Fibromialgia: Conceito, Epidemiologia e Fisiopatologia

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Fonte: Aula, Medcurso 2019, Sanar e UpToDate 2020 
1 FIBROMIALGIA (FM) 
Gizelle Felinto 
INTRODUÇÃO 
➢ CONCEITO → a Fibromialgia é uma síndrome dolorosa crônica 
(superior a 3 meses), caracterizada por dor musculoesquelética 
generalizada e fadiga, podendo estar associada a alterações do 
sono, distúrbios cognitivos, sintomas psiquiátricos e sintomas 
somáticos 
➢ A fibromialgia é um distúrbio do processamento central dos 
estímulos álgicos 
➢ Essa condição dolorosa crônica tem etiologia desconhecida e 
fisiopatologia não totalmente elucidada 
➢ É importante ressaltar que a fibromialgia não é um diagnóstico de 
exclusão, ou seja, é comum que um paciente seja portador de 
determinada comorbidade (Ex: doenças reumatológicas crônicas) 
e também apresente fibromialgia 
➢ Pacientes com fibromialgia não apresentam evidência de 
inflamação nos músculos, ligamentos e tendões. Além disso, não 
há anormalidades óbvias no exame físico, exceto sensibilidade 
generalizada dos tecidos moles, e os estudos laboratoriais e 
radiológicos das estruturas musculoesqueléticas são normais 
➢ Outras denominações dadas por especialidades não-
reumatológicas → transtorno somatoforme, síndrome somática 
funcional, síndrome do estresse corporal... 
EPIDEMIOLOGIA 
➢ Prevalência mundial → 0,2 – 5% 
➢ Prevalência no Brasil → 2 a 2,5% 
➢ Prevalência de acordo com os critérios do ACR: 
• ACR 2010 modificado: 1,7% 
• ACR 1990: 1,7% 
• ACR 2010: 1,2% 
➢ Acomete mais mulheres do que homens (proporção de 6:1) 
➢ Idade de início → 25 a 65 anos 
➢ É mais prevalente em pacientes com doenças crônicas 
➢ A fibromialgia é a causa mais comum de dor musculoesquelética 
generalizada em mulheres entre 20 e 55 anos 
➢ Pode ocorrer em crianças e em adultos 
FISIOPATOLOGIA 
➢ Acredita-se que a origem da Fibromialgia seja multifatorial, com 
predisposição poligênica. Alguns pacientes abrem o quadro após 
algum fator precipitante, como infecção viral, trauma físico ou 
estresse emocional. Porém, muitos pacientes relatam que não 
tiveram qualquer evento desencadeante para a doença 
➢ Entende-se a fibromialgia como um distúrbio de 
neurotransmissores, pois: 
• A depleção da serotonina faz aumentar, no Sistema Nervoso 
Central (SNC), os níveis de substancia P, que é um 
neurotransmissor importante para a sensibilidade dolorosa 
→ nos distúrbios do sono, na depressão e na fibromialgia, 
existe uma provável alteração de neurotransmissores no 
SNC, com redução dos níveis de serotonina e aumento da 
concentração de substância P, levando a um estado de 
hipersensibilidade à dor 
• Esse mecanismo também explicaria a cefaleia tensional, que 
é bastante comum em pacientes com fibromialgia 
• Assim, é devido a isso que os Antidepressivos Tricíclicos, 
como a AMITRIPTILINA, conseguem melhorar os sintomas de 
fibromialgia, pois eles atuam sobra a dinâmica dos 
neurotransmissores do SNC 
➢ Teorias em estudos observacionais: 
• Discretas alterações histológicas em biópsia muscular de 
portadores de fibromialgia → essas mesmas alterações 
também são observadas em indivíduos sedentários e 
assintomáticos. Assim, é possível que essas lesões 
justifiquem a típica mialgia esforço-induzida que os 
fibromiálgicos apresentam 
• O sono de má qualidade influi negativamente na performance 
muscular e na disposição física → um estudo mostrou que 
submetes indivíduos hígidos a diversos ciclos sucessivos de 
sono não reparador desencadeia um quadro muito 
semelhante a fibromialgia 
➢ Hipofluxo sanguíneo no tálamo e outras estruturas implicadas na 
modulação central da dor (demonstrado pelo estudo realizado 
com SPECT – exame de neuroimagem “funcional”) → níveis 
reduzidos de cortisol livre urinário e fraca resposta do cortisol à 
estimulação com ACTH sugerem um possível defeito no eixo 
hipotálamo-adrenal como parte dos mecanismos fisiopatológicos 
➢ Muitos estressores físicos e/ou emocionais podem desencadear 
ou agravar os sintomas. Nesses estressores estão incluídas 
algumas infecções, como doenças virais ou doença de Lyme, 
assim como também trauma emocional ou físico 
➢ Sua fisiopatologia tem relação com: 
• Fatores genéticos 
• Gatilhos periféricos 
• Disfunções dos sistemas autônomo e hormonal 
• Anormalidades psicofarmacológicas e de transmissão 
➢ Estudos apontam que o risco de desenvolver fibromialgia e 
condições dolorosas se deve: 
• 50% a fatores genéticos 
• 50% a fatores ambientais 
➢ Fibromialgia como uma condição associada à REGULAÇÃO DA DOR: 
• Na Fibromialgia uma sensibilização central, sendo 
considerada uma condição associada à regulação da dor 
• Alterações genéticas e alterações no processamento da dor 
pelo SNC → essas são características que a fibromialgia 
compartilha com várias outras condições dolorosas, como 
enxaqueca, cefaleia tensional, disfunção de articulação 
temporomandibular e síndrome do intestino irritável 
• Além disso, alguns estudos têm sugerido que pode haver um 
papel de mecanismos neuropáticos periféricos ou 
alterações focais em partes moles de alguns pacientes 
• Síndrome de Sensibilização Central → ocorre uma 
alteração na regulação da dor somada a uma dor 
inadequadamente amplificada. Assim, tem-se uma resposta 
anormal inadequada do SNC aos estímulos periféricos em 
decorrência da hiperexcitabilidade neuronal 
• O sistema de antecipação de alívio da dor não é ativado na 
fibromialgia, especialmente a área tegmentar ventral (érea 
de recompensa) por liberar dopamina e GABA 
➢ PREDISPOSIÇÃO GENÉTICA E GENES ENVOLVIDOS: 
 
