramenta 
aumentou para 0,86 para detecção de pacientes FM e não FM, com sensibilidade de 90% e especificidade de 
67% para um ponto de corte de 6 na pontuação. Usando as pontuações do Questionário de Avaliação de 
Saúde Multidimensional de auto-relato, uma Ferramenta de Triagem de Avaliação da Fibromialgia (FAST) foi 
desenvolvida e os pacientes com FM identificados corretamente [70 ]. No entanto, esses questionários de 
diagnóstico de triagem não foram amplamente adotados para uso em ambientes de prática clínica. Os 
prontuários eletrônicos têm sido utilizados para identificar variáveis associadas ao diagnóstico de FM.71 ]. 
Diferenças significativas entre as coortes FM e não FM foram observadas para quase todas as variáveis 
demográficas, clínicas e de recursos de saúde. Esses resultados apoiam o uso de dados de prontuários 
eletrônicos em pesquisas clínicas para identificação de variáveis associadas à FM.
Os critérios diagnósticos propostos também podem ajudar a orientar e confirmar um diagnóstico de FM e 
avaliar a gravidade dos sintomas conforme discutido acima (ver'Papel da classificação e critérios diagnósticos 
propostos na prática de consultório' acima e'Classificação e critérios diagnósticos propostos' acima de). 
Critérios de pesquisa FM ( figura 3A-B ) também têm sido usados para identificar pacientes com dor na coluna ou
https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-and-diagnosis-of-fibromialgia-in-adults/print?search=fibromialgia&source=search_re… 16/33
https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-and-diagnosis-of-fibromyalgia-in-adults/abstract/65
https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-and-diagnosis-of-fibromyalgia-in-adults/abstract/66
https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-and-diagnosis-of-fibromyalgia-in-adults/abstract/33
https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-and-diagnosis-of-fibromyalgia-in-adults/abstract/67
https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-and-diagnosis-of-fibromyalgia-in-adults/abstract/68
https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-and-diagnosis-of-fibromyalgia-in-adults/abstract/69,70
https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-and-diagnosis-of-fibromyalgia-in-adults/abstract/70
https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-and-diagnosis-of-fibromyalgia-in-adults/abstract/71
https://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=RHEUM%2F120698%7ERHEUM%2F81631&topicKey=RHEUM%2F5624&search=fibromialgia&rank=1%7E150&source=see_link
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submetidos à substituição articular que atendem aos critérios de FM [72,73 ]. Aqueles indivíduos que preencheram os 
critérios de FM tiveram mais dor e pior resultado.
O diagnóstico de FM, como o de todas as condições médicas que não possuem um padrão-ouro diagnóstico, 
é baseado no julgamento clínico.74 ]. Os reumatologistas devem ser consultados quando houver incerteza 
diagnóstica. Oitenta e sete por cento dos reumatologistas, em comparação com 53 por cento dos médicos de 
cuidados primários, descrevem-se como confiantes em fazer um diagnóstico de FM.74 ].
LINKS DE DIRETRIZES DA SOCIEDADE
Links para diretrizes patrocinadas pela sociedade e pelo governo de países e regiões selecionados ao redor 
do mundo são fornecidos separadamente. (Ver"Links de diretrizes da sociedade: Fibromialgia" .)
INFORMAÇÕES PARA PACIENTES
O UpToDate oferece doistipos de materiais de educação do paciente, "O básico" e "Além do 
básico". As peças de educação básica do paciente são escritas em linguagem simples, no 5ººa 6º
nível de leitura da série, e eles respondem às quatro ou cinco perguntas-chave que um paciente pode ter sobre 
uma determinada condição. Esses artigos são melhores para pacientes que desejam uma visão geral e que 
preferem materiais curtos e fáceis de ler. Além do básico, as peças de educação do paciente são mais longas, 
mais sofisticadas e mais detalhadas. Estes artigos são escritos no 10ºpara 12º
nível de leitura e são melhores para pacientes que desejam informações detalhadas e se sentem 
à vontade com alguns jargões médicos.