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• Acredita-se que há um Fator de hereditariedade envolvido, 
pois: 
▪ Parentes de 1º grau de pacientes com fibromialgia tem 
8,5 vezes mais chance de ter fibromialgia do que 
parentes de pacientes com artrite reumatóide 
• Esse fator de hereditariedade pode contribuir para a dor 
crônica e as alterações do humor em alguns familiares 
• Não há uma associação clara entre dor crônica difusa e um 
gene único específico 
• A capacidade que algumas drogas antidepressivas têm de 
melhorar os sintomas sugerem que genes envolvidos nas 
vias de sinalização e metabolização da Serotonina e/ou 
Catecolaminas são indicativos de suscetibilidade 
• Genes relacionados à dor que tem sido associados com 
fibromialgia: 
▪ COMT (Catecol O-Metiltransferase) → polimorfismos 
do COMT afetam a dor central, pois a COMT regula o 
catabolismo de neurotransmissores como epinefrina, 
norepinefrina e dopamina 
▪ Receptores opioides 
▪ Canais de voltagem de sódio 
▪ GABA (ácido gama-aminobutírico) 
▪ GTP ciclo-hidrolase 1 
• Genes específicos envolvidos na via da serotonina também 
aumentam o risco de condições como a fibromialgia. Porém, 
é difícil determinar se são marcadores de um estado 
psicológico ou de propensão à dor 
➢ PROCESSAMENTO DA DOR ALTERADA NO SNC: 
• Somatório temporal da dor → pacientes com fibromialgia 
experimentam níveis mais altos da intensidade da dor 
quando realizados estímulos receptivos nocivos 
• Inibição endógena da dor diminuída → sistemas analgésicos 
endógenos são deficientes na fibromialgia. Há tanto uma 
redução do controle inibitório difuso nocivo quanto uma 
inabilidade em inibir estímulos sensoriais irrelevantes 
provindos de uma estimulação não dolorosa repetitiva 
• Receptores de dor e neuropeptídeos relacionados à dor → 
há alterações nos receptores opioides, incluindo regulação 
positiva na periferia e redução no cérebro. A substância P, 
um neuropeptídeo associado com estados crônicos de dor, 
está aumentada no líquor de pacientes com fibromialgia. 
Além disso, o fator neurtrófico derivado do cérebro (BNDF) 
tem sido encontrado em pacientes com fibromialgia 
• Aumento do glutamato no córtex posterior da ínsula → 
níveis aumentados estão associados com menores limiares 
de dor 
➢ ALTERAÇÕES DE SONO/HUMOR/COGNITIVAS: 
• Umadisfunção do SNC subjacente é sugerida pelos 
distúrbios do sono, humor e cognitivos observados na 
maioria dos pacientes com fibromialgia 
• Alguns estudos demonstraram que o sono não reparador foi 
um fator preditor independente de início do quadro de dor 
difusa → pode levar a uma menor atividade de sistemas 
descendentes de controle da dor 
• Os distúrbios do sono, humor e cognitivos estão 
interconectados e correlacionam-se com a severidade da 
dor na fibromialgia 
• Hiperatividade da amigdala (grau de alerda a estímulos 
externos) → ínsula e amígdala integram o sistema 
nociceptivo ao circuito cerebral de emoções. A 
hiperatividade desse sistema corresponde a uma resposta 
emocional exacerbada 
• Uma maior conectividade entre neurônios do córtex 
sensorial está associada a maiores níveis de hipervigilância 
e catastrofização 
➢ ESTRESSE/DISFUNÇÃO DO SISTEMA NERVOSO AUTÔNOMO: 
• A associação de dor com anormalidades do sono, humor e 
cognição tem sido ligada à reatividade ao estresse e 
disfunção do sistema nervoso autônomo (SNA) na 
fibromialgia. Distúrbios do sono aumentam a dor, que por 
sua vez aumentam a reatividade simpática cardiovascular 
• Anormalidades no eixo hipotálamo-hipófise-adrenal (HHA) 
→ ocorrem devido à hiperatividade da resposta ao estresse 
➢ MECANISMOS DE DOR PERIFÉRICA: 
• Geradores de dor periférica na fibromialgia incluem pontos 
de gatilho miofascial, pontos de gatilho ligamentosos, ou 
osteoartrite das articulações e da coluna 
➢ ANORMALIDADES IMUNOLÓGICAS: 
• Existem poucas evidências que apoiam o conceito de que a 
fibromialgia é uma doença imunomediada 
• Uma revisão sistemática e metanálise realizada em 2011 
concluiu que o papel das citocinas na FM é incerto → 
pacientes com FM tinham níveis séricos mais altos do 
antagonista do receptor de IL-1, IL-6, e IL-8 e tinham níveis 
• plasmáticos mais altos de IL-8. A metanálise com os estudos 
elegíveis mostrou que pacientes com FM tinham níveis 
plasmáticos de IL-6 mais altos comparados com controles 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
➢ Generalidades sobre o quadro clínico: 
• A fibromialgia caracteriza-se por dor musculoesquelética 
generalizada, acompanhada por outros sintomas somáticos, 
particularmente fadiga e distúrbios do sono, bem como 
distúrbios cognitivos 
• Exame físico → revela sensibilidade em vários locais 
anatômicos do tecido mole 
• Exames laboratoriais → são normais na ausência de outras 
doenças 
• Distúrbios vistos com maior frequência em pacientes com 
fibromialgia quando comparado à população geral: 
▪ Síndrome do Intestino Irritável (em 50 – 80% dos 
casos) 
▪ Enxaqueca (em 50% dos casos) 
• Características de outros distúrbios associados que podem 
simular ou exacerbar os sintomas da fibromialgia: 
▪ Formas crônicas de artrite → dor musculoesquelética 
▪ Depressão, Apneia obstrutiva do sono e Síndrome das 
pernas inquietas → distúrbios do sono e fadiga 
 
 
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➢ PRINCIPAIS SINTOMAS → presentes por pelo menos 3 meses e 
não explicados por qualquer outra condição médica 
• Dor Musculoesquelética Generalizada: 
▪ É a manifestação cardinal da fibromialgia 
▪ Também chamada de dor multisite (MSP) 
▪ Normalmente, pelos menos 6 locais estão envolvidos 
em pacientes com fibromialgia: 
✓ Cabeça 
✓ Cada braço 
✓ Tórax 
✓ Abdômen 
✓ Cada perda 
✓ Parte superior das costas e coluna vertebral 
✓ Parte inferior das costas e coluna (incluindo as 
nádegas) 
▪ Incialmente, a dor pode ser localizada → geralmente 
no pescoço e nos ombros 
▪ Pacientes descrevem que sentem dor 
predominantemente em todos os músculos, mas 
frequentemente afirmam que suas articulações doem 
e, às vezes, descrevem edema articular, embora 
sinovite não esteja presente no exame 
✓ “Sinto como se estivesse doendo tudo” ou “Sinto 
como se estivesse sempre gripado” 
• Fadiga e Distúrbios do Sono → são características centrais 
do diagnóstico de fibromialgia 
▪ Fadiga persistente moderada a grave 
▪ Tanto atividades menores quanto a inatividade agravam 
os sintomas de dor e fadiga 
▪ Pacientes ficam rígidos pela manhã e não se sentem 
revigorados, mesmo que tenham dormido 8 a 10h 
▪ Rigidez matinal → pode ser difícil de diferenciar da 
rigidez matinal das doenças reumáticas, como na 
Artrite Reumatóide ou Polimialgia Reumática 
▪ Esses indivíduos acordam frequentemente nas 
primeiras horas da manhã e têm dificuldade para voltar 
a dormir 
▪ Fadiga → pode ser uma sensação de exaustão física 
e/ou emocional contínua 
▪ Distúrbios do Sono → esses indivíduos costumam ter 
alterações eletroencefalográficas durante o sono, com 
predomínio de ondas alfa e delta (sono de ondas lentas) 
➢ OUTROS SINTOMAS COMUNS: 
• Perturbações Cognitivas → estão presentes na maioria dos 
pacientes 
▪ São frequentemente chamados de “névoa fibro” 
▪ Pacientes geralmente descrevem: 
✓ Problemas de atenção e dificuldade de realizar 
tarefas que exigem mudanças rápidas de 
pensamento 
▪ Testes neuropsicológicos → revelam anormalidades 
diferentes daquelas encontradas em transtornos 
psiquiátricos 
✓ Déficits cognitivos subjetivos são muito mais 
comuns do que mudanças nas medidas objetivas, 
seja por imagens do cérebro ou instrumentos 
validados 
▪ Esses comprometimentos cognitivos podem ser 
explicados tanto pelos níveis de dor quanto pela 
depressão 
• Sintomas psiquiátricos → depressão e/ou ansiedade estão 
presentes em 30 – 50% dos pacientes no momento do 
diagnóstico 
▪ Outros transtornos que também são mais comuns em 
pacientes com fibromialgia do que no restante da 
população: 
✓ Transtornos de ansiedade 
✓ Transtorno bipolar 
✓ Transtorno de estresse pós-traumático 
✓ Características de catastofização e Alexitimia 
• Cefaleia → estão presentes em mais de 50% dos pacientes 
com fibromialgia 
▪ Enxaqueca → a fibromialgia é especialmente comum 
em pacientes com enxaqueca episódica 
▪ Cefaleia tensional 
▪ Cefaleia do tipo mista 
▪ A fibromialgia pode se correlacionar com a frequência 
das dores de cabeça, ansiedade, sensibilidade 
pericraniana, sono insatisfatório e deficiência física 
• Parestesias → dormência, formigamento, queimação ou 
sensação de rastejar, especialmente nos braços e nas 
pernas 
▪ São frequentemente relatadas 
▪ A menos que um distúrbio neurológico esteja presente 
concomitantemente, como síndrome do túnel do carpo 
ou radiculopatia cervical, uma avaliação neurológica 
detalhada ou um teste eletrofisiológico formal 
geralmente não é digno de nota 
• Outros Sintomas e Distúrbios: 
▪ Dor pélvica/abdominal 
▪ Síndrome do Intestino Irritável → é a síndrome 
gastrointestinal mais comum 
▪ Doença do Refluxo Gastroesofágico (DRGE) → é mais 
comum na fibromialgia do que na população em geral 
▪ Sintomas urinários → urgência miccional, polaciúria 
▪ Sintomas de disfunção do sistema nervoso autônomo: 
✓ Olhos seco → é 1,4 vezes mais comum na 
fibromialgia do que na população em geral 
✓ Pseudo-Raynaud (Fenômeno de Raynaud - FRy) → 
é comum na fibromialgia, embora as 
anormalidades termográficas e microvasculares 
vistas no FRy primário não estejam presentes 
✓ Hipotensão ortostática e variabilidade alterada da 
frequência cardíaca 
▪ Perda auditiva → 4 a 5 vezes mais relatada em 
pacientes com fibromialgia do que na população em 
geral 
EXAME FÍSICO 
➢ O exame físico tem 2 objetivos: 
• Afastar outras doenças reumáticas 
 