Aqui estão os artigos de educação do paciente que são relevantes para este tópico. Recomendamos que você imprima 
ou envie por e-mail esses tópicos para seus pacientes. (Você também pode localizar artigos de educação do paciente 
sobre vários assuntos pesquisando "informações do paciente" e as palavras-chave de interesse.)
● Tópico básico (consulte"Educação do paciente: fibromialgia (o básico)" )
● Além do tópico Básico (consulte"Educação do paciente: fibromialgia (além do básico)" )
RESUMO E RECOMENDAÇÕES
● A fibromialgia (FM) é caracterizada por dor musculoesquelética generalizada (multissítio), 
acompanhada de outros sintomas somáticos, particularmente fadiga e distúrbios do sono, 
bem como distúrbios cognitivos e psiquiátricos. tabela 1 ). O exame físico revela 
sensibilidade em vários locais anatômicos dos tecidos moles. Os exames laboratoriais são 
normais na ausência de outras doenças. (Ver'Manifestações clínicas' acima de.)
https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-and-diagnosis-of-fibromialgia-in-adults/print?search=fibromialgia&source=search_re… 17/33
https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-and-diagnosis-of-fibromyalgia-in-adults/abstract/72,73
https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-and-diagnosis-of-fibromyalgia-in-adults/abstract/74
https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-and-diagnosis-of-fibromyalgia-in-adults/abstract/74
https://www.uptodate.com/contents/society-guideline-links-fibromyalgia?search=fibromialgia&topicRef=5624&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/fibromyalgia-the-basics?search=fibromialgia&topicRef=5624&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/fibromyalgia-beyond-the-basics?search=fibromialgia&topicRef=5624&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=RHEUM%2F120702&topicKey=RHEUM%2F5624&search=fibromialgia&rank=1%7E150&source=see_link
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● O diagnóstico de FM deve ser considerado em qualquer paciente com mais de três 
meses de dor difusa ou multissítio (MSP) e quando não há evidência de outra 
condição que explique essa dor. mesa 2 e tabela 1 ). Os sintomas 
principais incluem fadiga e distúrbios do sono. Critérios diagnósticos para FM estão disponíveis e 
podem ser usados para ajudar a orientar a avaliação diagnóstica e confirmar a tomada de decisão 
clínica, mas não foram validados para o diagnóstico individual do paciente.Figura 2 e figura 3A-B
). (Ver'Diagnóstico' acima de.)
● Os testes devem ser reduzidos ao mínimo, uma vez que não existem testes laboratoriais de 
diagnóstico para FM. Aconselhamos obter um hemograma completo (CBC) e uma taxa de 
hemossedimentação (VHS) ou proteína C reativa (PCR), para excluir doença inflamatória sistêmica. 
Testes laboratoriais adicionais devem ser baseados na suspeita clínica de um distúrbio específico, 
como um teste de hormônio estimulante da tireoide (TSH) ou uma creatina quinase (CK), se houver 
suspeita de hipotireoidismo ou miopatia inflamatória, respectivamente. (Ver 'Avaliação diagnóstica' 
acima de.)
● Avaliação adicional deve ser considerada para condições associadas se houver suspeita clínica, 
incluindo distúrbios do sono, como apneia obstrutiva do sono ou síndrome das pernas inquietas, 
e distúrbios psiquiátricos, como depressão ou ansiedade. (Ver'Avaliação adicional' acima de.)
● Existe um amplo diagnóstico diferencial ( Tabela 3 ), mas o rastreamento de doenças 
reumatológicas e outras com múltiplos testes sorológicos, estudos laboratoriais e testes invasivos não é 
recomendado. A exclusão de outras condições que podem mimetizar a FM é melhor realizada com o 
encaminhamento precoce da subespecialidade. Isso é especialmente importante em pacientes com FM 
com doenças reumáticas coexistentes. (Ver'Avaliação diagnóstica' acima e'Avaliação adicional' acima e
'Papel da classificação e critérios diagnósticos propostos na prática de consultório' acima e'Diagnóstico 
diferencial' acima e'Distúrbios coexistentes' acima de.)
O uso do UpToDate está sujeito àTermos de uso .
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