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• Revelar a presença de tender points → é a única alteração 
encontrada no exame físico 
➢ Tender Points: 
• São pontos bastante sensíveis à digitopressão 
• A palpação desses pontos deve ser feita com a polpa do 
polegar, com força suficiente para alterar a coloração da 
unha de rosa para branca e, caracteristicamente, 
desencadeia uma dor intensade origem muscular e/ou 
aponeurótica 
• 18 tender points: 
▪ Cervical lateral/suboccipital 
▪ Ponto médio da borda 
superior do trapézio 
▪ Região supraescapular 
▪ Junção costocondral da 2ª 
costela 
▪ Epicôndilo lateral 
▪ Região glútea laterossuperior 
▪ Região do trocânter maior 
▪ Região medial acima do joelho 
▪ O comprometimento é 
sempre bilateral, por isso que são 18 pontos 
➢ Em pacientes com fibromialgia o único achado presente no exame 
físico é a sensibilidade à palpação modesta em vários locais de 
tecidos moles, principalmente (mas não exclusivamente) nos 
locais de pontos doloridos 
➢ Os pacientes não ficam tão doloridos nas articulações 
➢ A fibromialgia não causa inchaço ou eritema de tecidos moles ou 
nas articulações 
➢ AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA → às vezes, revela pequenas 
anormalidade sensoriais e motoras na ausência de outra 
condição 
➢ Não há sinais de sinovite, tenossinovite ou tendinite no exame 
físico 
➢ A força muscular é normal 
➢ O exame de sensibilidade e de reflexos tendinosos não revela 
alterações sugestivas de neuropatia periférica ou radiculopatia 
➢ Podem ser encontrados “nódulos musculares” → são pontos de 
consistência aumentada nos músculos, geralmente coincidentes 
com os tender points, em razão de espasmo muscular 
➢ Pode haver hipersensibilidade cutânea, além de dermografismo e 
hiperemia reativa ao estímulo cutâneo 
EXAMES LABORATORIAIS 
➢ A fibromialgia não causa anormalidades nos testes laboratoriais 
de rotina ou de imagem 
CRITÉRIOS DE CLASSIFICAÇÃO/DIAGNÓSTICO 
➢ CRITÉRIOS PARA CLASSIFICAÇÃO DA SÍNDROME DA FIBROMIALGIA 
PELO COLÉGIO AMERICANO DE REUMATOLOGIA (ACR) DE 1990: 
• Paciente deve ter as duas seguintes: 
1. Dor difusa por > 3 meses 
✓ Dor difusa → dor nos 4 quadrantes (da cintura 
para baixo e da cintura para cima e do lado direito 
e esquerdo do corpo) + dor axial 
2. Presença de 11 dos 18 pontos dolorosos (tender points) 
• Sensibilidade de 84% e Especificidade de 87% 
• Pontos dolorosos (tender points): 
▪ Como fazer → aplica-se uma força de 4kg/cm2 de 
superfície corpórea 
▪ Para confirmar a presença de fibromialgia, deve haver 
dor em 11 desses 18 pontos: 
✓ Região suboccipital (direita e esquerda) 
✓ Bordo supero-medial da escápula 
✓ Terço médio do trapézio 
✓ Bordo anterior do terço inferior do 
esternocleidomastóideo 
✓ 2ª articulação costocondral 
paraesternal 
✓ Um pouco abaixo do epicôndilo lateral 
✓ Perto do trocânter maior do fêmur 
✓ Coxim gorduroso de face medial do 
joelho 
✓ Parte supero-medial do quadrante interno do 
glúteo 
• Com o tempo, identificou-se que esses pacientes tinham 
também outros sintomas associados e que para se avaliar o 
tender points era necessário fazer um treinamento com o 
profissional que fosse avaliar, assim alguns profissionais 
não eram treinados para avaliar o tender poits. Isso fez com 
que, em 2010, o ACR criasse novos critérios de classificação 
da fibriomialgia 
➢ CRITÉRIOS PARA CLASSIFICAÇÃO DA SÍNDROME DA FIBROMIALGIA 
PELO COLÉGIO AMERICANO DE REUMATOLOGIA (ACR) DE 2010: 
• Criou-se critérios que foram divididos em 2 domínios: 
▪ Índice de Dor Generalizada (IDG) 
▪ Escala de Gravidade de Sintomas (EGS) 
• Na época em que esses critérios foram elaborados a 
fibromialgia era considerada um diagnóstico de exclusão (ou 
seja, só se poderia aplicar os critérios quando fossem 
excluídas quaisquer outras doenças) 
• Os sintomas devem estar presentes por pelo menos 3 meses 
• Esses critérios tem uma Sensibilidade de 86% e uma 
Especificidade de 90% 
• Índice de Dor Generalizada (IDG): 
▪ São 19 localizações do corpo 
▪ Marca-se as áreas em que o paciente sofreu dor nos 
últimos 7 dias → Pergunta-se ao paciente se nos 
últimos 7 dias ele sentiu ou está sentindo dor em 
alguma dessas localizações 
▪ Cada local com dor equivale a um ponto 
 
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▪ Variação → 0 – 19 pontos 
• Escala de Gravidade de Sintomas (EGS): 
▪ Variação → 0 – 12 
• Com esses critérios, considera-se fibromialgia caso se 
tenha os 3 seguintes: 
▪ IDG ≥ 7 + EGS ≥ 5 
 ou 
▪ IDG de 3 a 6 + EGS ≥ 9 
 e 
▪ Sintomas estáveis e presentes por pelo menos 3 meses 
 e 
▪ Não haver outra causa que explique os sintomas 
• Porém devido à difícil aplicabilidade desses critérios, isso 
acabou sendo modificado. Assim, em 2011, houve uma 
necessidade de readaptar esses critérios 
➢ CRITÉRIOS PARA CLASSIFICAÇÃO DA SÍNDROME DA FIBROMIALGIA 
PELO COLÉGIO AMERICANO DE REUMATOLOGIA (ACR) DE 2011: 
• Tentou-se elaborar critérios que pudessem ser 
autoaplicáveis. Ou seja, que não apenas o médico pudesse 
avaliar, mas que o próprio paciente também possa 
preencher esses critérios e saber se tem ou não 
fibromialgia, podendo ser utilizado em estudos 
epidemiológicos para fins de pesquisa 
• Escore de Severidade de Fibromialgia (IDG + EGS ≥ 12)→ o 
IDG associado ao EGS se somado ≥ 12, considera-se o 
paciente com fibromialgia 
• Assim, a mudança foi que os sintomas somáticos presentes 
nos critérios de 2010, viraram outro domínio em 2011 
ESCALA DE GRAVIDADE DE SINTOMAS (EGS) 
 
SINTOMAS 
SEM 
PROBLEMAS 
LEVES/ 
INTERMITENTES 
MODERADOS/ 
FREQUENTEMENTE 
PRESENTES 
GRAVES/ 
CONTÍNUOS 
Fadiga 
(cansaço ao 
executar 
atividades) 
 
 
0 
 
 
1 
 
 
2 
 
 
3 
Sono não 
reparador 
(acordar 
cansado) 
 
0 
 
1 
 
2 
 
3 
Sintomas 
cognitivos 
(dificuldade 
de memória, 
concentração) 
 
 
0 
 
 
1 
 
 
2 
 
 
 
3 
Para os sintomas abaixo, considerar os últimos 6 meses 
Sintomas que 
causam 
distúrbios 
significativos: 
Depressão: 
(1) Sim 
(2) Não 
Cefaleia: 
(1) Sim 
(2) Não 
Dor/Câimbra em 
abdome inferior: 
(1) Sim 
(2) Não 
Total (cada 
sim vale 01 
ponto): 
• Variação → 0 – 12 pontos 
• Porém, em 2016 esses critérios foram rediscutidos 
➢ CRITÉRIOS PARA CLASSIFICAÇÃO DA SÍNDROME DA FIBROMIALGIA 
PELO COLÉGIO AMERICANO DE REUMATOLOGIA (ACR) DE 2016: 
• Novos conceitos: 
1. Dor difusa em 4 de 5 regiões (membros superiores, 
membros inferiores e região axial) → deve-se ter pelo 
menos 4 dessas 5 regiões com dor e essa dor deve 
estar presente por pelo menos 3 meses 
✓ Não se considera mandíbula, tórax e abdômen 
2. Propôs a validade do diagnóstico independentemente 
de outros diagnósticos (deixa de ser um diagnóstico de 
exclusão) → pois há uma maior prevalência de 
fibromialgia em pacientes com doenças crônicas 
3. IDG ≥ 7 + EGS ≥ 5 
 ou 
IDG de 4 a 6 + EGS ≥ 9 
➢ Novas Diretrizes para o Diagnóstico da Fibromialgia (Sociedade 
Brasileira de Reumatologia): 
• A presença da dor difusa é fundamental para o diagnóstico 
de pacientes com suspeita de Fibromialgia 
• Recomendação → o diagnóstico de Fibromialgia deve ser 
feito com os critérios de 1990 associados aos critérios de 
2010 que foram modificados em 2016, pois aumenta a 
acurácia diagnóstica. Isso não significa dizer que o paciente 
tem que preencher ambos os critérios, ele pode preencher 
apenas um dos dois. Porém, usando os dois critérios 
identifica-se mais a fibromialgia do que apenas utilizando um 
 
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• Recomendação → a Fibromialgia não deve ser considerada 
como diagnóstico de exclusão, mas sugerimos sempre 
considerar os diagnósticos diferenciais com outras 
síndromes ou doenças com sintomas semelhantes, como 
recomendado pelos critérios do ACR 2010 
• Na prática, são mais utilizados os tender points 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
➢ É feito com outras doenças que podem causar dor difusa 
➢ Hipotireoidismo → pode se manifestar com mialgia difusa, 
confundindo-se com a fibromialgia. Às vezes, os sintomas e sinais 
típicos do hipotireoidismo podem ser sutis. Deve ser realizada a 
dosagem de hormônios tireoidianos 
➢ Doenças Inflamatórias Reumatológicas(Ex: Artrite Reumatóide) 
→ geralmente apresentam sinais flogísticos nas articulações, 
anemia de doença crônica, aumento de VHS 
• Artrite Reumatóide (AR) → altos títulos de fator reumatóide 
e alteração radiológica das mãos falam a favor de AR 
• Lúpus Eritematoso Sistêmico → altos títulos de Fator 
Antinuclear (FAN) e alteração cutâneas e/ou sistêmicas 
• Polimialgia reumática →costuma se manifestar em idosos, 
caracterizando-se por dor e rigidez nas cinturas escapular 
e pélvica, associada a um aumento significativo do VHS, 
discreta anemia e uma pronta resposta aos corticosteroides 
➢ Uso de medicações: 
• Estatinas 
• Bisfosfonatos → são usados na osteoporose 
• Inibidores da Aromatase → usados no câncer 
• Opioides 
➢ Neuropatias: 
• Neuropatias periféricas 
• Radiculopatias 
• Miastenia gravis 
➢ Doenças ósseas: 
• Hiperparatireoidismo 
• Osteomalácia 
➢ Doenças musculares 
➢ Doenças neurológicas 
➢ Síndrome de Sjogren 
EXAMES COMPLEMENTARES 
➢ Nos critérios diagnósticos da doença não há necessidade de 
solicitação de exames. Porém, se, após a anamnese e o exame 
físico, há dúvida diagnóstica e suspeita de ser outra doença que 
não seja a fibromialgia deve-se pedir exames complementares de 
acordo com a dúvida 
• Ex: paciente com muita fadiga e é obesa → uma doença que 
pode causar esse quadro é o hipotireoidismo. Assim, avalia-
se a necessidade de pedir uma função tireoidiana 
➢ Pede-se exames complementares quando: 
• Se tem gatilhos periféricos que podem estar atuando 
• Há hipóteses de diagnósticos diferenciais 
• Há uma outra doença associada à fibromialgia 
➢ Provas de Atividade Inflamatória → pede-se para alguns 
pacientes, pois alguns pacientes podem ter VSH e PCR positivos 
• Pois são exames baratos e existem doenças inflamatórias 
que tem início com poliartralgia e mialgia. Assim, pede-se 
esses exames para analisar se não pode ser uma doença 
inflamatória começando 
➢ Não são exames para diagnóstico: 
• Exames de sangue 
• Exames de imagem 
• Termografia 
• Polissonografia (exame para avaliar o sono) 
➢ Não realizar Dosagem de Autoanticorpos! → pessoas sem 
doença alguma podem ter autoanticorpos, mas isso não quer 
dizer que elas tenham alguma doença autoimune. Assim, o 
autoanticorpo só deve ser pedido dentro de um contexto clínico, 
pois ele pode positivar em pessoas sem doença autoimune, 
confundindo o diagnóstico 
 
TRATAMENTO NÃO FARMACOLÓGICO 
➢ EDUCAÇÃO: 
• Deve-se discutir com o paciente sobre a doença, para que 
ele conheça seus sintomas, os objetivos e as etapas do 
tratamento 
• Participação ativa do paciente na estratégia terapêutica e 
nos fatores que influenciam sua sintomatologia 
• Orientar contra medidas com eficácia duvidosa 
• Educação Individual ou em grupo, educando também a família 
• Terapia multicomponente → atividades educacionais + 
exercícios (dor e fadiga) 
▪ Os exercícios são comprovadamente situações que 
melhoram a dor e a fadiga, pois liberam endorfinas 
(Serotonina endógena), o que melhora a sensação de 
bem estar, a dor, o sono, a fadiga... 
➢ EXERCÍCIOS: 
• Mecanismos de ação envolvidos: 
▪ Aumento dos níveis de serotonina, melhorando 
depressão, dor e distúrbios do sono 
▪ Estimulação da produção de GH-IGF1, interferindo na 
dor e fadiga 
▪ Regulação do eixo Hipotálamo-Pituitária-Adrenal (HPA) 
e sistema nervoso autônomo, diminuindo dor, distúrbio 
do sono, ansiedade, pseudo-Raynaud, sintomas de 
secura, alteração do hábito intestinal, lipotimia e 
outros sintomas relacionados à disautonomia 
• Tem baixo custo, a depender do perfil do paciente, e é seguro 
• Recomendações para o tratamento da Fibromialgia (EULAR, 
2017): 
▪ Exercícios Aeróbicos → melhoram a função e a dor, os 
aspectos emocionais e a qualidade de vida 
▪ Exercícios de solo e água → são igualmente efetivos 
▪ A associação de exercícios parece ser superior à 
isolada 
▪ Pilates → leva a bons resultados, mas o seu problema 
é o custo 
▪ Exercícios personalizados, levando-se em conta as 
peculiaridades dos pacientes 
 
Fonte: Aula, Medcurso 2019, Sanar e UpToDate 2020 
7 FIBROMIALGIA (FM) 
Gizelle Felinto 
▪ Treinos de resistência → melhora a dor e função 
➢ TERAPIAS PSICOLÓGICAS: 
• A participação dos mecanismos de estresse pode ser 
corrigida com técnicas psicológicas: 
▪ Terapia Cognitiva Comportamental (EULAR, 2017) 
• Outras modalidades → intervenções de realidade virtual, 
técnicas de meditação, terapia de comprometimento e 
aceitação (TCA), terapia interpessoal breve, terapia do 
espelho, terapia corpo-mente (EULAR, 2017) 
➢ OUTRAS MODALIDADES NÃO FARMACOLÓGICAS: 
• Acupuntura 
• Hidroterapia 
• Técnicas de meditação → Tai chi, Yoga, Terapia de 
Consciência Corporal, Qigong 
▪ Estudos demonstraram que essas técnicas orientais 
de meditação têm bons resultados 
 
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO 
➢ Pode ser utilizado e deve levar em consideração: 
• Limitações dos medicamentos 
• Geradores periféricos de dor 
• Comorbidades 
• Influência dos aspectos emocionais 
➢ ANTIDEPRESSIVOS: 
• Ação → atuam no sistema descendente inibitório do 
estímulo doloroso, inibindo a recaptação de monoaminas 
• TRICÍCLICOS: 
 AMITRIPTILINA 
 NORTRIPTILINA 
▪ Melhoram a dor, o sono e a fadiga 
▪ Causam um pouco de sedação → por isso que, 
geralmente, são prescritos para tomar à noite 
▪ Doses → são mais baixas do que as utilizadas para a 
depressão (na depressão são usadas até 150mg/dia) 
✓ 12,5 – 50mg/dia 
▪ Quando se atinge a dose de 50mg/dia, por exemplo, 
não adiantar tentar aumentar a dose. Assim, deve-se 
associar a outra medicação ou troca por outra 
▪ Efeitos Adversos: 
✓ Ganho de peso 
✓ Sonolência excessiva 
✓ Obstipação intestinal 
✓ Perda da libido 
✓ Aumento da pressão intraocular → evita-se usar 
em pacientes com Glaucoma 
• ANTIDEPRESSIVOS DUAIS: 
 DULOXETINA 
 MILNACIPRAM 
 VENLAFAXINA 
▪ Ação → inibição da recaptação de norepinefrina e 
serotonina 
▪ Um estudo sobre a Venlafaxina mostrou que ela 
melhora a fadiga dos pacientes, mas não é muito boa 
para dor 
▪ Duloxetina → pode melhorar a fadiga e também é boa 
para a dor 
▪ Doses → 60 – 120mg/dia 
• INIBIDORES SELETIVOS DA RECAPTAÇÃO DE SEROTONINA 
(ISRS): 
 FLUOXETINA 
▪ A fluoxetina tem eficácia analgésica pobre. Assim, não 
serve para o tratamento da dor da fibromialgia 
▪ Só se utiliza a fluoxetina quando o paciente está fazendo 
uso de uma medicação para a dor e se encontra 
deprimido. Assim, usa-se a Fluoxetina para tratar a 
depressão desse paciente 
▪ Pode ser usada em combinação com os tricíclicos 
▪ Seu uso isolado não é recomendado 
➢ MIORRELAXANTES: 
 CICLOBENZAPRINA (Ex: Musculare®) 
• Tem uma estrutura tricíclica em sua molécula, fazendo com 
que seus efeitos colaterais sejam bem parecidos com os dos 
antidepressivos tricíclicos, mas eles não são um 
antidepressivo 
• Evita-se associar Ciclobenzaprina com um Antidepressivo 
Tricíclico 
• Não tem ação antidepressiva 
• Ação → reduz a atividade do neurônio motor eferente e na 
dor, por meio da inibição da recaptação de Serotonina 
• Doses → 10 – 40mg/dia 
• Alivia a dor, a fadiga e melhora a qualidade do sono 
➢ GABAPENTINOIDES: 
• Ação → redução da aferência do estímulo doloroso, por 
meio da atuação nos canais de cálcio do neurônio pré-
sináptico 
 PREGABALINA: 
▪ É o mais prescrito e que tem melhores resultados 
▪ Melhora a dor, a fadiga e o sono 
▪ Doses → 150 – 300mg/dia 
▪ Efeitos Adversos semelhantes aos antidepressivos → 
Tontura, Sedação 
▪ Alto custo 
 GABAPENTINA: 
▪ Melhora a dor 
▪ Doses → 1200 – 2400mg/dia 
▪ O EULAR afirma para não se utilizar Gabapentina, pois 
nos estudos tiveram poucos resultados. Porém, na 
prática, ela é prescrita, pois se tem uma portaria no 
Ministério da Saúde que dá a Gabapentina para tratar 
dor crônica 
➢ ANALGÉSICOS: 
 TRAMADOL 
▪ O Tramadol tem uma ligeira ação inibitória darecaptação de serotonina e noradrenalina (efeito 
discreto) 
▪ Usa-se isolado ou associado ao Paracetamol 
• Dos analgésicos opioides, o Tramadol é o utilizado 
• Não se utiliza Morfina e Codeína, pois não melhora a dor do 
paciente 
 
Fonte: Aula, Medcurso 2019, Sanar e UpToDate 2020 
8 FIBROMIALGIA (FM) 
Gizelle Felinto 
➢ ANTI-INFLAMATÓRIOS → geralmente não se utiliza, pois não 
resolve a dor 
 Ibuprofeno, Diclofenaco, Meloxicam... 
• Exceção para o uso: presença de gatilho periférico → Ex: 
paciente com uma tendinite do ombro, que é um gatilho 
periférico, associada à fibromialgia. Assim, o anti-
inflamatório é prescrito para tratar esse gatilho periférico 
➢ Em relação aos DISTÚRBIOS DO SONO: 
• Pode-se fazer uso de INDUTORES DO SONO: 
 ZOLPIDEM (5 a 10mg) 
 ZOPLICONE (7,5mg) 
 CLONAZEPAM → só se utiliza se o paciente tem 
mioclonias e síndrome das pernas inquietas 
▪ Não tratam a fibromialgia, mas sim o distúrbio do sono 
▪ Assim, se o paciente consegue dormir melhor, fazendo 
uso dessas medicações, consequentemente há melhora 
da dor e da fadiga 
➢ A escolha de determinada droga deve ser baseada de acordo com 
o padrão de queixas do paciente → Exemplos: 
• Dor + insônia → usar drogas com efeito analgésico e 
facilitador do sono, como: 
▪ AMITRIPTILINA ou GABAPENTINA ou PREGABALINA 
• Dor + depressão/ansiedade → usar drogas com efeito 
analgésico e antidepressivo/ansiolítico, como: 
▪ DULOXETINA ou MILNACIPRAM 
➢ Tratamento da dor miofascial → é um tratamento local, 
principalmente com técnicas de alongamento ou aplicação tópica 
de frio ou calor. Anestesia local periódica com lidocaína vem 
sendo usada com sucesso nestes pacientes 
➢ Tratamento da Síndrome da Fadiga Crônica → é muito mais 
focado em hábitos de vida, com programas de exercícios graduais 
e estímulo cognitivo, do que em tratamento medicamentoso, já 
que a resposta aos tricíclicos e a outras classes de 
medicamentos normalmente utilizadas na fibromialgia não tem 
benefício comprovado neste subgrupo de pacientes 
CONSIDERAÇÕES FINAIS 
➢ A fibromialgia não é uma doença de caráter psicológico, mas sim 
uma síndrome de sensibilização central que tem relação com uma 
alteração das vias nociceptivas 
➢ É uma doença de abordagem multidisciplinar 
➢ Relação Fibromialgia x Trabalho → os pacientes tem uma relação 
ruim com o trabalho, pois eles acham que estão com dor e não 
podem trabalhar. Assim, tenta-se não afastar os pacientes do 
trabalho, pois os pacientes com fibromialgia que se afastam do 
trabalho não melhoram. Dessa forma, o ideal é que eles continuem 
trabalhando, mas respeitando suas limitações, realizem 
exercícios físicos... 
➢ “Vulto da compensação” (benefício secundário) → alguns 
pacientes começam a ganhar com a doença, se afastando do 
trabalho... 
➢ É de suma importância a realização de atividade física